Зоб щитовидной железы оперативное лечение
Перед хирургическим лечением узлового зоба обязательно проводится УЗИ, КТ, радиоизотопное сканирование и биопсия. Любое назначение операции должно быть полностью обосновано, а пациент, давая согласие, должен знать степень риска.
Кому нельзя обойтись без хирургического лечения: обнаружены признаки злокачественности узла или высокой вероятности его перерождения в рак; многоузловое поражение щитовидной железы; большие размеры зоба (превышает 40 см3); сдавление соседних органов; тяжелая степень тиреотоксикоза (повышенной функциональной активности).
При обнаружении промежуточного состояния между злокачественной и доброкачественной опухолью проводится биопсия до операции, но и она не всегда дает однозначный ответ, потому что провести между ними грань возможно только уже в ходе самой операции.
Признаки необходимости удаления: возраст после 65 лет; ограниченная подвижность узла; быстрый рост; отсутствие границ и четких контуров; капсула имеет места разрывов; поражены обе доли или одна и перешеек; присутствует распространение клеток фолликулярного эпителия в смежные ткани; зоб расположен за грудиной; нет эффекта от медикаментов, обнаружена их непереносимость.
Одним из показаний является косметический дефект. Но важно учесть, насколько испробованы все способы консервативной терапии. Одной из альтернатив является введение радиоактивного йода. Наблюдение и отсутствие необходимости экстренной операции оправдано при: сохраненной функции щитовидной железы; отсутствии сдавления близлежащих органов; размерах узла до 3 см; исключении признаков роста или озлокачествления (малигнизации).
Способы удаления узлового зоба: чаще всего проводится удаление доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомия) или почти полная (субтотальная) резекция. Реже при узловом зобе требуется удалить весь орган (тиреоидэктомия), также в связи с частым возобновлением (рецидивом) узлов извлечение их (энуклеация) выполняется в исключительных случаях. Методика операции бывает стандартной (открытой) или видеоэндоскопической.
Возможные осложнения: повреждение околощитовидных желез с развитием гипопаратиреоза – онемение мышц, скованность, ощущение покалываний, ползания мурашек, судороги из-за низкого содержания кальция в крови; рассечение возвратного нерва с одной или двух сторон – слабый и хриплый голос, иногда потеря речи временного или постоянного характера; тиреотоксический криз – появляется на фоне гиперфункции щитовидной железы при субтотальном, долевом удалении или извлечении узла, возникает беспокойство, потливость, учащенный пульс, повышается температура тела; нарушения дыхания при сдавлении трахеи кровоизлиянием или спаданием ослабленных стенок; гипотиреоидная кома при отказе от гормональной заместительной терапии, может окончиться смертью
Рецидив болезни возникает при частичном удалении щитовидной железы. Преимущественно он связан с недостаточно радикальным первым хирургическим вмешательством.
К повторному развитию зоба приводят и генетические факторы, хронические воспалительные процессы и аутоиммунные заболевания, погрешности применения медикаментов, курение.
Сложность повторной операции состоит в том, что риск повреждений нервов и паращитовидных желез возрастает почти в 7 раз.
Читайте подробнее в нашей статье о вариантах проведения операций по удалению узлового зоба, а также послеоперационном периоде и восстановлении.
Показания к операции – за и против
При обнаружении у пациента узлового зоба эндокринолог может рекомендовать хирургическое лечение. Перед этим обязательно проводится УЗИ, КТ, радиоизотопное сканирование и биопсия. Любое назначение операции должно быть полностью обосновано, а пациент, давая согласие, должен знать степень риска.
Кому нельзя обойтись без хирургического лечения
Существуют клинические ситуации, при которых необходима операция обязательно, даже с учетом высокого риска ее проведения:
- обнаружены признаки злокачественности узла или высокой вероятности его перерождения в рак;
- многоузловое поражение щитовидной железы;
- большие размеры зоба (превышает 40 см3);
- сдавление соседних органов;
- тяжелая степень тиреотоксикоза (повышенной функциональной активности).
Анапластический рак щитовидной железы
Нередко проблемы с выбором тактики лечения появляются при обнаружении промежуточного состояния между злокачественной и доброкачественной опухолью. В таких случаях проводится биопсия до операции, но и она не всегда дает однозначный ответ. Это происходит потому, что по гистологической (тканевой) структуре аденома и рак неотличимы, а провести между ними грань возможно только уже в ходе самой операции.
О необходимости удаления могут свидетельствовать следующие признаки:
- возраст после 65 лет;
- ограниченная подвижность узла;
- быстрый рост;
- отсутствие границ и четких контуров;
- капсула имеет места разрывов;
- поражены обе доли или одна и перешеек;
- присутствует распространение клеток фолликулярного эпителия в смежные ткани;
- зоб расположен за грудиной;
- нет эффекта от медикаментов, обнаружена их непереносимость.
Когда не стоит торопиться
Одним из показаний является косметический дефект. В этом случае важно учесть, насколько были испробованы все способы консервативной терапии. Одной из альтернатив является введение радиоактивного йода. Наблюдение и отсутствие необходимости экстренной операции оправдано при:
- сохраненной функции щитовидной железы;
- отсутствии сдавления близлежащих органов;
- размерах узла до 3 см;
- исключении признаков роста или озлокачествления (малигнизации).
Рекомендуем прочитать статью о строении щитовидной железы. Из нее вы узнаете об особенностях строения органа, строении фолликула и функциях щитовидной железы, а также об отличиях строения щитовидной железы у детей.
А здесь подробнее об узловом зобе щитовидной железы.
Способы удаления узлового зоба
Чаще всего проводится удаление доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомия) или почти полная (субтотальная) резекция. Реже при узловом зобе требуется удалить весь орган (тиреоидэктомия), также в связи с частым возобновлением (рецидивом) узлов извлечение их (энуклеация) выполняется в исключительных случаях. Методика операции бывает стандартной (открытой) или видеоэндоскопической.
Любой способ сопряжен с риском повреждения возвратных нервов, паращитовидных желез и другими осложнениями. Восстановительный период сокращается при эндоскопических вмешательствах.
Энуклеация узла
Применяется в тех случаях, если имеется узловое образование на фоне неповрежденных окружающих тканей, а щитовидная железа при этом сохраняет функцию, структуру и размеры. Разрез проходит по передней поверхности шеи, выделяется железа, удаляется узел, затем рана ушивается.
Субтотальная резекция
Удаляется большая часть органа – оставляют не более 5 г от каждой доли в месте расположения паращитовидных желез и нервных сплетений. Рекомендуется при узловом и многоузловом зобе с тиреотоксикозом. Проходит под общим наркозом через поперечный разрез над яремной ямкой.
Гемитиреоидэктомия
Удаляется доля с перешейком. Назначают при доброкачественных и злокачественных опухолях, узловом зобе и аденоме. Основные этапы:
- Выделение железы из окружающих тканей.
- Перевязка и пересечение сосудов в верхнем полюсе.
- Подтягивание (мобилизация) нервных волокон.
- Отделение околощитовидных желез.
- Удаление доли.
- Рассечение перешейка.
Для сокращения времени операции, риска развития послеоперационного кровотечения и болевого синдрома применяют эндоскопический метод. Разрез в этом случае имеет небольшую длину, что помогает избежать крупного рубца на шее. Таким же способом может быть удалена и вся железа полностью.
Проведение при диффузно-узловой форме
Операция проходит только под общим наркозом. Длина разреза на передней поверхности шеи может быть от 2 см (эндоскопический метод) до 15 см при необходимости удаления лимфоидной ткани. Из-за особенности расположения щитовидной железы вблизи трахеи, сонных артерий, нервных волокон и паращитовидных желез необходимо тщательное отделение анатомических структур на начальном этапе операции.
Затем проводится пересечение сосудов, удаление долей щитовидной железы и их перешеечной части. Осматривают околотрахеальную клетчатку для возможного обнаружения увеличенных лимфоузлов и их извлечения. После этого сшивают мышцы, устанавливают дренаж в ране для оттока крови.
Установленный дренаж в ране для оттока крови
Последствия операции
Как и любое хирургическое вмешательство, тиреоидэктомия может сопровождаться кровотечением и нагноением в послеоперационном периоде. Специфическими осложнениями при операциях на щитовидной железе могут быть:
- повреждение околощитовидных желез с развитием гипопаратиреоза – онемение мышц, скованность, ощущение покалываний, ползания мурашек, судороги из-за низкого содержания кальция в крови;
- рассечение возвратного нерва с одной или двух сторон – слабый и хриплый голос, иногда потеря речи временного или постоянного характера;
- тиреотоксический криз – появляется на фоне гиперфункции щитовидной железы при субтотальном, долевом удалении или извлечении узла. Возникает беспокойство, потливость, учащенный пульс, повышается температура тела;
- нарушения дыхания при сдавлении трахеи кровоизлиянием или спаданием ослабленных стенок. Для предупреждения удушья проводится рассечение трахеи – трахеостомия в экстренных случаях;
- гипотиреоидная кома при отказе от гормональной заместительной терапии, может окончиться смертью.
Тиреотоксический криз
Операция при рецидиве зоба
Рецидив болезни возникает при частичном удалении щитовидной железы. Преимущественно он локализуется на оперированной стороне и связан с недостаточно радикальным первым хирургическим вмешательством. К повторному развитию зоба приводят и генетические факторы, хронические воспалительные процессы и аутоиммунные заболевания, погрешности применения медикаментов, курение.
Сложность повторной операции состоит в том, что риск повреждений нервов и паращитовидных желез возрастает почти в 7 раз. При токсическом зобе удаляют всю оставшуюся ткань, а при нетоксическом оставляют примерно 1,5 г в зоне возвратного нерва или околощитовидной железы.
Послеоперационная реабилитация
Сразу после операции пациенты ощущают боль в горле, послеоперационной ране, напряжение шейных мышц. Поэтому им рекомендован прием обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных средств или инъекции анальгетиков. Рубец на передней поверхности шеи может беспокоить на протяжении последующих 3 месяцев, но у некоторых остается краснота, периодическая отечность до 2 лет. Эти явления постепенно уменьшаются, а цвет приобретает окраску окружающих тканей.
После выписки из стационара пациенты переводятся под наблюдение эндокринолога по месту жительства. Обычно через 10 дней становятся известными результаты гистологического исследования удаленной части щитовидной железы.
С учетом полученных данных и анализа крови на тиреотропный гормон, тироксин и трийодтиронин назначается гормональное лечение левотироксином, а также врач дополнительно может назначить Йодомарин. На протяжении первого полугодия нужно ежемесячное определение гормонального фона и коррекция дозы. Затем интервалы между обследованиями могут увеличиться.
На протяжении всей жизни больным рекомендуется избегать:
- физического и эмоционального перенапряжения;
- ненормированного рабочего дня
- пребывания на открытом солнце, загорания, посещений солярия;
- поездок на отдых в страны с жарким климатом;
- физиотерапевтического лечения с тепловым, электрическим воздействием на область шеи, массажа этой зоны;
- гиподинамии – требуются ежедневные прогулки, легкая лечебная гимнастика, а после нормализации гормонального фона возможны занятия спортом;
- курения, спиртных напитков;
Рекомендуем прочитать статью о гипотиреозе у детей. Из нее вы узнаете о причинах появления гипотиреоза у детей, классификации, симптомах, а также о диагностике состояния и лечения гипотиреоза.
А здесь подробнее о профилактике эндемического зоба.
Операции при узловом зобе проводятся при резком увеличении его размеров, сдавлении окружающих тканей, повышенной выработке гормонов с признаками тиреотоксикоза. К показаниям относятся также узлы с злокачественным перерождением или угрозой развития рака.
Выжидательная тактика допускается при небольших образованиях без быстрого роста и гормональной дисфункции. Для удаления железы может быть выбран радиальный метод или проведена субтотальная, долевая резекция. Менее травмирующим способом является эндоскопический.
Полезное видео
Смотрите на видео о новом методе операции на щитовидной железе:
Источник
Татьяна Ваврух
Обновлено: 3 апреля 2019
93
Шрифт
А
А
Проявление зоба – является обобщающим понятием, которое означает увеличение органа вследствие различных патологических процессов, в зависимости от чего он может именоваться узловым, токсическим или диффузным. Патология чаще встречается у представительниц слабого пола.
Около 5% разрастаний на щитовидке имеют злокачественный характер, остальные доброкачественные. Несмотря на это лечение часто не ограничивается только консервативными методами и требуется удаление зоба щитовидной железы.
Операция на щитовидной железе
Показания к операции
Схематические отображение аномалий щитовидки
Чаще всего радикальные меры не применяют, но при случаях указанных ниже без хирургического вмешательства не обойтись:
- рак;
- наличие неоплазии, но при этом нет возможности определить ее добро- или злокачественность;
- наличие большого узла, сдавливающего соседние органы, например, трахею, пищевод (затрудняет прохождение пищи и дыхание) или когда он является причиной косметического дефекта;
- быстрый рост узлового новообразования (на 50% за 100 дней);
- аномально высокий синтез тиреоидных гормонов (токсический зоб или аденома), который не корректируется медикаментозными средствами;
- рецидив гипертиреоза (нельзя более двух лет принимать ингибирующие препараты, поскольку это может крайне негативно отражаться на здоровье, в первую очередь страдает печень);
- автономный узел – на органе имеется образование, которое вне зависимости от щитовидки синтезирует гормоны, вызывая их избыток;
- загрудинный зоб;
- развитие осложнений после продолжительной медикаментозной терапии.
Противопоказания
В случае если в обязательном порядке требуется лечение эндемического зоба или спорадического, важно учитывать многие факторы в выборе лечебной тактики. Начальная стадия аутоиммунного тиреоидита без ранее перечисленных показаний является противопоказанием к оперативному лечению, особенно в подростковом возрасте.
Также с осторожностью ставятся к оперативному вмешательству, если установлен диагноз зоб коллоидный лечение при котором иногда не требуется, так как образование может рассасываться самостоятельно и не несет угрозы для малигнизации. Если необходимо оперативное лечение зоб щитовидной железы при этом не является единственным диагнозом, важно учитывать функциональное состояние жизненно-важных систем организма, таких как сердечнососудистая, дыхательная и мочевыделительная система, а также сопутствующую патологию.
Предоперационная диагностика
Ультразвуковое исследование зоба ЩЖ
Пациент перед удалением всей или части щитовидной железы должен пройти детальное обследование. Клиницисты выясняют в каком состоянии находится общее здоровье пациента, как функционирует его сердечно-сосудистая система, легки и другие органы.
Обычно требуется прохождение следующих анализов:
- общая кровь и моча;
- биохимический анализ крови (на гормоны);
- ЭКГ;
- УЗИ;
- биопсия;
- сцинтиграфия (при гиперфункции органа);
- КТ или МТР (по показаниям, например, при загрудинном зобе).
Заметка. Все новообразования ШЖ величиной более одного сантиметра подлежат гистологическому анализу (биопсия) для исключения канцерогенеза.
Основные методы лечения
В большинстве случаев лечение узлов и зоба щитовидной железы осуществляется консервативными методами или пациент динамически наблюдается, при этом врач должен поставить пациента на диспансерный учет. Инструкция обязывает больного ежегодно проходить обследования (УЗИ и биохимический анализ крови).
Операции выполняются гораздо реже, причем выбор будет строго индивидуален. Например, у одних больных небольшой узел размером в 2 см, который локализован в верней части трахеи, хорошо заметен и может затруднять глотание, в то время как у других узел в два раза больший, но локализующийся с боку органа, визуально скрыт и не причиняет дискомфорта. Следовательно, в первом случае целесообразно оперативное лечение, а во втором – консервативное.
Какие бывают операции
Сегодня есть несколько направлений хирургического лечения зоба щитовидной железы:
- классические открытополостные – через прямой доступ;
- эндоскопические, характеризующиеся более низкой степенью инвазии (не требующие большого разреза);
- малоинвазивные методы.
Обратите внимание. В зависимости от показаний может удаляться весь орган или только его часть.
Раньше практиковали щадящие органосохраняющие способы, когда узел иссекался, но окружающие его ткани оставались нетронутыми. Но в последнее время от этого отказались, потому что подобный подход сопряжен со значительными риском рецидивов.
Помимо этого, после операции по удалению зоба, на щитовидке формируется довольно упругая фиброзная ткань, которая существенно затрудняет осуществление повторной резекции. На данный момент практикуют иссечение одной доли органа или тотальное его удаление (таблица).
Таблица. Виды хирургических вмешательств на щитовидной железе, в зависимости от объема удаляемой ткани:
| Операция | Комментарий |
Гемитериоидэктомия | Иссечение одной доли органа совместно с перешейком. |
Субтотальная резекция | Нередко под этим термином подразумевают частичную тиреодиэктомию – удаление большей части ЩЖ, но небольшая часть ее остается и усиленно функционирует. |
Тиреоидэктомия | Тотальное (полное) иссечение органа вместе с его перешейком (при раке удаляется близлежащая клетчатка и регионарные лимфатические узлы). |
Классическая операция
На данный момент этим способом проводится большинство хирургических вмешательств по удалению зоба щитовидной железы. Для получения доступа к органу в нижней части шеи выполняется рассечение кожи и подкожной клетчатки (6-8 см).
Заметка. При удалении больших образований величина разреза может быть увеличена.
Таким образом врач получает хороший обзор и место для манипуляций, что позволяет осуществлять любые манипуляции во время проведения операции. После иссечения, с целью уменьшения косметических дефектов, рану ушивают современными полипропиленовыми нитками для швов, например, такими, которые могут рассасываться самостоятельно.
В некоторых случаях используют особый послеоперационный клей, который достаточно просто смыть водой спустя определенное время.
Эндоскопические операции
Эндоскопическая тиреоидэктомия
Лапароскопическая методика позволяет проводить иссечение через небольшой прокол кожи, но цена такого лечения будет дороже. В операционную рану вводятся микроинструменты и маленькая камера, которая снимает и выводит все манипуляции на монитор, поэтому хирург может с большой точностью рассматривать даже самые мелкие детали происходящего. При надобности есть возможность увеличить изображение или сделать фото.
Таким образом все действия осуществляются подкожно. Разрезы на щитовидке выполняются с помощью особого ультразвукового скальпеля, при работе которого ткани разделяются без крови.
Травматичность (благодаря увеличению) в этом случае будет минимальной, например, врач отчетливо различает нервы, поэтому отводит их в стороны. При оперировании классическими методами подобные травмы случаются с регулярной периодичностью.
Важно. В особых ситуациях хирург переходит к открытоплостной операции (это называют конверсией, на ее долю приходится примерно 8% случаев). Это происходит из-за индивидуальных анатомических особенностей органа, из-за которых дальнейшее использование эндоскопической методики чревато серьезными осложнениями, например, повреждением сосудов.
Малоинвазивные методы
Подобные методики трудно назвать операциями, но определенное радикальное вмешательство все же осуществляется. В этом случае ткани щитовидной железы разрушаются изнутри (внутритканевая деструкция) под ультразвуковым наблюдением без повреждения здоровых структур.
Основные показания для использования таких способов – мелкие одиночные узлы, которые являются причиной косметических дефектов или синтезируют чрезмерно высокие дозы тиреоидных гормонов. Чаще всего данные методы назначают ослабленным лицам преклонного возраста, для которых противопоказаны традиционные и эндоскопические операции.
Важно. Если на щитовидной железе имеется несколько узлов, то малоинвазивные методы не применяются.
Среди основных способов данной категории выделяют такие:
- этаноловая склеротерапия – инъекция этилового спирта (96%) в узел;
- лазериндуцированная термотерапия – физическое воздействие на новообразование пучком лазерных лучей;
- радиочастотная термодеструкция – влияние на зоб ЩЖ преобразованного электромагнитного излучения.
Последние два способа физического воздействия на ткани являются наиболее действенными. Тем не менее указанные методики не получили пока широкого признания и распространения, поскольку часто не удается полностью и окончательно (даже за несколько процедур) избавиться от зоба. К тому же остатки клеток становятся причиной рецидивов и болезнь возвращается снова.
Послеоперационный период
След после открытой операции на щитовидной железе
В среднем пациент находится в стационаре 4–5 дней после традиционной операции и трое суток, если лечение проводилось путем эндоскопического вмешательства. Как правило, после отхождения наркоза больной быстро поправляется, реабилитация не сопровождается сильными болевыми ощущениями, даже при плановых перевязках.
В течение первых двух недель прооперированный получает четкую инструкцию насчет поведения, ограничений и частоты визитов к врачу для осмотра динамики рубцевания ткани. Особой диеты не требуется.
Если до этого не была проведена биопсия, то к этому времени у доктора уже будут результаты цитологического обследования изъятой ткани. Полученные данные помогают выбрать дальнейшие методы лечения, если они будут необходимы, например, для предупреждения новых рецидивов или противораковой терапии.
После резекции щитовидной железы довольно часто требуется заместительная гормонотерапия (левотироксин натрия). Ее подбором и коррекцией дальше будет заниматься эндокринолог, у которого пациент должен находится на диспансерном учете. После выбора оптимальной дозы медикаментозных препаратов, пациент два раза (позже раз) в году посещает врача для диагностики и возможной коррекции лечения.
Вопросы
Доктор, здравствуйте! Мне 34 года, живу в большом городе. У меня диффузно – токсический зоб небольшого размера. Хочу его оперировать, так как он мне мешает. Особенно неприятные ощущения возникают при ношении рубашек с воротником и галстука. Специалист в моём городе не рекомендует проводить операцию, ведь он пока не растёт. Что посоветуете Вы? Стоит ли оперироваться, если да, то каким лучше способом.
Добрый день! Основываясь на перечисленные Вами жалобы, советую не проводить оперативное вмешательство. Если анализы в норме и кроме небольшого выпирания в области шеи зоб не доставляет проблем общему здоровью, с ним можно жить долгие годы.
При осуществлении хирургической операции, оперирующий специалист полностью удалит щитовидную железу. Ведь повторные рецидивы лечатся сложнее, и реабилитация занимает больше времени. При полном отсечении органа останутся только паращитовидные железы. Нормализовать их работу придётся при помощи гормональных препаратов.
Вам будет необходимо часто посещать консультацию эндокринолога для контроля показателей гормонов. Если же Вы всё же решите провести оперативное вмешательство и удалить щитовидную железу, постарайтесь выбрать клинику, в которой операцию проводят при помощи эндоскопа. Это малокровный метод с меньшим количеством нежелательных последствий.
Добрый вечер! Мне удалили зоб 3 степени при помощи традиционной хирургической операции. Как долго будет длиться реабилитация? Прошло 6 месяцев, а чувствую себя я, мягко сказать, не важно. Всё время ноет шов. За эти месяцы он не посветлел, остался таким же синюшным. Это нормально?
Здравствуйте! Реабилитационный период после удаления щитовидной железы длиться достаточно долго. У некоторых пациентов нормализуется гормональный фон в течении 3 – х лет и это считается нормой. Каждый организм индивидуален.
Вы не описали, полностью ли Вам удалили орган. Если да, то выполняйте все рекомендации врача и посещайте консультации. Если отсекли лишь фрагмент железы, то лучше рассказать о своих жалобах оперирующему врачу, пройти дополнительную диагностику и посмотреть, что стало с органом за прошедшие 6 месяцев.
Если оставшиеся узелки увеличились в размере или образовались новые, то необходимо провести повторную операцию. По поводу шва не беспокойтесь. Если кожа затянулась, не гиперемирована и из раны не выходит сукровица, отсутствую гнойные выделения, то всё в порядке.
Заживший шрам может болеть при повторном увеличении щитовидной железы (если она не была отсечена полностью) или при изменении погоды. Линия посветлеет в ближайшее время при отсутствии воспалительного процесса. С момента проведения операции прошло достаточно времени для этого.
Вам помогла статья?
1 раз уже помогла
Рекомендуем похожие статьи
Узловыми образованиями на щитовидке являются любые отличные (по структуре) от основной паренхимы образования. В
При некоторых доброкачественных заболеваниях, а также при раке показана полная или частичная резекция щитовидной
Отзывы и комментарии
Источник