Закупоривание сальных желез на голове лечение

Атерома – доброкачественное новообразование, которое, как правило, образуется на волосистой части головы. Выглядит как шишка и появляется из-за нарушения работы сальных желез.

Пока растет, она совсем не причиняет человеку никаких неудобств. Разве что расчесываться сложнее.

Однако, эта шишка в любой момент может лопнуть, что приведет к осложнениям и ухудшению состояния человека. Как с ней справиться и можно ли вылечить в домашних условиях, расскажем в статье.

Заметили у себя шишку на голове?

Срочно необходимо обратиться к врачу! Что же это может быть? Возможно, это атерома или как, ее в народе называют, жировик.

По информации специалистов, шишка на голове образуется из-за того, что сальные железы закупориваются. В образовавшейся шишке скапливается жидкость. с неприятным запахом желтого цвета и творожистой консистенции. В ее составе эпителиальные клетки, сальный секрет, отмершие ороговевшие клетки, холестерин.

Кожа на жировике ничем не отличается от обычной. Сама атерома немного подвижна. Боли при надавливании на жировик человек не испытывает. Однако, если ее случайно повредить, к примеру, во время расчесывания головы, можно занести инфекцию.

А это может привести к неприятным последствиям, к примеру, к сепсису подкожного слоя головы. А это, в свою очередь- к ухудшению состояния человека, появлению лихорадки, головной боли, повышению температуры и падению артериального давления.

Медики отмечают, что атерома, сначала едва заметная, может вырасти до размеров куриного яйца.

Это происходит потому, что ее содержимое не может выйти из капсулы, постепенно накапливаясь. Но расти она может долгое время. Бывают случаи врожденной атеромы, когда она в течение всей жизни не изменяется в своих размерах.

На голове может образоваться как одна, так и сразу несколько атером.

Ждать пока шишка вырастет до внушительных размеров  не нужно. Ведь она, хоть и доброкачественное образование, в любой момент дать осложнения, загноиться. К примеру, такая шишка на затылке может снижать зрение.

При первых признаках атеромы необходимо обратиться к врачу. Именно он поставит диагноз и определит, точно ли перед ним жировик. Дело в том, что атерома по внешнему виду схожа с липомой, фибромой, дермоидом. Лечение в каждом случае будет разное.

Внимание. Жировик нельзя выдавливать. Это может привести к заражению крови.

Почему же образуется жировик на голове?

Группа риска по атероме

Медики отмечают, что встречается подобное заболевание у женщин, мужчин и даже детей. Мужчины, к слову, страдают от появления атеромы чаще. Они, как правило, едят более жирную пищу и часто пренебрегают гигиеническими процедурами.

Практика показала, что атерома образовывается из-за закупорки сальных желез, нарушения волосяных фолликулов, разрыва сальной железы, высокого уровня тестостерона, карбункулеза или фурункулеза.

Часто потеющие люди

Те, кто страдает от угревой сыпи и себореи, находятся в группе риска. Кроме того, на появление шишки на голове влияет генетическая предрасположенность, различные эндокринные заболевания, к примеру, сахарный диабет. Кроме того, очень внимательным нужно быть тем, у кого имеются гормональные нарушения.

Посетители салонов красоты

Вероятность образования шишки на голове есть и у тех, кто часто красит волосы, делает химическую завивку или постоянно делает укладку феном. Нервное перенапряжение и хронический стресс также могут привести к образованию жировика.

Любители жирного

Атерома образуется у тех, кто употребляет много жирной, острой и соленой пищи. Аномальное развитие сальных желез, при котором состав сального секрета густеет, а сами протоки сужаются, также может привести к появлению шишки.

Жировики бывают и у детей

Медики говорят, что такие случаи встречаются у каждого второго малыша. Такие шишки развиваются из клеток эпидермиса и не считаются патологическими.

К росту шишки приводит активная работа сальных желез. Как правило, у малышей атерома выглядит как точечное высыпание белого цвета с перламутровым оттенком. Кожа вокруг узелков может воспаляться и иногда гноиться.

Младенца с подобными симптомами нужно обязательно показать врачу. Он определит дальнейшее лечение. Как правило, если воспалительного процесса нет, то атерому у детей не лечат. Она проходит со временем сама. Но при воспалительном процессе высыпания лечат антисептиками.

Можно ли лечить шишку на голове самостоятельно?

Показания к удалению

Медики однозначно говорят «нет». Даже если жировик не болит и не чешется от него необходимо избавиться как можно скорее. Причем, хирургическим путем.

В любой момент каким-либо неосторожным движением можно повредить кожу и занести инфекцию. Тогда справиться с последствиями будет сложнее.

Диагностика

Обратившегося за помощью пациента, как правило, сначала осматривают, а затем направляют на доплерогарфию или рентген черепа. Также ему могут назначить УЗИ  или КТ.

Способы лечения

Лечат атерому несколькими способами.

Лазер

Шишку можно удалить лазером. Такое лечение применяют на ранних стадиях развития. Во время операции шишку вскрывают, обрабатывают полость лазером, убирая все содержимое. Затем поверхность кожи прижигают. Преимущества лазера: рана от операции быстро заживает, а рецидивы практически не наблюдаются.

Хирургия

В случае, если шишка достигла больших размеров, можно использовать хирургический метод. Во время операции кисту вместе с оболочкой удаляют с помощью прокола. При таком методе на коже не остается послеоперационных рубцов. Да и сама процедура длиться не более 15 минут.

При проведении операций этими двумя методами необходимо будет удалить волосы в районе образования шишки.

Радиоволновой метод

Есть и третий способ, при котором этого не требуется. Это радиоволновой метод. Во время операции радионож удаляет шишку вместе с содержимым. При этом варианте нет послеоперационных швов и рубцов, а послеоперационный период очень короткий.

Медики часто останавливаются именно на таком способе лечения.

Гистология

Удаленный во время операции материал направляют на гистологическое исследование для определения характера опухоли и исключения процесса развития рака. Это обязательное условие для подобных операций.

Можно ли пользоваться народными  средствами?

Эксперименты в этом случае ни к чему хорошему не приведут. Прибегая к бабушкиным рецептам человек, может не только потерять драгоценное время, но и усугубить ситуацию.

К примеру, некоторые прикладывают к шишке бараний жир. Этого делать не стоит. Ведь сама атерома образуется из-за закупорки сальных желез. Добавление инородного жира может лишь навредить.

Рецепты с чесноком, который также советуют применять в лечение атеромы, может вызвать ненужное раздражение на коже. Травы, к примеру, такие как мать-и-мачеха, возможно, успокоят кожные покровы. Но об избавлении  от шишки речи не идет.

Самое главное — не нужно пытаться выдавить шишку самостоятельно.

Некоторые используют мазь Вишневского. Ее можно приложить на место образования жировика на несколько часов и оценить результат. В случае, если никаких изменений нет — нужно обратиться к врачу: дерматологу или хирургу.

Важно! Не нужно использовать рецепты народной медицины в борьбе с атеромой. В этом случае поможет только хирург.

Можно ли предотвратить появление атеромы?

Специалисты говорят «да». Для этого необходимо соблюдать правило личной гигиены, не забывать посещать душ, чаще мыть голову.

Необходимо правильно подбирать шампуни и бальзамы в соответствии с типом кожи на голове.

Лучше использовать косметические средства с травами. Если кожа головы жирная, необходимо использовать такой шампунь, который понижает выработку сального секрета.

Медики также настоятельно советуют не злоупотреблять окрашиванием и химической завивкой волос, а также не пользоваться феном с горячим воздухом. А если использовать такой вид укладки, то не часто.

Не стоит затягивать лечение хронических заболеваний, постараться жить без стрессов и отказаться от курения и употребления алкоголя.

Способствовать образованию атеромы может даже неправильно подобранный головной убор. Зимой должна быть теплая шапка, а летом-легкая шляпа или панама. Кстати, людям, у которых уже есть шишка на голове, в обязательном порядке следует носить панаму в жаркую погоду. Дело в том, что солнечные лучи могут поспособствовать росту или даже нарушению целостности атеромы.

Рацион питания также необходимо пересмотреть. Для профилактики образования атеромы необходимо сократить из меню жирную пищу, острые и соленые блюда. Животные жиры употреблять можно, но в небольшом количестве.

Лучше пить молоко и есть фрукты. Это позволит организму получить необходимые витамины и поднять иммунитет.

Полезно! Жирная и острая пища, а также частые укладки и окрашивание волос способствуют появлению атеромы.

Общие сведения

Атерома — что это за образование? Атерома (триходермальная киста или стеатома) относится к достаточно распространенным опухолевидным новообразованиям сально-волосяного аппарата кожи. Является одной из разновидностей группы эпителиальных кист кожи и представляет собой округлое капсулированное новообразование, заполненное густым желтовато-белым содержимым, которое может иметь неприятный запах. Содержимое опухоли представлено белком кератином, вырабатываемый стенками капсулы и атероматозными массами. Капсула атеромы представлена соединительной тканью и выстлана несколькими слоями плоских эпителиальных клеток (рис. ниже).

Код по МКБ-10: D23. Другие доброкачественные новообразования кожи. Атеромы встречаются у 7–10% населения. При этом, атеромы у женщин возникают более часто в сравнении с мужчинами, а у лиц старшей возрастной группы чаще в сравнении с лицами до 30 лет. Нередко встречается у пациентов с угревой болезнью и себореей. Возникает преимущественно на участках кожи с высокой концентрацией сальных желез (кожа головы, молочной железы, лица, спины), поэтому в литературе часто встречается как киста сальной железы. В большинстве случаев величина атером составляет 1-3 см, реже они достигают 5 см, но в практике известны случаи образований атером больших размеров. Локализация атером может быть различной.

Наиболее часто встречается атерома волосистой части головы и атерома на спине в разных местах, а также атерома на лице (чаще на щеке и коже лба, в зоне подбородка). Реже встречается атерома за ухом, на ушах (атерома мочки уха или ушной раковины), на шее (боковой/задней поверхности), атерома молочной железы. И значительно реже — на ноге, атерома на половом члене, на мошонке или атеромы на половых губах и на коже в паху у женщин.

Ниже приведены фото кисты сальной железы различной локализации:

Атерома и липома, отличия

Зачастую в быту атерому называют жировиком. Однако это не верно, поскольку между ними существует принципиальная разница. Внешне атерома безусловно похожа на липому, однако, структурно они принципиально различаются. Липома состоит из измененных клеток жировой ткани и развивается в слое подкожной соединительной ткани, в то время как атерома является кистой выводного протока сальной железы.

В зависимости от гистоморфологической структуры киста сальной железы кожи подразделяется на несколько видов:

• Эпидермальная киста — встречается очень редко, образуется из эпителия кожи, который вследствие нарушений в эмбриональном периоде был субдермально перенесен, то есть, происходит погружной рост эпителиальных элементов, их пролиферация и десквамация, что и приводит к формированию полости кисты, которая заполненная кератином и компонентами кожного сала. Для этого типа атером характерен более медленный рост, возникает преимущественно у лиц женского пола, преобладающая локализация – волосистая часть головы (атерома на голове) и область промежности (в паху у женщин, атерома на члене).
• Ретенционная — формируется вследствие закупорки выводящего протока железы. Для нее характерен более быстрый рост, встречается у представителей обоих полов с одинаковой частотой, кроме волосистой части головы может возникать на коже лица, спины, молочных железах, наружных половых органов. Могут быть единичными или множественными, чаще одинаковой величины. Имеют тенденцию к воспалению и слиянию в бугристые конгломераты.

Атеромы представляют собой выраженный косметический дефект, что вызывает психологический дискомфорт и становится основным поводом обращения к хирургу. Также при попадании инфекции во внутреннюю полость атеромы существует высокая вероятность ее нагноения, поскольку содержимое опухоли является благоприятной средой для размножения бактериальной микрофлоры с развитием воспалительного процесса и формирования абсцесса (полости с гноем).

Нагноившаяся атерома (код по мкб-10 отсутствует), поскольку код атеромы по мкб-10: D23 не предусматривает осложнения кисты. Развивается часто после механического повреждения атеромы, однако в большинстве случаев причину возникновения установить невозможно в связи с этим и ставится диагноз «идиопатическая гнойная атерома».

Патогенез

Образование атеромы происходит в результате прекращения/нарушения выхода наружу секрета сальной железы. По мере накопления секрет расширяет проток сальной железы, формируя в нем полость с содержимым тестообразной консистенции, в состав которого входят частицы жира, детрит (продукт распада некротизированной ткани) и ороговевшие клетки эпидермиса. Кожа над постепенно увеличивающейся кистой приподнимается, образуется уплотнение округлой формы мягко-эластичной консистенции. По мере роста вокруг перерастянутых стенок сальной железы начинает формироваться капсула из соединительной ткани. При этом, внутренняя поверхность кисты продуцирует секрет. Если в полость атеромы проникает инфекция, то развивается гнойная атерома, т. е. развивается воспалительный процесс, а содержимое опухоли превращается в гнойную массу (рис. ниже).

Классификация

В зависимости от происхождения выделяют:

• Врожденные атеромы (первичные, истинные) — являются наследственно-обусловленным заболеванием и развиваются из отшнуровавшихся эпидермальных клеток в периоде эмбрионального развития плода.
• Приобретенные (вторичные, ложные) — формируются из-за закупорки протока сальной железы или затруднения оттока ее секрета, что способствует скоплению отделяемого секрета в просвете железы и формированию мешочка, заполненного атероматозными массами (измененным кожным жиром).

Причины

Основные причины возникновения атеромы:

• Генетическая предрасположенность.
• Расстройства метаболизма.
• Нарушение гормонального фона (изменения соотношения тестостерона и эстрогена при беременности/климаксе, в период полового созревания, прием гормональных препаратов на протяжении длительного времени).
• Стресс (рецепторы сальных в стрессовых ситуациях активируются железы и выработка кожного сала повышается).
• Склонность к потливости.
• Несоблюдение личной гигиены, использование неподходящих декоративных косметических средств.
• Злоупотребление/неправильное выполнение косметических процедур с агрессивным воздействием на эпидермис.
• Повреждение желез при выдавливании угрей/прыщей.
• Нарушение микробного состава кожи.
• Воспалительные изменения кожи (розацеа, акне и др.).
• Неблагоприятное влияние внешней/производственной среды.

Эти причины являются факторами риска образования атеромы, однако патология развивается лишь при их длительном воздействии.

Симптомы

Стандартной жалобой пациентов является наличие поверхностно расположенного опухолеподобного плотно-эластичной консистенции новообразования, часто легкоподвижного при надавливании пальцем и безболезненного при пальпации. В неосложнённых случаях кожа над кистой остается неизмененной, реже, на наиболее возвышающейся части кожи над кистой заметен расширенный обтурированный проток сальной железы. При быстром росте новообразования кожный покров может изъязвляться. В случае присоединения вторичной инфекции и развития воспаления определяется покраснение кожи над атеромой (фото закупорки сальных желез с воспалением приведено ниже).

Гнойная атерома спины

При этом имеет место выраженная боль при пальпации и страдает общее состояние пациента (слабость, общее недомогание, повышение температуры тела). При благоприятном исходе гной прорывает капсулу или выходит через протоки сальных желез наружу. Однако, в ряде случаев гной может выходить в подкожный слой с развитием абсцесса.

Анализы и диагностика

Диагностика атером при наличии характерной клинической симптоматики не представляет особых затруднений. При необходимости может проводится ультразвуковое исследование мягких тканей, которое позволяет визуализировать полость и капсулу с творожным содержимым. Дополнительная гистологическая диагностика проводится при операции взятием тканей атеромы на гистологическое исследование. Дифференциальная диагностика проводится с другими видами опухолей мягких тканей (липомы, липомы, гигромы, дермоидной кисты, остеомы, злокачественных новообразований).

Лечение атеромы

Лечение атеромы без операции неэффективно и может рассматриваться как временная мера. Если атерома воспалилась — как снять воспаление? В таких случаях уменьшить/снять воспаление атеромы в дооперационном периоде может мазь с противовоспалительным действием (Ауробин, Белогент крем, Оксикорт, Салициловая мазь и др.). В случае выраженной интоксикации организма — кратковременно применяются антибиотики (Олеандомицин, Тетрациклин и др.).

Особой осторожности требует лечение закупорки сальных желез на лице. Ни в коем случае нельзя их выдавливать, особенно если это уже нагноившаяся атерома. Многих пациентов интересует вопрос: как лечить атерому в домашних условиях и возможно ли ее удаление в домашних условиях? Однозначно нет, лечение атеромы в домашних условиях неэффективно. Кроме того, затягивая время в поисках как избавиться от кисты самостоятельно, вы упускаете время наиболее благоприятное для ее удаления. Следует помнить, что удаление невоспаленной небольшого размера атеромы и воспаленной кисты могут существенно отличаться как в косметическом отношении, так и в аспекте риска рецидива опухоли.

Вероятность необходимости повторной операции значительно выше при удалении в стадии воспаления кисты. Поэтому оперировать атеромы предпочтительней в так называемый «холодный» (невоспалительный) период.

Значительно худший результат наблюдается в случаях, когда удаление атеромы проводится как неотложное оперативное вмешательство, включающее вскрытие и дренирование полости гнойника. При этом разрез не ушивается, а заживление раны происходит вторичным натяжением с формированием в последующем грубого рубца. Соответственно, косметические результаты при таком лечении значительно хуже в сравнении со своевременным плановым оперативным вмешательством. Кроме того, операция при гнойном расплавлении атеромы и прилегающих мягких тканей не позволяет удалить капсулу атеромы полностью, что создает высокий риск рецидива новообразования.

При атероме без осложнений широкое применение находят такие методы лечения, как:

• удаление лазером;
• радиоволновое удаление;
• классическое удаление скальпелем.

К преимуществам первых двух способов относятся безболезненность манипуляций, отсутствие в необходимости госпитализации пациента, максимальное щажение прилегающих здоровых тканей, бескровность процедуры, ускоренные процессы эпителизации поврежденных тканей, отсутствие каких-либо косметических дефектов (рубцов/шрамов), высокая эффективность и отсутствие рецидивов. Такие преимущества чрезвычайно важны, особенно если проводится удаление атеромы на лице или других видимых участках тела, когда предъявляются высокие эстетические требования к заживлению ран мягких тканей.

Удаление атеромы лазером

Аккуратное рассечение кожи проводится лазерным лучом. Если атерома незначительных размеров, то врач испаряет капсулу лазером и обрабатывает полость. Лазерный луч коагулирует сосуды и исключает вероятность повторного воспаления. При атероме большого размера капсулу вначале удаляют механически, а после этого полость обрабатывают лазером. После лазерного удаления атеромы на коже не остаются рубцы, а период заживления максимально короткий, о чем свидетельствуют многочисленные положительные отзывы пациентов.

Удаление атеромы радиоволновым методом

Для радиоволнового удаления атером используют специальное оборудование, которое вырабатывает радиоволны высокой частоты, оказывают тепловое (прижигающее) действие, что позволяет во время процедуры избежать кровотечения. Этот метод предназначен для удаления атером размером до 5 мм. Под тепловым воздействием образование капсула разрушается, а ее содержимое испаряется. Поскольку окружающие ткани не травмируются, швы не накладываются и рубцы не образуются. Радиоволновое удаление кисты исключает рецидивы. Используется лишь при удалении не нагноившихся атером. Сроки выздоровления, как свидетельствуют отзывы, составляют 5-6 дней.

Цена удаления атером зависит от многих факторов: используемого метода, величины атеромы, их количества и может варьировать в пределах 2000-8000 рублей. Точную цену удаления кисты можно узнать на сайте лечебного учреждения. Также в интернете можно посмотреть видео удаления атеромы тем или иным способом, чтобы иметь более четкое представление о той или иной процедуре.

Доктора

Лекарства

• Мазь Вишневского.
• Ауробин.
• Оксикорт.
• Салициловая мазь.
• Олеандомицин.
• Тетрациклин.

Процедуры и операции

При воспалении атеромы назначается местно УВЧ.

Удаление атеромы хирургическим путем

Хирургическое удаление атером возможно в любой фазе. Удаление производится под местным наркозом. Оптимальным вариантом хирургического удаления (цистэктомии) является невоспаленные мелкие атеромы. Для этого через кожу производится небольшой надрез капсулы атеромы и выдавливается ее содержимое (фото можно найти на сайтах мед. клиник).

Затем через отверстие специальным инструментом удаляют капсулу, после чего производят гемостаз, раневую полость ушивают, обрабатывают раствором йода и накладывают асептическую повязку. Швы снимают через 6-7 дней. Удаление нагноившиеся атером проводится аналогично, однако разрез делается больше, через который и удаляется капсула и расплавленное содержимое атеромы. Полость раны после удаления не ушивается, обрабатывается растворами риванола/фурацилина и ставится турунда с антисептическими мазями (мазью Вишневского, фурацилиновой и др.). Однако, в этих случаях заживление идет путем вторичного натяжения и более медленно.

Особенно важно провести полное удаление капсулы, поскольку оставшаяся часть капсулы способствует высокому риску повторного роста атеромы. Перевязки после удаления выполняется 1-2 раза в сутки. По показаниям могут назначаться обезболивающие средства (Анальгин с Димедролом), при необходимости для предотвращения повторного нагноения — антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое удаление чаще используется при удалении опухолей, расположенных вне открытых участках тела (удаление атеромы на голове или на спине, ноге и др.) и практически не используется если необходимо лечение атеромы на лице. При хирургическом удалении атером не исключены осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (расхождение швов, чрезмерный отек, гематома, нагноение раны), которые оказывают негативное влияние на процессы восстановления и увеличивают риск формирования грубого рубца. На фото ниже представлена гематома после удаления атеромы на ушной раковине.

Атерома у детей

Атерома у ребенка —достаточно редкое явление, поскольку сальные железы у маленьких детей еще слабо функционируют. Если взрослым пациентам необходимо оперативное удаление атеромы, то детям до трёх лет в большинстве случаев операции не проводят вообще. Операция по удалению атеромы у ребенка нежелательна, поскольку необходим общий наркоз, который вреден еще неокрепшему организму. Местная анестезия не эффективна, так как необходима полная неподвижность, а в случае с маленьким ребёнком соблюсти это условие практически невозможно. Хирургическое вмешательство проводят, если:

• Отмечается быстрый агрессивный рост кисты.
• Отекают и сдавливаются окружающие ткани/сосуды.
• Появились признаки воспаления кисты.
• Опухоль мешает ребёнку.

Диета

Специальной диеты нет, однако для профилактики и лечения атером важно соблюдать принципы рационального питания. Избыток жирной, острой, сладкой, жареной пищи на фоне недостаточного потребления микроэлементов/витаминов приводит к нарушению функционирования сальных желез.

Профилактика

Специфических методов профилактики атером до настоящего времени не существует. В плане общих рекомендаций можно посоветовать своевременно выявлять и лечить нарушения метаболизма, эндокринные нарушения, избегать травмирования кожи, следить за рационом питания, соблюдать гигиену тела, правильно подбирать средства по уходу за кожей.

Последствия и осложнения

Частым осложнением является нагноение атеромы. Инфицирование кисты приводит к развитию воспалительной реакции, гипертермии, нарушению общего состояния. Особую опасность представляет абсцедирующая атерома и случаи, когда пытаются выдавить ее содержимое, что способствует распространение гноеродных микроорганизмов в тканях и приводит к флегмоне, а в случаях их попадание их в общий кровоток – к сепсису. К осложнениям можно отнести и рецидив атеромы (повторное образование кисты) после некачественного удаления или самопроизвольного ее вскрытия. К осложнениям косметического характера можно отнести образование коллоидных рубцов после ликвидации опухоли. В крайне редких случаях эпидермоидная атерома может трансформироваться в злокачественную опухоль. Малигнизация ретенционных атером невозможна.

Прогноз

При полном удалении атеромы (с капсулой) рецидивов не наблюдается, прогноз благоприятный.

Список источников

• Капустина О.Г. Диагностика и оптимизация лечения новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога. Дис. канд. мед. наук. – М., 2009. – 163 с.
• Дубенский, В.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога Текст. / Под редакцией В.В. Дубенского // Тверь: «Издательство-Триада». 2002. — 148 с.
• Безруков С.Г., Григорьева Т.С. Гистоморфологические особенности строения оболочки атеромы лица // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 1, ч. 3 — С. 37-41.
• Кубанова А. А., Кубанов А. А., Рахматулина М. Р., Малова И. О., Соколовский Е. В., Аполихина И. А., Мелкумян А. Г. Федеральные клинические рекомендации по дерматовенерологии. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.