Заказ наряд лечение зубов

ВСЕ БЛАНКИ:

 

Путевой лист автобуса
(форма № 6)

Путевой лист автобуса
необщего пользования

(форма № 6 спец.)

Путевой лист
специального авто

(форма № 3 спец.)

Путевой лист
грузового автомобиля
междугородный

(форма № 4-М)

Путевой лист
грузового автомобиля

(форма № 4-П)

Путевой лист
грузового автомобиля

(форма № 4-С)

Путевой лист
легкового автомобиля

(форма № 3)

Путевой лист такси
(форма № 4)

Билетно-учетные
листы

Товарно-транспортная
накладная

(формат А-5)

Товарно-транспортная
накладная

(формат А-4)

Транспортная
накладная

(приложение 4)

Товарно-транспортная
накладная

(форма 30АБ30)

Товарно-транспортная
накладная

(форма 1-Т)

Товарно-транспортная
накладная
на перевозку ГСМ

Международная
транспортная накладная

(ЦМР CMR)

Медицинская карта
пациента

(форма 025/у)

Медицинская карта
больного

(форма 025/у-04)

Медицинская карта
больного

(форма 025/у-87)

Медицинская карта
стоматологического
больного

(форма 043/у)

Выписка из
медицинской карты

(форма 027/у)

Заказ-наряд в
зуботехническую
лабораторию

Рецептурный бланк
(форма 148-1/у-88)

Рецептурный бланк
(форма 107-1/у)

Рецептурный бланк
(форма 148-1/у-04(л))

Рецептурный бланк
на медицинские
изделия

(форма 1-МИ)

Рецептурный бланк
на контактные
линзы

(форма 3-МИ)

Рецептурный бланк
на очки

(форма 2-МИ)

Карточка регистрации
(форма 9)

Поквартирная карточка
(форма 10)

Бланк показаний
счетчиков воды

Бланк показаний
счетчиков
электроэнергии

Лицевой счет
(форма Т-54, Т54а)

Табель учета
использования
рабочего времени

(форма № 1)

Личная карточка
работника

(форма Т-2)

Рабочий рапорт

Сменный рапорт

Бланк замера
окон

Бланк замера
и заказа потолков

Бланк заказа
дверей

Требование-
накладная

(форма М-11)

Курьерская расписка

Заказ-наряд

Квитанция на ремонт
телефонов

Накладная

Разовый пропуск

Наряд

Маршрутная квитанция
для такси

Акт сдачи-приемки
транспортного средства

Товарный отчет
(форма 140)

Акт для
спецстоянки

МЕДИЦИНСКИЕ БЛАНКИ

ЗАКАЗ-НАРЯД В ЗУБОТЕХНИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ

Бланк ЗАКАЗ-НАРЯД В ЗУБОТЕХНИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ
формата А-5
размером
(210*148 мм)
можно заказать
состоящим из двух, трех или четырех слоев

тиражом от 200 экз.

ТАБЛИЦА СТОИМОСТИ БЛАНКОВ ПО ТИРАЖАМ:

Цены действительны ТОЛЬКО при заказе с САЙТА!

Тираж 200 экз. 300 экз. 500 экз.1000 экз.
2 слоя
без нумерации

774р.

897р.

1005р.

1920р.

3 слоя
без нумерации

1022р.

1254р.

1560р.

2750р.

4 слоя
без нумерации

1270р.

1611р.

2115р.

3580р.

2 слоя
с нумерацией

874р.

1047р.

1255р.

2420р.

3 слоя
с нумерацией

1170р.

1479р.

1935р.

3500р.

4 слоя
с нумерацией

1466р.

1911р.

2615р.

4580р.

СТОИМОСТЬ УКАЗАНА В РУБЛЯХ ЗА ТИРАЖ
по тарифу «стандартный» (срок 5 раб. дней)
тариф «срочный» (за 1 раб. сутки) +
50% стоимости
тариф «экспресс» (за 3 раб. часа) +100% стоимости

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ:

Проклейка в блоки (по 50 или 100 бланков) = 20 руб./блок

Размещение на бланке печати вашей организации синего цвета = 0,6 руб./1 слой

ЗАКАЗ БЛАНКА
ЗАКАЗ-НАРЯД В ЗУБОТЕХНИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ

ВНИМАНИЕ!

Информация, указанная в заявке,

должна быть полной и достоверной.

Копирование реквизитов вашей организации из формы заявки
в макет бланка выполняется бесплатно только один раз!
Исправление данных в макете — платная услуга.

Название формы бланка
(Напишите: ЗУБОТЕХНИКА)

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ВЫСТАВЛЕНИЯ СЧЕТА:

Наименование организации

Юридический адрес

ИНН/КПП

Номер расчетного счета

Наименование и БИК банка

Ваше имя и контактный телефон

ТИРАЖ БЛАНКОВ
(минимально 200 экз.)

НУМЕРАЦИЯ
(да / нет)

НУМЕРАЦИЯ (ВАШИ ПОЖЕЛАНИЯ)
(НАПРИМЕР: 000001-000300 (минимум 5, максимум 7 цифр)

КОЛИЧЕСТВО СЛОЕВ
(2 или 3 или 4 слоя)

ПОЖЕЛАНИЯ ПО ЦВЕТАМ БУМАГИ
(НАПРИМЕР: желтый-зеленый или белый-голубой-розовый)

ПРОКЛЕЙКА В БЛОКИ (стоимость услуги 20 руб./блок)
(НАПРИМЕР: по 50 бланков, по 100 бланков, не проклеивать)

СРОЧНОСТЬ ЗАКАЗА (укажите тариф)
тариф «стандартный» = 5 раб. дней (стоимость в таблице)
тариф «срочный» = 1 раб. сутки (+50% к стоимости в таблице)
тариф «экспресс» = 3 раб. часа (+100% к стоимости в таблице)


Ваш e-mail (для ответа):

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ РАЗМЕЩЕНИЯ В МАКЕТЕ БЛАНКА:
Напишите информацию о вашей компании, которую вы желаете
разместить в макете
бланка (подробно с указанием пунктов для
размещения)

Дополнительная информация по заказу:
НАПРИМЕР: размещение логотипа, размещение печати вашей
организации
синего цвета, отправка транспортной компанией и т.п.

Нажимая кнопку «Отправить сообщение» Вы выражаете свое безусловное согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с Федеральным законом
№ 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 года

ВНИМАНИЕ!

Для размещения вашего логотипа на бланке
необходимо отправить на

e-mail: megaprint@mail.ru

файл с черно-белым логотипом в векторах в кривых
в формате Corel Draw или Adobe Illustrator.

ВНИМАНИЕ!

Для размещения синей печати вашей организации на бланке
необходимо отправить на

e-mail: megaprint@mail.ru

качетвенный оттиск печати на белом фоне,
отсканированный с разрешением не менее 300 dpi

бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Петрозаводске, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Сыктывкаре, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Казани, бланкзаказ для зуботехнической лаборатории купить в Краснодаре, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Архангельске, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Брянске, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Волгограде, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Калининграде, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Москве, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Мурманске, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Нижнем Новгороде, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Омске, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Пензе, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Самаре, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Ростове, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Тюмени, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Челябинске, бланк замера заказ для зуботехнической лаборатории в Ярославле, бланк заказ для зуботехнической лаборатории купить в Екатеринбурге

КОНТАКТЫ

ДОСТАВКА

Источник

DENTALCADCAMLAB.RU

ЦИФРОВАЯ ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

ФРЕЗЕРНЫЙ ЦЕНТР

Читайте также:  Лечение молочных зубов в ульяновске

Начать работу с нами очень просто:

Наши преимущества

Индивидуальный подход

Профессиональные решения

Современные технологии

Гарантии качества

Надежный партнер для вашего бизнеса

ПОЗВОНИТЬ

ЗАГРУЗИТЬ

ВЫЗВАТЬ КУРЬЕРА

Цифровые технологии DENTALCADCAM

3D-ДИЗАЙН 

SMILE ДИЗАЙН

ФОТОПРОТОКОЛ

Совместная тесная работа клиники и лаборатории с использованием цифровых технологий позволяет достичь быстрого согласования конструкции и получить максимально эффективный и эстетический результат для пациента. 

Полный цикл в одной лаборатории

КОРОНКА

АБАТМЕНТ

АНАЛОГ

3D-МОДЕЛЬ

Работаем со всеми интраоральными 

3D-сканерами

Цифровые 3D-слепки всё чаще используются в стоматологии и улучшают процесс лечения пациента. Современные цифровые технологии помогают ускорить и упростить коммуникацию между клиникой и лабораторией. 

Специальные условия для клиник

Качественно и выгодно

— DENTSPLY SIRONA 

— 3SHAPE

— MEDIT

— ITERO

— 3M 

— DENTAL WINGS

— PLANMECA

— MHT

3D-печать в стоматологии

Современные технологии 3D-печати ускоряют процесс изготовления зуботехнических конструкций, упрощают этап согласования и примерки в клиническом процессе и снижают себестоимость производства. 

Виды конструкций:

— Модели

— Каппы

— Хирургические шаблоны

— Индивидуальные ложки

— Цифровой wax-up

— Временные коронки

Навигационная хирургия

Хирургические шаблоны обеспечивают качественную и прогнозируемую имплантацию.

На сегодняшний день — это золотой стандарт в хирургии. Каждая имплантация планируется под будущую конструкцию и согласовывается с нашей лабораторией. Благодаря этому мы достигаем максимально эстетического и функционального результата для пациента. 

— Планирование имплантации

— Аренда хирургического набора

— Изготовление шаблона

— Немедленная нагрузка

Работаем с разными имплантационными системами

Фрезеровка титана

и кобальт-хрома

Мы используем профессиональные высокоточные фрезерные станки ARUM и высококачественные материалы. Технология ARUM позволяет решать задачи любой сложности, благодаря точным библиотекам имплантатов, профессиональным стратегиям, качественным инструментам и качественным материалам.

Наш фрезерный центр специализируется

на фрезеровке балочных конструкций премиального качества

из титана и кобальт-хрома.

Доступно изготовление конструкций более чем на 60 систем имплантатов. 

Индивидуальные абатменты

С помощью CAD/CAM-технологии мы изготавливаем индивидуальные абатменты более чем на 60 имплантационных систем из оригинальной протетики от производителей, а также из точной реплики высокого качества. Высокая точность индивидуальных абатментов из титана и гибридных абатментов из диоксида циркония давно зарекомендовала себя на российском рынке.

  • ADIN® CLOSEFIT™

  • ADIN® TOUAREG™ S&OS 

  • ALPHABIOTEC® Internal Hex 

  • ANTHOGYR® 

  • ASTRA TECH™

  • ASTRA TECH™ EV™ 

  • BrainBase Corporation® MYTIS Arrow Implant 

  • BEGO® 

  • BICON®

  • BIOHORIZONS® External ®

  • BIOHORIZONS® Internal ® 

  • BIOMET 3i® External ® 

  • BIOMET 3i® Certain ® 

  • BIOTECH®

  • BREDENT Medical SKY ®

  • CAMLOG®

  • CAMLOG® Conelog

  • CORTEX™ 

  • COWELLMEDI® INNO Internal

  • C-TECH® 

  • DEEP®

  • DENTIS®

  • DENTIUM®

  • DENTIUM® NR Line

  • DENTSPLY® Ankylos ®

  • DENTSPLY® Xive ®

  • DIO® SM

  • DIO® UF 

  • DYNA®

  • EBI®

  • Global D® Tekka ®

Читайте также:  Стоимость лечения зуба в индии

  • IMPLANT DIRECT® Legacy™

  • KENTEC®

  • KEYSTONE PrimaConnex ®

  • KYOCERA® Poiex

  • LASAK Bioniq®

  • Medentis Medical® ICX 

  • MEGAGEN®

  • MEGAGEN® EZ Plus

  • MEGAGEN® Rescue

  • MIS® C1

  • MIS® Internal Hexagon

  • NEOBIOTECH®

  • NEOSS Pro Active® 

  • NOBEL BIOCARE® Active™

  • NOBEL BIOCARE® Branemark ® 

  • NOBEL BIOCARE® Replace Select™ 

  • OSSTEM® GS(TS)

  • OSSTEM® US

  • OSSTEM® SS 

  • PLATON® 

  • SHINHUNG®

  • SIC Invent ® 

  • STRAUMANN® Bone Level ®

  • STRAUMANN® Conical Bone Level ®

  • STRAUMANN® Screw Retained Abutment ®

  • STRAUMANN® synOcta ®

  • THOMMEN SPI ® 

  • WARANTEC® Oneplant

  • ZIMMER®

  • ZIMMER® Tapered Screw-Vent ®

  • ZIMMER® Spline A 

  • ZIMMER® Spline B 

Композитные и акриловые реставрации

Мы используем итальянскую кюветную технологию FAST PROTEC для создания надежных высокоэстетичных реставраций. Эта технология полностью интегрирована в цифровые процессы производства. Такие конструкции оказывают минимальную нагрузку на имплантаты, по функции более приближены к свойствам естественных зубов, очень легко поддаются восстановлению и просты в обслуживании. 

— Съемные протезы

— Немедленная нагрузка

— Временные коронки и мосты

— Ортодонтические шины

— Композитные протезы на имплантатах

— Нанесение керамики

О нас

DentalCADCAM LAB изготавливает индивидуальные абатменты из титана, диоксида циркония, а также балочные конструкции на оригинальной протетике различных имплантационных систем.
Наша цифровая лаборатория оснащена профессиональным высокоточным оборудованием для изготовления конструкций любой сложности. Мы используем технологии 5-тиосной фрезеровки, 3D-печати, 3D-сканирования. Планируем работу от имплантации до конечной конструкции, используя смайл дизайн, навигационную хирургию и фотопротокол. Используем только высококачественные материалы. Мы придерживаемся индивидуального подхода к каждой работе для достижения наилучшего результата для Ваших пациентов и Вашего бизнеса. 

Выбирая нас, Вы можете быть уверены в стабильном качестве, превосходной точности и надежности конструкций.
Будем рады сотрудничеству! 

Генеральный директор

Роман Буланов

Начать работу с нами очень просто:​

Позвонить

Загрузить STL файл 

Вызвать курьера

DENTALCADCAMLAB.RU

ЦИФРОВАЯ ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

8 (499) 52-09-971

8 (915) 48-79-921

г. МОСКВА

Лицензия № ЛО-77-01-016872 от 19.10.2018 г.

Источник

При
приеме больных необходимо четкое ведение
медицинской документации, в первую
очередь истории болезни пациента.
История болезни является юридическим
документом, она должна полностью отражать
состояние больного. Должны фиксироваться
все изменения и осложнения, возникающие
в процессе лечения, при изготовлении
протеза. Не допускаются в последующем
исправления, вычеркивания, подчистка
записей. История болезни являетсяобязательным
врачебным документом, в который заносят
данные обследования, диагноз, план
ортопедического лечения.

Учетно-отчетная
документация врача-ортопеда.

— Медицинская карта
стоматологического больного — форма №
043У.

— Дневник учета
работы врача — форма № 039-4У.

— Листок ежедневного
учета работы врача — форма № 037-1/У.

— Заказ-наряд для
изготовления ортопедической работы.

— Талон назначения
на прием.

Документация
ортопедического отделения.

— История болезни
(амбулаторная карточка больного).

— Талон назначения
больного к врачу.

— Бланки направлений:
на рентгенографическое исследование,
физиотерапевтическое лечение, консультации
в другие лечебные учреждения.

— Справки о посещении
больными врача.

— Наряд-заказ —
финансовый документ, сопровождающий
выполнение зубного протеза от начала
до конца его изготовления.

6. Задания для уяснения темы занятия

7. Список уирс.

1.Схематично
изобразите структуру стоматологической
поликлиники.

2.Нарисуйте рабочее
место врача-стоматолога-ортопеда,
зарисуйте и опишите строение
стоматологической установки.

3.Нарисуйте рабочее
место зубного техника, зарисуйте и
опишите строение зуботехнического
стола.

Занятие № 2

1.
Тема:

Эргономические
основы организации рабочего места
врача-стоматолога. Основные понятия о
работе врача с помощником врача-стоматолога
«в четыре руки».

2. Значение изучения
темы:
Эргономическая
организация работы медицинского
работника включает следующие моменты:
оборудование, рабочая мебель, рабочая
одежда и инструментарий учитывают
антропометрические измерения и
анатомо-физиологические особенности
организма медицинского работника в
соответствии с требованиями технической
эстетики, гигиены труда и техники
безопасности; стоматологические
кабинеты и рабочие помещения рационально
устроены на основании научно обоснованных
нормативов их площадей, высоты, глубины,
кубатуры, санитарно-технического
благоустройства, внутренней отделки
интерьера. Наиболее подходящей является
комбинация мебели в форме буквы
«U»;Оптимальная организация рабочего
места персонала путем размещения
оборудования с учетом антропометрических
данных и возможности подгонки индивидуально
по росту, правильного выбора рабочей
позы, рабочих движений, механизации и
автоматизации лечебно-диагностического
оборудования, правильного размещения
аппаратов управления и сигнализации
на приборах и юнитах; правильная
организация режима труда и отдыха,
изучение профессиональных факторов, в
том числе вредных для здоровья,
предупреждение профессиональных
заболеваний.

Читайте также:  Лечение зубов под микроскопом во владивостоке

Эргономика
влияет на совершенствование
стоматологического инструментария и
облегчение работы с ним:

— стандартизация,
способствующая снижению числа
инструментов,

— специальная
укладка инструментов, удобная для работы
врача и медсестры (система tray — поднос),


конструирование рукояток инструментов
с учетом анатомо-физиологичес­ких
особенностей работающей кисти врача,


цветная маркировка рукояток инструментов
с минимальными размерами рабочих частей
для облегчения их различия,

— соответствующие
режимы хранения, дезинфекции и
стерилизации.

В
процессе лечения стоматологического
больного применяются различные
инструменты. Однако имеется постоянный
набор инструментов, с помощью которого
осуществляется первичный осмотр и
последующее лечение больного. В такой
набор входят: стоматологическое зеркало,
стоматологический пинцет, угловой зонд,
металлический шпатель.

3.
Цели занятия:
на
основе теоретических знаний и практических
умений обучающийся должен:


знать организацию рабочего места врача;
набор инструментов для обследования
стоматологического больного;


уметь работать с помощником врача-стоматолога
«в четыре руки»;


иметь представление об особенностях
строения и эксплуатации, применяемых
в работе стоматолога механизмов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Форма 9-МЗ
_______________________ Утверждена
наименование учреждения приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г. No. 1337
——-¬ ———¬
¦ Д ¦ ¦ Коды ¦
+——+ +———+
¦ П ¦ Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) ¦ ¦
L——- __________________________________________ ¦________¦
Раздел ___________________________________ ¦________¦
Дебет субсчета ___________________________ ¦________¦
Кредит субсчета __________________________ ¦________¦
Единица измерения, руб ___________________ ¦________¦
Контрольная сумма ________________________ ¦ ¦
L———

НАРЯД No. _______

от » «___________ 19 г.

на изготовление зубных протезов

История болезни No. ________ И.О. фамилия пациента ______
И.О. фамилия врача _________ ____________________________
И.О. фамилия техника _______
Цвет зубов _________________
Зубная формула
——T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T——¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+——+
¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+——+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+——-
———T—————————T—————T—————¬
¦No. No. ¦Наименование ортопедических¦ Заказано ¦ Исполнено ¦
¦п.п. ¦ работ +——T———+——T———+
¦ ¦ ¦коли-¦стоимость¦коли-¦стоимость¦
¦ ¦ ¦чест-¦по прейс-¦чест-¦по прейс-¦
¦ ¦ ¦ во ¦ куранту ¦ во ¦ куранту ¦
+———+—————————+——+———+——+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+—————————+——+———+——+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L———+—————————+——+———+——+———+
ИТОГО: ¦ ¦ х ¦ ¦
L———+——+———-

Оборотная сторона наряда ф. 9-МЗ

Указания врача зубному технику: _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Технологические этапы изготовления зубного протеза

и контроль за соблюдением технологических требований

——————T—————T———T———T———T——-¬
¦Этап изготовления¦ ¦ Прикус ¦ Первая ¦ Вторая ¦Готовый¦
¦ ¦ ¦ ¦примерка¦примерка¦протез ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+—————+———+———+———+——-+
¦Дата изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+—————+———+———+———+——-+
¦Дата контроля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+—————+———+———+———+——-+
¦Подпись заведую- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦щего зубопротез- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ным отделением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(старшего зубно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦го техника) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L——————+—————+———+———+———+———

Движение драгоценных металлов на технологических

этапах изготовления зубного протеза

——T—————T————T——T——T——-T—————¬
¦Дата¦ Наименование ¦Наименование¦Проба¦Масса,¦Потери,¦ Подписи ¦
¦ ¦ этапа ¦драгметалла ¦ ¦ г ¦ г +——-T——+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубного¦прием-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦техника¦щика ¦
+—-+—————+————+——+——+——-+——-+——+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+—————+————+——+——+——-+——-+——+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+—————+————+——+——+——-+——-+——+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L—-+—————+————+——+——+——-+——-+——-
Изготовленный по настоящему наряду зубной протез из___________________
наименование драгметалла
______________________ пробы массой _________________________ граммов
прописью
Сдал зубной техник _____________ _______________________________
подпись расшифровка подписи
Принял приемщик _____________ _______________________________
подпись расшифровка подписи
» «________________ 19 г.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник