Заявление об отказ лечения зубов в школе

Образец требования о выдаче медицинской карты

Я, ФИО, являясь законным представителем ФИО, ________г.р., требую выдать мне медицинскую карту моего ребенка, несмотря отсутствие у него пробы Манту.
Данное требование основывается на следующих нормах действующего законодательства РФ:

1) ст. 26 Всеобщей Декларации Прав Человека и ст. 43 Конституции РФ (о праве на образование, в том числе дошкольное);

2) ст. 5, ч. 1 Закона РФ об образовании (о возможности получения образования гражданами РФ независимо от состояния здоровья, убеждений и других факторов);

3) ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»;

4) ст. 7, ч. 3 Закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» (об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей).

Действующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от постановки пробы Манту.Ведомственные документы, противоречащие федеральному законодательству, незаконны и исполнению не подлежат.

В случае Вашего отказа прошу Вас изложить его обоснование в письменном виде, после чего оно может быть направлено в соответствующие органы и организации для принятия мер по пресечению противоправных действий.

Дата
Подпись

Форма отказа от рентгенологического обследования

Я, ФИО, являясь законным представителем ФИО, ________г.р., заявляю об отказе от рентгенологического обследования моего ребенка.
Данный отказ основывается на следующих нормах действующего законодательства:

статьях 32 (о информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство) и 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 № 5487-1.
статье 7, части 3 (об оказании противотуберкулезной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей) закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской федерации».
Дата

Подпись

Форма отказа от медицинского вмешательства (медосмотра) ребенка

Я, ФИО, являясь законным представителем ФИО, ________г.р., заявляю об отказе до достижения им(ею) возраста 15 лет от любого медицинского вмешательства и медицинской помощи моему ребенку, за исключением случаев травм, необходимости экстренной неотложной помощи, а также его(ее) либо моего обращения за медицинской помощью.

Данный отказ является обдуманным и основывается на статье 32 (право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство), статье 33 (право на отказ от медицинского вмешательства) и статье 34 (оказание медицинской помощи без согласия граждан) «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 № 5487-1.
Согласно законодательству, «медицинское вмешательство — любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом, либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту» (определение дано в методических рекомендациях Федерального фонда ОМС «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» от 27.10.1999.
В случае необходимости предоставления каких-либо медицинских справок вы можете сообщить мне об этом письменно, с обязательным указанием статьи закона РФ, подтверждающего правомерность требования предоставления такой справки.

Дата

Подпись

Отказ от прививок в роддоме (БЦЖ и гепатит В)

Персоналу роддома № ____
г. ______________________
от _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, (ФИО полностью)_________________________, заявляю об отказе от профилактических прививок против гепатита В и туберкулёза (БЦЖ) родившемуся у меня ребёнку. В случае вакцинации ребёнка без моего ведома и согласия буду обращаться в суд с иском о возмещении морального, а в случае поствакцинального осложнения и материального ущерба.
Основания:

■Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статьи 32 (Согласие на медицинское вмешательство) и 33 (Отказ от медицинского вмешательства);
■Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», статья 5 (Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики) и 11(О проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних).
Дата, подпись

Отказ от пробы Манту
образец заявления.

Зав. детсадом № ___________
г. _________________________
от ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________, заявляю об отказе от всех профилактических прививок и пробы Манту моему ребёнку ____________________________________. Ответственность за его здоровье беру на себя, в случае заражения моего ребёнка болезнями, от которых у него не сделаны прививки, претензий к детскому саду, который он посещает, иметь не буду.

Требую обеспечить моему ребёнку возможность беспрепятственно посещать детский сад. Обращаю Ваше внимание, что требование об осуществлении вакцинации моему ребёнку как необходимом условии посещения детского сада противоречит ряду норм действующего законодательства, в том числе:

1. ст. 26 Всеобщей Декларации Прав Человека и ст. 43 Конституции РФ (о праве на образование, в том числе дошкольное);
2. ст. 5, ч. 1 Закона РФ об образовании (о возможности получения образования гражданами РФ независимо от состояния здоровья, убеждений и других факторов);
3. ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»;
4. ст. 5 (о праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (о проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Законом не предусмотрено запрещение непривитому ребёнку посещать детское учреждение, за исключением временного отказа в приёме в случае, если в детском учреждении объявлен карантин по какому-либо заболеванию, профилактические прививки от которого включены в национальный календарь прививок, на время этого карантина.

Также обращаю ваше внимание, что незаконным запрещением моему ребёнку посещать детсад мне будет нанесён материальный ущерб, поэтому оставляю за собой право обращаться с жалобой в соответствующие органы и организации для принятия мер по пресечению Ваших противоправных действий, в том числе и в суд с иском о возмещении морального и материального (компенсация неполученной вследствие вынужденного прогула работы зарплаты) ущерба.

(дата)
(подпись)

Отказ от прививок и биопроб для поликлиники

Заведующей поликлиники № __,
Индекс, адрес _______________
ФИО _____________
От _____________
Паспорт _________,
выдан_________________.

Заявление

Отказываюсь от дальнейших вакцинаций, ревакцинаций и биопроб (манту, р. Пирке) ввиду наличия в их составе одного (в некоторых случаях — нескольких сразу) из токсичных компонентов: солей ртути, солей алюминия, формальдегида, фенола. По результатам международных исследований эти вещества являются причинами развития аутизма, болезни Альцгеймера, рака, синдрома внезапной детской смертности.

Отказываюсь от возможной вакцинации краснухи, Гепатита А, ветрянки по этическим соображениям ввиду использования в производстве вакцин диплоидных клеток тканей абортированных плодов человека.

Отказываюсь от дальнейших прививок и биопроб на основании:

1.ст. 19 Всеобщей Декларации Прав Человека («Каждый человек имеет право на свободу убеждений»);
2.ст. 26 Всеобщей Декларации Прав Человека и ст. 43 Конституции РФ (О праве на образование, в том числе дошкольное);
3.ст. 5, ч. 1 Закона РФ «Об образовании» (о возможности получения образования гражданами РФ независимо от состояния здоровья, убеждений и других факторов);
4.ст. 32 (О согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (О праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»;
5.ст. 7, ч. 3 Закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» (Об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей);
6.ч. I., ст. 2, п. 1. Конвенции о правах ребенка («Государства участники… обеспечивают все… права… без какой-либо дискриминации, независимо от состояния здоровья… ребенка»);
7.ст. 1, п. 1(а). Конвенции о борьбе с дискриминацией в области образования («выражение <дискриминация> охватывает всякое различие, исключение, ограничение… по признаку… убеждений…, которое имеет целью или следствием уничтожение или нарушение равенства отношений в области образования и в частности… закрытие для какого-либо лица или группы лиц доступа к образованию любой ступени или типа»);
8.ч. I., ст. 2, п. 2 Конвенции о правах ребенка («Государства-участники принимают все меры для обеспечения ребенка от всех форм дискриминации»);
9.ч. I., ст. 6, п. 2 Конвенции о правах ребенка («Государства-участники обеспечивают выживание и здоровое развитие ребенка);
10.ч. I., ст. 18, п. 3 Конвенции о правах ребенка («Государства-участники принимают все необходимые меры, для обеспечения того, чтобы дети, родители которых работают, имели право пользоваться предназначенными для них службами и учреждениями по уходу за детьми»);
11.ч. I., п. 11 части 1 Европейской Социальной Хартии (О праве каждого человека на использование любых мер, позволяющих ему обеспечить наивысший достижимый уровень здоровья);
12.гл. II., ст. 5, п. 1.Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (О праве на отказ от вакцинации).

С уважением, (ФИО)
(дата)
(подпись)

Документ об ответственности при проведении вакцинации.

Я, врач — микропедиатр, педиатр, терапевт,____________(подчеркнуть или дописать)
Место работы
Ф.И.О.
рекомендую провести вакцинацию
Ф.И.О. ребенка (пациента)_____________________, _________года рождения.
от__________________________________________________(вид вакцины).
Мною ребенок (пациент) осмотрен, в настоящее время здоров, в течение предшествующего месяца заболеваний не было.
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ от « __»______ 200_г.:
— прилагается (не прилагается).
Гарантирую отсутствие постпрививочных и побочных реакций на данную вакцину.
В случае отказа____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Дата__________________ Подпись________________________

В случае отсутствия гарантии в безопасности данного вакцинального препарата
Мы (я), родители (ль) ребенка (пациент):
Мать Ф.И.О. ________________________________________________________________________
Отец Ф.И.О. ________________________________________________________________________

Добровольно отказываемся (отказываюсь):
от прививки (указать) ___________________________________________
ОТ ВСЕХ ПРИВИВОК (подчеркнуть, обвести или зачеркнуть)
на основании следующих законов Российской Федерации:
1. «Основы законодательства об охране здоровья граждан»,
Статья 32: «Необходимым условием для медицинского вмешательства является ДОБРОВОЛЬНОЕ, ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ГРАЖДАН»
2. Федеральный закон « Об иммунопрофилактике инфекционных болезней »,
Статья 5: «Граждане при осуществлении иммунопрофилактики
ИМЕЮТ ПРАВО НА ОТКАЗ ОТ ПРИВИВОК

Статья 11: «Профилактические прививки проводятся С СОГЛАСИЯ граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних граждан».
(ФЗ № 157 от 17 сентября 1998 г.)

Дата_________________ Подпись________________________

В случае проведения прививки, при наличии данного отказа, этот документ является основанием для обращения в судебные инстанции.
В случае появления поствакцинальных осложнений данный документ является основанием для обращения в судебные инстанции за нанесение умышленного ущерба здоровью моему ребенку (или мне лично).

Данный документ заполняется в двух идентичных экземплярах (для врача и родителей).

Для детсада и отказа от Манту:

ОТКАЗ

Я, (ФИО), заявляю об отказе от всех профилактических прививок, а также пробы Манту, флюорографии и иных процедур, связанных с введением в организм посторонних веществ или воздействием ионизирующих излучений на моего ребёнка (ФИО).

Основания:

1.ст. 5 (о праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (о проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) Закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
2.ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»;
3.ст. 26 Всеобщей Декларации Прав Человека и ст. 43 Конституции РФ (о праве на образование, в том числе дошкольное);
4.ст. 7, ч. 3 Закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» (об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей);
5.ст. 5, ч. 1 Закона РФ «Об образовании» (о возможности получения образования гражданами РФ независимо от состояния здоровья, убеждений и других факторов); а также п. 11 части 1 Европейской Социальной Хартии (о праве каждого человека на использование любых мер, позволяющих ему обеспечить наивысший достижимый уровень здоровья).
Действующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от постановки пробы Манту. Ведомственные документы, противоречащие федеральному законодательству, незаконны и исполнению не подлежат. Добровольность пробы Манту регламентирована Федеральным законом от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Также обращаю Ваше внимание на то, что проба Манту как метод косвенного измерения является полностью несостоятельной в связи с отсутствием точного определения измеряемой величины, отсутствием градуировки и отсутствием оценки погрешности измерения. Препарат, применяемый для пробы Манту, вреден для здоровья, так как содержит фенол. Большое количество ложноположительных результатов приводит к ненужным посещениям детьми тубдиспансеров, создавая опасность заражения туберкулёзом и другими инфекциями, и неоправданному назначению противотуберкулёзных препаратов, имеющих тяжёлые побочные эффекты. Имея в виду вышеизложенное, считаю применение пробы Манту бессмысленным, вредным и опасным.

Прошу Вас выдать моему ребёнку всю необходимую для поступления в детский сад документацию в безусловном порядке, без требований о пробе Манту или иных процедурах, связанных с введением в организм посторонних веществ или воздействием ионизирующих излучений. В случае Вашего отказа прошу Вас изложить его обоснование в письменном виде с указанием номеров, названий, и дат документов, которые являются основанием для данного отказа, после чего оно будет направлено в Управление Здравоохранения и прокуратуру для принятия мер по пресечению противоправных действий. Выражаю надежду, что этого не потребуется.

С уважением, (ФИО)
(дата)
(подпись)

Директору школы / Зав. детским садом / Зав. поликлиникой
№ ____ г.____________________(город)
г-ну(же) ____________________
от __________________________

Заявление

Я, __________________________________, заявляю об отказе от всех профилактических прививок туровых прививок против полиомиелита прививок против следующих заболеваний ______________________________ (оставить нужное) для моего(ей) сына/дочери ____________________________(ФИО ребенка), обучающегося(ейся) в школе / посещающего(ую) детский сад / обслуживаемому(ой) в поликлинике №___.

Основания:
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статьи 31 (Согласие на медицинское вмешательство) и 32 (Отказ от медицинского вмешательства);
Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», статья 5 (Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики)

Дата _________________

Подпись_______________