Внутривенная седация при лечении зубов
Термин «седация» относится к назначению лекарственного средства (перорального, внутривенного или ингаляционного) с целью помещения пациента в расслабленное состоянии для проведения стоматологической процедуры. Однако, по сравнению с общей анестезией, пациент остается в сознании.
Когда следует использовать седативный эффект для стоматологической процедуры?
Стоматолог может предложить, что седацию следует использовать в тех случаях, когда:
- Пациент испытывает повышенный уровень волнения, страха перед стоматологической процедурой.
- Ожидается, что процедура будет сложной или потребует длительного периода времени (например, при удалении нескольких зубов, при сложном удалении зубов мудрости, при проведении костной пластики). И в этих случаях пациент может подвергнуться высокому физическому и эмоциональному стрессу.
В этих ситуациях седация помогает пациенту легче перенести процедуру.
Характеристики седации.
Когда используется седация, пациент находится в сознании, остается отзывчивыми на внешние стимулы, такие, как словесные команды своего врача («откройте рот», «закройте рот») или ощущение боли.
- Если пациент засыпает во время процедуры, то его легко разбудить.
- Все защитные рефлексы пациента (дыхание, кашель) остаются работоспособными.
- Когнитивные функции пациента (восприятие, рассуждение, понимание) могут быть умеренно замедлены.
- Для сравнения, при общей анестезии пациент теряет все ощущения и сознание.
Дополнительные преимущества.
Другие преимущества использования метода седации заключаются в следующем:
- Некоторые из используемых препаратов также помогают поднять болевой порог пациента, т.е. обладают определенным анастетическим эффектом;
- Некоторые успокоительные средства создают мягкий амнезический эффект (вызывают неспособность запоминать события, которые произошли во время процедуры, или даже саму процедуру).
Использование любого седативного средства сопряжено с определенными рисками.
Использование любого типа лекарств всегда несет в себе определенную степень риска осложнений и побочных эффектов. По этой причине использование седации всегда должно быть обосновано.
Как общее правило, тип анестезии, используемый для стоматологической процедуры, должен быть настолько минимальным, насколько это возможно. Если вы не уверены, что вам нужна именно седация, спросите своего стоматолога, почему он считает, что это необходимо.
Хотя некоторые типы используемых препаратов могут в определенной мере повысить болевой порог пациента, этот метод прежде всего используется, чтобы контролировать нервозность и страх пациента перед предстоящей процедурой. Это значит, что даже при использовании данного метода, вашему стоматологу все равно придется применить местный анестетик.
Способы администрирования седации.
Ингаляция.
В основе этого метода, используемый седативный препарат является газом, которым дышит пациент.
Закись азота / Веселящий газ
Закись азота имеет эффект, когда пациент вдыхает его через маску, расположенную поверх носа. Для получения эффекта седации, ее смешивают с чистым кислородом в концентрации от 25% до 40%.
Эффект от вдыхания газа наступает быстро (как правило всего лишь за 2- 5 минуты).
Как только пациент прекращает вдыхать закись азота, её эффект также исчезает достаточно быстро.
Преимущества.
Особенность седативного эффекта, достигаемого методом ингаляции, заключается в том, что уровень седации может быть скорректирован почти немедленно, просто путем изменения количества вдыхаемого газа.
Это означает, что если вам требуется больше эффекта во время процедуры, просто сообщите об этом дантисту, и это может быть достигнуто всего через несколько минут.
Аналогично, если вы обнаружите, что вам будет удобнее с меньшим эффектом, то ваш уровень седации может быть уменьшен всего за несколько минут, за счет снижения концентрации закиси азота в смеси, которой вы дышите.
Техника ингаляции — единственный метод, при котором уровень седативного действия на пациента может быть немедленно увеличен или уменьшен.
Другим преимуществом ингаляционного метода для достижения седативного эффекта является то, что требуется минимальное предварительное планирование. Выбор использования закиси азота для стоматологической процедуры может быть сделан непосредствеено перед процедурой и даже в процессе лечения.
Эффект от примения закиси азота непродолжительный и в большинстве случаев пациент сможет управлять транспортным средством после процедуры.
Прием седативного препарата перорально
Пероральные седативные средства — это лекарства (таблетка или жидкая форма), которые принимают через рот (проглатывают).
В качестве примера, валиум (диазепам) — это один из препаратов, который часто используется для создания седативного эффекта для стоматологических процедур.
Администрирование препарата.
Ваш стоматолог обсудит с вами конкретные инструкции и меры предосторожности. Некоторые из них являются общими, другие могут варьироваться, в зависимости от конкретного выбранного препарата.
Метод приема пероральных седативных средств, используемых для получения эффекта седации:
Первоначальная доза вечером перед сном. Это помогает гарантировать, что вы хорошо выспитесь перед процедурой.
Вторая доза за 1 час до запланированного стоматологического лечения. Вам понадобится помощь.
Поскольку пероральные седативные средства могут повлиять как на ваше поведение, так и на способность функционировать в течение нескольких часов, после того, как они были приняты, у вас должен быть сопровождающий, который доставит Вас домой после стоматологической процедуры.
Преимущества пероральной седации.
По сравнению с ингаляцией, для пероральных средств не требуется специальное оборудование. Стоимость самого лекарства для пациента минимальна.
Недостатки.
Использование пероральных седативных средств имеет некоторые недостатки, в отличие от других методов.
Тот факт, что вы должны принять свою дозу задолго до вашего назначения, означает, что кто-то должен сопровождать вас.
В то время как ваш стоматолог сделает расчет дозировки на основе вашего веса, реакция организма индивидуальна и трудно предсказать, какой уровень седации будет достигнут дозой, которую вы приняли.
Если эффект недостаточен, его нельзя сразу отрегулировать. (Использование комбинации пероарльного и ингаляционного методов может помочь решить эту проблему.)
Эффект, создаваемый пероральными успокоительными средствами, как правило, длится намного дольше, чем ваше стоматологическое назначение, что требует длительного периода мониторинга.
Внутривенная седация.
Внутривенные (I.V.) седативные средства вводят путем инъекции через вену.
Существует огромное множество различных препаратов используемых для достижения эффекта седации.
Выбранный вариант будет зависеть, как от потребностей и состояния здоровья пациента, так и от специфики запланированной процедуры, а также от предпочтения стоматолога.
Что следует знать о внутривенной седации.
- Внутривенные седативные препараты, как правило, администрируются анестезиологом – квалифицированным специалистом, который занимается обезболиванием при всевозможных хирургических вмешательствах и применением специализированного мониторингового оборудования, которое позволяет следить за состоянием пациента во время процедуры.
- Начало действия препаратов может наступить менее чем за 30 секунд.
- Некоторые успокоительные средства создают эффект «амнезии», что означает, что пациент почти или совсем не помнит о проведенной стоматологической процедуре. Начало может достигать 30 секунд или меньше.
- По сравнению с оральным седативным эффектом, внутривенный метод обеспечивает более предсказуемый и контролируемый эффект седации.
Меры предосторожности — перед процедурой.
Ваш стоматолог предоставит вам список инструкций, которые необходимо соблюдать. Обычно включаются следующие моменты:
Возможно, понадобится сдать ряд анализов, чтобы анестезиолог мог оценить общее состояние Вашего организма.
За 2-3 часа до седации рекомендуется покушать. Не следует проводить процедуру на голодный желудок.
Следить за состоянием Вашего здоровья и сообщить стоматологу, если появится повышенная температура, головокружение или боль в груди, расстройство желудка или кишечника, боль в горле.
Любые из вышеперечисленных факторов могут означать, что вам придется перенести процедуру на более позднее время.
В ваши инструкции также вероятно войдут следующие рекомендации:
- Оденьте удобную обувь (без каблуков, не шлепанцы или сандалии), чтобы свести к минимуму риск споткнуться, находясь под воздействием седации.
- Если необходимо, вы можете носить контактные линзы, украшения, протезы, пероральный пирсинг или губную помаду, но они должны быть сняты до процедуры.
- Оденьте свободную, удобную одежду. Выберите рубашку или блузку с короткими рукавами или рукавами, которые легко скатываются выше локтей.
- Лак для ногтей может помешать некоторым видам медицинских мониторов, используемых анестезиологом.
Меры предосторожности — после процедуры.
Вам будет необходим сопровождающий, который после завершения вашей процедуры сможет вывести вас из кабинета стоматолога и отвезти вас домой, а также следить за вашими действиями до тех пор, пока не исчезнут эффекты седации.
Постарайтесь избегать ситуаций в течение первых 24 часов после вашей процедуры, когда вам нужно будет управлять транспортным средством или заниматься с важными делами.
Источник
Приоритет современной научной стоматологии – это максимально безболезненное и комфортное лечение, оставляющее только приятные воспоминания. Но тем пациентам, которые с детства боятся стоматологов, часто рекомендуют проводить процедуры под седацией.
Седация (от латинского sedatio – успокаивать), или медикаментозный сон – это состояние, при котором заблокированы участки мозга, отвечающие за боязнь и тревогу: пациент погружается в легкую дрему. Сознание при этом сохраняется, и пациент может выполнять указания врача – например, повернуть голову или открыть рот. Другие центры мозга, обеспечивающие дыхание или кашель, не угнетаются, и лечение в полости рта проходит безопасно.
Седация показана пациентам, которые боятся боли и дискомфорта. Часто прибегают к лечению зубов под седацией в Москве люди, ведущие активный, стрессовый образ жизни – у них нередко понижен болевой порог, нервная система легко возбудима, и любые стоматологические процедуры вызывают сильный дискомфорт. Седация может быть внутривенной и ингаляционной. При внутривенной седации препарат вводится в вену через катетер, очень точно дозируется, и анестезиолог следит за состоянием пациента, при необходимости вводя дополнительную дозу. Сама по себе внутривенная седация не обезболивает, поэтому дополнительно проводится местная анестезия. Внутривенная седация проводится только у взрослых пациентов. Для масочной, или ингаляционной седации используется смесь закиси азота и кислорода. Применение этого метода может быть оправдано, например, при аллергии на местные обезболивающие, однако наиболее современным и часто применяемым методом для взрослых является внутривенная седация.
Как бы ни была привлекательна идея «лечения зубов во сне», есть и противопоказания:
- острые заболевания верхних дыхательных путей, при которых затруднено носовое дыхание;
- психические заболевания, которым сопутствуют возбуждение или агрессия;
- эпилепсия;
- миастения;
- беременность;
- возраст младше 3 лет.
Повышенное артериальное давление, стенокардия черепно-мозговые травмы, инфаркты или инсульты в анамнезе не являются абсолютным противопоказанием, но требуется консультация терапевта, тщательное обследование и мониторинг состояния в ходе процедуры.
Седация и наркоз – в чем разница?
Иногда пациенты считают, что седация столь же сложна, как общая анестезия, боятся ее не меньше, чем возможной боли при лечении зубов, и поэтому откладывают лечение. Однако седация и общая анестезия, или наркоз – это разные процедуры. Под наркозом полностью отключаются сознание и рефлексы, а также дыхание — пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Для выхода из общей анестезии нужно время, а сопровождается он неприятными ощущениями – головокружением, тошнотой и т. п. После операции под наркозом пациент должен оставаться в стационаре под наблюдением врача.
Седация же не предполагает отключения сознания и дыхания. Пациент дышит самостоятельно, может реагировать на слова врача, однако по выходе из седации почти (или совсем) ничего не помнит о проведенном лечении. После седации пациент чувствует сонливость, поэтому первые часы после процедуры стоит провести в комнате отдыха клиники – расслабиться, полежать и окончательно проснуться. Через пару часов можно покинуть клинику и вернуться к обычной жизни – правда, садиться за руль в этот день нельзя, поэтому желательно приходить в клинику с сопровождающим, который поможет добраться до дома.
Преимущества метода лечения зубов под седацией
Этот метод позволяет провести сразу большой объем работ, что без седации бывает затруднительно даже для взрослых и не боящихся лечения, терпеливых пациентов. Многие сложные процедуры – например, удаление зуба мудрости или установку сразу нескольких имплантов – под седацией можно провести за один раз. Также седацию рекомендуют пациентам с аллергией на применяющиеся в стоматологии местные обезболивающие – в таком случае применяется маска с закисью азота, обладающей анальгезирующим действием.
При этом седация, в отличие от обычного местного обезболивания, требует более тщательного подхода. Если пациент (или родители маленького пациента) хочет пройти через лечение зубов под седацией, к работе подключается врач-анестезиолог – именно в его компетенции находится предварительное обследование и выбор препарата. Перед процедурой необходимо будет исключить наличие противопоказаний и аллергий, сделать электрокардиограмму и сдать анализы крови.
Соответственно, и проводить лечение зубов под седацией у детей и взрослых может не каждая клиника – для этого лечебному учреждению необходимо специальное оборудование, лицензия на такой вид медицинской помощи, как проведение анестезии, а также высококвалифицированный врач-анестезиолог в штате.
Как проходит процедура?
После начала седации врач выполнит местную анестезию в полости рта, ведь седация – это только успокоение, а не обезболивание, однако пациент уже не будет испытывать никаких неприятных ощущений от укола. После этого стоматолог начинает работу. Пока он работает, врач-анестезиолог контролирует состояние пациента – частоту пульса, давление и другие показатели, а также следит за введением препарата, при необходимости регулируя дозу и прекращая подачу по завершении процедуры.
После лечения зубов под седацией пациент просыпается примерно как от обычного глубокого сна – иногда не сразу понимая, где он находится, однако уже через несколько секунд возвращаясь в полное сознание. После внутривенной седации требуется полчаса-час для полного прекращения действия препарата. Остаток дня может наблюдаться небольшая сонливость, поэтому не рекомендуется возвращаться в этот день на работу – нужно отдохнуть дома.
Специально готовиться к седации не требуется. Нужно помнить только о том, что за 4 часа до лечения нельзя есть. Также в день процедуры запрещено употребление крепкого чая или кофе, алкоголя и газированных напитков. После проведенной процедуры (пломбирования, удаления, протезирования зубов под седацией) врач дает все те же рекомендации, что и после обычного лечения, прописывает нужные препараты и назначает дату контрольного визита.
Источник
Перейти сразу к:
- Что такое седация
- Виды седации
- Поверхностная
- Глубокая
- Лечение детей во сне
- Противопоказания
Каждый поход к стоматологу, даже с консультативной целью, всегда ассоциируется с болью и негативом. По крайней мере, так было еще до недавнего времени. Теперь современная стоматология предоставляет услуги по лечению зубов и профилактическим мероприятиям в ротовой полости с обеспечением полного комфорта и без каких-либо болезненных ощущений. Все манипуляции сопровождаются предварительной седацией и местной анестезией, а в случае крайней необходимости используется общий наркоз.
Местное воздействие анестетиков на ткани ротовой полости в большинстве случаев сопровождается неприятными и даже болезненными ощущениями, особенно во время их введения. Данное обстоятельство вызывает у многих пациентов страх и паническое состояние. Особенно этому подвержены люди, ведущие активный образ жизни, переполненный переживаниями, стрессами и малой возможностью для отдыха. Для устранения эмоционального напряжения, обеспечения комфорта и безболезненности, врачи начали активно использовать седацию в стоматологии. Метод достаточно серьезный, поэтому используется только в лицензированных отделениях и специалисты, соответственно, задействованы высококвалифицированные, с наличием определенных знаний и мастерства.
Как происходит лечение под седацией
Седация представляет собой воздействие на центральную нервную систему малыми дозами лекарственных препаратов, которые применяются в общей анестезии. Эффект в данном случае будет в десятки раз слабее, чем при общем наркозе, что позволяет ввести человека в состояние полусна, с сохранением всех функций организма и возможностью контактирования с ним. Такой метод называется инъекционным. Еще существует пероральный способ погружения человека в медикаментозный седативный сон и ингаляционный, который используется в детской практике.
Цель седации в стоматологии состоит в достижении следующих эффектов:
- пациент полностью расслаблен во время болезненной или неприятной процедуры;
- проведение местной анестезии без страха и дискомфортных ощущений;
- обеспечение морального и физического комфорта;
- создание идеальных условий для работы врача;
- сохранение психоэмоционального фона в состоянии эйфории.
В стоматологии седация используется только вместе с методами местной анестезии, поскольку она не обеспечивает полного отсутствия боли. Вид и средства данного метода определяет врач анестезиолог, индивидуально для каждого пациента, который обратился в стоматологическую клинику. Предварительной подготовки к процедуре, кроме обычного сбора анамнеза, не требуется. Благодаря применению комбо-обезболивания, то есть комплексного подхода к анестезии, лечение и протезирование зубов, перестало ассоциироваться со страхом, болью и нервными потрясениями.
Виды седации
Специалисты различают следующие виды седации:
- поверхностная седация обусловлена максимальным расслаблением тела и подавлением страха с полным сохранением всех функций организма и способностью вербального общения при необходимости;
- глубокая седация характеризуется состоянием, близким к общему наркозу, то есть сознание полностью отключено и несколько подавлены основные рефлексы.
В стоматологии активно используется поверхностная седация, которая осуществляется с помощью введения в организм определенных доз препаратов инъекционно или перорально. Масочный способ подавления сознания до состояния эйфории обеспечивается посредством вдыхания паров закиси азота. Данные средства умеренно угнетающего действия на центральную нервную систему, считаются наиболее оптимальными и безопасными в обезболивании лечебного процесса.
Наркоз и глубокий способ седации проводится только в специализированных отделениях стоматологической хирургии с наличием опытных анестезиологов, всего необходимого оборудования (аппарат искусственной вентиляции легких) и медикаментозных препаратов для оказания неотложной помощи (падение давления, остановка сердца). В данном случае пациент проходит обязательную подготовку.
Стоимость услуги
В нашем Центре действуют следующие цены:
| Наименование услуги | Цена |
|---|---|
| Ингаляционная седация (газ) | 12 000 рублей в час. |
| Инъекционная седация | 12 000 рублей в час. |
Показания для применения поверхностной седации в стоматологии
Современная стоматология использует неглубокую седацию во время каждой, даже незначительной манипуляции, что обеспечивает последующие обращения пациентов к специалистам без малейшего страха и переживаний. Данный вид легкого воздействия на сознание человека не требует специальной подготовки, кроме отказа от употребления пищи, кофе или чая за несколько часов до ожидаемой процедуры.
Для комфортного лечения и протезирования у представителей взрослого населения в большинстве случаев применяется инъекционный или пероральный способ введения в состояние полусна (седативного сна) и эйфории.
Показанием для данной процедуры являются следующие мероприятия в стоматологии:
- лечение кариеса, которое сопровождается сверлением зуба, удалением нервных окончаний, наложением лекарственных препаратов;
- удаление пульпы, характеризующееся выраженной болезненностью;
- удаление зубов или корней;
- профессиональная чистка, сопровождающаяся выраженным дискомфортом;
- пломбирование каналов;
- глубокая чистка пародонтальных карманов;
- подготовка ротовой полости к протезированию;
- мини операции на деснах;
- установка имплантатов.
Седация проводится за 5-10 минут до врачебных манипуляций, а доза препаратов рассчитывается на соответствующий временной промежуток, в котором выполняется запланированная процедура. После окончания, пациент остается под наблюдением врачей до полного восстановления психоэмоционального фона, что наступает примерно через 15-30 минут. На экстренный случай, если произойдет какая-либо непредвиденная ситуация в состоянии пациента, стоматологический кабинет, использующий седацию и другие виды анестезии в своей работе, обязательно оснащен всеми необходимыми средствами для оказания неотложной помощи. По данным статистики, вероятность осложнений минимальна. Иногда возникает незначительное колебание цифр артериального давления, что может сопровождаться легким головокружением.
Для пациентов, у которых есть противопоказания для внутривенной седации, применяют масочный способ, обусловленный вдыханием паров закиси азота. В таком случае легкая эйфория, сопровождающаяся притуплением сознания, наступает через несколько секунд и заканчивается сразу после снятия маски. Такой способ имеет широкое использование в детской стоматологической практике.
Когда показана глубокая седация?
Глубокая седация имеет воздействие на организм, сродни общего наркоза, но без полного угнетения жизненно важных функций. Такой вид действия, направленного на сознание, может обеспечить только высококвалифицированный анестезиолог с большим опытом работы. Используется глубокая седация в специализированных и лицензированных отделениях, где есть соответствующие специалисты и все необходимое оборудование. Вероятность каких-либо осложнений в несколько раз больше, чем при поверхностной седации, поэтому лечебное учреждение должно быть оснащено аппаратом искусственной вентиляции легких, необходимым объемом кислорода (баллоны) и медикаментозными препаратами экстренной помощи для восстановления работы сердечно-сосудистой деятельности и дыхательной функции.
Использование метода глубокой седации показано в следующих ситуациях:
- проведение открытого синус лифтинга, что обусловлено многочисленными манипуляциями на десне и костной ткани верхней челюсти (разрез, сверление кости, вживление костного имплантата);
- операции при лечении пародонтита (кюретаж, лоскутная операция);
- сложные операции на деснах;
- исправления тяжелых форм неправильного прикуса;
- операции разной степени сложности на височно-нижнечелюстном суставе;
- восстановительные операции на зубных рядах, сопровождающиеся максимальными временными затратами;
- наличие у пациента психических патологий;
- крайне отягощенный аллергологический анамнез пациента, который обусловлен невозможностью использования каких-либо средств местной анестезии.
Для применения глубокой седации пациент обязательно проходит тщательную подготовку. Подготовительные мероприятия составляют комплексное обследование (клинические и биохимические анализы крови и мочи, электрокардиограмма), премедикацию и отказ от употребления пищи за 3-4 часа до операции. После проведения всех процедур, пациент еще сутки должен оставаться под наблюдением врачей.
Глубокая седация обусловлена значительным воздействием на все отделы центральной нервной системы, однако переносится намного лучше, чем общий наркоз и практически не имеет последствий. Пациенты хорошо и быстро восстанавливаются после такой процедуры уже в первые 2-3 часа. Большое значение в глубоком воздействии на сознание имеет профессионализм врача анестезиолога, который предварительно проводит опрос и осмотр пациента для подбора медикаментозных средств и доз, обеспечивающих максимально безопасное обезболивание и комфорт.
Седация в детской стоматологии
В лечении зубов у детей седация имеет очень большое значение. С помощью безопасного воздействия на уровень сознания ребенка, врач обеспечивает нормальное состояние психики маленького пациента, а себе увеличивает временной диапазон для проведения лечебных манипуляций. Седация осуществляется с помощью маски, одевающейся на нос, посредством которой малыш вдыхает пары закиси азота, обеспечивающие состояние эйфории, но сохраняющие вербальный контакт с врачом, то есть ребенок реагирует на просьбы врача открыть глаза или рот, повернуть голову. Во многих стоматологических кабинетах для маленьких пациентов предусмотрена демонстрация мультфильмов во время лечебных мероприятий, сопровождающихся седацией.
Современные условия для лечения зубов у детей обеспечивают следующие преимущества:
- сохранение здорового психоэмоционального фона ребенка;
- обеспечение спокойного визуального и вербального контакта с врачом во время лечебного процесса;
- отсутствие в памяти маленького пациента каких-либо ситуаций, которые могут спровоцировать развитие фобии;
- возможность для врача полноценного проведения лечебных манипуляции в полости рта малыша;
- обеспечение спокойного состояния ребенка на следующем приеме в стоматологическом кабинете.
Ингаляционный метод седации в детской стоматологии считается самой приятной и безопасной составляющей в обезболивающих мероприятиях. Подготовительных мероприятий для такой формы седации не требуется.
Противопоказания для проведения седации
Седация и ее виды, как и любое вмешательство в работу организма, может иметь противопоказания. Обычно, перед применением каких-либо способов седации, врач стоматолог или анестезиолог выясняет определенные нюансы, которые могут препятствовать созданию комфортного и приятного самочувствия во время лечения зубов.
Основными противопоказаниями для введения седативных веществ в организм принято считать следующие состояния организма:
- первый триместр беременности;
- возраст ребенка до 3-4 лет, что обуславливается несформированными функциями для голосового контакта с врачом во время лечебного процесса;
- тяжелая форма эпилепсии, поскольку при седации некоторыми препаратами возникает вероятность развития приступа;
- наличие в анамнезе тяжелых черепно-мозговых травм;
- отягощенный аллергологический анамнез;
- употребление алкоголя накануне проведения стоматологического лечения;
- декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания;
- постоянное употребление сильнодействующих препаратов.
Опытный анестезиолог подберет необходимые средства для безопасного обезболивания даже при наличии каких-либо противопоказаний, но только в экстренных случаях необходимости стоматологического вмешательства и при наличии соответствующего оснащения в клинике, где будет проходить лечение. Современная фармакология располагает безопасными препаратами для поверхностной седации, одним из которых считается закись азота. Вдыхание его паров способно лишь незначительно поднять внутричерепное давление и то, только при продолжительном использовании.
С уважением, Левин Д.В., главный врач
Источник
