Витальная ампутация при лечении пульпита молочных зубов

Метод
девитальной экстирпации показан
при всех видах пульпитаоднокорневых
молочных и постоянных зубов, постоянных
сформированных моляров с хорошо
проходимыми каналами. Этапы леченияпри
девитальной экстирпации такиеже, как у
взрослых.Метод
полного удаления пульпы— самый
надежный в отношенииликвидации
одонтогенной инфекциии профилактики
периодон-тита, если пульпа удалена
полностью,а каналы
запломбированы на всемпротяжении.
Однако верхушкикорней
молочных зубов частобывают
изогнуты из-за расположенного под ними
зачатка постоянного зуба и пройти их
до конца невсегда
удается. В этом случае послеудаления
девитализированной пульпы осуществляют
мумификацию корневой пульпы с помощью
импрегнации резорцинформалиновой
смеси или наложения мумифицирующих
паст. Медикаментозную обработку каналов
вслед за экстирпацией про водят после
гемостаза антисептиками с широким
спектром действия и не раздражающими
периодонт. При хорошо проходимых каналах
для пломбирования используют
нераздражающие пасты на основе эвгенола
(эвгеноловая, эвгедент), на основе
эпоксидных смол — АН-26, эндодонт,
интрадонт-Д (РФ) и др., пасты с гидроксидом
кальция — биокалекс (Франция), «Apexit».
Если канал плохо проходим, применяютпасту
«Forfenan» (Франция) или резорцинформалиновую.

Девитальная
ампутация с последующей мумификацией
Показания:
1Хронический
пульпит в молочных зубах, острые формы
пульпита.
2В
постоянных зубах с несформированными
корнями со значительными из­менениями
в периодонте.Противопоказания:
1Острые
и обострение хронических пульпитов
временных зубов с явлениями лимфаденита
и реакцией периодонта.
2Хронический
гангренозный пульпит.
Девитальная
ампутация выполняется
в
три посещения — до 7 лет;
в
два посещения — 7-9 лет (во временных
зубах); в первое — наложение де-
витализирующих средств, во второе —
ампутация и покрытие культи пуль­пы
мумифицирующим средством, наложение
пломбы. В
постоянных зубах метод может быть
выполнен как в два, так и в три посеще­ния
(первое из которых — наложение
девитализирукмцих средств), что зависит
от вида мумифицирующего средства.
Некротизация
пульпы мышьяковистой пастой все еще
остается основным ме­тодом лечения
детей с пульпитом, так как этот метод
позволяет максимально ща­дить психику
ребенка и во второе посещение проводить
лечение безболезненно. При этом нет
необходимости проводить местное
обезболивание, чего так боятся дети.
Мышьяковистую пасту применяют в тех
же дозах, что и у взрослых: в одно­корневых
зубах на 24 часа, в многокорневых на 48
часов.

36. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у детей.

1.
Перфорация свода коронковой полости
при биологическом методе лечения
пульпита. Нежелательна, так как возникшее
повреждение пульпы может повлиять на
исход лечения. Профилактика: внимание
и осторожность при препарировании
глубоких кариозных полостей, знание
топографии зуба. Хороший осмотр й
доступность дна кариозной полости
позволяют избежать указанного осложнения.
2. Усиление боли после наложения лечебной
пасты, временной или постоянной пломбы.
Это осложнение может быть связано с
погрешностями в диагностике, несоблюдением
правил асептики, неполным удалением
размягченного дентина, недостаточной
изоляцией зуба от попадания слюны,
грубым и травматичным препарированием
кариозной полости, использованием
спирта и эфира для обработки кариозной
полости. Рекомендуется замена препарата
для лечебной прокладки или частичное
удаление пульпы (если применялся
биологический метод). При отсутствии
эффекта отказываются от попытки
сохранить пульпу зуба и переходят к
экстирпационным методам лечения
пульпита. 3. Кровотечение, которое
возникает после удаления коронковой
пульпы и диатермокоагуляции при
проведении метода витальной ампутации,
устраняется путем повторной
диатермокоагуляции, наложением
гемостатической губки на устья корневых
каналов. 4. Аллергическая реакция на
применение анестетика или препарата,
входящего в состав лечебной пасты. Для
профилактики этого осложнения следует
более тщательно собирать аллергологический
анамнез. Лечение зависит от формы
аллергической реакции и проводится по
разработанным схемам.

Лечение пульпита

Проблема
кариеса зубов и его осложнений, в
частности воспале­ния пульпы зуба,
является одной из актуальнейших проблем
детской стоматологии. Большой объем
по­ражения, несвоевременное или
не­достаточно эффективное лечение
воспаления пульпы нередко приво­дит
к тяжелым осложнениям со стороны
периапикальных тканей и всего организма,
поэтому вопросы клинической картины и
лечения пульпитов постоянно являются
предметом тщательного изучения и
исследования. Недостаточное зна­ние
в прошлом анатомии и биологии пульпы
обусловливало то, воспалению пульпы,
как правило, уделяли мало внимания как
у взрослых, так и у детей, считая, что
она неминуемо погибнет. Между тем пульпа
является тканью с высо­кой биологической
потенцией, спо­собной к репаративным
и пласти­ческим процессам.

Лечение
пульпита у детей имеет ряд трудностей,
которые обусловле­ны поведением
ребенка и возраст­ными
анатомо-физиологическими особенностями
строения зубов.

Основная
задача лечения — устранение воспалительного
очага и тем самым боли, а также профилак­тика
периодонтита и других одонтогенных
воспалительных процессов, восстановление
функции и формы зуба. Кроме того, в
детской стомато­логической практике
очень важно создать условия для
правильного формирования как молочного,
так и постоянного зуба, своевременной
физиологической резорбции корней
молочных зубов. Методы лечения пульпита
у детей должны быть про­сты и
малоболезненны. Выбор метода лечения
определяется характером воспали­тельного
процесса, состоянием здо­ровья ребенка,
групповой принад­лежностью зуба,
расположением кариозной полости,
степенью сформированности корня или
его резорбции (для молочных зубов).

Выбор методов
лечения, приме­няемых в детской
стоматологии при лечении пульпита,
достаточно ши­рок. Это:

1)
биологический метод, позво­ляющий
сохранить жизнеспособ­ность всей
пульпы и обеспечить физиологические
процессы, свя­занные с развитием зуба;

2. витальная
   ампутация, проведе­ние которой связано
   с удалением наиболее инфицированной
   коронковой части пульпы и сохранением
   корневой ее части для дальнейшего
   развития зуба;

3. витальная
   экстирпация — пол­ное удаление пульпы
   под обезболи­ванием с последующим
   пломбиро­ванием каналов;

4. метод
   девитальной ампутации, позволяющий,
   несмотря на муми­фикацию корневой
   части пульпы после удаления коронковой
   при несформированных корнях зуба,
   со­хранить жизнеспособность ростко­вой
   зоны, что даст возможность де­формироваться
   корню;

5. девитальная
   экстирпация — полное удаление пульпы
   после девитализации с последующим
   плом­бированием каналов.

Биологический
метод (консерва­тивный). Сохранение
жизнеспособ­ности пульпы молочных
зубов спо­собствует их функции вплоть
до фи­зиологической смены, предупреж­дает
развитие осложнений в периодонте и
кости челюсти, способству­ет полноценному
завершению фор­мирования постоянных
зубов. Лечение пульпита биологическим
методом ведет к сокращению по­вторных
обращений больных в 10 раз и экономии
времени работы стоматолога.

Полное
сохранение пульпы у де­тей возможно
при остром частич­ном пульпите, в том
числе травма­тического происхождения,
и хрони­ческом фиброзном пульпите.
Неко­торые авторы указывают на
воз­можность использования этого
ме­тода при остром общем пульпите, не
сопровождающемся реакцией окружающих
мягких тканей, но клинически эта
рекомендация у де­тей в большинстве
случаев несосто­ятельна.

Противопоказанием
для этого ме­тода является активная
резорбция корней молочных зубов. Лучшие
результаты этого метода получены у
детей в стадии компенсации кариозного
процес­са. У детей с декомпенсированной
формой кариеса, низкими показателями
неспецифической резистентности организма
кон­сервативное лечение пульпита
молочных зубов не проводится.

Большинство
врачей являются сторонниками радикального
метода лечения пульпита, поскольку в
ши­рокой практике биологический
ме­тод дает много осложнений. Это
связано с ошибками в диагностике,
отсутствием клинических тестов, точно
определяющих форму пуль­пита и степень
распространенности воспалительного
процесса. Расхож­дение клинического
и патологоанатомического диагноза
наблюдается в 70-90 % случаев.

Для
сохранения жизнеспособно­сти пульпы
производят непрямое ее покрытие
лекарством, если пульпа не вскрыта, или
прямое, когда на обнаженную пульпу
накладывают лечебную пасту. Препараты,
кото­рые выбирают для консервативного
лечения, должны соответствовать следующим
требованиям: обладать выраженным
антибактериальным и противовоспалительным
действием; стимулировать репаративные
свой­ства пульпы, не оказывать
раздра­жающего действия на пульпу;
кро­ме того, у них должны отсутство­вать
аллергический компонент и микробная
резистентность.

Большинство
клиницистов как в нашей стране, так и
за рубежом при лечении пульпита
биологическим методом отдают предпочтение
пре­паратам на основе гидроокиси
каль­ция.

Препараты
гидроокиси кальция, благодаря высокой
рН (10-12) ока­зывают многогранное
действие на пульпу зуба. При наложении
ее на вскрытый рог пульпы возможно
формирование в полости зуба ден­тинных
мостиков. При этом внача­ле развивается
зона дегенерации и некроза в контакте
с гидроокисью кальция на глубине 50-150
мкм. Уже через 1-3 мес можно опреде­лить
рентгенологически формиро­вание в
области дефекта дентиноподобной ткани.
Образованию ден­тинных мостиков
препятствуют микробное загрязнение и
давление на подкладку.

Преимуществами
этих препара­тов также являются
формирование заместительного дентина
и запеча­тывание дентинных трубочек
при непрямом покрытии пульпы. Гид­роокись
кальция также стимулирует процесс
реминерализации размяг­ченного
дентина. Высокая щелоч­ность препаратов
этого типа обес­печивает и некоторую
антисептиче­скую активность.

Различаются
химически твердею­щие препараты
гидроокиси кальция и светоотвердевающие.
Последние более удобны для использования,
обеспечивают через полимерную матрицу
связь с последующим сло­ем композита,
имеют более высо­кую компрессионную
прочность по сравнению с химически
твердею­щими. Однако с химически
тверде­ющими препаратами связывают
бо­лее надежный бактериостатический
эффект и меньшую опасность обра­зования
микропустот в процессе отверждения
между дном кариоз­ной полости и
подкладкой — этих опасных для пульпы
зон скопления бактерий.

В
зависимости от показаний ле­чение
пульпита биологическим ме­тодом
проводят в 1 или в 2 посеще­ния. При
лечении пульпита в 2 по­сещения в
первое посещение при­меняют препараты
антимикробного и противовоспалительного
дейст­вия: антибиотики, глюкокортикоиды,
ферменты. Однако не следует оставлять
под постоянной пломбой ни антибиотики,
ни глюкокортикоиды и другие антибактериальные
средства, чтобы не вызвать угнете­ния
дентинообразовательной функ­ции
пульпы и избирательного по­давления
микроорганизмов.

В
случае отлома коронки без об­нажения
пульпы, но в непосредст­венной от нее
близости необходимо провести ЭОД
поврежденного и здорового зубов этой
же групповой принадлежности для сравнения
по­лученных данных. Кроме того,
обя­зательно рентгенологическое
иссле­дование для исключения перелома
корня и определения степени его
сформированности.

Если
противопоказаний для про­ведения
метода не выявлено, то по линии отлома
накладывают пасту на основе гидроокиси
кальция, и зуб закрывают ортодонтической
за­щитной коронкой, которые оказывают
одонтотропное действие, за счет выраженной
ще­лочности нейтрализуют кислую
сре­ду в очаге воспаления (дают
проти­вовоспалительный эффект).

Ребенка
после покрытия повреж­денного зуба
коронкой берут на диспансерное наблюдение
со сро­ками обращения к врачу через
3 мес, 6 мес и т.д. 2 раза в год при от­сутствии
жалоб.

Во
время последующих приемов осуществляют
визуальное и пальпаторное обследование
альвеолярного отростка и переходной
складки в области больного зуба и
рентгено­логический контроль для
определе­ния дальнейшего формирования
корня и состояния зоны роста и периодонта.

Коронку
с поврежденного зуба снимают в 10-11 лет
после полно­го формирования корня и
проводят восстановление коронки зуба
в за­висимости от величины отлома.
При случайном обнажении пульпы во время
формирования кариозной полости при
кариесе необходимо как можно меньше
дополнительно инфицировать пульпу.
Доформиру­ют полость стерильным бором
под аппликационной анестезией,
обра­батывают стерильными теплыми
растворами (изотонический раствор
натрия хлорида, 0,5 % раствор но­вокаина),
высушивают стерильны­ми ватными
шариками (использо­вание спирта и
эфира недопусти­мо!) и накладывают
лечебную про­кладку одной из
перечисленных ра­нее одонтотропных
паст. Закончить лечение можно или в это,
или в следующее посещение. Диспансер­ное
наблюдение обязательно.

Чувство
тревоги перед посещением стоматолога
испытывают 80 % де­тей. Наибольший страх
вызывает бормашина. Стоматологические
вмешательства больше, чем другие,
ассоциируются с болью и прочими
неприятными ощущениями, поэто­му
проблема премедикации особен­но
актуальна в детской стоматоло­гической
практике. Психологиче­ские и
фармакотерапевтические приемы у
беспокойных детей с по­вышенной
эмоциональной реакцией снимают
чрезмерное напря­жение.

Для
премедикации используют малые
транквилизаторы. При лече­нии пульпита
для обезболивания пульпы применяют
разные методы обезболивания:
инфильтрационную, проводниковую,
аппликаци­онную, итралигаментарную
анесте­зию, рефлексоаналгезию,
электро­обезболивание, а также масочный
и внутривенный наркоз.

Традиционные
методы анесте­зии — проводниковая и
инфильтрационная — у детей вызывают
нега­тивную реакцию в виде страха
пе­ред шприцем с иглой. В этой ситуа­ции
наиболее приемлемой является
интралигаментарная анестезия, ко­торая
в последние годы все чаще стала применяться
в стоматологи­ческой практике, хотя
предложена была в 1929 г. Имеются лишь
оди­ночные работы по использованию
этого метода обезболивания у детей.

Лечение
пульпита под общим обезболиванием
проводят у детей, не переносящих
анестетиков, с неу­равновешенным
психоэмоциональ­ным состоянием,
сопровождаю­щимся страхом, обмороком,
повы­шенным рвотным рефлексом, а также
у детей
с
эпилепсией, дет­ским церебральным
параличом, олигофренией и т.д.