Вилочковая железа увеличенная симптомы и лечение
Поражение тимуса у пациентов после 20 лет вызвано патологическим разрастанием его ткани (гиперплазией). В норме у взрослых отмечается постепенное уменьшение органа. Если этого не происходит, то вилочковая железа изменяет свою структуру. Ее дольки увеличиваются, обнаруживаются центры, состоящие из клеток зародышевого типа, в дальнейшем возможен их рост с формированием опухоли – тимомы.
О том, какие заболевания встречаются у взрослых, их симптомах, читайте далее в нашей статье.
Основные заболевания вилочковой железы у взрослых
Гиперплазия тимуса сопровождает аутоиммунные болезни. Они характеризуются образованием антител против своих клеток. Наиболее тяжелым состоянием при нарушении функции вилочковой железы является прогрессирующая мышечная слабость – злокачественная аутоиммунная миастения. Этот синдром обнаруживается и при опухолевых процессах.
Киста вилочковой железы обнаруживается редко, так как она чаще всего не дает симптоматики. Преимущественно является случайной находкой при рентгенологическом или томографическом исследовании грудной клетки. Так как подобное образование чаще мягкое, то даже при крупном размере не возникает давления на соседние ткани.
Рекомендуем прочитать статью о гормонах вилочковой железы. Из нее вы узнаете об эндокринной функции тимуса, гормонах вилочковой железы и их действии, а также о применении гормонов тимуса в медицине.
А здесь подробнее о функциях вилочковой железы.
Симптомы заболевания у женщин и мужчин
Все проявления болезней тимуса у взрослых пациентов можно разделить на три группы – компрессия (сдавление) органов средостения, миастения (слабость мышц) и опухолевая интоксикация.
Компрессионный
Вилочковая железа находится за грудиной между плевральными полостями, в которых расположены легкие. В непосредственной близости от нее имеются такие структуры:
- трахея;
- пищевод;
- крупные сосуды (аорта, полая вена, артерия легких);
- околосердечная сумка;
- нервные волокна.
Если размеры тимуса увеличиваются из-за развития опухоли или разрастания тканей, то он сдавливает органы.
Это вызывает:
- затруднение дыхания, глотания;
- отечность лица и верхней половины грудной клетки, рук;
- синеватый оттенок кожи;
- кашель, приступы удушья;
- переполнение вен шеи;
- охриплость голоса;
- боли за грудиной.
Опухоль вилочковой железы
Характерно, что в положении лежа симптоматика нарастает, а полусидя – уменьшается. При тяжелой степени компрессии возникает хрипящее дыхание, кровотечение из вен пищевода, легких, носа. Застой венозной крови в полости черепа приводит к головной боли, сонливости.
Миастения
Чаще всего вначале появляется опущение века и двоение в глазах. Они утром могут быть меньше, а к концу дня нарастают. Затем у больного слабеют мышцы конечностей – трудно встать со стула, идти по ступенькам, поднимать руки. Типичная особенность миастении – утомление появляется во всех группах мышц. Например, если больного попросить присесть 10 раз, то опускается верхнее веко.
Миастения
При разговоре и жевании твердой пищи пациенты быстро устают, их голос становится похожим на дикцию человека с зажатым носом. При поражении мышц глотки жидкость не проходит в пищевод, а попадает в нос, дыхательные пути, что сопровождается поперхиванием. Поэтому больные часто стараются есть после введения Прозерина, приема таблеток Калимина.
Опухолевая интоксикация
Встречается только при злокачественных тимомах. Продукты распада опухоли проникают в кровеносное русло, что сопровождается:
- тошнотой;
- снижением аппетита, отвращением к мясу;
- позывами на рвоту;
- повышением температуры тела;
- нарастанием слабости;
- снижением способности к обычной физической активности.
Кожа становится бледной с желтоватым, синеватым или землистым оттенком. В ночное время отмечается повышенная потливость. Беспокоят боли в костях и суставах. Меняется эмоциональный фон: возникают депрессии, трудности засыпания, частые ночные пробуждения, перепады настроения. Нередко к ним присоединяются постоянные или приступообразные головные боли и головокружение.
Симптомы заболеваний вилочковой железы у детей
Заподозрить у ребенка нарушения работы тимуса можно по таким признакам:
- внешние – лицо широкое с крупными чертами, развитый плечевой пояс, округлые формы туловища, расширенные кисти и стопы. Кожа бледная, мышцы развиты слабо. Про таких детей говорят – полные, пухлые;
- замедление физического и речевого развития – с задержкой появляются зубы, ребенок позже начинает и сидеть, ходить, говорить, плохо выговаривает отдельные буквы;
- сопутствующие аномалии – грыжи в паховой и пупочной области, пороки сердца, рахит, сращение пальцев, неопущенное в мошонку яичко, недоразвитые влагалище и матка, вывих бедра при рождении;
- нарушение работы сердечно-сосудистой системы – низкое артериальное давление, частый и слабый пульс;
- длительное повышение температуры до 37,1-37,5 без видимой причины;
- сдавление трахеи – хрипящее дыхание, одышка, кашель;
- пережимание увеличенным тимусом верхней полой вены – посинение кожи туловища, проступание венозной сети, выбухание вен шеи;
- раздражение соседних нервных волокон – хриплый голос или плач у младенца, срыгивания, позывы на рвоту, обморочные состояния;
- разрастание лимфатической ткани – увеличенные лимфоузлы, селезенка, аденоиды и миндалины в носоглотке;
- аллергические реакции – крапивница, спазм бронхов, высыпания;
- частые инфекции дыхательных путей – характерен навязчивый кашель с приступами удушья, воспаление среднего уха, пневмонии;
- после прививки резко повышается температура тела, появляются признаки заболевания, вакцина которого введена;
- нарушение работы эндокринных желез – снижение функции надпочечников, паращитовидных желез, щитовидной.
Чаще всего эти признаки сохраняются до школьного возраста, затем вилочковая железа при правильном питании и образе жизни приходит в норму.
Рекомендуем прочитать статью об увеличении вилочковой железы. Из нее вы узнаете о роли вилочковой железы в организме, увеличении органа и последствиях, а также о диагностике и лечении увеличенной вилочковой железы.
А здесь подробнее о боли вилочковой железы.
Вилочковая железа у взрослых может быть увеличена из-за разрастания ткани или опухоли. Возникает сдавление соседних органов средостения, прогрессирующая мышечная слабость. При раковой опухоли к ним присоединяется интоксикация. У детей отмечается дисфункция органа, влияющая на развитие, иммунитет, эндокринную систему, работу сердца, органов дыхания. Дети склонны к инфекциям и аллергическим реакциям.
Полезное видео
Смотрите на видео о том, для чего нужна вилочковая железа:
Источник
Тимус, зобная или вилочковая железа в организме человека отвечает за формирование иммунной системы. Ее развитие и рост продолжается примерно до десятилетнего возраста, после чего постепенно уменьшается в размерах. Среди заболеваний этого органа чаще всего отмечают воспаление вилочковой железы, ее гиперплазию или дистопию. Подробней разобраться с этими состояниями поможет информация нашей статьи.
Функции вилочковой железы
Располагается этот важный орган примерно в районе груди, чаще всего сразу за перикардом. В детском возрасте железа может сместиться к области четвертого ребра, поэтому при диагностике сразу же определяют ее расположение. Формируется вилочковая железа еще во внутриутробном состоянии, при рождении ее вес может достигать 10 грамм. После трех лет она начинает резко развиваться, а максимального размера (около 40 грамм) достигает к периоду подросткового возраста в 13 – 15 лет. После этого наблюдается постепенная атрофия ее функций и уменьшение в размерах. Если этого не происходит, и вилочковая железа обнаруживается у взрослого, это тоже тревожный симптом, требующий лечения.
Зачем нужна вилочковая железа:
- Формирование естественной защиты организма — иммунной системы.
- Выработка антител к вирусам и бактериям.
- Обновление клеток головного мозга.
Нарушения работы этого органа чревато не только снижением защитных сил и частыми болезнями. В этом случае речь идет и о появление аутоиммунных заболеваний, когда организм «атакует» свои внутренние органы. Увеличивается риск появления опухолей, а также рассеянного склероза. Другие симптомы сбоев в работе этого важного органа описаны далее.
Основные заболевания тимуса
Диагностировать подобные случаи невероятно трудно, ведь симптоматика схожа и с другими заболеваниями. Непрекращающиеся инфекции, повышенная утомляемость и мышечная слабость могут свидетельствовать о проблемах в работе тимуса. Окончательный диагноз сможет поставить исключительно врач после обследования. Также специалист определит истинную причину и род проблемы.
Заболевания тимуса:
- Дистопия — изменение места расположения. Решать проблему в этом случае невозможно, если это не мешает нормальному функционированию железы.
- Гиперплазия вилочковой железы. Если речь идет об увеличении этого органа, проблемой может стать развитие опухолей и заболевания лимфатической системы. Часто увеличение тимуса появляется в ответ на тяжелые травмы, ожоги, радиационное облучение, а также прием стероидов.
- Абсцесс вилочковой железы. Тяжелое заболевание, передающееся по наследству. Возбудители болезни — бледные спирохеты, поэтому раньше в медицинской литературе она называлась врожденным сифилисом. Развитие сопровождается накоплением гноя в полостях тимуса, который необходимо откачивать хирургическим путем. После исследования содержимого, можно назначать антибактериальную терапию.
- Вилочковая железа у взрослых подвергается риску возникновения опухолей, которые имеют название тимомы. Они также бывают доброкачественными и злокачественными. При малейших подозрениях на этот страшный недуг, рекомендуется сразу же обратиться к опытному онкологу за консультацией.
- Киста вилочковой железы. Внешних признаков такого недуга практически нет, диагностировать можно только при помощи рентгена или УЗИ. Удаляется хирургическим путем, в случае разрыва ситуация чревата внутренними кровотечениями.
- Аплазия — отсутствие или недостаточное развитие тимуса. В младенческом возрасте чревато частыми заболеваниями и риском летального исхода для пациента.
Чтобы вовремя обратить внимание на возникшую проблему, необходимо обратиться к врачу в случае частых простуд и длительного периода выздоровления, мышечной слабости и тяжести в глазах, а также появляющихся сбоях в работе дыхательной системы. Считается, что процесс постепенного угасания функций вилочковой железы напрямую влияет на запуск процессов старения в организме. Именно поэтому так важно вовремя распознать проблему и попытаться исправить возможный сбой.
Методы диагностики
Распознать симптомы проблем с вилочковой железой у взрослых поможет личный осмотр и назначение специальных процедур. Обычно это ультразвуковое обследование или рентген сердца и легких. В большинстве случаев болезни тимуса обнаруживаются при смежном осмотре других органов, можно сказать случайно.
При подозрении на нарушения работы вилочковой железы необходимо:
- сдать общие и развернутые анализы крови и мочи;
- сделать УЗИ внутренних органов, в частности сердца и легких;
- специальная иммунограмма, дающая возможность изучить лимфоциты кровит также очень поможет в диагностике;
- сделать анализ гормонального фона.
Зачатую такие недуги не могут вовремя определить, что чревато серьезными угрозами для жизни и здоровья. Считается что синдром внезапной детской смерти, распространенный во всех странах мира, происходит именно от сбоев в работе этой железы.
Лечение заболеваний тимуса
Методы профилактики таких болезней чрезвычайно просты. Это полноценный рацион, частые прогулки и здоровый образ жизни. Такие мероприятия помогу укрепить иммунитет изнутри, а значит, сопротивляемость болезням станет выше. Вместе с тем, если диагностирована проблема с функциями вилочковой железы, обязательным считается посещение иммунолога и дальнейшее лечение.
Устранить проблемы с гиперплазией тимуса поможет специалист – иммунолог. Если же речь идет об опухолях этого органа, обратиться придется к онкологу. Длительность и методика лечения зависит от индивидуальных показателей и развития заболевания. Медикаментозная терапия заключается в приеме специальных препаратов – кортикостероидов по специальной схеме.
В некоторых случаях рекомендовано хирургическое удаление железы. Сейчас ведутся исследования по изучению возможности пересадки вилочковой железы. В идеале это позволит запустить процессы регенерации на клеточном уровне, а также остановить старение тканей. На практике, методика не отработана достаточным образом и результаты такой пересадки непредсказуемы.
Вилочковая железа помогает формированию иммунной системы, поэтому ее роль сложно переоценить. Несмотря на малое количество информации по этому вопросу, функции тимуса столь же важны, как и функционирование любого внутреннего органа. Основные признаки болезней вилочковой железы, а также возможные действия рассмотрены в информации нашей статьи.
Источник
Тимус (вилочковая железа) – лимфоидный орган, который является важной частью иммунной системы у детей и располагается в верхней части средостения. Долгое время считалось, что тимус является физиологически бесполезным органом. Позже выяснилось, что в нем созревают Т-лимфоциты. Кроме того, тимус у детей также играет важную роль в развитии «памяти клеток», которые запоминают, как должны быть сделаны антитела против различных заболеваний. В статье рассмотрено, тимус – что это такое, почему увеличивается.
Особенности строения вилочковой железы у детей
Если ребенок вял, утомляем, малоподвижен, часто болеет — это может указывать на недостаточность функции вилочковой железы
Что такое вилочковая железа? Тимус является основным лимфатическим органом иммунной системы. Т-клетки, которые играют важную роль в приобретенном иммунитете, созревают в вилочковой железе. Тимус состоит из двух одинаковых долей и расположен анатомически в переднем верхнем средостении. Гистологически каждая доля тимуса может быть разделена на мозговую и периферическую кору, окруженную внешней капсулой.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) болезни вилочковой железы обозначаются кодом Е32.
Анатомия и физиология
Тимус активен на протяжении всей жизни: даже до рождения ребенка вилочковая железа начинает свою работу с производства и созревания Т-лимфоцитов. С детства до полового созревания тимус достигает максимального веса – от 35 до 50 граммов. После достижения человеком половой зрелости он уменьшается в размерах. В старости в тимусе содержатся жир и соединительная ткань. После исполнения человеку 75 лет вес образования снижается примерно до 3 граммов, этот процесс называется «инволюцией тимуса». После регрессии вторичные лимфатические органы (лимфатические узлы, селезенка) принимают на себя задачи тимуса.
Он обеспечивает среду для развития Т-клеток из гемопоэтических клеток-предшественников. Тимус является самым большим и активным органом у новорожденных и детей в препубертатной фазе.
Увеличение вилочковой железы в детстве (у детей) – это нормальное явление. Тимус начинает атрофироваться только после периода полового созревания. В отличие от печени, почек или сердца, вилочковая железа в норме увеличена у грудничков.
Тимус у пожилых людей трудно отличить от окружающей жировой ткани. Когда тимус медленно уменьшается с возрастом, он в конечном итоге разбивается на крошечные островки жировой ткани. У грудничка вилочковая железа имеет серо-розовый цвет, а у взрослых – желтый.
Расположение и строение вилочковой железы
Тимус делят на две части: корковый и мозговой слои. Корковая и мозговая области играют разные роли в развитии Т-клеток.
Корковый слой:
- Состоит в основном из лимфоцитов, поддерживаемых сетью тонко разветвленных эпителиальных клеток ретикулума.
- Самые ранние стадии развития тимоцитов проходят в коре.
Мозговой слой:
- В медуллярном сегменте сеть ретикулярных клеток более грубая, чем в коре, лимфоидные клетки относительно меньше по размеру.
- Эти концентрические тела состоят из центральной массы, которая образована одной или несколькими гранулированными клетками и капсулой эпителиальных клеток.
- Каждый фолликул окружен сосудистым сплетением. В середине медуллярного отдела очень мало мелких сосудов.
- Развитие тимоцитов завершается в мозговом слое.
Клетки тимуса можно разделить на стромальные и стволовые. После созревания Т-клетки мигрируют из тимуса в кровоток. Потеря тимуса в раннем возрасте (до 1 года) из-за генетической мутации (как при синдроме Ди-Джорджи) приводит к тяжелому иммунодефициту и последующей высокой восприимчивости к инфекции.
Каждая Т-клетка нацелена на определенное чужеродное вещество (антиген). Т-клетки, которые атакуют собственные белки организма, удаляются в тимусе. Вначале Т-клетки подвергаются «положительному отбору». Затем – «негативному отбору», в котором они взаимодействуют с дендритными клетками.
Запасы Т-лимфоцитов создаются в раннем возрасте, так что функциональность тимуса снижается по мере старения. Инволюция тимуса связана с потерей иммунной функции у пожилых людей: восприимчивостью к инфекциям и раку.
Способность Т-клеток распознавать чужеродные антигены опосредуется Т-клеточными рецепторами. Последние подвергаются генетической перегруппировке по мере того, как тимоциты созревают.
Нормальные показатели
Размеры вилочковой железы у детей зависят от их роста, а масса ее составляет 1/250 часть массы тела
У новорожденного малыша нормальный размер тимуса составляет 5 сантиметров в длину, 4 – в ширину и 6 – в толщину. Средняя масса – около 15 г. Увеличение тимуса у детей – признак нормального роста и развития иммунной системы.
Виды заболеваний вилочковой железы
Иммунная система эффективно защищает человека от различных инфекций. Неправильно функционирующая иммунная система может привести к дискомфорту, болезни или даже смерти. Некоторые патологии тимуса могут привести к аллергии, аутоиммунным заболеваниям или иммунодефициту.
Повышенная чувствительность
Аллергия возникает из-за чрезмерного иммунного ответа на распространенные антигены. Вещества, вызывающие аллергическую реакцию, называются аллергенами. Симптомы вызваны в основном выбросом гистамина. Иногда аллерген может вызвать внезапную и тяжелую иммунную реакцию, которая способна потенциально спровоцировать фатальные реакции у чувствительного человека – анафилактический шок.
Иммунодефицит
Поскольку тимус является органом развития Т-клеток, любой врожденный дефект может привести к тяжелой Т-клеточной недостаточности. Дефекты, влияющие как на Т-клетки, так и на В-лимфоциты, приводят к тяжелому комбинированному иммунодефициту. Приобретенный дефицит Т-клеток может также влиять на развитие тимоцитов.
Синдром Ди Георга
Синдром Ди Георга – это генетическое заболевание, вызванное изменением небольшого участка хромосомы. Из-за отсутствия Т-клеток пациенты часто страдают от синдрома тяжелого иммунодефицита. Синдром Ди Георга является наиболее распространенным врожденным расстройством тимуса человека.
Тяжелый комбинированный иммунодефицит
Тяжелый комбинированный иммунодефицит – группа редких врожденных генетических заболеваний, которые приводят к дефициту Т- и В-лимфоцитов. Эти синдромы вызваны дефектными кроветворными клетками-предшественниками. Расстройство приводит к выраженному уменьшению тимоцитов и, как следствие, к атрофии тимуса.
ВИЧ
Вирус иммунодефицита человека приводит к Т-клеточному иммунодефициту (СПИД) путем специфического уничтожения CD4 + Т-клеток. В то время как наибольшее влияние ВИЧ оказывает на зрелые периферические Т-клетки, он также может инфицировать тимоциты, которые развились в тимусе.
Аутоиммунные заболевания
Аутоиммунные заболевания вызваны гиперактивной иммунной системой, которая, вместо того чтобы атаковать чужеродные патогены, реагирует на организм хозяина и, следовательно, вызывает болезни. Одной из основных функций тимуса является предотвращение аутоиммунных заболеваний с помощью формирования центральной толерантности Т-лимфоцитов.
Опухоли
Злокачественные тимомы (рак тимуса) отличаются тяжелым и быстрым течением, приводящим к летальному исходу, поэтому рекомендуется полное удаление тимуса
В тимусе могут развиваться две первичные формы опухолей:
- Тимомы: часто требуют хирургического вмешательства и полного удаления тимуса (тимэктомия).
- Лимфомы: они классифицируются как предшественники острого лимфобластного лейкоза.
Тимома – редкое новообразование, которое возникает из клеток вилочковой железы. Большинство из них растут очень медленно. Только злокачественная тимома (рак тимуса) растет очень быстро. По мере роста опухоли она может все больше нажимать на смежные структуры – трахею или бронхи. При тимоме рекомендуется полное удаление тимуса.
Аутоиммунные заболевания, такие как миастения, часто увеличивают риск развития тимомы.
Миастения гравис
Миастения – аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, которое характеризуется быстрой утомляемостью поперечнополосатых мышц. Заболевание затрагивает внешние мышцы глаз, а также жевательные и глоточные мышцы. Считается, что тимус играет важную роль в развитии миастении, потому что он увеличивается у многих пациентов. В некоторых случаях хирургическое удаление тимуса положительно влияет на течение заболевания.
Рассеянный склероз
Рассеянный склероз – серьезное аутоиммунное заболевание, при котором иммунные клетки атакуют и разрушают здоровую нервную ткань. Так называемые регуляторные Т-клетки обычно распознают и сохраняют собственные клетки организма. У пациентов с рассеянным склерозом тимус, по-видимому, неспособен продуцировать достаточное количество новых регуляторных Т-клеток. Этот дефицит компенсируется делением и распространением более старых Т-клеток, которые уже не столь эффективны.
Симптомы заболеваний
Увеличение вилочковой железы (тимуса) у детей грудного возраста может напоминать простудное заболевание, что в этот период бывает редко, поэтому обследование в таких случаях обязательно
Опухолевые заболевания тимуса зачастую протекают бессимптомно, поэтому часто остаются незамеченными в течение длительного времени. Следующие симптомы могут указывать на заболевания вилочковой железы:
- Трудности с глотанием пищи.
- Кашель в течение длительного времени.
- Хрипота.
- Затруднение дыхания.
- Чувство давления за грудью.
- Боль в груди.
- Проблемы с сердцем.
- Сильная мышечная слабость (при миастении).
- Синдром верхней полой вены.
Диагностика
Вначале врач собирает анамнез, а затем проводит общий физический осмотр. Если есть подозрение на тимому, врач обычно назначает рентгенологическое исследование грудной клетки. Поскольку тимомы, как правило, не вызывают дискомфорт, большинство из них случайно выявляются во время медицинских обследований по другим причинам. Последующая компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет врачу определить, где находится тимома.
Диагностика может быть дополнена так называемой окреотидной сцинтиграфией. Врач определяет, увеличивает ли опухоль концентрацию соматостатина. Это свойство важно для последующего лечения.
Гистологическое исследование образца ткани (биопсия) используется для определения того, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной. Однако из-за расположения тимуса трудно удалить образец ткани. Обычно это происходит только в контексте терапии, при которой врач удаляет тимому во время операции.
К какому врача обращаться?
Если увеличение тимуса вызвано аутоиммунными заболеваниями, рекомендуется обратиться к иммунологу или ревматологу. При раковых заболеваниях необходимо обращаться к онкологу. Аллергическими заболеваниями занимается аллерголог. Перед посещением вышеперечисленных специалистов нужно проконсультироваться с семейным врачом.
Лечение
Детям с гиперплазией тимуса противопоказан аспирин, он способствует усилению разрастания железы и развитию аспириновой астмы
Методы лечения зависят от основного заболевания вилочковой железы у грудничка или старшего ребенка. Общие рекомендации – прием витаминов и пищи, которая богата белками. Детям нужно соблюдать режим дня, своевременно делать прививки и избегать контакта с больными ОРВИ. Если выявляется аллергия, ребенку нужно избегать контакта с аллергенами – определенной пищей или факторами окружающей среды.
При лечении некоторых видов рака – молочной железы или колоректальной карциномы – препараты, содержащие белки из вилочковой железы теленка, можно использовать в течение короткого периода времени. Пептиды тимуса обычно используют параллельно с лучевой терапией или химиотерапией. Исследования показали, что депротеинизированный гемодериват предотвращает повреждение желудочно-кишечного тракта, вызванное химиотерапией.
Тимэктомия – это хирургическое удаление тимуса. Общей причиной тимэктомии является доступ к сердцу для исправления врожденного порока сердца у ребенка при неонатальной хирургии. У новорожденных, но не у детей старшего возраста или взрослых, относительный размер тимуса препятствует хирургическому доступу к сердцу. Удаление тимуса в детском возрасте приводит к иммунодефициту, однако Т-клетки развивают некоторые компенсаторные меры. Неизвестно, увеличивает ли тимэктомия вероятность заболевания в более позднем возрасте.
Прогноз различных заболеваний существенно отличается. У младенцев со злокачественными тимомами прогноз неблагоприятный. При аллергии прогноз условно благоприятный: ребенку нужно избегать любого контакта с аллергенами. При возникновении аллергической реакции необходимо принимать антигистаминные препараты последнего поколения.
Если у ребенка целиакия или другие аллергические заболевания, рекомендуется проконсультироваться с аллергологом. Специалист подскажет, какие продукты можно есть ребенку, а от каких необходимо полностью отказаться.
Источник
