Васкулит на ногах у детей лечение фото
Геморрагический васкулит – заболевание, которое чаще всего встречается именно в детском возрасте. Оно может представлять серьезную опасность для жизни и здоровья ребенка.
Что это такое?
Геморрагический васкулит у детей имеет довольно широкое распространение, а потому установление такого диагноза ребенку не стоит считать чем-то из ряда вон выходящим. Недуг имеет несколько названий – синонимов. Нередко его называют болезнью Шенлейна-Геноха или аллергической пурпурой. Иногда встречается и такое название, как капиллярный токсикоз.
Болезнь относится к геморрагическим недугам. Это аллергический васкулит, в ходе которого повреждаются мелкие кровеносные сосуды, что проявляется характерной сыпью насыщенного красного цвета. Наиболее часто заболевание поражает детей в возрасте от 5 до 14 лет. У малышей до трехлетнего возраста недуг диагностируется крайне редко, медицине известны лишь единичные факты.
Причины возникновения
Почему развивается геморрагический васкулит, науке доподлинно не известно, но исследования показали, что природа заболевания смешанная – инфекционная и аллергическая. Замечена определенная сезонная закономерность: чаще дети заболевают в холодное и сырое время года – осенью, зимой и ранней весной. Поскольку точных причин установить пока не удалось, выделяют лишь основные предрасполагающие факторы, которые могут привести к воспалению кровеносных сосудов и точечному кровоизлиянию в кожные покровы.
- Инфекции. Чаще всего васкулит появляется у ребенка, который недавно перенес острое инфекционное заболевание органов дыхания. Не любой ринит или бронхит заканчивается геморрагическим поражением. У больных васкулитом в смывах из носа и глотки были обнаружены гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, кишечная палочка. Считается, что вероятность геморрагического васкулита выше у ребят, которые переболели аденовирусной инфекцией, вирусами герпеса первого и второго типов.
- Прием лекарств. Иногда заболевание развивается на фоне приема определенных медикаментов. Точный их список отсутствует, но большинство зарегистрированных случаев болезни происходили на фоне приема антибиотиков пенициллиновой группы, группы макролидов, на фоне употребления нестероидных противовоспалительных средств, препаратов от аритмии. Известно, что провоцирующим фактором могут быть и вакцины, которые вводят во время прививок детям, правда, риск есть только тогда, когда прививка проводится практически сразу после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции или гриппа.
- Аллергия. Заболеванию в большей мере подвержены дети-аллергики. При этом формы и виды аллергии могут быть различными – от пищевой до аллергии на холод. И проявляться эти реакции тоже могут по-разному – от насморка до сыпи и экзем.
- Иные причины. Выделяют внешние и внутренние факторы, которые предположительно могут повышать вероятность развития васкулита у ребенка. Это замерзание и переохлаждение или, наоборот, слишком долгое нахождение на солнечном свете, укусы насекомых, травмы кожи, сахарный диабет в анамнезе, наличие злокачественных опухолей, тяжелые заболевания печени.
В 65% случаев установить точную причину болезни так и не удается. Медики считают, что для развития болезни должна быть генетическая предрасположенность. Генетики это предположение не отвергают.
Как развивается?
Болезнь имеет иммунное происхождение. Считается, что происходит недуг от того, что в крови ребенка образуются иммунные комплексы, повышается активность некоторых белков в крови, задача которых – отражать атаки чужеродных организмов – вирусов, бактерий. Белки, которые относят к системе комплементов, активизируются чрезмерно и начинают перемещаться в крови пациента.
При этом они так или иначе начинают откладываться изнутри на стенках небольших кровеносных сосудов (венул, капилляров и других), постепенно вызывая их повреждение. В местах повреждения развивается местное воспаление. Стенки становятся более тонкими, ущербными. В них начинается отложение белка фибрина и тромботических масс.
Страдают не только кожные покровы, но и желудочно-кишечный тракт, а также почки и суставы.
Виды
Болезнь всегда имеет три периода – начальный, острый и стихание. Именно на тяжести клинического течения и основана классификация.
- Ревматоидная или суставная форма – поражение крупных суставов ног, сопровождается отечностью и точечными кровоизлияниями, при этом функции непосредственно сустава не нарушаются.
- Дерматоревматоидная форма (кожная и суставная в комплексе) – красная точечная сыпь появляется вокруг суставов у кистей рук и стоп ног, на внутренней части бедер, а также на лице и попе. Не исключено развитие деформации суставов. Красные кровяные точки могут обнаруживаться и на слизистых оболочках.
- Дерматологическая (кожная) форма – красные точки образуются только на коже, причем чаще на руках и ногах. Чаще случается у детей в качестве аллергии, а также после ОРВИ и гриппа.
- Брюшная (абдоминальная) форма – боли вокруг пупка, кожные покровы у ребенка бледные, глаза западают, дети выглядят очень худыми. Свойственна диарея, в жидких каловых массах возможны примеси крови в виде прожилок. Не исключено развитие брюшного кровоизлияния.
По длительности различают острый васкулит, который длится до двух месяцев, а также затяжной – длительностью до полугода. Хронические формы системных васкулитов длятся обычно более 6 месяцев.
По характеру протекания выделяют три степени заболевания:
- легкая – сыпь не обширная, общее состояние ребенка удовлетворительное;
- средняя – состояние средней степени тяжести, сыпь обильная, обширная, суставы деформируются, есть все признаки артрита на фоне гемолитического васкулита, болит живот, в моче могут обнаруживаться эритроциты;
- тяжелая – состояние тяжелое, сыпь обширная, местами они сочетается с участками некроза, отеки горла, конечностей, почечная недостаточность, большое количество крови в моче, желудочные кровотечения.
Отдельно стоит отметить васкулит пупочных сосудов у новорожденных. При этом симптомы мелкоточечного кровоизлияния наблюдаются в области пупочной ранки.
Иногда родители называют любой из перечисленных недугов геморроидальным васкулитом. Это ошибочное название. Геморроидальные вены (в области прямой кишки) при системных васкулитах обычно не страдают.
Симптомы и признаки
Аллергическая пурпура у детей начинается обычно с повышения температуры тела. Столбик термометра может показывать и 37,0 градусов с небольшим, и 38,0 градусов и даже выше. У некоторых детей температура остается нормальной. Догадаться о наличии васкулита можно по самому первому и самому верному признаку – характерной красной сыпи. Она пятнистая, папулы обычно мелкие, если надавить на них пальцем, они никуда не исчезают.
Еще один важный отличительный признак – относительная симметричность сыпи. Она бывает на обеих голенях, на обоих бедрах, на двух кистях рук, вокруг двух одинаковых суставов (например, коленных). Реже сыпь проявляется на теле. Если болезнь протекает тяжело, в центре папул образуются очаги некротического характера, язвы.
Суставы болят и страдают в той или иной степени у 7 заболевших из 10. Такие поражения могут быть кратковременными, и через несколько дней все проходит, а могут быть подобными артриту. В этом случае они отекают, сильно болят, их подвижность существенно ограничена. Суставы могут заболеть еще на начальной стадии, а могут чуть позднее.
Брюшная форма заболевания сопровождается жалобами ребенка на боли в животе, сыпь при этом может появиться позднее, а может развиться одновременно с болями. Характер болей может быть умеренным или сильным, напоминающим кишечные колики. Нарушения со стороны работы почек возникают у каждого третьего заболевшего. Определить это можно по появлению крови в моче.
Значительно реже страдают другие внутренние органы. Зафиксировано несколько случаев развития геморрагической пневмонии, когда у ребенка открывался кашель с отделением мокроты, имеющей примеси кровяных прожилок, а также несколько случаев геморрагического менингита, когда точечное кровоизлияние произошло в сосудах оболочек головного мозга.
Возможные осложнения
Наиболее опасным последствием геморрагического васкулита является стойкое и необратимое поражение почек, проявляющееся почечной недостаточностью. Также опасны внутренние кровотечения – желудочное, легочное, мозговое. Чем больше будет кровопотеря из пораженных сосудов, тем хуже прогнозы. Но современная медицина может многие осложнения предотвратить, снизить риски их развития даже при тяжелом течении болезни.
Летальные исходы возможны, но в основном при стремительно развивающихся формах тяжелого васкулита, так называемых «молниеносных».
Диагностика
Установлением диагноза и лечением занимается врач ревматолог. Ему будут помогать нефролог, если у ребенка нарушается функция почек, гастроэнтеролог и хирург, если форма заболевания абдоминальная. Установление диагноза большого труда не составляет и по внешней клинической картине, но подтверждение и особенности определяются после следующих исследований.
- Гематологические тесты – общий анализ крови, в котором наблюдается повышение содержания лейкоцитов и СОЭ, рост тромбоцитов, большое количество эозинофилов, а также биохимический анализ крови. Также проводят коагулограмму – анализ на факторы свертываемости крови для определения фибрина и ряда других характеристик.
- Исследование мочи на наличие крови, цилиндров, белка.
- Исследование кала на скрытую кровь.
Также делают УЗИ почек, желудка. При тяжелой форме недуга проводят биопсию кожи, почек.
Лечение
Ребенку с острыми формами геморрагического васкулита показан постельный режим и особая диета – нельзя есть ничего, что даже в теории может вызвать аллергическую реакцию. В ограниченном количестве дают воду и соль.
При любой форме показаны препараты, разжижающие кровь, например, «Пентоксифиллин», а также активаторы распада фибрина – никотиновая кислота. Может быть назначен «Гепарин». Такое лечение помогает наладить нормальное кровообращение, исключит вероятность образования микротромбов.
При боли в суставах рекомендуют противовоспалительное местное лечение. При поражении почек применяют гормональные препараты – глюкокортикостероиды, цитостатики.
Несмотря на то что заболевание считается в целом аллергическим, применение антигистаминных средств считается неэффективным.
Но их рекомендуют детям-аллергикам, чтобы не отягощать их состояние, наравне с энтеросорбентами.
Прогнозы при геморрагическом васкулите неоднозначны: легкие формы проходят самостоятельно, почти «на ногах», без каких-либо последствий для здоровья малыша. При тяжелой и стремительной форме гибель наступить может уже через сутки. Перенесенные тяжелые формы могут потребовать пожизненного лечения, которое будет включать в себя в том числе и необходимость пересадки донорской почки, если собственные откажут.
Профилактика геморрагического васкулита довольно сложна, ведь истинные причины неочевидны. Родителям рекомендуется вовремя лечить ребенку заболевания ЛОР-органов, следить за тем, чтобы у него не было глистных инвазий. Также следует избегать приема лекарственных средств без назначения доктора и контакта с сильными аллергенами.
Отзывы
По отзывам родителей, геморрагический васкулит у детей требует довольно длительного лечения – многие провели в больнице с ребенком от 4 до 8 недель, пока проявления недуга не исчезли полностью.
Главное, говорят мамы, соблюдать все рекомендации врача, причем не только во время терапии, но и после нее, ведь жизнь после васкулита тесно связана с ограничениями по питанию и приему медикаментов.
Подробнее о симптомах геморрагического васкулита можно узнать из видео, представленного ниже.
Источник
Васкулит – это патологические состояния с возникновением воспалительного процесса в стенках кровеносных сосудов, что приводит к их повреждению и постепенному разрушению. Недугу подвержены капилляры, крупные вены и даже артерии.
Развиваясь, заболевание затрагивает прилегающие ткани и внутренние органы. По этой причине они не могут нормально функционировать, разбалансируя работу всего организма.
Описание заболевания
Васкулит представляет собой воспалительный процесс кровеносных сосудов, как мелких, так и крупных. Прогрессируя, заболевание способно нарушить нормальную деятельность организма из-за сбоев кровообращения. Самым неприятным его последствием является некроз тканей. Из-за слабого поступления артериальной крови ухудшается состояние конечностей.
Патология встречается у мужчин, женщин и детей. Для последних заболевание наиболее опасно из-за неспособности молодого несформированного организма самостоятельно победить недуг. В такой ситуации требуется незамедлительное обращение к врачу, в противном случае возможны осложнения.
Геморрагический васкулит у детей также называют капилляротоксикозом и болезнью Шенлейн-Геноха (рекомендуем прочитать: геморрагическая болезнь новорожденных: причины, симптомы и последствия). Данный недуг диагностируют у детей разного возраста, но наиболее часто он встречается в возрасте от 4 до 12 лет. Дети до 3 лет заболевают такой болезнью очень редко. У мальчиков васкулит встречается чаще, чем у девочек.
Классификация васкулитов
Единая классификация васкулитов отсутствует, так как заболевание может проявляться по-разному как следствие разных факторов. Оно может иметь разные признаки и сопровождаться разными процессами, происходящими в организме больного.
Однако специалисты все-таки разделяют некоторые виды рассматриваемого недуга. В каждой группе находятся болезни с общими специфическими признаками.
Двумя основными группами васкулитов являются:
- системные – провоцирующие постепенное повреждение тканей и органов из-за нарушения их кровоснабжения;
- кожные — проявляющиеся как специфические высыпания на коже, редко приводящие к осложнениям.
Относительно факторов, которые предшествовали болезни, васкулиты делят на:
- Первичные, возникающие на фоне абсолютного благополучия. Перед началом болезни дети совсем не жалуются на самочувствие. Началу заболевания не предшествуют болезни простудного, инфекционного, аллергического и воспалительного характера.
- Вторичные, возникающие после перенесения инфекционных, вирусных, аллергических, воспалительных и других болезней.
Относительно диаметра пораженных сосудов рассматриваемый недуг делится на:
- васкулит мелких сосудов (капилляров, венул и артериол);
- васкулит артерий средних размеров;
- васкулит аорты (главного кровеносного сосуда) и ответвляющихся от нее крупных артерий.
Относительно морфологического признака рассматриваемая болезнь делится на протекающую с некротизирующим или гранулематозным воспалением. Имеется также разделение относительно наличия или отсутствия гигантских многоядерных клеток.
Причины возникновения
Иногда даже опытному специалисту сложно определить причину рассматриваемой болезни. Однако существует связь васкулита с некоторыми факторами.
Заболеть может человек, перенесший или имеющий:
- патологии инфекционного характера, особенно острую или хроническую форму воспалительных процессов верхних дыхательных путей, а также корь, ветряную оспу, тиф или стрептококковые болезни;
- травмы и другие повреждения кожи и кровеносных сосудов;
- поражения высокой дозой радиации либо солнечного излучения;
- аллергию на медицинские препараты, продукты питания, укусы насекомых;
- интоксикацию;
- глистные инвазии;
- изменения в организме вследствие развития злокачественных или доброкачественных новообразований;
- изменения в организме женщины при беременности;
- сбои в процессе метаболизма при развитии эндокринных патологий;
- наследственность.
Опасность васкулита у детей
При развитии васкулита у ребенка повышается риск его генерализованного течения, когда недуг распространяется по всему телу. Несформировавшемуся детскому организму сложно справиться с патологией, что приводит к быстрому прогрессированию заболевания.
Начало болезни обычно протекает в острой форме. После выздоровления увеличивается появление рецидивов.
При заболевании маленького пациента лихорадит, ухудшается общее состояние, снижается аппетит, кожа покрывается характерной сыпью, которая вызывает зуд. Дети склонны расчесывать проблемные места, травмируя кожу, что приводит к образованию рубцовой ткани. Через ранки в кровь может попасть инфекция, еще более ухудшая состояние и замедляя процесс заживления.
Если имеются осложнения, васкулит способен перейти в тяжелую форму. В результате поражаются не только сосуды кожи, но и артерии, вены других частей тела и внутренних органов. Не получая достаточного питания и кровоснабжения, детские суставы и мышцы постепенно атрофируются и теряют подвижность.
Другими словами, васкулит у детей достаточно опасен. Очень важно вовремя обратиться за квалифицированной помощью и получить соответствующее лечение.
Симптомы и проявления геморрагического васкулита
Симптомы геморрагического васкулита у маленьких пациентов отличаются в зависимости от формы заболевания. Выделяются 4 формы данного недуга:
- простая;
- почечная;
- абдоминальная;
- ревматоидная.
Простая форма также называется кожной, потому что все симптомы в ее случае проявляются на коже. Характерная сыпь появляется в области суставов конечностей, а также на коже живота и ягодиц. Сыпи предшествует незначительное уплотнение розового цвета, бледнеющее при надавливании на него. Данное уплотнение немного выступает над уровнем кожного покрова. Далее цвет переходит в пурпурный и не меняется при надавливании. Такие высыпания могут быть очень мелкими, а также сливаться в крупные пятна.
Кожная форма заболевания может сопровождаться петехиальными кровоизлияниями на слизистой оболочке рта. На лице сыпь при этом отсутствует. Через несколько дней высыпания на коже исчезают, сменяясь устойчивой пигментацией. Появление высыпаний не одновременное, после затухания одной сыпи рядом появляется новая и процесс повторяется. Другими симптомами данной формы болезни могут быть зуд и жжение в местах образования сыпи, отек рук и ног, промежности, век и губ.
При почечной форме развивается острый гломерулонефрит. Обычно она долго никак не проявляется, имея хроническое течение. Основная опасность данной формы для ребенка заключается в развитии хронической почечной недостаточности.
Абдоминальная форма наблюдается так же часто, как кожная. При этом нарушаются мелкие сосуды в органах брюшной полости. Данную форму по сравнению с кожной диагностировать сложнее из-за схожести ее симптомов с другими заболеваниями органов ЖКТ. Основным симптомом является боль в животе схваткообразного характера. Иногда она настолько сильна, что ребенок теряет сознание. Приступы могут сопровождать тошнота, понос, рвота. В рвотных и каловых массах при этом может присутствовать кровь.
При кровотечении из капилляров и мелких сосудов органов ЖКТ возможно развитие геморроидального васкулита, когда в прямой кишке появляются кровоточащие сосуды. Это может привести к значительной кровопотере и даже летальному исходу. Еще одно опасное осложнение абдоминальной формы — прободение кишки с развитием перитонита.
При суставной, или ревматоидной, форме недуга не только появляются высыпания на коже и слизистой, но и поражаются суставы, приводя к боли, отекам и нарушению подвижности. Обычно поражаются суставы ног с осложнениями в виде повышения температуры и плохого состояния малыша. К счастью, поражения суставов обратимые, то есть если своевременно лечить недуг и соблюдать соответствующую диету, боль и отечность проходят через 3–4 дня.
Диагностические методы
Для диагностики васкулита у маленьких пациентов потребуется посетить педиатра и других специалистов. Поставить диагноз помогу иммунолог, кардиолог, ревматолог и невропатолог. Для определения степени вовлеченности в патологический процесс других органов потребуется посещение гастроэнтеролога, пульмонолога, невролога и окулиста. Если заболевание началось после аллергической реакции, нужна помощь аллерголога.
Основные методы диагностики:
- ОАК и биохимический анализ крови;
- иммунограмма;
- ОАМ;
- УЗИ внутренних органов;
- ангиография;
- допплер-исследование;
- магнитно-резонансная либо компьютерная томография;
- электрокардиография;
- реовазография;
- электроэнцефалография;
- биопсия тканей.
С целью уточнения диагноза возможно назначение узкими специалистами других обследований и анализов, которые помогут определить степень поражения организма и тяжесть состояния больного. Они предназначены для подбора эффективного лечения и защиты ребенка от инвалидности.
Способы лечения
Лечение васкулита у маленьких пациентов – процесс длительный. По этой причине его проводят в стационаре.
Ребенку назначают специальные препараты для достижения следующих целей:
- купирования прогрессирующей стадии болезни и предупреждения осложнений;
- исключения риска летального исхода в особо тяжелых случаях;
- снятия тягостных симптомов;
- предотвращения тяжелых последствий недуга.
Для остановки воспалительной реакции в кровеносных сосудах назначают препараты на основе стероидных гормонов — глюкокортикоидов. Цитостатики используются для снижения активности деления клеток.
Для остановки воспаления, снижения боли и жара используют нестероидный препарат Индометацин. Он помогает при легкой степени патологии. Комплексная терапия включает фармакологические средства, чтобы расширить сосуды и поддерживать их эластичную структуру.
Важную роль при лечении васкулита у детей играет диета. Необходимо отказаться от аллергенов — фруктов (цитрусовых и клубники), цельного молоко и яиц.
Из-за того, что лечение подразумевает отрицательное воздействие на детский организм сильных противовоспалительных препаратов, специалисты рекомендуют принимать витамины и разнообразные продукты с повышенным содержанием минералов. Важно употребление свежих овощей, сухофруктов и кисломолочных напитков. Под запретом находится сдоба. Употребление соли и сахара должно быть максимально ограничено. Иногда врачи назначают строгую диету на всю жизнь.
Особенности аллергического васкулита у детей
Причиной аллергического васкулита является аллергическая реакция. В основном иммунитет ребенка так отвечает на медицинские препараты, продукты питания или инфекцию. В результате сосуды воспаляются и повреждаются. Встречаются случаи, когда причину аллергического васкулита не удается выяснить. В такой ситуации врачам следует досконально изучить историю болезни.
Основной симптом рассматриваемого недуга — сыпь, вызывающая зуд. Обширные участки кожи (чаще на ногах, бедрах и ягодицах) покрывают пятна или выпуклые бугорки фиолетового либо красновато-лилового цвета. Как выглядит заболевание, можно посмотреть на фото ниже.
Виды и формы
Аллергический васкулит у детей классифицируют по глубине повреждения. Основные два вида — поверхностный и глубокий васкулит, которые имеют дальнейшее подразделение.
Поверхностные виды патологии:
- аллергический артериолит Руитера;
- геморрагический;
- некротический узелковый (Вертера Дюмлинга);
- лейкокластический геморрагический микробид Мишера – Шторка;
- острый лихеноидный оспенновидный парапсориаз.
Выделяют также капилляриты (гемосидерозы):
- экзематоидная пурпура;
- телеангиэктатическая кольцевидная пурпура;
- болезнь Шамберга;
- пигментный пурпурозный лихеноидный дерматит;
- зудящая пурпура;
- телеангиэктатическая дугообразная пурпура;
- пигментный пурпурозный ангиодермит;
- белая атрофия кожи;
- ортостатическая пурпура.
Глубокие виды патологии:
- узловатая эритема (как в хронической, так и в острой форме) (рекомендуем прочитать: эритема Чамера у детей: причины, симптомы, фото и лечение);
- узелковый периартериит в кожной форме.
Разновидностью аллергического васкулита является также уртикарный. При уртикарном виде рассматриваемой патологии сыпь напоминает крапивницу. Однако от крапивницы сыпь уртикарного васкулита отличается большей плотностью волдырей и более длительным их нахождением на коже (рекомендуем прочитать: какие симптомы имеет крапивница у детей, ее фото и лечение ).
Методы лечения
Лечение аллергического васкулита преследует цель уменьшения воспаления. Для этого назначают лекарственные препараты. Лечение осуществляется комплексно. Помимо противовоспалительных препаратов, используют средства, уменьшающие образование тромбов (антиагреганты), повышающие сосудистый тонус, а также антигистамины, снижающие аллергические проявления.
При рецидиве заболевания запрещено применение медикаментов, используемых ранее. Организм может выработать к ним устойчивость.
Чтобы исключить влияние пищевых аллергических агентов, принимают энтеросорбенты. Они связывают и выводят из кишечника токсины, не допуская их проникновения в кровеносное русло.
Не обойтись и без строгой диеты. Из рациона следует исключить продукты питания, способные вызвать иммунный ответ.
Прогнозы и профилактика
Прогнозы для детей с васкулитом колеблются в широких пределах, но в целом положительные. Некоторым пациентам удается полностью оправиться от патологии без какого-либо лечения. Другим детям может грозить развитие серьезных заболеваний, представляющих угрозу для жизни, а также необратимые повреждения жизненно важных органов.
Примерно 20% детей вынуждены принимать медикаменты всю жизнь, накапливая остатки токсичных лекарств. Летальный исход встречается крайне редко, являясь следствием осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (кровотечения, инвагинации, инфаркта кишки). К нему также может привести острая почечная недостаточность или поражение ЦНС.
После перенесения рассматриваемого заболевания дети состоят на диспансерном учете в течение пяти лет. При поражении почек это время продлевается до совершеннолетия. Требуется регулярная сдача анализов крови и мочи и своевременная санация очагов хронической инфекции.
После того, как ребенок выздоровел, ему нельзя проводить иммунопрофилактику любыми видами вакцин. В течение года, а иногда и дольше рекомендовано соблюдение гипоаллергенной диеты.
В дальнейшем с целью профилактики рецидивов не проводят вакцинацию против туберкулеза. Лечение антибиотиками при наличии противопоказаний проводится под контролем врача. Ребенка, перенесшего заболевание, следует беречь от переохлаждения и сильных физических нагрузок. Если соблюдать все рекомендации врача, болезнь отступит навсегда.
Врач-педиатр, врач аллерголог-иммунолог, окончила Самарский государственный медицинский университет по специальности «Педиатрия». Подробнее »
Источник
