Ушибы мягких тканей связок и суставов лечение

К закрытым
повреждениям мягких тканей относятся:

—ушиб;

— растяжение;

— разрыв;

— сотрясение;

— синдром
длительного сдавления

Ушиб

Ушибом
(contusio)
называется закрытое механическое
повреждение мяг­ких тканей и органов
без видимого нарушения их анатомической
целостно­сти.

Ушибы
являются наиболее частыми повреждениями.
Они могут встре­чаться как самостоятельно,
так и сопутствовать другим более тяжелым
трав­мам (вывихи, переломы, повреждения
внутренних органов), быть одним из
компонентов политравмы.Ушиб обычно
является следствием падения с небольшой
высоты или удара, нанесенного тупым
предметом, обладающим малой кинетической
энергией.

Тяжесть
ушиба определяется как характером
травмирующего предмета (его массой,
скоростью, точкой приложения и направлением
действия силы), так и видом тканей, на
которое пришлось воздействие (кожа,
подкожная клетчатка, мышцы), а также их
состоянием (кровенаполнение, сокращение,
тонус).

Наиболее
часто ушибу подвергаются поверхностно
расположенные мяг­кие ткани — кожа
и подкожная клетчатка. Однако возможен
и ушиб внут­ренних органов (ушиб
головного мозга, сердца, легких). Такие
травмы от­носятся к повреждениям
внутренних органов.

Диагностика

Основными
клиническими проявлениями при ушибе
являются боль, при­пухлость, гематома
и нарушение функции поврежденного
органа.

Боль
возникает
сразу в момент получения травмы и может
быть весьма значительной, что связано
с повреждением большого числа болевых
рецеп­торов. Особенно болезненны
ушибы при повреждении надкостницы. В
тече­ние нескольких часов боль стихает,
а ее дальнейшее появление обычно свя­зано
с нарастанием гематомы.

Практически
сразу после повреждения становится
заметной припухлость,
болезненная
при пальпации, без четких границ,
постепенно переходящая в неизмененные
ткани.

Припухлость
нарастает в течение нескольких часов
(до конца первых суток), что связано с
развитием травматического отека и
воспалительных изменений.

Время
проявления гематомы
(кровоизлияния)
зависит от ее глубины. При ушибе кожи и
подкожной клетчатки гематома становится
видна прак­тически сразу (имбибиция,
пропитывание кожи — внутрикожная
гемато­ма). При более глубоком
расположении гематома может проявиться
снару­жи в виде кровоподтека лишь на
2-3-и сутки.

Цвет
кровоподтека меняется в связи с распадом
гемоглобина. Свежий кровоподтек красного
цвета, затем его окраска становится
багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через
5-6 дней кровоподтеки становятся зелены­ми,
а затем желтыми, после чего постепенно
исчезают. Таким образом по цвету
кровоподтека можно определить давность
повреждений и одновре­менность их
получения, что особенно важно для
судебно-медицинской экс­пертизы.

Нарушение
функции при
ушибе происходит обычно не сразу, а по
мере нарастания гематомы и отека. При
этом возникают ограничения в активных
движениях, что связано с выраженным
болевым синдромом. Пассивные дви­жения
могут быть сохранены, хотя тоже весьма
болезненны. Это отличает ушибы от
переломов и вывихов, при которых нарушение
объема движений возникает сразу после
травмы и касается как активных, так и
пассивных движений.

Лечение

Перед
началом лечения ушиба нужно убедиться
в отсутствии других более тяжелых
повреждений.

Лечение
ушибов довольно простое. Для уменьшения
развития гематомы и травматического
отека как можно раньше следует местно
применить холод и покой. Для этого к
месту по­вреждения прикладывают
пузырь со льдом, который желательно
держать с перерывами в течение первых
суток. При спортивных травмах с той же
целью применяют опрыскивание кожи в
области повреждения хлорэтилом. При
повреждении конечности ее можно поместить
под холодную проточ­ную воду и
забинтовать мокрым бинтом.

Для
уменьшения движений при ушибах в области
суставов накладыва­ют давящую повязку
(как можно раньше от момента получения
травмы). Для уменьшения отека применяют
возвышенное положение конечности.

Начиная
со 2-3-х суток для ускорения рассасывания
гематомы и купи­рования отека применяют
тепловые процедуры (грелка, ультрафиолетовое
облучение, УВЧ-терапия).

В
некоторых случаях при образовании
больших гематом, особенно глу­боких,
их пунктируют, после чего накладывают
давящую повязку. Пунк­ции в ряде
случаев приходится повторять. Эвакуация
подобных гематом необходима из-за
опасности развития инфекции (нагноившаяся
гематома) или ее организации
(организовавшаяся гематома).

При
ушибах возможна также значительная
отслойка подкожной клет­чатки, что
обычно приводит к скоплению серозной
жидкости и требует по­вторных пункций
и наложения давящих повязок, а иногда
и введения скле-розирующих веществ.

Растяжение

Растяжением
(distorsio)
называется повреждение тканей с
частичными разрывами при сохранении
анатомической непрерывности.

Растяжение
обычно встречается при резком, внезапном
движении. Меха­низм травмы заключается
в воздействии сил с противоположными
направ­лениями или создается действием
силы при фиксированном органе, конеч­ности.
Чаще повреждаются связки суставов,
особенно голеностопного (при подворачивании
стопы).

Диагностика

Клиническая
картина при растяжении напоминает ушиб
с локализацией в области суставов. Здесь
также наблюдается боль, припухлость и
гематома, а нарушение функции сустава
выражено еще в большей степени, чем при
ушибе.

Лечение

Лечение
заключается в охлаждении зоны повреждения
и наложении да­вящей повязки для
уменьшения объема движений и нарастания
гематомы. С 3-х суток начинают тепловые
процедуры и постепенно восстанавливают
нагрузки.

Разрыв

Разрывом
(ruptura)
называют закрытое повреждение тканей
или органа с нарушением их анатомической
целостности.

Механизмы
возникновения разрывов и растяжений
схожи. Но при раз­рыве внезапное
сильное движение или сокращение мышц
приводит к растя­жению тканей,
превосходящему барьер эластичности,
что вызывает наруше­ние целостности
органа.

Выделяют разрывы
связок, мышц и сухожилий.

Разрыв связок

Разрыв
связок может быть как самостоятельным
повреждением, так и сопровождать более
серьезные повреждения (вывих или
перелом). В последних случаях диагностику
и лечение определяют наиболее тяжелые
по­вреждения.

Разрыв
связок наиболее часто происходит в
области голеностопного и коленного
сустава. При этом наблюдается выраженная
боль, отек и гематома, а также значительное
нарушение функции сустава. Разрыв связок
коленного сустава часто сопровождается
развитием гемартроза (осо­бенно при
повреждении внутрисуставных крестообразных
связок). Нали­чие крови в суставе
определяют с помощью симптома
баллотирования надколенника (охватывают
сустав кистями, при этом I пальцами обеих
кистей надавливают на надколенник и
пальпаторно ощущают плавающе-пружинящее
его смещение), а также при рентгенографии
(расширение суставной щели).

Лечение
разрыва связок заключается в охлаждении
в течение первых суток и обеспечении
покоя. Для этого применяют тугое
бинтование, а в некоторых случаях и
наложение гипсовой лонгеты.

К
осторожным движениям приступают через
2-3 нед после травмы, по­степенно
восстанавливая нагрузки.

При
гемартрозе производят пункцию сустава
с эвакуацией излившейся крови. При
накапливании крови в дальнейшем пункции
могут повторяться, но это требуется
довольно редко. После пункции накладывают
гипсовую лонгету на 2-3 нед, а затем
начинают реабилитацию.

Некоторые
виды повреждения связок требуют
оперативного лечения в экстренном или
плановом порядке (например, разрыв
крестообразных свя­зок коленного
сустава).

Разрыв мышц

Разрывы
мышц обычно наблюдаются при чрезмерной
нагрузке на них (воздействие тяжести,
быстрое сильное сокращение, сильный
удар по сокра­щенной мышце).

При
повреждении пострадавший ощущает
сильнейшую боль, после чего появляется
припухлость и гематома в зоне разрыва,
полностью утрачивается функция мышцы.
Наиболее часто встречаются разрыв
четырехглавой мыш­ца бедра, икроножной
мышцы, двуглавой мышцы плеча.

Различают неполные
и полные разрывы мышц.

При
неполном разрыве наблюдается гематома
и выраженная болезнен­ность в зоне
повреждения. Лечение обычно состоит в
охлаждении (1-е сут­ки), создании покоя
в положении расслабления мышцы на 2 нед.
(гипсовая лонгета).

С
3-х суток возможно проведение
физиотерапевтических процедур. При
повторных повреждениях (спортивная
травма) лечение может быть более
длительным.

Отличительной
чертой полного разрыва является
пальпаторное определе­ние дефекта
(«провала», «западения») в мышце в зоне
повреждения, что связано с сокращением
разорванных концов мышцы. В зоне дефекта
опреде­ляется гематома.

Лечение
полных разрывов — оперативное: мышцы
сшивают, после чего необходима
иммобилизация в положении расслабления
сшитой мышцы на 2-3 нед (гипсовая повязка).
Восстановление функции и нагрузок
осуществ­ляют под контролем методиста
по лечебной физкультуре.

Разрыв сухожилий

Механизм
разрывов сухожилий такой же, как и при
разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий
обычно происходит либо в месте прикрепления
к кости, либо в месте перехода мышцы в
сухожилие. Наиболее часто возни­кают
разрывы сухожилий разгибателей пальцев
кисти, ахиллова сухожилия, длинной
головки двуглавой мышцы плеча.

При
разрыве сухожилия больные жалуются на
боль, отмеча­ется локальная болезненность
и припухлость в области сухожилия,
полнос­тью выпадает функция
соответствующей мышцы (сгибание или
разгибание) при сохранении пассивных
движений.

Лечение
разрывов сухожилий оперативное: сухожилия
сшивают с помо­щью специальных швов,
после чего на 2-3 нед производят
иммобилизацию с помощью гипсовой повязки
в положении расслабления соответствующей
мышцы, а затем постепенно приступают к
реабилитации.

Лишь
в некоторых случаях при отрыве сухожилия
разгибателя пальца кисти возможно
консервативное лечение (иммобилизация
в положении раз­гибания).

Глава 9

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТОШЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся видимыми нарушениями анатомической целостности кожи. При этом происходит повреждение подлежащих тканей (подкожной клетчатки, сосудов и мышц) различной степени тяжести. Степень и характер повреждений тканей во многом зависят от локализации ушиба, силы, с которой нанесена травма, и площади повреждения. Кровоизлияния, некроз части поврежденных тканей, асептическое, а при осложнениях — и гнойное воспаление ведут к формированию рубцов. В зависимости от локализации могут развиваться подкожные, межмышечные и подфасциальные кровоизлияния. Обширные межмышечные, и особенно подфасциальные, кровоизлияния часто вызывают сдавление сосудов, нервов и мышц, что может приводить к тяжелым осложнениям.

Симптомы. Боль, напряжение тканей, быстро нарастающая припухлость, кровоподтек, при образовании обширной гематомы — флюктуация и нарушение функции конечности. Ушиб в области сустава может сопровождаться кровоизлиянием в периартикулярные ткани и в полость сустава, что указывает на наличие дополнительных внутрисуставных повреждений.

Очень важно рано диагностировать сдавление сосудов, нервов, мышц подфасциальной гематомой. Данное осложнение наиболее часто наблюдается при ушибе голени и предплечья. Симптомами нарастающего сдавления являются отсутствие пульса на периферических артериях, снижение кожной температуры, чувствительности кожи и нарушение двигательной функции. Возникает увеличение травмированного участка конечности в объеме и значительное напряжение мыши.

Ушиб, сопровождающийся кровоизлиянием, нередко осложняется нагноением гематомы с последующим развитием подкожного абсцесса или флегмоны.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

В результате удара по пальцу кисти происходит кровоизлияние под ноготь. Нарастающая гематома приподнимает ногтевую пластинку, что сопровождается значительной болью. Если в первые часы после травмы удалить излившуюся кровь, удается сохранить ногтевую пластинку.

Лечение. Иммобилизация давящей повязкой, возвышенное положение и покой поврежденной конечности, раннее применение холода в течение первых суток являются мероприятиями, ограничивающими размеры кровоизлияния и посттравматического отека тканей.

При обширных гематомах, располагающихся в подкожной клетчатке, проводят пункцию или вскрытие гематомы с помощью разреза и эвакуации излившейся крови с соблюдением всех правил асептики. Сдавление тканей и нарушение кровообращения являются показаниями для фасциотомии.

При выраженных кровоизлияниях в сустав (гемартроз) проводят пункцию, удаляют кровь и осуществляют иммобилизацию. На 3-й день после ушиба назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК

Повреждение связочного аппарата суставов обычно происходит при непрямом механизме травмы. Причиной является внезапное активное, чаще пассивное, движение в суставе, значительно превосходящее нормальный объем движений.

Повреждение связок часто именуют как растяжение (дисторзия). В действительности происходит не растяжение, а различной степени разрывы связок в области их прикрепления.

Выделяют три степени повреждения связок: I — отрыв или разрыв отдельных волокон связки; II — частичный разрыв связки; III — полный отрыв связки от места ее прикрепления, нередко вместе с участком костной ткани. Для каждой степени повреждения характерна определенная клиническая картина. Наиболее часто встречаются повреждения связок голеностопного, коленного, лучезапястного суставов и межфаланговых суставов пальцев.

Повреждение связок голеностопного сустава

В основном повреждаются наружные связки голеностопного сустава. Механизм травмы — подвертывание стопы внутрь (супинация) с

подошвенным сгибанием. Чаще повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, реже — задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. В зависимости от тяжести различают повреждения I, II и III степени.

Симптомы. При I степени повреждения отмечают незначительную припухлость и болезненность при пальпации в области прикрепления передней таранно-малоберцовой связки к таранной кости. Функция в

Глава 9. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

голеностопном суставе не нарушена, пострадавший может ходить, хотя и испытывает боль в области голеностопного сустава.

При II степени — припухлость и кровоизлияние распространяются по наружной поверхности стопы, при пальпации — значительная болезненность в месте прикрепления поврежденных связок. Движения в суставе болезненны и ограничены. Из-за боли пострадавшие могут лишь частично нагружать стопу.

Повреждение III степени характеризуется выраженным болевым синдромом, возникающим при попытке нагрузить стопу. Припухлость и кровоизлияние отчетливо выражены и захватывают не только голеностопный сустав и стопу, но и распространяются на подошвенную поверхность стопы. При пальпации определяется резкая болезненность в месте повреждения связки. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли.

При рентгенологическом исследовании может быть выявлен отрыв участка кортикального слоя кости в области прикрепления поврежденной связки.

Первая помощь. Назначают холод на область голеностопного сустава и давящую повязку.

Лечение. В первые часы после травмы применяют холод, что и способствует остановке кровотечения. При повреждениях I степени голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной марлевой повязкой в течение 2 нед. На 2—3-й день после травмы назначают теплые ванны, парафиновые аппликации и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 8~12 дней.

При II и III степени повреждения связок в область повреждения вводят 5—10 мл 10% раствора спирт-новокаина (10,0 чистого спирта +90 мл 1% раствора новокаина) или такое же количество 1% раствора новокаина. Инъекции повторяют через 2—3 дня. При средней степени повреждения применяют U-образную гипсовую лонгету на 10-12 дней. Назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. На время проведения процедур иммобилизацию снимают. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.

При тяжелой степени повреждения используют циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени. Пострадавших лечат в стационаре. Через 2 нед повязку разрезают и делают съемной. Назначают физиотерапевтические процедуры, массаж. Трудоспособность восстанавливается через месяц.

После повреждения связок голеностопного сустава рекомендуют носить восьмиобразную марлевую повязку или специальный голеностопник в течение 1—2 мес для предупреждения возможных повторных повреждений.

Повреждение связок дистального межберцового соединения

В дистальной части голени большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой передней и задней межберцовыми связками и образуют «вилку» голеностопного сустава, Межберцовые связки обыч

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

но повреждаются в момент подошвенной флексии, подвертывания стопы внутрь при одновременной наружной ротации голени. Разрыв межберцовых связок встречается чаще всего при пронационных переломах лодыжек, однако может быть изолированным или сочетаться с повреждением наружных связок голеностопного сустава.

Симптомы. Болезненность в области межберцового соединения при пальпации, при нагрузке на конечность, движениях в голеностопном суставе и при сдавлении лодыжек.

При сдавлении обеих костей голени в средней трети возникает боль в области межберцового соединения. При рентгенографии голеностопных суставов в положении внутренней ротации на 18—20° выявляется расширение «вилки» голеностопного сустава по сравнению со здоровым суставом в случаях полного разрыва межберцовых связок на стороне повреждения.

Лечение. При отсутствии признаков полного разрыва связок (нет расширения «вилки» голеностопного сустава) в область повреждения вводят 10 мл 1% раствора лидокаина. Блокаду повторяют через 2-3 дня. Назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. При полных разрывах межберцовых связок конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до нижней трети бедра в течение 1,5 мес после обезболивания. В момент иммобилизации устраняют расширение «вилки» голеностопного сустава путем сдавления лодыжек. В случаях, когда не удается ликвидировать диастаз в межберцовом соединении, а также при полных застарелых разрывах связок, сопровождающихся расширением «вилки» голеностопного сустава, лечение проводят оперативным путем.

Методика. Проводниковая анестезия. Разрез кожи выполняют: первый

— над наружной, а второй — на 3—4 см выше внутренней лодыжки. Наносят сквозной канал сверлом из малоберцовой в большеберцовую кость в поперечном направлении. В канал вводят болт и устраняют расширение «вилки» путем завинчивания гайки. Возможна фиксация синдесмоза винтом. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию гипсовым сапожком в течение 5—6 нед.

Повреждение связки надколенника

Повреждение связки надколенника чаще бывает частичным и реже — полным. При полном повреждении нередко происходит отрыв связки с участком бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления. Связка отрывается от надколенника значительно реже. Полное повреждение связки возникает при внезапном сокращении четырехглавой мышцы бедра, например, при падении назад. Частичное повреждение связки надколенника происходит у спортсменов-прыГунов в момент толчка («болезнь прыгунов»).

Симптомы. При полном разрыве появляются болезненность и кровоизлияние в области бугристости большеберцовой кости; активное разгибание голени отсутствует, кроме того, больной не может поднять выпрямленную ногу. Надколенник смещен кверху. При рентгенологи