Ультразвуковое лечение рака молочной железы
Рак молочной железы отличается высокой чувствительностью к лекарственному воздействию.
Этим объясняется применение лекарственной терапии в качестве неоадъювантной терапии перед операцией, а также как самостоятельного метода лечения.
Эффективность предоперационной терапии может служить одним из критериев прогноза при местнораспространенном раке молочной железы. Также известно, что при выраженном клиническом эффекте рецидивы и метастазы возникают реже и сроки их появления удлиняются.
Использовать предоперационную химиотерапию стали сравнительно недавно (с 1960 г.), но полученные данные о высокой 5-летней выживаемости у таких больных подтвердили правильность выбранной тактики лечения.
Причем на прогнозирование эффекта от лекарственного лечения не влияют ни степень злокачественности, нигистологическая форма рака молочной железы (РМЖ). Нечувствительность к предоперационной химиотерапии является фактором плохого прогноза при РМЖ, причем именно морфологически определяемый полный эффект лечения имеет значение для прогноза болезни.
Клинически определяемый эффект и размер остаточной опухоли существенно не влияют на прогноз безрецидивной и общей выживаемости. У больных с III стадией рака молочной железы после предоперационной химиотерапии и операции поражение регионарных лимфатических узлов имело относительное значение: безрецидивная и общая выживаемость при отсутствии метастазов и поражении 1-3 лимфатических узлов различий не имели.
Проведение предоперационной химиотерапии позволяет перевести до 95% больных РМЖ T4N1M0 в операбельное состояние. Значимость эффекта при использовании неоадъювантной химиотерапии для прогноза болезни (рак молочной железы II-III стадий): отдаленные метастазы в первые два года появились у 4% леченных с эффектом, у 38% леченных со стабилизацией и у 100% больных с прогрессированием опухоли на фоне лечения.
Эффективность лечения
Эффективность лечения принято оценивать по разработанным комитетом экспертов ВОЗ критериям:
• Полная ремиссия — полное исчезновение проявлений опухолевого заболевания при клиническом и инструментальном исследовании.
• Частичная ремиссия — уменьшение размеров опухоли не менее, чем на 50%.
• Стабилизация — уменьшение менее, чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более, чем на 25%.
• Прогрессирование — увеличение размеров опухоли на 25% и более или появление новых очагов поражения.
Достаточно часты ошибки в клинической оценке эффекта химиотерапии. Случаи, рассматриваемые клинически как полный эффект, при морфологическом исследовании нередко оцениваются иначе.
Маммография — метод исследования, на который традиционно опираются при оценке размеров первичной опухоли, оказался не самым лучшим для определения размеров опухоли в процессе предоперационного лечения.
Клиническое измерение и ультразвуковая томография лучше оценивают динамику размеров опухоли, чем маммография, тем более, если учитывать нежелательность частой лучевой нагрузки.
С целью оптимизации трактовки данных ультразвукового исследования, выделена группа наиболее информативных признаков, которые позволяют судить об эффективности лечения.
Критериями эффективности лечения рака молочной железы, которые получены при помощи ультразвуковой томографии в В-режиме, являются: изменение размеров и интенсивности отражений от структуры опухоли, выраженность дорсального эффекта.
При положительном эффекте наблюдается уменьшение размеров (43%), а повышение интенсивности отражений ультразвуковых волн от опухоли (61%) и ослабление дорсального эффекта (47%) возникает вследствие развития фиброзных изменений (Рис.7.1 а,б,в — Рис.7.5 а,б) как проявление лечебного патоморфоза.
Рис.7.1 а,б,в. Варианты эхографического изображения рака молочной железы. Положительный эффект от лечения. В-режим.
Рис.7.2 а,б,в. Варианты эхографического изображении рака молочной железы. Положительный эффект от лечения. В-режим.
Рис. 7.3 а,б,в. Варианты эхографического изображении рака молочной железы. Положительный эффект от лечении. В-режим — а,б. Режим энергетической допплерографии (ЭД) — в1.
Рис.7.4 а,б. Варианты эхографического изображения рака молочной железы. Положительный эффект от лечения. В-режим.
Рис.7.5 а,б,в. Варианты эхографического изображения рака молочной железы: а,б — положительный эффект от лечения, В-режим; в — отрицательный эффект от лечения (в — В-режим, в1 — режим ЭД).
Отрицательный эффект от лечения отмечается при увеличении размеров опухоли (Рис.7.5 в, Рис.7.6 а,б,в, Рис.7.7 а), метастазов либо при появлении ранее не определяемых метастазов.
Рис.7.6 а,б,в. Варианты эхографического изображении рака молочной железы. Отрицательный эффект от лечении. В-режим.
Рис.7.7 а,б,в. Варианты эхографического изображения рака молочной железы в В-режиме: а — отрицательный эффект от лечения: б,в — без динамики от лечения.
Контуры, границы и структура опухолевого образования молочной железы не могут быть достоверными критериями оценки эффективности, так как они практически не изменяются в ходе лечения в большинстве случаев — 86%, 90% и 92% соответственно.
Таким образом, используя только эти признаки, нельзя достоверно судить об эффективности проводимой терапии.
При отсутствии изменений размеров опухолевого узла либо незначительном их уменьшении или увеличении (на 1-3 мм), что наблюдается обычно после первых двух курсов, состояние характеризуется как стабилизация. В ультразвуковом заключении указывается — без динамики в сравнении с предыдущим исследованием (Рис.7.7 б, в).
Для выработки ультразвуковых критериев эффективности лечения оценивается не только динамика состояния опухолевого узла в В-режиме, но и изменения васкуляризации и гемодинамических показателей внутриопухолевых сосудов.
При отсутствии какой-либо динамики изменений кровотока не наблюдается, а в случае усиления параметров кровотока, сопровождающегося увеличением количества сосудов, констатируется отрицательная динамика (Рис.7.8 а,б).
Рис.7.8 а,б. Варианты эхографического изображения рака молочной железы. Отрицательный эффект от лечения. Режим энергетической допплерографии.
Уменьшение либо отсутствие васкуляризации отмечается при положительном эффекте от лечения (Рис.7.9 а,б,в).
Рис.7.9 а,б,в. Варианты эхографического изображения раки молочной железы. Положительный эффект от лечения. Режим ЭД.
Полученные при анализе ультразвуковых томограмм данные были сопоставимы с клиническими признаками лечебного эффекта.
Таким обрати, изменение характера васкуляризации может служить надежным критерием эффективности лечении.
Спектральные характеристики
Спектральные характеристики кровотока коррелируют со степенью лечебного патоморфоза, а именно, чем выраженнее лечебный эффект, тем ниже значения всех спектральных параметров вне зависимости от морфологического варианта опухоли.
На представленных томограммах отмечено уменьшение спектральных показателей при положительном эффекте от лечения (Рис.7.10 а-г) и соответственное увеличение — при отрицательном (Рис.7.10 д).
Pиc.7.10 а,б,в,г,д. Варианты эхографического и изображения рака молочной железы в импульсно-волновом режиме. а-г — спектограмма внутриопухолевого кровотока: уменьшение спектральных показателей при положительной динамике. д — спектограмма внутриопухолевого кровотока: увеличение спектральных показателей при отрицательной динамике.
Методически исследование состояло в сравнивании средних значений спектральных параметров, но, учитывая вариабельность полученных показателей, низкую чувствительность методики, длительность в проведении исследования и анализе результатов, импульсно-волновой режим не оправдал ожидаемых результатов и совершенно спокойно может не использоваться в оценке эффективности лечения.
Показаны томограммы с равными значениями спектральных параметров (Рис.7.11 а,б) либо их увеличением (Рис.7.11 в,г,д), несмотря на уменьшение размеров опухоли.
Рис.7.11 а,б,в,г,д. Варианты эхографического изображения рака молочной железы и импульсно-волновом режиме. а,б — спектограмма внутриопухолевого кровотока: спектральные показатели не изменились при положительном эффекте от лечения. в,г,д — спектрограмма внутриопухолевого кровотока: спектральные показатели увеличились при положительном эффекте от лечения.
Полный эффект от лечения или полная ремиссия, заключается в исчезновении опухолевого узла, подтверждающегося всеми методами диагностики. При ультразвуковом исследовании узел не определяется, либо в месте ранее определяемой опухоли в редких случаях может определяться участок в виде тяжа с нечеткими контурами (Рис.7.12 а,б,в,г).
Рис.7.12 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения рака молочной железы в В-режиме. а,б — участок с нечеткими контурами на месте определяемого узла. в,г — полная ремиссия.
На их месте может продолжать определяться образование различной эхогенности, чаще неоднородное, без гипоэхогенных включений, в структуре которого уже нет опухолевых клеток.
Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
30 августа 2019785,4 тыс.
Удаление груди — нередко болезненный вопрос для женщины с раком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда грудь можно сохранить, убрав только опухоль.
Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте.
Вместе с врачами-онкологами, резидентами Высшей школы онкологии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы.
Какие общие факторы учитываются врачом при назначении операции при раке молочной железы?
Онкологическая хирургия молочной железы делится на два вида:
- удаление всего органа (органоуносящая операция);
- удаление только части органа (органосохраняющая операция).
Когда нужна мастэктомия?
Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Единых показаний для ее удаления нет.
Однако обычно мастэктомию проводят, если есть:
- внутрипротоковая карцинома, которая занимает почти всю железу;
- несколько очагов. Грубо говоря, вырезать несколько кусков ткани нецелесообразно;
- желание пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы);
- кровотечения при распадающейся опухоли;
Важно! Удаление опухоли или всей железы при метастатическом раке груди нецелесообразно! Это возможно только при наличии осложнений со стороны первичной опухоли.
«Не стоит забывать, что сейчас разрабатываются методы генетического исследования женщин с генетической мутацией. Им требуется удаление молочной железы целиком, потому что у них даже в оставшейся железе может возникнуть рак. Однако вопрос остается дискутабельным в профессиональных сообщества. Сейчас идут исследования, которые говорят, что это только опция, есть вариант гормональной профилактики тамоксифеном у женщин-носительниц гена BRCA1»
Мастэктомию могут назначить на ранних стадиях?
Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.
При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат, расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.
Это дискуссионный вопрос. Сейчас считается, что необходимо удалять только клинически позитивные узлы или когда сигнальные лимфоузлы не обнаруживаются. Удаление лимфоузлов действительно снижает количество рецидивов, но качество жизни пациентки может сильно снизиться.
Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда онкология была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения.
Сейчас ее должны делать в следующих случаях:
- при пораженных сигнальных лимфоузлах,
- при выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не исчезают после химиотерапии.
Объем вмешательства зависит от возраста пациентки?
Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести онколог — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью.
Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.
Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится рака и настроена еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.
Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и онкологических познаний.
Можно ли пойти в частную клинику, чтобы восстановить грудь после мастэктомии?
Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез.
Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит.
Какие могут быть протезы (имплантаты)?
Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению.
Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.
Какие могут быть осложнения при протезировании (установке имплантатов)?
- Лимфорея (когда копится жидкость после имплантации) — необходимо пунктировать или дренировать;
- Кровотечения;
- Протрузии имплантатов (когда имплантат продавливает кожу на месте шва). От этого никто не застрахован, но наибольшие риски есть у пациенток после лучевой терапии — кожа истончается, нарушается ее кровоснабжение и риск осложнений увеличивается.
Реконструкция собственным жиром
Бывает в двух вариациях:
- липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;
- использование лоскута из жировой ткани с сосудами.
Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать единомоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.
Какие бывают органосохраняющие операции?
Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу.
Можно ограничиться только удалением опухоли:
- без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни);
- с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота);
- с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).
Операции с использованием лоскутов
Если врач предлагает лоскутные пластики, то это тоже может быть исполнено в двух вариантах:
- если удалена кожа, то мы берем лоскут с других частей тела с кожей;
- если кожа не удалена, то мы можем взять только жир и эта операция часто эстетически выигрышная. Однако она технически сложная: занимает порой 7-8 часов, имеет немало осложнений и мало кто владеет навыками таких операций сейчас.
Показания для органосохраняющей операции — это ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.
Фактически, органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.
Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически, можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.
Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции?
Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль.
Что лучше с эстетической точки зрения — мастэктомия с реконструкцией или органосохраняющая операция?
Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией.
Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:
- истончение кожи
- излишняя пигментация кожи
- сокращение рубцов
- деформация кожи от лучевого ожога.
К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.
Как различаются подходы к операциям при раке молочной железы в крупных городах и регионах?
Регионы и крупные города уже подтягиваются к Москве и Питеру. А столица и Петербург оперируют на том же уровне, что и западные коллеги. Сейчас общая тенденция – уменьшать объем операций, не делать сверхрадикальных вмешательств, то есть с удалением мышцы.
Если говорить о том, что происходит вне областных центров, то там до сих пор встречаются сверхрадикальные операции. Нужно понимать, что необходимость удаления всей опухоли — это столп всей онкохирургии
Как понять, что мне могут сделать органосохраняющую операцию или реконструкцию имплантатами?
Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить грудь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»
Задача врача — обеспечить полной информацией. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как онкологического, так и эстетического.
Пациентка приходит к своему онкологу, зная о своей стадии, желании удалить новообразование, страхах. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. Если вы не уверены в своем враче, напишите другим врачам и уточните все.
Если человек не разбирается в своем диагнозе, может быть есть список вопросов, который стоит задать врачу?
Да, есть:
- На какой стадии заболевание?
- Насколько это злокачественная опухоль, требует ли это дополнительного лечения?
- Какой размер опухоли?
- Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи.
Все это может послужить критерием к вмешательству и стоит все это задавать своему врачу. Также стоит уточнить, возможна ли реконструкция.
Врачи вообще заинтересованы в органосохраняющих операциях и реконструкциях, а не только в мастэктомии?
Сохранить грудь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции. Обычно происходит так, потому что немногие могут этому обучиться.
Такое бывает из-за дорогого обучения, у кого-то больница не может обеспечить оборудованием, в том числе протезами.
Автор: Полина Полещук, Profilaktika.Media, Источник.
Источник
