Удаление зубов при лечении психических расстройств

Л. Н. КАЗАРИНА, д.м.н.,
Л. В. ВДОВИНА, к.м.н.

Кафедра пропедевтической
стоматологии НижГМА,

г. Нижний Новгород

Психосоматическая медицина — научно-практическое направление медицины, исследующее роль психосоциальных факторов в этиологии, патогенезе и динамике соматических заболеваний и использующее полученные знания в их профилактике и терапии. В более широком смысле психосоматическая медицина понимается как медицина, реализующая комплексный биопсихосоциальный подход к больному, учитывающий своеобразие взаимодействия (взаимозависимостей) психического и соматического в норме и при патологии.

Среди многочисленных факторов, приводящих к развитию заболеваний полости рта, наиболее часто указывают алиментарные, нервно-трофические, сосудистые, эндокринные расстройства, а также местные факторы. Однако ни одна из существующих теорий не дает полного представления об этиологии и патогенезе болезней полости рта. Одним из факторов, способствующих росту числа неинфекционных заболеваний, в том числе и стоматологических, является высокий уровень психоэмоциональной напряженности в жизни современного человека. Несмотря на огромный поток информации, посвященной проблемам стресса, его роль в генезе стоматологических заболеваний изучена недостаточно.

Существует несколько основных механизмов повреждения тканей и органов полости рта при стрессе:

1) активация перекисного окисления липидов (ПОЛ);

2) нарушения гемодинамики;

3) активация протеолиза;

4) снижение общей устойчивости организма.

На различных моделях стресса установлено патогенное воздействие на пародонт за счет снижения общей резистентности организма, что проявляется активацией процессов перекисного окисления липидов 

и протеолиза, деструкцией клеточных мембран, нарушением гемоциркуляции мягких тканей и метаболизма костной ткани.

Психотерапевт понимает под психосоматикой заболевания внутренних органов и систем организма, возникающие вследствие воздействия психических или эмоциональных факторов. Как говорят в народе, это те заболевания, которые появляются «на нервной почве». Психолог находит в них целый ряд общих признаков.

1. Начало заболевания провоцируется психическими факторами (психическая травма, эмоциональный стресс, невроз), действие которых может быть кратковременным (смерть близкого человека, депрессия), довольно длительным (конфликт в семье, на работе, болезнь близкого человека) или хроническим (наличие неразрешимых проблем из-за личностных особенностей, комплекса неполноценности, уродства).

2. Не только начало заболевания связано со стрессовой ситуацией, но и любое обострение или рецидив болезни.

3. Течение заболевания в определенной степени зависит от пола и стадии полового созревания.

4. Психосоматические расстройства обычно протекают фазно, и их обострения в той или иной степени носят сезонный характер.

5. Психосоматические болезни возникают у лиц с генетической и конституциональной предрасположенностью. 

Практическим врачам этот факт хорошо известен. Один и тот же эмоциональный стресс вызывает у разных людей различные реакции и заболевания. Это различие определяется не только генетической предрасположенностью к определенным заболеваниям, но и характерологическими особенностями.

Психосоматические болезни — это болезни нарушенной адаптации (приспособления, защиты) организма. Человек постоянно существует в условиях стресса, т.к. он не изолирован от влияния окружающей 

среды. Г. Селье утверждал, что даже «спящий человек испытывает стресс… Полная свобода от стресса означает смерть». Но воздействие внешнего фактора может быть настолько сильным, что защитные силы 

организма не справляются со стрессом и возникает болезненное состояние. Граница между реакцией адаптации и болезнью условна и зависит как от силы и длительности самого воздействующего фактора, 

так и от психологического и физического состояния человека. Конечно, адаптационные (приспособительные) возможности у молодого, крепкого, физически здорового, оптимистично настроенного человека гораздо выше, чем у старого, слабого физически, уже не раз подвергавшегося воздействию стрессовых влияний. Именно от исходного состояния зависит, будет ли человек активно искать выход из стрессовой ситуации или пассивно обречет себя на «разрушение» ею.

Связь между психикой и телом осуществляется через вегетативную нервную систему и проявляется в виде различных вегетативно-сосудистых реакций. Психогенная ситуация как провоцирующий фактор запускает вначале общую неспецифическую реакцию адаптации. Наиболее часто встречаются три типа таких реакций:

1) реакция со стороны выделительных органов — слюнотечение, потливость, рвота, учащенное мочеиспускание, понос («медвежья болезнь»). Могут возникать при волнении перед экзаменом, ответственным докладом и т.д.;

2) температурная реакция. Повышение температуры часто наблюдается у детей в любой стрессовой ситуации (прорезывание зубов, сильный плач, переутомление). 

Температурная реакция характерна и для некоторых женщин, причем в длительной психотравмирующей ситуации может держаться субфебрилитет (37,0-37,5 °С);

3) реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечных спазмов, повышения артериального давления, учащенного сердцебиения.

Любая неспецифическая реакция может сопровождаться тревогой или страхом. 

При повторных воздействиях психогенных факторов или в условиях длительной психотравмирующей ситуации ответная реакция на стресс приобретает специфичность в виде поражения отдельных органов и 

систем организма.

Другими словами, поражается орган«мишень», имеющий к этому наследственную предрасположенность. На начальном этапе соматические расстройства функциональны и в ряде случаев маскируют или зашторивают психические заболевания (неврозы, депрессии). В дальнейшем болезнь принимает стойкий или даже необратимый характер, что затрудняет ее лечение.

Особенности развития психосоматических болезней диктуют и своеобразие терапевтического вмешательства. 

Прежде всего, необходимо купировать непосредственную соматовегетативную реакцию организма (подъем АД, боль в сердце, прободение язвы). Затем необходимо присоединить психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные, ноотропные препараты), опосредованно стабилизирующие физические функции. Кроме того, весь процесс лечения поврежденных органов и систем должен сопровождаться курсом психотерапии, направленной на коррекцию личностных черт больного, его реакции на окружающее, разрешение психотравмирующей ситуации, урегулирование взаимоотношений в семье и т.д. 

Только весь лечебный комплекс может способствовать выздоровлению. Для претворения этого комплекса в жизнь требуется консультация и помощь психолога, психотерапевта или психиатра [4].

Психосоматические заболевания — это такие заболевания, причинами которых являются в большей мере мыслительные процессы больного, чем непосредственно какие-либо физиологические причины. 

Если медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если заболевание является результатом таких эмоциональных состояний, как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда болезнь может быть классифицирована как психосоматическая.

Зигмунд Фрейд исследовал психосоматические заболевания, что сформировало его теории о бессознательном уме и вытеснении. Многие известные заболевания были ранее классифицированы как «истерические» или «психосоматические», например, астма, аллергии, мнимая беременность и мигрени.

Психосоматические расстройства — это те разнообразные проявления нарушений со стороны органов и систем организма, которые возникают и обостряются под влиянием психогенных (психологических факторов).

Критериями для разграничения форм психосоматических расстройств могут служить: функциональность, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности 

и спецификой тех психологических факторов, которые определяют формирование этих расстройств.

Диагностические критерии различных форм психосоматических расстройств:

• Функциональный характер

•Обратимость

• Длительность существования

• Локализация

• Характер связи с особенностями личности

• Особенности взаимосвязи с психологическими факторами
 

Во всех случаях психосоматических расстройств в их патогенезе мы видим вегетативную дисфункцию и выраженную в различной степени невротическую симптоматику. Проявления астенического синдрома, симптомы депрессии, тревога и ипохондрические включения являются обычными спутниками психосоматических расстройств.

Визит к стоматологу принято рассматривать в качестве одной из моделей стресса (так называемый «стоматологический стресс»). Известно, что стоматологический стресс так же, как и другие виды острого стресса, характеризуется активацией симпатоадреналовой системы, активность которой коррелирует с выделением кортизола (К) со слюной. Активация симпатоадреналовой системы проявляется увеличением частоты сердечных сокращений, повышением артериального давления, усилением потоотделения и другими вегетативными реакциями. Поэтому визит к стоматологу может явиться фактором риска, вызывающим обострение основ-ного заболевания у больных артериальной гипертензией (АГ).

Любое лечение можно проводить только в том случае, если врач считает его необходимым и эффективным и если после соответствующего обсуждения пациент дает согласие на его проведение.

На начальном этапе лечения главная задача — добиться сотрудничества пациента. Он должен стать нашим союзником. При этом мы должны сделать все возможное для того, чтобы он получил максимально полное представление о своем заболевании.

Если никакого очевидного улучшения добиться не удалось, то для пациента это не должно быть поводом для разочарования. Тем не менее, лечение нельзя считать бесполезным, так как в процессе систематического обследования и последовательной работы врача пациент получил наиболее полное представление о своем заболевании. Сами стоматологи также должны избавиться от иллюзии, что все проблемы можно решить с помощью одних механико-технических манипуляций. 

Даже общая медицина не в состоянии вылечить все болезни. В данном случае помощь заключается в том, что психотерапевт совместно с пациентом разрабатывает наилучшую стратегию, как ему дальше жить с этим заболеванием.

Если графически представить последовательность наших действий, направленных на выявление психосоматических расстройств и лечение таких пациентов, то становится очевидным, что это циклический колебательный процесс, главной целью которого является разъяснение пациенту истинных причин его состояния, поскольку осознание проблемы — это первый и самый важный шаг к выздоровлению [6].

Успех лечения часто зависит от временного фактора, т.е. от того, когда он проводится.

Пациент должен адаптироваться к новому протезу или пломбе и принять их как свои собственные зубы. Стоматолог должен определить, что пациент переживает тяжелую жизненную ситуацию. После сбора анамнеза, тщательного обследования и постановки диагноза совместно с пациентом производится выбор оптимального варианта лечения, определяется количество промежуточных посещений стоматолога и продолжительность лечения. Таким образом, стоматолог получает представление о текущей ситуации.

I. Психосоматические расстройства реально существуют.

II. Психические расстройства нередко приводят к возникновению соматических симптомов заболеваний в челюстно-лицевой области.

III. Боли и жалобы в челюстно-лицевой области могут быть связаны со специфическими дефектами зубов и других жевательных органов.

IV. Стоматолог должен четко определить, может состояние зубочелюстной системы быть причиной имеющихся болей в челюстно-лицевой области или нет. Для этого он должен обладать обширными профессиональными знаниями, практическими навыками и богатым опытом.

V. Чтобы определить, какую психосоматическую или соматопсихическую природу имеют боли в челюстно-лицевой области, стоматолог должен иметь хотя бы базовое представление о психосоматике.

VI. Если у стоматолога есть какие-либо пробелы в профессиональном образовании или ему не хватает практического опыта или навыков освоения специальных методов анализа или базовых знаний о психосоматике, то такой специалист не в состоянии помочь и хорошо, если не навредит пациентам с неясными болями и жалобами в челюстно-лицевой области.

VII. Если стоматолог превыше всего ценит только свое собственное мнение и не осознает или не учитывает возможность того, что причиной всех проблем может быть психосоматическое расстройство, то это нередко приводит к тому, что называют «врачебное безумие».

VIII. Если диагноз психосоматическое расстройство ставится слишком поспешно, без тщательного обследования и исключения всех возможных соматических причин, то последующее лечение также становится абсолютно бесполезным.

Среди различных психосоматических заболеваний значительное место занимает патология, сопровождающаяся болезненными ощущениями в языке [1,5, 7]. До настоящего времени не создано унифицированной и общепринятой терминологии и номенклатуры по этой патологии. Определение заболевания пестрят разнообразными терминами: глоссалгия, глоссодиния, парестезия языка, синдром жжения полости рта (СЖПР), глоссопироз, вегеталгия, симпаталгия, стомалгия. 

Код по МКБ-10: K14.6 Глоссодиния.
 

Актуальность проблемы глоссалгии определяется не только распространенностью данного заболевания, тяжестью течения и высокой психоэмоциональной ранимостью этой группы больных, но также необходимостью разработки организационных и лечебно-профилактических мероприятий, поиска более совершенных, патогенетически обоснованных методов и средств лечения [8, 9].

Глоссалгия является также и одним из наиболее распространенных нейростоматологических заболеваний, причем ее частота в настоящее время не уменьшается [5, 7]. Упорное, длительное течение заболевания, часто приводящее к личностной дезорганизации больных среднего и пожилого возраста, наличие взаимосвязей с психоэмоциональным напряжением и общими соматическими заболеваниями, делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.