Туберкулез костей и суставов клиника диагностика лечение

ЛЕКЦИЯ:
Внелегочные
формы туберкулеза.

Туберкулезом
поражается всё, кроме волос и ногтей.

По
оценкам экспертов сегодня недовыявляется
около 30% туберкулеза органов дыхания и
более 70% туберкулеза внелегочных
локализаций

Основные
клинические формы внелегочного
туберкулеза:

• Туберкулез
  мозговых оболочек и центральной нервной
  системы;

• Туберкулез
  кишечника, брюшины и брыжехечных
  лимфатических узлов;

• Туберкулез
  костей и суставов;

• Туберкулез
  мочевых, половых органов;

• Туберкулез
  кожи и подкожной клетчатки;

• Туберкулез
  периферических лимфатических узлов;

• Туберкулез
  глаз;

• Туберкулез
  прочих органов.

Удельный
вес внелегочного туберкулеза в различных
регионах колеблется от 0,3% (Камчатский
край) до 15,9% (Республика Тыва)

Структура
ВЛТ в Российской Федерации:

• костно-суставной
  туберкулез 22,4%

• мочеполовой
  туберкулез 20,9%

• туберкулез
  периферических лимфатических узлов
  18,6%

• туберкулез
  глаз 10,0%

• нервной
  системы 4%

• кожи
  1,4%

• туберкулезный
  мезаденит 1,4%

• туберкулез
  кишечника 0,9%

• туберкулез
  молочной железы 0,5%

• прочие
  формы 1, 5%

Структура
внелегочного туберкулеза в г. Омске:

• Мочеполовой
  туберкулез 68,2%

• Туберкулез
  периферических лимфатических узлов
  10,6%

• Абдоминальный
  туберкулез 5,2%

• Туберкулез
  костей и суставов 4,7%

• Туберкулез
  мозговых оболочек 4,7%

• Туберкулез
  глаз 4,7%

• Туберкулез
  кожи 1,9%

СОВРЕМЕННОЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ
НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗА: MEDLAR
(1926) доказал, что нефротуберкулез —
двустороннее заболевание почек. Он
впервые обнаружил, что гематогенная
инфекция поражает обе почки одновременно.
Микобактерии
туберкулеза распространяются через
кровоток и обычно оседают в сосудах,
окружающих клубочки.
Образуются
микроскопические очажки, исходом которых
могут быть:

а)
небольшие рубцы с клиническим
выздоровлением;

б)
увеличивающиеся инфильтраты, способные
образовывать язвенно-кавернозные
повреждения.

Пораженные
участки могут не проявляться в течение
многих лет, при определенных условиях
инфекция начинает развиваться и приводит
к образованию казеозных масс и полостей.

Причинами
разхвития туберкулеза мочевой системы
могут быть:

• гипоплазия
  органа
  (locus minoris resistencia)

• нарушение
  оттока мочи

—
сопутствующие заболевания;

—
травмы;

—
стероидная терапия;

—
диабет;

—
анемия;

—
ВИЧ и др. иммуносупрессии.

Пассаж
инфицированной мочи по мочевому тракту
может привести к вовлечению
в процесс мочеточников, мочевого пузыря,
простаты, семенных пузырьков, семявыносящего
протока, придатков яичка и яичек.

Туберкулез
почек:

1. Туберкулез
   паренхимы почки

2. Туберкулезный
   папиллит

3. Кавернозный
   туберкулез почки

4. Поликавернозный
   туберкулез почки (туберкулезный
   пиелонефроз)

5. «Выключенная»
   почка (нефроцирроз)

Клиническая
картина мочеполового туберкулеза
изменчива, многообразна, малосимптомна
и не имеет патогномононичных признаков.

Выраженность
симптоматики не коррелирует с тяжестью
поражения мочевых путей.

Клинические
проявления мочеполового туберкулеза:

• Субфибриллитет
  неясной этиологии

• Вялость,
  слабость, потливость

• Частое,
  болезненное мочеиспускание дневного
  и ночного характера;

• Необъясненная
  гематурия;

• Хронический
  цистит, не поддающийся лечению
  антибиотиками;

• «Стерильная
  пиурия»;

• Боли
  в поясничной области.

• Бесплодие

«Группы
риска» по туберкулезу органов мочевой
системы:

Больные,
находящиеся под наблюдением врачей
(хирургов, урологов, терапевтов,
невропатологов) по поводу:

• хронического
  пиелонефрита

• хронического
  цистита

• мочекаменной
  болезни

• приступов
  почечной колики

• гематурии
  неясной этиологии

• гипертонии
  неясной этиологии

• атипичных
  форм пояснично-крестцового радикулита,
  длительно и неэффективно леченных

Диагностика
нефротуберкулеза:

• Анамнез,
  эпиданамнез

• Клинические
  проявления

• ОАМ
  ,ОАК

• Проба
  Манту, Диаскинтест (проба Коха)

• Бактериоскопия
  осадка мочи

• Посев
  мочи

• ПЦР

• Р-гр,
  КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)

• УЗИ

• Морфологические
  методы (биопсия, операционный материал)

• Тест-терапия

• Рентгенодиагностика

• Обзорная
  рентгенография;

• Экскреторная
  урография (папиллит, каверна,
  уретерогидронефроз, стриктуры
  мочеточников, отсутствие функции почки,
  деформация и снижение объема мочевого
  пузыря);

• Ретроградная
  цистография (положение и деформация
  мочевого пузыря, емкость детрузора,
  наличие пузырно-мочеточникового
  рефлюкса);

• Ретроградная
  пиелография (показания: стриктура
  мочеточника, определение источника
  микобактериурии, снижение концентрационной
  функции почки);

• Компьютерная
  томография.

Дифференциальный
диагноз:

• Хронический
  неспецифический цистит, пиелонефрит

• Системные
  васкулиты (с-м Гудпасчера и др.)

• Синдром
  болезненного мочевого пузыря/
  интерстициальный цистит

• Некротический
  пипиллит одной или обеих почек

• Мочекаменная
  болезнь

• Поликистоз
  почек, пороки развития

• Онкология

ПРИЧИНЫ
НЕДОВЫЯВЛЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:
до 80% случаев туберкулеза мочеполовой
системы диагностируется в фазе
распространенного и запущенного
деструктивного процесса, являясь
резервуаром инфекции на ранних стадиях.
9-14% почек, удаленных в общеурологических
стационарах, оказываются туберкулезными.
По материалам аутопсий более половины
случаев внелегочного туберкулеза
прижизненно не распознается (даже в
развитых странах). 26-75% больных мочеполовым
туберкулезом также страдают активным
легочным процессом, а 6-10% больных
открытыми формами туберкулеза легких
имеют специфическое поражение почек.
При этом учет ведется, как правило, по
туберкулезу легких.

У
мужчин туберкулез мочевой системы, как
правило, сочетается с туберкулезом
половой системы

Формы
туберкулеза мужских половых органов:

• эпидидимит

• орхит

• орхоэпидидимит

• туберкулез
  предстательной железы

• казуистика
  — изолированный туберкулез семенных
  пузырьков.

Изменения
половых органов при туберкулезе:

• Хронический
  эпидидимит с уплотнением придатка
  яичка и /или уплотненный или четкообразный
  семявыносящий проток.

• Уплотнение
  простаты, уменьшенная в размерах
  простата («сумка с бобами»).

• Уплотнение
  семенных пузырьков.
  Хронический
  свищ мошонки.

ДИАГНОСТИКА
МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА у мужчин:

• Анамнез,
  эпиданамнез

• Клинические
  проявления

• ОАМ,
  ОАК

• Проба
  Манту, Диаскинтест (проба Коха)

• Бактериоскопия
  осадка мочи

• Посев
  мочи

• Исследование
  спермы методом простой микроскопии и
  посев

• ПЦР

• Р-
  гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и
  т.д.)

• УЗИ,
  УЗИ простаты

• Морфологические
  методы (биопсия, операционный материал)

• Тест-терапия

Туберкулёз
женских половых органовпроявляется
в виде туберкулёза маточных труб
(сальпингит); прогрессирующего туберкулёза
придатков матки (сальпингоофорит);
распространённого туберкулёза половых
органов с переходом процесса с придатков
на тело матки; туберкулёза наружных
половых органов.

• У
  больных нарушается менструальный цикл,
  развивается бесплодие. Характерны боли
  в низу живота и пояснице, усиливающиеся
  во время менструаций.

ДИАГНОСТИКА
МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА у женщин:

• Анамнез,
  эпиданамнез

• Клинические
  проявления

• ОАМ,
  ОАК

• Проба
  Манту, Диаскинтест

• Бактериоскопия
  осадка мочи

• Посев
  мочи

• ПЦР

• Р-
  гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и
  т.д.)

• УЗИ

• Морфологические
  методы (биопсия, операционный материал)

• Гистеросальпингография,
  посев менструальной крови

• лапароскопия,
  биопсия

• Тест-терапия

• У
  каждого пятого больного мочеполовым
  туберкулезом диагностический интервал
  от момента появления первых жалоб
  урологического характера до установления
  диагноза составляет более 5 лет.

Фазы
воспалительного процесса при туберкулезе
мочевой системы:

• Активная
  фаза (симптомы интоксикации, лейкоцитурия,
  эритроцитцрия, протеинурия, обнаружение
  в моче МБТ, болевой синдром, дизурия,
  положительные специфические реакции
  (Манту, Диаскинтест, Коха), повышение
  титра протитуберкулезных антител);

• Латентная
  фаза (снижение лейкоцитурии и
  эритроцитурии, повышен титр
  противотуберкулезных антител,
  положительные туберкулиновые пробы);

• Фаза
  ремиссии (отсутствие МБТ в моче после
  провокационных туберкулиновых проб,
  незначительно повышен титр
  протитуберкулезных антител, отрицательный
  Диаскинтест).

Туберкулез
костей и суставов – хроническое
инфекционное заболевание опорно-двигательного
аппарата, вызываемое M.
tuberculosis,
характеризующееся образованием
специфической гранулемы и прогрессирующим
разрушением кости, приводящее к выраженным
анатомическим и функциональным нарушениям
пораженного отдела скелета.

Современные
особенности:

• Рост
  случаев первичных запущенных и
  осложненных форм (30% -75%).

• в
  3,9 раза увеличился удельный вес больных
  старших возрастных категорий.

• у
  38,5% вновь выявленных — специфическое
  поражение других органов и систем, в
  том числе сочетание с различными формами
  туберкулеза легких — в 23,7% наблюдений.

• Абсцессы
  и свищи осложняют течение процесса в
  11,9%-20,4%, контрактуры суставов и деформация
  позвоночника – в 93,1%, неврологические
  нарушения – в 26,7% — 42,4% наблюдений.

• Верификация
  патологии происходит в среднем через
  12,3 месяца с момента первых симптомов
  заболевания.

• среди
  оперированных по поводу КСТ 72,6% больных
  имеет сопутствующую соматическую
  патологию.

• Высокий
  уровень первичной инвалидизации
  пациентов (80%-100%).

Костно-суставной
туберкулез
Классификация
П.Г.Корнева:

• Преартритическая
  (преспондилитическая) фаза;

• Фаза
  артрита или спондилита (стадии начала,
  разгара и затихания);

• Постартритическая
  (постспондилитическая) фаза

Структура:

• Позвоночник
  – 50%;

• Тазобедренный
  сустав – 20%;

• Коленный
  сустав – 20%;

• Другие
  суставы – 10%.

Туберкулез
позвоночника.

Мужчины:
женщины
=
55:45.

• Грудной
  отдел (60%), поясничный (30%), шейный и
  крестцовый по 5%.

• Двойные
  и тройные локализации поражения
  увеличились до 10%.

• У
  впервые выявленных — чаще всего
  обнаруживается поражение 2–3 тел
  позвонков (65%).

• У
  длительно болеющих поражаются 10 и
  более тел позвонков. Задние структуры
  позвонков (дуги, суставные, остистые и
  поперечные отростки) поражаются редко.

• В
  преспондилитической фазе туберкулезный
  очаг локализуется в теле позвонка,
  клиническая симптоматика весьма
  скудная: усталость, неловкость,
  скованность, преходящая локальная
  болезненность, ощущаемая после длительной
  ходьбы, при поднятии тяжести, прыжках,
  беге.

• Скрытый
  период — от 3
  месяцев до 3 и более лет.
  В этот период в 50–80% случаев диагноз
  туберкулезного спондилита
  даже не предполагается.

• Спондилитическая
  фаза — переход туберкулезной гранулемы
  на соседний позвонок и окружающие
  ткани. Клиническая картина становится
  более отчетливой. Появляются признаки
  туберкулезной интоксикации. Присутствуют
  абсцессы, свищи.

• Локальные
  боли, ограничение движений в позвоночнике,
  нарушение осанки, напряжение мышц
  спины, пуговчатое выстояние остистого
  отростка верхнего пораженного позвонка
  и западение — нижнего.

• Одним
  из первых симптомов туберкулеза
  позвоночника являются неврологические
  нарушения.

• Локальные
  боли в последующем приобретают выраженный
  сегментарный
  характер
  с иррадиацией в грудную клетку, живот,
  таз, нижние конечности.

• При
  разрушении и сближении тел позвонков
  значительно уменьшается высота
  межпозвоночного отверстия, через
  которое проходит корешок спинного
  мозга — появление корешкового синдрома.

• Ввиду
  смешанного характера спинномозговых
  нарушений появляются висцеральные
  боли
  с картиной холецистита, язвенной болезни
  желудка, панкреатита, печеночной и
  почечной колики, аппендицита и других
  заболеваний.

• Нарастание
  деструкции ведет к компрессии спинного
  мозга. Развиваются парезы и нижние
  вялые или спастические параплегии с
  нарушением функции тазовых органов,
  появлением пролежней.

Диагностика
туберкулеза позвоночника.
Осмотр
— оценка общего строения тела, формы и
функции позвоночника, выстояние или
западение остистых отростков, их
болезненность и паравертебральных
точек, наличие клинически определяемых
абсцессов, неврологических расстройств,
свищей. Клинико-биохимические показатели
не являются специфичными для туберкулезного
поражения, отражают степень активности
процесса. В разгаре заболевания —
увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево. Значительно повышается
уровень фибриногена, церулоплазмина,
гаптоглобина и свободного оксипролина
в крови.

Диагностика
туберкулеза позвоночника.
Рентгенологическое
обследование:

• Первичные
  оститы выявляются крайне редко.

• КТ
  и МРТ существенно помогают в сложных
  диагностических ситуациях.

• Ранний
  признак — снижение
  высоты межпозвоночного пространства.
  В одном из тел позвонков имеется
  бухтообразный дефект.

• В
  дальнейшем — глубокая
  контактная деструкция.
  В процесс вовлекаются, как правило, 2–3
  позвонка.

Радионуклидное
исследование скелета показано при
атипичных проявлениях туберкулезного
спондилита и в случаях дифференциальной
диагностики его с другими, особенно
опухолевыми поражениями позвоночника.

УЗИиспользуется
для выявления абсцессов, определения
их характера, многокамерности и количества
находящегося в них гноя.

Туберкулинодиагностика
проводится путем постановки реакции
Манту с 2 ТЕ ППД-Л; учитывается местная
и общая реакция. Очаговой реакции уловить
у больных туберкулезным спондилитом
не удается. Положительные туберкулиновые
пробы наблюдаются у 42% больных.
Отрицательная кожная чувствительность
к туберкулину не исключает туберкулезного
поражения позвоночника.

Диаскинтест.

Решающее
значение имеют результаты
бактериологического (включая ПЦР), цито-
и гистологического исследований
патологического содержимого абсцессов,
свищей, пункционного и операционного
материала.

• Обнаружение
  МБТ и туберкулезных грануляций уточняет
  природу заболевания.

Классификация
туберкулеза суставов:

I
стадия — первичный остит;

II
стадия – прогрессирование процесса в
пределах кости или распространение в
сустав без нарушения его функции;

III
стадия – прогрессирование процесса в
суставе с нарушением его функции;

IY
стадия –разрушение сустава с полной
утратой его функции. Каждой из этих
стадий свойственны свои проявления и
особенности симптоматики.

Последствия
туберкулезного артрита — возникшие в
ходе заболевания грубые анатомические
и функциональные нарушения (ортопедические).

Диагностика:

• Анамнез:
  немотивированное постепенное начало
  заболевания;

• имеющийся
  или перенесенный в прошлом туберкулез
  других локализаций, контакт с больным
  туберкулезом;

• травмы,
  длительная физическая нагрузка на
  сустав; переохлаждения; стресс;
  физиологические периоды гормональной
  перестройки в организме женщины
  (подростковый возраст, беременность,
  роды, предменопауза); гормонотерапия,
  в том числе и введение препаратов в
  полость сустава;

• вредные
  условия труда; пребывание в местности
  повышенной радиационной нагрузки.

• Жалобы:
  на непостоянные боли в области пораженного
  сустава, прогрессирующее снижение
  амплитуды подвижности, повышение
  температуры тела до субфебрильных
  цифр, снижение массы тела.

• Объективное
  исследование: деформация
  и болезненность (локализованная или
  диффузная) сустава, увеличение в объеме
  и ограничение движений, порочное
  положение конечности, гипотрофия мягких
  тканей, параартикулярные абсцессы,
  свищи.

Лучевые
методы диагностики:

• обзорная
  двухпроекционная рентгенография,

• рентгенотомография,

• контрастная
  рентгенотомография (фистулография,
  абсцессография, миелография),

• рентгеновская
  компьютерная томография,

• магнитно-резонансная
  томография,

• ультрасонография
  (УЗИ),

• остеосцинтиграфия

Рентгенодиагностические
признаки туберкулеза суставов:

• Остеопороз;

• Глубокая,
  очаговая и контактная деструкция
  суставных поверхностей;

• Неравномерное
  сужение суставной щели.

Ранняя
диагностика КСТ:
оптимальная
дооперационная противотуберкулезная
терапия.

• биопсия
  пораженного отдела скелета дает
  возможность уже через 5-7 дней получить
  заключение патоморфолога о наличии
  или отсутствии признаков туберкулезного
  воспаления в изученном материале.

• Микроскопия
  осадка извлеченной из очага патологической
  ткани по наличию кислотоустойчивых
  микобактерий или по результатам ПЦР
  позволит лечащему врачу в оптимальные
  сроки начать туберкулостатическую
  терапию.

Выводы:
КСТ–
предмет профессионального интереса
хирургов, в системе его ранней диагностики
должны использоваться инвазивные
методы.

• При
  подозрении на КСТ больной должен быть
  направлен в специализированный
  стационар, где в комплекс диагностики
  патологии будут активно использоваться
  инвазивные методики и/или
  лечебно-диагностическая операция.

• Раннее
  хирургическое вмешательство устраняет
  не только анатомо-функциональные
  нарушения, но и способствует своевременной
  верификации патологии, уменьшает сроки
  и материальные затраты на лечение
  больных.

Несвоевременная
диагностика КСТ:
«Утяжеление»
контингента больных, поступающих для
хирургического в лечения в НИИ

• Проведение
  многоэтапных, в т.ч. инвалидизирующих
  операций

• Уменьшение
  хороших функциональных исходов операций,
  снижение качества жизни заболевших

• Повышение
  стоимости
  лечения

Показания
к хирургическому лечению туберкулезного
спондилита:

• деструкция
  тел позвонков;

• абсцессы
  мягких тканей и свищи;

• спинномозговые
  расстройства;

• нестабильность
  позвоночника.

Показания
к хирургическому лечению туберкулезного
артрита:

• деструкция
  суставных поверхностей;

• абсцессы,
  свищи;

• контрактуры
  и деформации суставов;

• изменения
  осей и длин конечностей;

• синовиальные
  формы артритов (индивидуально).

• Восстановление
  опороспособности позвоночника
  использование
  аутотрансплантатов (ребро, гребень
  подвздошной кости, большеберцовая
  кость);

• комбинированное
  использование ауто- и аллотрансплантатов
  и деминерализованного костного матрикса;

• полное
  замещение послеоперационного дефекта,
  создание более надежной стабилизации
  позвоночника;

• начальные
  признаки костного сращения у 89,5% больных:
  способ
  переднего спондилодеза трансплантатами
  на питающей ножке;

• использование
  ребра на ножке (межреберные сосуды и
  нерв);

• использование
  трансплантата из гребня подвздошной
  кости на ножке (квадратная поясничная
  мышца);

• результаты:
  периостальный остеогенез — через 1- 1,5
  мес., формирование костного блока — к
  4-6 мес. после операции
  Ламинарная
  и транспедикулярная фиксация позвоночника
  использование
  задних металлических конструкций и
  системы Tenar
  из переднего доступа;

• уменьшение
  штыковидной и кифотической деформации
  позвоночника на 5-20 градусов по Kobb;

• формирование
  костного блока к 2-3 месяцам;

• сохранение
  достигнутой коррекции деформации в
  более продолжительные сроки.