Свищи поджелудочной железы хирургическое лечение
Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко. Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами: Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.
Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д. Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день. Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6. Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом: Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами. Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения. — Также рекомендуем «Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.» Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»: |
Источник
Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.
Показаниями к оперативному лечению свищей поджелудочной железы являются следующие ситуации:
1. Свищ не имеет тенденции к закрытию.
2. Свищ вызывает серьезные метаболические изменения в организме пациента.
3. Пищеварительное действие панкреатического сока является причиной деструкции тканей, окружающих свищ.
4. Повреждения кожи становятся непереносимыми.
Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы — сложная проблема, включающая множество аспектов, важнейшим из которых является наличие разнообразных клинических и морфологических особенностей, поэтому в лечении таких больных необходимо применять индивидуальный подход.
Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы состоит в изменении направления свищевого хода в пищеварительный гракт (в тощую кишку пли в желудок). Для этого было предложено несколько видов операций, заключающихся в анас-томозировании свища поджелудочной железы с тощей кишкой пли желудком. Необходимо выполнять анастомоз непосредственно с поверхностью поджелудочной железы, а не со свищевым ходом, как это было предложено многими авторами.
Свищевой ход не подходит для сшивания, потомучто он из-за своей хрупкости не имеет необходимой консистенции для удержания швов. По этой же причине его очень трудно выделить, не произведя одной или нескольких перфораций. Недостаточное кровоснабжение не гарантирует продолжительную и эффективную его проходимость. С другой стороны, мы полагаем, что свищевой ход должен выполнять роль проводника для быстрого установления локализации панкреатического отверстия свища. Очень часто поверхность поджелудочной железы вокруг отверстия свища уплотняется из-за вызванного свищом фиброзного процесса. Это позволяет более надежно наложить шов, формируя анастомоз с тощей кишкой или желудком.
Некоторые хирурги, сталкиваясь с дистальным свищом поджелудочной железы, возникшим в результате панкреатодуоденальной резекции, резецируют оставшийся сегмент поджелудочной железы, выполняя тотальную панкреатэктомию. Однако хорошо известно, как тяжело лечить диабет у пациентов после тотальной панкреатэктомии.
Прежде чем продолжить описание техники операций при свищах поджелудочной железы, полезно напомнить, что многие панкреатические свищи являются следствием ошибок хирургической техники или выбора неадекватного метода лечения заболеваний поджелудочной железы. Необходимо помнить, что большинство панкреатических свищей закрываются под действием грамотно проведенного медикаментозного лечения, и к хирургическим методам следует переходить только в случае его неэффективности.
При всех вмешательствах на поджелудочной железе необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал, потому что медленно или быстро рассасывающиеся нити будут немедленно разрушены ферментами. После завершения операции на поджелудочной железе, прежде чем закрыть брюшную полость, необходимо оставить одну или две дренажные трубки на случаи, если в послеоперационном периоде несколько швов не выдержат. Таким образом, панкреатический секрет не будет растекаться по брюшной полости, а будет отводиться наружу через трубку для постоянной аспирации, образуя свищ, который позже уплотняется под действием фиброза.
Рентгенограмма свищевого хода у пациента 48 лет, который был оперирован по поводу псевдокисты поджелудочной железы: последняя включала головку и тело, но стенка кисты не достигла зрелости, необходимой для наложения анастомоза. Можно видеть расширенный проток поджелудочной железы и расположенный в протоке конец дренажной трубки. Рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Среднесуточная потеря чистого сока поджелудочной железы составляет 600 мл. После 4-месячного наблюдения, которое не выявило тенденции к уменьшению количества отделяемого секрета, было рекомендовано хирургическое вмешательство.
— Также рекомендуем «Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.»
Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»:
1. Тотальная панкрэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
2. Техника тотальной панкрэктомии. Методика операции при карциноме поджелудочной железы.
3. Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра.
4. Билиодигестивный анастомоз. Техника наложения билиодигестивного анастомоза.
5. Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы.
6. Гепатикоеюностомия по Roux-en-Y. Техника гепатикоеюностомии.
7. Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.
8. Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.
9. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.
10. Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.
Источник
Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.Установив наличие свища, необходимо контролировать ежедневную потерю жидкости через него, а также характеристики дренируемой жидкости. Важно контролировать концентрацию амилазы и время эволюции плотного канала свища с целью определения времени проведения безопасной фистулографии. Периодически необходимо определять кулыуральные свойства секрета для установления степени обсеменения и типа микробов, чтобы подавить их адекватными антибиотиками. Важно получить фистулограм-мы в прямой и боковой проекциях для определения длины и траектории свища, а также для выяснения ее прямого плп непрямого соединения с протоком поджелудочной железы. Фистулография также позволит определить, проходит ли рентгеноконтрастное вещество в двенадцатиперстную кишку, имеет ли свищ единичные или множественные свищевые ходы. Фистулография позволит определить наличие в животе полости, связанной со свищом. Фистулографию следует выполнять не ранее, чем через 20—30 дней после возникновения свища, чтобы дать ему время сформироваться. Не всегда возможно увидеть панкреатический проток с помощью фистулографии. В таком случае нужно прибегнуть к ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии. Некоторые авторы рекомендуют выполнять оба эти исследования во всех случаях. Более 70% пациентов с наружными свищами поджелудочной железы могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии. Необходимо пытаться провести медикаментозную терапию во всех случаях до принятия решения об оперативном лечении, даже если закрытие свища может быть отложено на месяцы, а в некоторых случаях — на срок более года. Хирургическое лечение показано лишь тогда, когда очевидно, что правильно проведенное медикаментозное лечение неэффективно.
Обычно применяется следующее медикаментозное лечение: 4. Усиленное парентеральное питание для поддержания состояния питания пациента до формирования фиброзных стенок свищевого хода. Лишь после этого можно назначить пероральное питание, которое сначала будет состоять из простейшей диеты, дающей незначительные стимулы для секреции. Позднее переходят к более разнообразной диете. Нет необходимости слишком долго держать пациента на парентеральном питании, так как показано, что это не способствует закрытию свища. 8. Кожу пациентов со свищами поджелудочной железы необходимо постоянно защищать пастой или мазью, вплоть до излечения свища. Очень полезно к кожному отверстию свища прикреплять калоприемник. Необходимо избегать мацерации кожи всеми способами. Когда свищ не сформирован, главной задачей врача является борьба за жизнь пациента, которая обычно в опасности. Когда это время прошло, основной задачей становится правильное ведение свища. — Также рекомендуем «Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.» Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»: |
Источник
Панкреатические свищи чаще всего образуются после внешнего дренирования кист поджелудочной железы.
Зависимо от характера свищевого хода через него может выделяться наружу от нескольких капель до 1,5 л панкреатического сока. Последний по своему составу представляет часто чистый поджелудочный сок или может содержать примесь гноя и крови.
Симптомы панкреатических свищей
Клиническая симптоматология свищей поджелудочной железы довольно характерна. После той или иной операции, произведенной на поджелудочной железе, через несколько дней наблюдается поступление из раны прозрачной жидкости, лабораторное исследование которой обнаруживает панкреатические ферменты. Если свищ неполный, то он может иногда постепенно закрыться самостоятельно. При полных свищах самостоятельного закрытия обычно не происходит, и в отверстие свища выделяется поджелудочный сок, быстро вызывающий значительную мацерацию кожи вокруг него. Потеря панкреатического сока через свищевой ход может вызывать ухудшение общего состояния больного вследствие потери жидкости, электролитов и нарушения кислотно-щелочного равновесия. Обычно это сопровождается явлениями обезвоживания (сухость кожных покровов и слизистых, снижение диуреза), ацидозом (тошнота и рвота), адинамией и в наиболее тяжелых случаях — комой.
При внутренних панкреатических свищах симптоматология может напоминать кисту поджелудочной железы, причем для таких кист характерно изменение время от времени их объема вследствие наличия сообщения кистозной полости с соседними полыми органами. Однако в большинстве случаев такие свищевые ходы не дают явных симптомов и случайно обнаруживаются при детальном рентгенологическом исследовании ЖКТ, когда определяется забрасывание контрастной массы в панкреатические протоки.
Диагностика панкреатических свищей обычно не представляет трудностей и распознавание легко удается, если при исследовании отделяемого свища находят панкреатические ферменты. Для уточнения диагноза прибегают к фистулографии: в свищевой ход вводят 70% диодон или кардиотраст и при помощи рентгенографии обнаруживают затекание контрастного вещества в панкреатические протоки.
При дифференциальной диагностике панкреатического и дуоденального или желчного свища наряду с данными фистулографии принимают во внимание наличие в содержимом свища желчи. Распознавание внутренних панкреатических свищей основывается на детальном рентгенологическом исследовании больных.
Лечение панкреатических свищей
Лечение свищей может быть консервативным и оперативным.
Часто при неполных панкреатических свищах и свободной проходимости панкреатического протока фистула закрывается самостоятельно или после консервативного лечения. Это лечение обычно включает общие мероприятия для улучшения общего состояния, борьбу с обезвоживанием и истощением, обусловленными потерей панкреатического сока (введение жидкости, электролитов, витаминов, переливание крови). Для уменьшения секреции поджелудочной железы и отделяемого из свищевого хода назначается специальная диета Вольгемута. Исходя из учения И. П. Павлова о влиянии на пищеварительные железы различных видов пищи, Вольгемут предложил в этих случаях кормить больных исключительно жирами (сливочное масло, сметана, сливки, кремы), резко одновременно ограничивая углеводы и белки; Н. И. Лепорский рекомендует бикарбонат натрия в дозе до 2 г через час. Одновременно назначают также атропин и эфедрин.
Хороший эффект в ряде случаев дает рентгенотерапия на область поджелудочной железы в дозе до 700г на задние и передние поля.
Местное лечение панкреатического свища состоит в уходе за кожей вокруг для предотвращения ее мацерации — смазывание цинковой мазью, пастой Лассара. В панкреатический свищ вводят раздражающие вещества: йодную настойку, азотнокислое серебро, жидкость Хлумского и вещества, адсорбирующие панкреатический сок, — каолин, магнезия.
При стойких панкреатических свищах, которые не лечатся консервативному лечению, показаны различные хирургические вмешательства.
Наиболее простым методом является операция вшивания сформированного панкреатического свищевого хода в желудок или тонкую кишку. Для этого осторожно выделяют свищевой ход из сращений и имплантируют его с помощью нескольких шелковых швов. Во избежание сужения соустья в свищ вводят резиновую трубку наподобие скрытого дренажа. Операцию заканчивают подшиванием серозы желудка или кишки к стенке свищевой трубки.
Если с помощью фистулографии установлена свободная проходимость панкреатических протоков, то можно успешно применять иссечение свища, который в этом случае выделяют до поджелудочной железы, где его перевязывают двумя шелковыми лигатурами и отсекают.
В случаях, когда свищи поджелудочной железы образуются при кистах, в последнее время Малле-Гюи, Леже и другие хирурги применяют иссечение свища и резекцию располагающейся от него к периферии ткани поджелудочной железы. Если проходимость панкреатического протока свободная, то культя после резекции может быть закрыта наглухо. При непроходимости протока производят вшивание панкреатической культи в тонкую кишку.
Результаты оперативного лечения панкреатических свищей в общем благоприятны и летальность не превышает 5%. Обычно операции дают хороший результат хотя в отдельных случаях, особенно при стойкой непроходимости панкреатического протока, могут наблюдаться образование поджелудочных кист, обострения хронического панкреатита и рецидивы свищей.
Основными ошибками, допускаемыми при лечении поджелудочных свищей, следует считать неправильное применение консервативных мероприятий в начале образования свища, что обусловливает нередко его стойкий характер.
При оперативном лечении поджелудочных свищей особое внимание следует обращать на проходимость панкреатического протока и стремиться восстановить ее, так как иначе возможен рецидив заболевания. Прогноз при свищах поджелудочной железы зависит от характера основного заболевания, вызвавшего образование свищевого хода, и успешности его консервативного или оперативного лечения.
Этими же факторами должна определяться и экспертиза трудоспособности больного.
Профилактика свищей
Предупреждение образования панкреатических свищей связано с правильной техникой операций на поджелудочной железе, исключающей случайные ранения панкреатических протоков, с обязательной перевязкой протоков при их ранении или резекции поджелудочной железы и тщательной перитонизацией ее ткани в области вмешательства. Следует предостеречь от проведения марсупиализации кист в случаях непроходимости протоков, что устанавливается при операционной панкреатографии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
