Свищи поджелудочной железы диагностика клиника лечение
Свищи
поджелудочной железы, возникшие при
хроническом панкреатите, подразделяются:
1) по характеру проявлений- наружные и
внутренние. Устье наружного свищевого
хода расположено на коже. Внутренний
свищ открывается в полые органы живота
или в плевральную полость;2) по локализации
— исходящие из головки, тела или хвоста;
3) по срокам функционирования – первичные
и рецидивные (несформированные,
существующие до 3 мес., и сформированные);
4) по характеру течения —
неосложненные
и осложненные; 5) по сообщению с внешней
средой — полные, при которых весь секрет
поджелудочной железы выделяется наружу,
и неполные.Наружные свищи сопровождаются
выделением через наружное отверстие
свищевого хода секрета поджелудочной
железы. У больных хроническим панкреатитом
с полными свищами количество секрета
может достигать 1,5 л,а при неполных
свищах — всего лишь несколько
миллилитров.Длительная потеря
панкреатического сока сопровождается
расстройством пищеварения, что находит
свое отражение в нарушении всех видов
обмена веществ, дефиците воды и
электролитов. Больные постепенно
истощаются.Течение внутренних свищей
более благоприятное и не приводит к
каким-либо существенным нарушениям в
состоянии
организма.Для диагностики панкреатических
свищей проводятся лабораторное
исследование отделяемого из свищевого
хода и фистулография.Несформированные,
а также неполные свищи поджелудочной
железы хорошо поддаются консервативному
лечению.Оно включает диетотерапию (пища
содержит повышенное количество белков
и мало углеводов), ферменты
поджелудочной
железы, спазмолитики, противовоспалительные
и антиферментные препараты, блокаторы
Н2~рецепторов гистамина. Несколько раз
в сутки проводится активная санация
свищевого хода и окружающей его кожи с
последующим введением склерозирующих
препаратов.Хирургическое лечение
показано в случаях, если безуспешны
консервативные мероприятия у больных
со свищами,
сопровождающимися
ежесуточной потерей около 200—500 мл
панкреатического сока на протяжении
4—6 недель, а также при рецидивных свищах,
самостоятельное закрытие которых
вызывает появление боли. Применяются
выскабливание полости свища,
анастомозирование свища с полым органом
брюшной полости (наложение вне- или
внутрибрюшинного анастомоза свища с
желудком или тощей
кишкой),
иссечение свища с последующим формированием
панкреатоеюностомы, резекция поджелудочной
железы со свищом. При панкреатических
свищах, исходящих из дистального отдела
поджелудочной железы, может быть
выполнена окклюзия свищевого хода
полимерными
материалами.
70.Классификация закрытых травм груди.
Закрытую
травму можно подразделить на две группы,
определяющие тяжесть травмы: а) без
повреждения внутренних органов; б) с
повреждением внутренних органов (легкие,
бронхи, крупные сосуды, сердце). Другим
критерием тяжести является разделение
на травму с повреждением и без повреждения
костей грудной клетки. И в том и в другом
случае травма может быть изолированной,
а также может сопровождаться повреждением
внутренних органов. Закрытые
повреждения:ушиб,сдавление,сотрясение.
Ушиб мягких тканей часто сочетается с
переломом ребер. На месте ушиба груди
возникает гематома. При обширной травме
груди ребера ломаются в двух местах —
в передней и задней части, возникают
так называемые окончатые переломы.
Часть грудной клетки в зоне расположения
«окончатого перелома» западает на
вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное
дыхание). Клиника и диагностика. Как при
любой тяжелой механической травме,
больные
прежде всего жалуются на сильные боли
на поврежденной стороне груди,
усиливающиеся при движениях, кашле,
глубоком дыхании. При повреждении
легочной ткани наблюдаются одышка,
частый кашель и кровохарканье. При
массивной кровопотере в плевральную
полость наблюдаются
характерные
симптомы: учащение пульса, снижение
артериального давления, бледность
кожных покровов, сосудистая и дыхательная
недостаточность, шок. В области повреждения
мягких тканей груди и перелома ребер
часто видна гематома. При пальпации
этой области отмечается резкая
болезненность,особенно выраженная при
переломе ребер. Иногда ощущается
крепитация костных отломков. При
повреждении легочной ткани можно
определить подкожную эмфизему по
характерной крепитации воздуха,
скопившегося в мягких ткнях грудной
клетки. При тяжелых множественных
повреждениях каркаса грудной клетки,
легких и сосудов отчетливо определяются
признаки кровопотери, дыхательной и
сосудистой недостаточности, пневмо- и
гемоторакса. Сотрясение грудной клетки
(commotio thoracis) возникает при воздействии
на человека взрывной волны (при
бом-бардировках, землетрясения, взрывных
работах). Состояние пострадавших при
сотрясении грудной клетки отличается
высокой степенью тяжести, так как при
этом происходит нарушение функции
сердечно-сосудистой, дыхательной и
нервной систем — развивается состояние
шока.Клинически данная травма проявляется
резким падением АД, урежением пульса,
появлением поверхностного дыхания,
которое становится учащенным, появлением
резкой бледности кожных покровов,
потерей пострадавшим созна-ния.
Объясняется это резким раздражением
блуждающего и симпатического нервов.Лечение
пострадавших со сдавлением грудной
клетки состоит из проведения комплекса
противошоковых меро-приятий с обязательным
выполнением вагосимпатической шейной
блокады.
Сдавление
грудной клетки (compression thoracis) воз-никает
при действии на нее двух твердых тел в
противопо-ложных направлениях (буфера
вагона, обвал горной породы и пр.) Наиболее
тяжелым следствием этого повреждения
яв-ляется застойное кровоизлияние
(травматическая асфиксия), выражающееся
в появлении на коже головы, шеи, верхней
части грудной клетки точечных кровоизлияний
(экхимозов). Такие же кровоизлияния
имеются и на слизистой оболочке ротовой
полости и на склерах. Причиной данных
кровоиз-лияний является внезапное
повышение внутригрудного дав-ления и
выход крови из сосудов плевральной
полости в верхнюю полую вену, вены головы
и шеи.Если при данном виде травмы не
происходит повреж-дения ребер, разрыва
ткани легкого, проводится симптома-тическое
лечение (покой, вагосимпатическая
блокада, мор-фий, сердечные средства),
что позволяет вывести пострадав-шего
из тяжелого состояния. При повреждении
ребер и ткани легкого проводится лечение,
как было описано выше.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
19.02.201643.77 Mб67Kaplan.pdf
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко. Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами: Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.
Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д. Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день. Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6. Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом: Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами. Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения. — Также рекомендуем «Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.» Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»: |
Источник
В
этиологии хронического панкреатита в
индустриально развитых странах
ведущую роль играет чрезмерное
употребление алкоголя. Значительно
реже причинами данного страдания
являются желчнокаменная болезнь и
ее осложнения (холедохолитиаз, стриктура
большого дуоденального сосочка).
Патогенез заболевания недостаточно
изучен, хотя в настоящее время твердо
установлено, что его ключевым звеном
является замещение эпителиальной ткани
ацинусов поджелудочной железы
соединительной тканью, немаловажная
роль принадлежит также цитокинам
(медиаторам воспаления).
Клиника.
Боль в эпигастральной области и левом
подреберье, диспепсические явления,
понос, похудание, присоединение сахарного
диабета. Боль локализуется в эпигастральной
области справа при преимущественной
локализации процесса в области головки
поджелудочной железы, при вовлечении
в воспалительный процесс ее тела — в
эпигастральной области слева, при
поражении ее хвоста в левом подреберье;
нередко боль иррадиирует в спину и имеет
опоясывающий характер, может иррадиировать
в область сердца, имитируя стенокардию.
Боль может быть постоянной или
приступообразной и появляться через
некоторое время после приема жирной
или острой пищи. Отмечается болезненность
в эпигастральной области и левом
подреберье. Нередко отмечается
болезненность точки в левом
реберно-позвоночном углу (симптом Мейо
— Робсона). Иногда определяется зона
кожной гиперестезии соответственно
зоне иннервации восьмого грудного
сегмента слева (симптом Кача) и некоторая
атрофия подкожной жировой клетчатки в
области проекции поджелудочной железы
на переднюю стенку живота.
Диспепсические
симптомы при хроническом панкреатите
почти постоянны. Часты полная потеря
аппетита и отвращение к жирной пище.
Часто наблюдаются повышенное
слюноотделение, отрыжка, приступы
тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в
животе. Стул в легких случаях нормальный,
в более тяжелых — понос или чередование
запора и поноса. Характерен панкреатический
понос с выделением обильного кашицеобразного
зловонного с жирным блеском капа;
копрологическое исследование выявляет
стеаторею, креаторею, китаринорею.
Диагностика
— В крови — умеренная гипохромная анемия,
в период обострения — повышение СОЭ,
нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия
и диспротеинемия за счет повышенного
содержания глобулинов. Содержание
трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы
в крови и амилазы в моче повышается в
период обострения панкреатита, а также
при препятствиях к оттоку панкреатического
сока (воспалительный отек головки железы
и сдавление протоков, рубцовый стеноз
фатерова соска и др.). В дуоденальном
содержимом концентрация ферментов и
общий объем сока в начальном периоде
болезни могут быть увеличенными, однако
при выраженном атрофически-склеротическом
процессе в железе эти показатели
снижаются, имеет место панкреатическая
гипосекреция.
Дуоденорентгенография
выявляет деформации внутреннего контура
петли двенадцатиперстной кишки и
вдавления, обусловленные увеличением
головки поджелудочной железы. Эхография
и радиоизотопное сканирование показывают
размеры и интенсивность тени поджелудочной
железы; в диагностически сложных случаях
проводят компьютерную томографию.
Хронический
панкреатит дифференцируют
прежде всего от опухоли поджелудочной
железы, при этом большое значение
приобретают панкреатоангио рентгенография,
ретроградная панкреатохолангиография
(вирзунгография), эхография и радиоизотопное
сканирование поджелудочной железы.
Может возникнуть необходимость
дифференциальной диагностики хронического
панкреатита с желчнокаменной болезнью,
язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки (следует
учитывать также возможность сочетания
этих заболеваний), хроническим энтеритом
и реже другими
формами
патологии системы пищеварения.
Кисты
поджелудочной железы представляют
собой ограниченные капсулой скопления
жидкости в виде полостей, расположенных
как в самой железе, так и в окружающих
ее тканях. Заболевание встречается в
различных возрастных группах одинаково
часто у мужчин и у женщин.
I. Врожденные
(дизонтогенетические) кисты, образующиеся
в результате пороков развития ткани
поджелудочной железы и ее протоковой
системы (дермоидные, тератоидные кисты,
фибозно-кистозная дегенерация).
II. Приобретенные
кисты:
ретенционные
кисты, развивающиеся при стриктуре
выводных протоков железы, стойкой
закупорке их просвета конкрементами,
рубцами;дегенеративные,
возникающие вследствие некроза ткани
железы при деструктивном панкреатите,
травме поджелудочной железы;пролиферационные
— полостные формы опухолей, к которым
относятся доброкачественные
цистаденомы и злокачественные
цистаденокарци-номы.
Клиническая
картина и диагностика. Кисты
небольших размеров клинически обычно
не проявляются. Симптомы заболевания
появляются в тех случаях, когда киста
инфицируется, достигает больших размеров
или вызывает сдавление или смещение
соседних органов.
Наиболее
частыми симптомами больших ложных кист
являются тупые ноющие боли в верхней
половине живота, диспепсия, нарушения
общего состояния (слабость, похудание),
периодическое повышение температуры
тела, наличие опухолевидного образования
в животе.
При
объективном исследовании довольно
часто выявляют обычно безболезненное
опухолевидное образование в верхней
половине живота (подложечная,
околопупочная область, правое или левое
подреберье) с четкими наружными границами,
округлой или овальной формы, гладкой
поверхностью.
Диагноз
кисты поджелудочной железы основывается
на клинических данных и результатах
специальных методов исследования. Кисты
больших размеров можно обнаружить при
пальпации. При рентгенологическом
исследовании выявляют оттеснение
желудка, поперечной ободочной кишки
кпереди и кверху или книзу. Компьютерная
томография и ультразвуковое
исследование являются наиболее
информативными. У больных с истинными
врожденными и ложными кистами при УЗ И
обнаруживают гипоэхогенное образование
с ровными четкими контурами, округлой
или овальной формы, расположенное в
проекции поджелудочной железы. Для
цистаденомы и цистаденокарциномы
характерна неровность внутреннего
контура вследствие роста опухолевой
ткани в полость кисты и более высокая
эхогенность ее содержимого. Довольно
часто наблюдаются внутрикистозные
перегородки. Для дифференциальной
диагностики доброкачественного
кистозного образования поджелудочной
железы от злокачественного применяют
цистографию, тонкоигольную биопсию
стенки кисты и биохимическое исследование
ее содержимого. При цистаденоме и
цистаденокарциноме содержимое кисты
дает положительную реакцию на муцин.
Свищи
поджелудочной железы —
патологическое сообщение протоков с
внешней средой или внутренними полыми
органами. Различают наружные свищи,
когда устье свища открывается на коже,
и внутренние, при которых свищ сообщается
с полым органом (желудок, тонкая или
толстая кишка). Они могут быть полными
и неполными. При обтурации проксимальной
части протока (полный свищ) весь
панкреатический сок выделяется наружу.
При неполных свищах основная часть
панкреатического сока оттекает
естественным путем в двенадцатиперстную
кишку и только часть его отделяется по
свищу.
Этиология.
Наружные
свищи наиболее часто возникают после
открытой травмы живота, после операций
на поджелудочной железе. Внутренние
свищи обычно являются следствием
деструктивных изменений в железе,
переходящих на стенку соседнего
органа (острый панкреатит, пенетрация
и прободение кисты поджелудочной
железы).
Для
наружных свищей поджелудочной железы
характерно выделение панкреатического
сока через их наружное отверстие.
Значительная потеря сока приводит к
резкому ухудшению состояния больного,
выраженным нарушениям белкового,
жирового и углеводного обмена,
существенным потерям воды, электролитов
и расстройствам кислотно-основного
состояния.
При
внутренних свищах выделение панкреатического
сока происходит в просвет желудка или
кишечника. В связи с этим тяжелые
метаболические расстройства, свойственные
наружным свищам, не развиваются.
Диагностика
наружных свищей больших трудностей не
представляет. Окончательный диагноз
подтверждается обнаружением в отделяемом
свища высокой концентрации панкреатических
ферментов. Для уточнения диагноза
применяют фистулографию. Если при ней
контраст заполняет протоки поджелудочной
железы, то диагноз не вызывает сомнений.
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб90Острый холецистит.pptx
- #
Источник
