Степ бек техника в лечении зубов
Апикально-корональные методы
Апикально-корональные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала, после определения рабочей длины, по направлению от апикального отверстия к устью, применяя при этом инструменты от меньшего размера к большему.
Эти методы наиболее просты для освоения, риск осложнений при их применении минимален, поэтому мы рекомендуем начинить освоение техники эндодонтических манипуляций именно с изучения этих методик.
СТАНДАРТНАЯ ТЕХНИКА
Эта техника предусматривает расширение канала К-файлами и включает несколько этапов:
Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонким К-римером или пасфиндером (рис. 452, а). Для определения рабочей длины используют различные методы, которые мы рассмотрим ниже. Рабочая длина фиксируется на всех инструментах стопорными дисками.
Второй этап — расширение корневого канала на рабочую длину.
Сначала производится обработка канала на рабочую длину К-файлом того же размера, что и инструмент, которым корневой канал был пройден (в нашем случае — №10 по ISO). К-файл вводится в корневой канал вращательными движениями («подзаводка наручных часов»), а затем канал расширяют пилящими движениями (рис. 452, б).
После этого К-файл извлекается из канала и вводится К-файл следующего размера (№15) (рис. 452, в). Затем канал обрабатывают на рабочую длину К-файлами увеличивающихся размеров: №20 (рис. 452, г), №25 (рис. 452, д) и т.д. (рис. 452, е, ж, з).
Таким образом канал расширяют до заранее намеченного размера (в нашем случае — до №40 по ISO), но не меньше, чем до №25.
Применение этой методики показано при обработке узких корневых каналов с круглым поперечным сечением, если их не планируется расширять до большого размера. Ее применяют также при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорании или трещине корня (например, передние корни нижних моляров). Для инструментальной обработки сильно искривленных каналов и каналов сложной конфигурации данный метод малопригоден.
Другой вариант «стандартной техники» — «К-ример + Н-файл» (см. рис. 453) — предусматривает комбинированное использование К-римеров и Хедстрем-файлов. При эгой методике корневой капал сначала проходят К-римером па рабочую длину вращательными движениями, напоминающими «подзаводку часов» (см. рис. 453, а). Затем канал обрабатывают Хедстрем-файлом на один размер меньше, движения — пилящие, возвратно-поступательные. Например, после К-римера №15, применяют Н-файл №10 (см. рис. 453, б). Затем используют К-ример следующего размера (№20) (см. рис. 453, в), Хедстрсм- файл — на размер меньше (№15) (см. рис. 453, г) и т.д. с соблюдением основных принципов стандартной техники расширения канала, рассмотренных нами выше (см. рис. 453, д, е, ж, з, и, к).
Отличия техники «К-ример + Н-файл» от техники, предусматривающей применение одних лишь К-римеров:
— более быстрая обработка канала;
— более агрессивная методика (больше риск образования ступеньки, неравномерного расширения канала, боковой перфорации).
ТЕХНИКА «STEP BACK» («ШАГ НАЗАД»)
«Step Васк-техника» — наиболее популярная в настоящее время технология механической обработки корневых каналов ручными инструментами. Мы рекомендуем начинать освоение эндодонтических манипуляций с овладения именно этой методикой.
Для проведения инструментальной обработки (расширения) корневого канала методом «Step Back» необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала (например, «Gates glidden») (рис. 454).
Этапы проведения методики расширения корневых каналов по методике «Step Back» таковы:
Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами или пасфиндерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму с введенным в канал эндодонтическим инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах стопорными дисками.
Второй этап — формирование апикального упора.
Цель данного этапа — создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в процессе пломбирования.
Выполнение данного этапа начинается с К-файла того же номера, что и номер инструмента которым удалось пройти канал до апикального отверстия, и который заклинивается в канале на апикальном уровне (в нашем случае — № 10 по ISO) (см. рис. 454, а). К-файл вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается тоже на рабочую длину К-файлом следующего номера (в нашем случае — №15 по ISO) (см. рис. 454, б). Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3—4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 по ISO) (см. рис. 454, в, г). Проходимость апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых размеров — №06 или 08. При этом тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении.
В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая конусности стандартного эндодонтического инструмента (2%), а в области физиологического апикального отверстия создается уступ — апикальный упор. Канал и апикальной грсги рекомендуется, расширять на два-три номера эндодонтических инструментов, но не меньше, чем до №25. Меньший размер не позволяет качественно очистить, промыть и запломбировать, канал.
Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным или мастер-файлом («Master file»).
Третий этап — инструментальная обработка апикальной трети корневого канала.
Цель данного этапа — придание каналу конусообразной формы. Последовательность применения инструментов на данном этапе представлена на рисунке 454 (д-к).
Расширение корневого канала продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастер-файла (в нашем случае — №30 по ISO). Вводится этот инструмент на I мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатываются стенки канала (рис. 454, д). Следующий файл (№35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины (рис. 454, ж), следующий (№40) — на 3 мм (рис. 454, и).
После каждого нового инструмента возвращаются к мастер-файлу (в нашем случае — №25 по ISO) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками (рис. 454, е, з, к). Одновременно сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика.
Четвертый этап — формирование средней и устьевой частей корневого канала.
Цель проведения данного этапа — придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.
Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «Gates Glidden» (GGD), последовательно применяя их от меньшего номера к большему (см. рис. 454, л, м, н). Четких правил относительно того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не существует. Все зависит от индивидуальных особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с принципами «Step Back — техники»: №1 —> №2 —> N°3. При этом обрабатывают только прямолинейную часть канала, так как в изгибе «Gates Glidden» заклинивается и ломается.
Заканчивается этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом» (см. рис. 454, о).
Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.
Цель данного этапа — сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной формы от апикального упора до устья.
На этом этапе производится окончательная механическая обработка корневого канала по всей его длине хедстрем- файлом, на один размер тоньше, чем мастер-файл (см. рис. 454, п). При этом инструментом совершаются возвратно- поступательные пилящие движения, канал обильно промывается растворами антисептиков.
Мы рекомендуем студентам и молодым врачам начинать обучение технике инструментальной обработки корневых каналов с освоения «Step Back-техники» и стандартной техники с применением К-файлов.
Источник
Техника «step—back»
Отказ от применения
серебряных штифтов и их замена на
инертную гуттаперчу привели к
изменению концепции обработки корневых
каналов. Форма канала с относительно
параллельными стенками и минимальной
конусностью была заменена более конусной
формой. Методика обработки канала
«step-back»
(«шаг назад») предполагает формирование
апикального упора, благодаря чему
удается избежать раздражения периапикальных
тканей лекарственными препарата-
ми и пломбировочным
материалом. Минимальное расширение
канала в области верхушки снижает
риск перфорации.
Goldman
и соавт. (1988) изучали качество очистки
корневых каналов, их форму и направление
после обработки К-файлами, Н-файлами и
Unifiles.
Апикальный упор, практически круглое
сечение канала, коническую форму от
верхушки до устья и хорошую обработку
апикальной части канала с равномерным
расширением удалось добиться только
при помощи К-файла, применяемого по
методике «step-back».
Однако в 46% случаев наблюдалось изменение
хода искривленных каналов в апикальной
области (Cinnisetal.,
1988).
По методике
«step-back»
вначале обрабатывают апикальную
часть канала, а затем — коронковую.
После формирования доступа к каналу по
рентгенограмме определяют его длину.
Первый файл, который «застревает» в
канале, пройдя его рабочую длину,
считается начальным апикальным
файлом. Корневой канал последовательно
расширяют на четыре размера. На этом
начальном этапе нельзя пропускать
ни одного инструмента. В про-тивном
случае файл будет блокироваться в
канале.
П
оследний
файл, проходящий на рабочую длину,
должен удалять белую дентинную стружку.
Его называют апикальным мастер-файлом.
Его размер определяет размер гуттаперчевого
мастер-штифта. Затем расширяют коронковую
часть канала методом «step-back»
(«шаг назад») на четыре размера. Каждый
последующий К-файл вводят на 1 мм короче,
чем предыдущий, чтобы придать каналу
форму конуса с апикальным упором. При
этом периодически на всю длину вводят
апикальный мастер-файл, чтобы убедиться
в проходимости канала.
Рис. 305. Обработка апикальной части
канала.
С
лева:
вначале на рентгенограмме определяют
длину канала и размер начального
апикального файла. Обратите внимание
на периапикальный дефект и выход
файла за верхушку. Справа: канал
расширяют до верхушки на четыре
инструмента, начиная с начального
апикального файла.
Рис. 306. Техника «step-back».
После того как канал был расширен до
верхушки до размера апикального
мастер-файла (здесь до 35-го размера),
файл следующего размера вводят на I
мм короче предыдущего. Таким образом,
К-файл №40 вводят на 1 мм короче, №45 — на
2 мм, №50 — на 3 мм и №55 — на 4 мм короче
рабочей длины. На рисунке показана
конусность канала, которая формируется
в результате такой обработки. Периодически
канал проходят на всю длину апикальным
мастер-файлом, что сглаживает стенки
канала, предотвращает его блокаду
дентинной стружкой и обеспечивает
проходимость канала до апикального
отверстия. Эта методика предполагает
использование только К-файлов.
Р
ис.
307. Первый этап.
Слева: канал
обрабатывается до верхушки апикальным
мастер-файлом. На рентгенограмме
показана скорректированная рабочая
длина канала. В
центре: следующий
после апикального мастер-файла инструмент
обрабатывает канал на 1 мм короче. Длина
обозначается резиновым кольцом
(стоппе-ром) на инструменте. Справа:
на рентгенограмме
видно уменьшение размера пери-апикального
дефекта через 3 мес, в течение которых
в канале находилась временная
лечебная повязка. Файл введен на
правильную рабочую длину.
Рис. 308. Последний файл.
Слева: К-файл 50-го размера вводят в
канал на 3 мм короче, чем апикальный
мастер-файл. В центре: последний
файл расширяет канал на глубине на
4 мм короче рабочей длины. Справа: после
окончания обработки канала припасовывают
гуттаперчевый штифт, размер которого
соответствует размеру апикального
мастер-файла.
Р
ис.
309. Пломбирование канала.
Слева: конусная форма канала позволяет
осуществлять латеральную конденсацию
гуттаперчи вблизи апекса. В центре:
конденсация гуттаперчевых штифтов
проводится до полной обтурации канала.
Справа: получена биологически
нейтральная обтурация канала. На
контрольной рентгенограмме видно
гомогенное заполнение канала. Канал
имеет слегка конусную форму. Четко
определяется апикальный упор.
Источник
Эта статья является продолжением темы эндодонтического инструментария и методик его использования.
Определение рабочей длины корневого канала
Определение рабочей длины корневого канала можно считать ключевым моментом в эндодонтическом лечении. Будучи неотъемлемым этапом, по времени занимает не так уж и много, однако, пренебрегать им не стоит.
Рабочую длину можно обозначить как расстояние между условной точкой на коронке зуба (например, любой сохраненный бугор), которую запоминаем на протяжении всего лечения, и физиологической верхушкой.
Существует разница между некоторыми видами сужений в апикальной трети, которое необходимо помнить.
Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом.
Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.
Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.
К методам определения рабочей длины канала относят применение апекслокатора, рентгенологический, тактильный, табличный, бумажных штифтов и метод чувствительности.
Апекслокатор
Без апекслокатора невозможно представить современную эндодонтию. Его действие основано на определении местонахождения эмалево-дентинной границы. У твердых тканей зуба и слизистой оболочки имеются разные показатели сопротивления (у твердых тканей выше). При введении инструмента в канал, на металлической части загубника резко повышается сопротивление. Создается незамкнутая электрическая цепь. При достижении сужения цепь замыкается.
Современные апекслокаторы одинаково работают в сухом или влажном канале. Метод обладает точностью 90% и более при условии отсутствия блокировки канала опилками инфицированного дентина.
Табличный метод определения рабочей длины
Табличный метод определения рабочей длины основан на использовании усредненных давно изученных длин корневых каналов каждого зуба. Но ведь никто не отменял индивидуальные параметры каждого человека.
Рентгенографический метод
Рентгенографический метод подходит при пломбировке канала до рентгенологической верхушки. Из плюсов – метод объективен, в большинстве случаев легко удается распознать верхушку при правильно сделанном снимке. Из минусов – на снимке структуры могут накладываться друг на друга, большая вероятность плохой визуализации искривленных каналов, трудности в выполнении у некоторых пациентов (повышенный рвотный рефлекс, лучевая нагрузка).
Метод бумажных штифтов
Метод бумажных штифтов основан на увлажнении кончика пина при выведении его на верхушку. Он может смачиваться кровью, сывороткой, гноем.
Тактильный метод
Тактильный метод представляет собой определение рабочей длины канала, основываясь на своих тактильных ощущениях. Результат зависит от опыта врача, так как техника сложна и не эффективна при несформированном апексе.
Болевые ощущения пациента также могут помочь при определении рабочей длины в момент проникновения инструмента за апекс и соприкосновение его с тканями верхушечного периодонта.
После определения рабочей длины приступают к препарированию или механической обработке корневого канала. На сегодняшний день придумано множество методик, каждая из себя несет определенную цель, а также имеет преимущества и недостатки. Чтобы понимать особенности создания формы корневого канала и последующего пломбирования, следует начать с основных техник.
Техника Step back (шаг назад)
Технику Step back считают базовой при изучении искусства эндодонтии. Она, являясь самой популярной, проста в освоении и исполнении.
1 этап – прохождение корневого канала и определение его рабочей длины
Прохождение корневого канала выполняют К-римерами. После прохождения канала до верхушечного отверстия, устанавливают рабочую длину при помощи прицельной Rh-граммы с введенным инструментом в корневой канал. Установленную рабочую длину фиксируют стоппером.
2 этап – формирование апикального упора
Целью этого этапа является создание апикального упора для последующего штифта гуттаперчи и эндогерметика для предупреждения выхода за апикальное отверстие в ткани периодонта.
Начинаем этот этап с обработки корневого канала К-файлом того же номера, которым удалось пройти до апикального отверстия и с которым почувствовали заклинивает в области верхушки. Инструмент вводят в корневой канал, обрабатывают его пилящими движениями вверх-вниз. После этого канал промывают раствором антисептика. Далее используют инструмент следующего номера с такой же установленной стоппером длиной. Повторяют механическую и медикаментозную обработку канала. Используют инструменты на 3-4 номера больше, чем изначальный (но не менее № 25 – для адекватного препарирования и промывания канала) Последний инструмент называется Master file. После этих манипуляций корневой канал получает коническую форму, что соответствует конусности инструментария и стандартных штифтов из гуттаперчи.
3 этап – обработка апикальной трети корневого канала
Продолжают обработку канала инструментом следующего номера, но длину уменьшают на 1 мм. Следующий инструмент будет на 2 мм меньше, потом на 3 мм меньше и так далее. Между инструментами каждый раз возвращаемся к Master file для сглаживания ступенек в апикальной трети. Не забываем про антисептическую обработку канала между всеми инструментами.
4 этап – формирование средней и верхней третей корневого канала
Цель – создание воронкообразной формы устья канала для последующего адекватного промывания антисептиком и пломбирования.
Рекомендуется использовать Gates Glidden последовательно от 1 номера к 3. Им работаем в прямолинейной части канала. Заканчивают этот этап прохождением Master file всей длины канала.
5 этап – финальное выравнивание стенок канала
Для придания окончательной конусной формы каналу проходят и сглаживают его стенки при помощи Master file.
Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down.
Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор.
Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала.
Техника Step Down
1 этап – предварительная оценка рабочей длины
Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину.
2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети
В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм.
3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала
Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад.
4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирования апикального упора
Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса.
5 этап – окончательное выравнивание стенок
Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала.
Техника Crown Down (от коронки вниз)
Техника Crown Down успешно применяется при значительном инфицировании корневого канала, для предупреждения выведения дентинных опилок за пределы апекса, для комфортной медикаментозной обработки канала и при лечении периодонтитов у детей.
1 этап – введение К-файла №35 на глубину 16 мм.
Если возникают сложности, то причинами могут быть искривление корневого канала или его сужение. Если причина — искривление, то обрабатываем часть корневого канала до момента искривления. Если причина в сужении, берем файл меньшего размера и пытаемся пройти на 16 мм. Цель – свободное прохождение К-файла №35 на длину 16 мм.
2 этап – определение «временной» рабочей длины
На Rh-грамме определяем промежуточную рабочую длину с инструментом в канале, не доведенным до апекса на 3 мм.
3 этап – обработка канала на «временную» рабочую длину
Начинают с введения и прокручивания К-файла №35. Затем файла №30, №25 и т.д. до прохождения на рабочую длину.
4 этап – определение окончательной рабочей длины
Как и во 2 этапе при помощи снимка определяем рабочую длину с введенным инструментом в корневой канал.
5 этап – расширение корневого канала
Расширение канала в начале проводят К-файлом №40, затем №35 и т.д. до достижения рабочей длины. Инструмент вводят в корневой канал, без нажима прокручивают на два оборота по часовой стрелке и выводят. Каждым следующим инструментом пытаются продвинуться глубже, прокручивая его по часовой стрелке.
После этого снова повторяется цикл, но начинают уже с файла №45. Следующий цикл с файла №50. Продолжают до тех пор, пока апикальная треть не будет расширена до нужного размера, но не менее №25.
В следующей статье познакомимся с вариантами медикаментозной обработки корневых каналов. Их особенности, плюсы и минусы каждого антисептика.
Статья написана Вишняк О. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
Источник
