Стандарты времени на лечение зубов

Проект ведомственного приказа об утверждении типовых отраслевых норм времени в настоящее время проходит стадию общественного обсуждения. В документе всего три врачебных специальности: кардиологи, стоматологи и эндокринологи. Последним досталось меньше всех — всего 19 минут на пациента. Самый большой норматив достался стоматологам — 44 минуты. Но сюда относятся только терапевты. Для зубных хирургов, ортодонтов и прочих узких специалистов, вероятно, могут появиться свои приемы тайм-менеджмента. Кардиологам досталась золотая середина — 24 минуты.

Еще один нюанс — новшества коснутся врачей, которые оказывают первичную медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В предлагаемый лимит времени чиновники предлагают эскулапам уместить полноценный прием одного пациента. Сюда должны войти как лечебные манипуляции, предусмотренные медицинской номенклатурой, так и «бумажная» работа. Причем на заполнение карты, введение данных больного в компьютер и выписку рецептов медик сможет потратить (опять же исходя из текста приказа) максимум 35 процентов положенного времени. То есть тот же кардиолог погрузиться в справки и эпикризы сможет минут на 7-8. Остальное время должно быть посвящено пациенту.

Правда, если тот пришел не с острой болью, а просто для профилактики, на него врач сможет потратить меньше времени — 60-70% от изначального норматива. К примеру, для стоматологов это будет значить, что простой осмотр полости рта совершенно здорового гражданина и беседа на тему правильной гигиены и вреда леденцов может занять не 44 минуты, а полчаса.

Еще один важный момент, на который указывают чиновники — предложенные нормативы не являются жесткими. Они предлагаются просто как типовая база, на основании которой медицинские учреждения станут разрабатывать свои внутренние документы, определять необходимую численность врачей и нормы труда для них.

Однако сами представители затронутых в проекте приказа профессий от идеи не в восторге.

— Если врач работает по современным протоколам, то 44 минуты ему не хватит даже на лечение простого кариеса, и тем более уж кариеса контактного, когда приходится за раз лечить сразу два зуба, — говорит врач-стоматолог Михаил Богуславский, — А если речь идет о более серьезном лечении, то на одно только промывание и стерилизацию каналов уходит два часа. Но государственные поликлиники в основном работают по старым протоколам, со старыми материалами. Цементную пломбу за такое время можно поставить. А если вам надо, чтоб зуб был похож на зуб, а не на взлетно-посадочную полосу, нужен композитный материал, который накладывается слоями в течение довольно длительного времени.

Кардиологи и эндокринологи также считают, что оказать полноценную помощь пациенту за предложенное время будет непросто. Но если первые считают, что за предложенные 24 минуты можно хотя бы детально изучить результаты ЭКГ и назначит больному лечение (или принять решение о необходимости передачи его на уровень специализированной медицинской помощи), то у эндокринологов все гораздо сложнее.

— Нормальный первичный прием в частной клинике занимает час, — рассказывает врач-эндокринолог Вадим Крылов, — Можно попытаться за полчаса, но и этого будет очень мало. Энлокринология — очень широкая специализация. Мы должна для начала расспросить пациента обо всех его симптомах, затем побыть и кардиологом, и гастроэнтерологом, и даже стоматологом. Ведь гормоны влияют на все процессы в организме. Поэтому надо понимать, как у пациента работает желудок, каковы причины лишнего веса, не выпадают ли зубы и нет ли у него остеопороза.

Как объяснил Крылов, на нормальный прием больного сахарным диабетом требуется в среднем час-полтора. За это время врачу приходится не только подробно рассказать подопечному, что и в каких количествах кушать (а что класть в рот категорически нельзя), но и обучить его пользоваться глюкометром и провести мастер-класс по введению инъекции инсулина. На одну эту процедуру может уйти 10 минут. А если пациента параллельно приходится отучать от страхов, времени понадобится еще больше.

— У нас мало эндокринологов, но и на западе существует такое понятие, как «wait-list” (лист ожидания), — говорит эксперт, — Очередь к врачу растягивается на полгода, но это не значит, что все это время с человеком никто не работает. Там обучение пациентов инъекциям и измерению уровня сахара в крови входит в обязанности медсестер. А у нас этим должны заниматься врачи. Но за 19 минут вы успеете только дать пациенту какую-то брошюру, которую тот выбросит в мусорную корзину, и дадите направление на анализ гормонов щитовидной железы.

Однако нашлись и защитники новых нормативов. Так, по мнению директора фонда «Здоровье» Эдуарда Гаврилова, и 19, и 24 минуты на одного пациента — это нормально.

— Я сам работал в московских поликлиниках участковым терапевтом, и у меня не было двадцати минут, особенно в период эпидемий, — заключил Гаврилов.

Тем не менее, общественники полагают, что реализовать идею на данном этапе все равно не удастся из-за недостатка врачей первичного звена в регионах.

1) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПАРОДОНТИТ
Утверждены Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

2) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ БОЛЕЗНИ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

3) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ ЗУБА
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

4) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ГИНГИВИТ
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

5) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ КАРИЕС ЗУБОВ
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

6) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

7) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

8) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

9)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ЭРИТРОПЛАКИЯ

10)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ЛЕЙКОПЛАКИЯ

11)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ЛЕЙКЕДЕМА

12)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Утверждены Постановлением № 13 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 19 апреля 2016 года

13)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПЕРИКОРОНИТ
Утверждены Постановлением № 11 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 26 сентября 2017 года

14)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе ПЕРИОСТИТ
Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года

15)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе АЛЬВЕОЛИТ
Утверждены Постановлением № 8 Совета Ассоциации Общественных Объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 25 сентября 2018 года

Вопросы планирования, нормирования труда и финансирования в стоматологии являются весьма актуальной задачей.

Проблема осложняется весьма противоречивыми данными, представленными в официально утвержденных планово-нормативных документах.

↯
Больше статей в журнале

«Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»

Активировать доступ

Нормирование труда в стоматологии находится в русле основных тенденций развития этого процесса в здравоохранении: разрушение системы нормирования труда в 80-90-х гг. прошлого века и попытки, к сожалению, весьма неудачные, возобновления централизованной разработки норм труда в последние годы [1].

В отличие от других специальностей в стоматологии постоянно предпринимаются меры регулирования вопросов нормирования труда.

Приказом Минздрава СССР от 25.01.1988 № 50 для врачей-стоматологов и зубных врачей впервые был определен переход на новый измеритель затрат труда: вместо принятого измерения труда в минутах были предложены условные единицы трудоемкости (УЕТ), а вместо общепринятого для врачей амбулаторного приема показателя норм труда, выражаемого в посещениях, был предложен переход на отдельные трудовые операции.

При этом за 1 УЕТ был принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе, все другие виды работ (отдельные трудовые операции) были выражены целым или дробным числом УЕТ.

В этом документе определена также и норма нагрузки (обслуживания): 21 УЕТ за рабочий день при шестидневной рабочей неделе и 25 УЕТ — при пятидневной.



Обратным путем: от норм нагрузки до норм времени, — можно рассчитать нормативные затраты времени на 1 УЕТ. Рабочая неделя врача-стоматолога в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 составляет 33 час.

Следовательно, 1 УЕТ равняется примерно 15 минутам. Расчеты проведены с учетом общепринятого для врачей амбулаторного приема коэффициента использования рабочего времени на основную деятельность, равного 0,923.

Основным мотивом перехода на новый измеритель затрат труда было обеспечение оказания максимальной помощи в одно посещение, заинтересованности врачей в конечных результатах труда.

Как известно, единицей измерения затрат труда могут служить как минуты, так и любые условные единицы, например, условные физиотерапевтические, массажные единицы и т. д.

Следовательно, выражение затрат труда врачей-стоматологов и зубных врачей в условных единицах трудоемкости (УЕТ) — вполне приемлемый методический подход к организации и нормированию труда указанной группы медицинских работников.

Ошибочным является переход на новый измеритель объема деятельности врачей стоматологов: УЕТ вместо посещения.

При этом были нарушены основные требования к нормативному показателю по труду [2]. Как известно, эти требования состоят в следующем:

• достаточная степень укрупнения, при которой расчет норм становится менее трудоемким процессом, чем по нормативам с большей степенью дробления;
• возможность применения во всех медицинских организациях, ведущих работы, охватываемые нормативами;
• простота и удобство использования, обеспечивающие безошибочный расчет норм труда;
• соответствие нормативного показателя по труду ведущейся в организации отчетной статистической документации, что создает надежную базу для контроля за объемом выполняемых работ и их планированием.

Таким требованиям отвечает общепринятый традиционно применяющийся нормативный показатель для врачей амбулаторного приема: посещение, а с 2013 г. — обращение в связи с заболеванием.

При переходе с посещения на обращение по поводу заболевания было утверждено среднее число посещений по поводу заболеваний в одном обращении.

Однако в число специальностей, по которым приводится этот показатель, стоматология не включена.

При нормировании труда проводится деление трудовых операций по технологическому и трудовому признаку.

При этом следует различать и проводить укрупнение норм труда по следующим позициям и в следующей последовательности: трудовое движение, трудовое действие, трудовой прием, трудовая операция, виды работ и трудовой процесс.

Установление УЕТ на отдельные трудовые операции можно рассматривать как промежуточный этап формирования затрат времени на трудовой процесс: посещение.

Отсутствие указаний на частоту отдельных трудовых операций при посещении привело к необоснованному превышению (почти двукратному) фактически указываемых УЕТ за рабочий день по сравнению с нормативными временными возможностями должности [3].

Однако вместо исправления указанных ошибочных положений приказа Минздрава СССР, классификаторы медицинской помощи в стоматологии и трудоемкость в УЕТ-ах стали приводиться в ряде Методических Рекомендаций по экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Классификаторы в этих документах имеют разную наполняемость и разную дифференциацию по видам медицинской помощи: около150 отдельных услуг в Методических Рекомендациях, утвержденных 28.12.2000 Минздравом России № 2510/14302-34, ФФОМС № 5594/40-1/и, и свыше 400 услуг в Методических Рекомендациях, утвержденных 28.08.2001 Минздравом России № 2510/9257-01-34, ФФОМС № 31-59/40-1.

Более того, в последнее время в приложении к Рекомендациям Минздрава РФ и Федерального Фонда ОМС (письмо Минздрава России от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305) по способам оплаты медицинской помощи в рамках государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико­статистических групп болезней (КСГ) также приведен «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)».

Этот классификатор, как указано в документе, приведен в соответствие с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н.

На самом деле, номенклатура медицинских услуг имеет совершенно другую смысловую нагрузку и не является основанием для разработки норм труда по каждой услуге.

Например, в номенклатуре медицинских услуг для врачей других специальностей приводятся такие услуги, как сбор жалоб и анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления и т.д., но на эти трудовые операции не устанавливаются нормы времени для врачей амбулаторного приема.

В лучшем случае эти трудовые операции могут быть внесены в словарь (перечень) трудовых операций при проведении хронометража с тем, чтобы в последующем при обработке этих данных провести их ступенчатое укрупнение, и с учетом их частоты разработать нормы времени на прием пациента.

В последующем при пересмотре Рекомендаций по способам оплаты классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ) был исключен.

Таким образом, УЕТ-ы — это показатель и измеритель норм времени. Единицей объема медицинской помощи для врача-стоматолога, также, как и для других врачей амбулаторного приема, до 2012 г. было посещение, дифференцированное по цели (лечебно-диагностическое или профилактический прием) и месту оказания медицинской помощи, а с 2013г. — обращение в связи с заболеванием и посещение с профилактической и иными целями.

Для совершенствования организации амбулаторного приема по стоматологии и определения норм времени на посещение, которые могут быть выражены как в минутах, так и в УЕТ-ах, необходима разработка кратности посещений в одном обращении.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Литература

1. Шипова В.М. . Штатное расписание медицинской организации / Под ред. Р.У. Хабриева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. -192 с.
2. Шипова В.М., Щепин В.О., Ссорин А.Н. Планирование численности медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических стоматологических учреждениях (подразделениях) / Методические материалы. — М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. — 2008. — 95 с.
3. Ковальский В.Л., Бутова В.Г., Гринин В.М., Ананьева Н.Г. Современные тенденции и перспективные оценки объемов, качества и стоимости стоматологической помощи по программам обязательного и добровольного медицинского страхования в г. Москве. Отчет ГУ ННИИ общественного здоровья. — М., 2003. -177 с.