Стандарты лечения рака щитовидной желез
Цели лечения — ликвидация опухолевого очага и метастазов.
Лечение: основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.
Немедикаментозное лечение: режим — свободный. Диета стол — №1, №15.
Супрессивная терапия тироксином (стт)
Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
ТТГ — фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.
Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина
Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5– 5,0mU/l.
При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1-0,3mU/l (умеренная СТТ).
Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца, в течение первого года после операции. В последующие сроки — не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.
Эффективность СТТ оценивается по результатам радиодиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.
1. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.
2. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.
3. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.
4. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.
У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.
Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:
1. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;
2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.
Заместительная гормональная терапия (згт)
Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
1. У лиц старше 65 лет (возможны скрытопротекающие заболевания сердца).
2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.
3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых — более 15 лет.
4. Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.
Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.
Дистанционная лучевая терапия
Показания: предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.
Режимы лечения: предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, а суммарная — 36-40 Гр.
Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12-16×14-20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8-14×14-18 см) с блоком спинного мозга.
Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.
Хирургическое лечение
Принципы хирургического лечения
Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.
Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.
Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.
Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.
При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0), расположенной в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи), возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.
У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомия. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).
Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток, особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей).
Лечение рака щитовидной железы (КазНИИОиР и ООД)
1. Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям.
2. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
3. У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.
4. При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны.
5. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр.
6. Рецидивы опухолей щитовидной железы лечатся оперативным методом.
В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.
Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем.
1. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, в 1 день; цисплатин 40 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
2. Дакарбазин 200 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; эпирубицин 25 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; фторурацил 250мг/м2, в/в, 1,2,3 дни. Повторный курс через 3 недели.
3. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни; винкристин 1,4 мг/м2, в 1 и 8 день. Повторный курс через 3 недели.
4. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день. Блеомицин 15 мг, в/в, 1,2,3,4 дни; цисплатин 100 мг/м2, в/в, 4 день; преднизолон 1 мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни. Повторный курс через 3 недели.
5. Доксорубицин 75 мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 4 недели.
6. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; винкристин 1мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 3 недели.
7. Винкристин 1,4 мг/м2 1 день, доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; циклофосфан 1000 мг/м2, в/в, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
8. Доксорубицин — 40-60 мг/м2, 2 день; винкристин — 1,2-1,5 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
При прогрессирующем медуллярном раке щитовидной железы назначается вандетаниб 300 мг один раз в сутки, длительно.
Радиойодтерапия
Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
Обязательные условия для радиойодтерапии
1. Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.
2. Отмена гормональной терапии на 3-4 недели после операции.
3. Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 мЕД/л.
4. Предварительный радиойодтест.
Показания к радиойодтесту:
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:
1. До операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях.
2. У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0).
3. У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).
Предварительные исследования:
1. Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.
2. Общий анализ крови.
3. УЗИ шеи.
4. Рентгенография легких в двух проекциях.
5. Функция внешнего дыхания.
Проводится на 10-12 неделе после тиреоидэктомии:
1. ТТГ должен быть меньше 0,1мЕД/л.
2. Т3 — в пределах физиологических значений.
3. Т4 — выше нормы.
5. Тиреоглобулин. Кальций, фосфор.
Повторная радио-йод-терапия
За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:
1. ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови.
2. Общий анализ крови.
3. Сонография шеи.
4. Рентгенография легких в двух проекциях.
5. Функция внешнего дыхания.
Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.
Контроль за эффективностью радиойодтерапии
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.
Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
Сроки наблюдения:
— первые полгода — ежемесячно;
— вторые полгода — через 1,5-2 месяца;
— второй год — через 3-4 месяца;
— третий-пятый годы — через 4-6 месяцев;
— после пяти лет — через 6-12 месяцев.
При дальнейшем наблюдении необходимо проведение
1. УЗИ ложа щитовидной железы, регионарных л/узлов.
2. Тиреоглобулин — специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
5. ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.
6. Кальций, фосфор.
Эффективность лечения — определяется на основании:
1. УЗИ области щитовидной железы и шеи.
2. Сканировании области щитовидной железы.
3. Определение тиреоглобулина — специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
Эффективность лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект — исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.
Частичный эффект — большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация — (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование — увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Источник
Продукты и услуги
Информационно-правовое обеспечение
ПРАЙМ
Документы ленты ПРАЙМ
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 808 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи)»
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 808 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи)»
Справка
О стандартах медицинской помощи больным см. справку
В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи).
2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи).
Заместитель Министра | В. Стародубов |
Стандарт
медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы
(при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 29 ноября 2006 г. N 808)
1. Модель пациента:
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: злокачественное новообразование щитовидной железы
Код по МКБ-10: С73
Фаза: первичный процесс
Стадии: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
1.1. Диагностика
2. Модель пациента:
Категория возрастная: дети, взрослые
Нозологическая форма: Злокачественные новообразования щитовидной железы
Код по МКБ-10: С73
Фаза: первичный процесс
Стадии: T1-2NOMO
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
2.1. Лечение из расчета 15 дней
______________________________
* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** — ориентировочная дневная доза
*** — эквивалентная курсовая доза
Консервированная кровь человека и ее компоненты
3. Модель пациента:
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: Злокачественные новообразования щитовидной железы
Код по МКБ-10: С73
Фаза: первичный процесс
Стадии: T2-4NO-1МО-1
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
3.1. Лечение из расчета 30 дней
______________________________
* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** — ориентировочная дневная доза
*** — эквивалентная курсовая доза
Консервированная кровь человека и ее компоненты
Питательные смеси
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 808 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи)»
Текст приказа официально опубликован не был
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
Источник
При поступлении
определить признаки характерные для
злокачественного образования.
1.
В анамнезе:
1.1. быстрый рост
узла;
1.2. предшествующее
облучение;
1.3.
семейный анамнез медуллярного рака или
множественной эндокринной неоплазии
(МЭН);
1.4. изменение
голоса;
2. Местные признаки:
2.1. повышенная
плотность, бугристость узла, ограничение
его подвижности (прорастание окружающие
ткани);
2.2.
увеличение регионарных лимфатических
узлов (подчелюстных, шейных, над- и
подключичных).
3. Общие признаки:
3.1. похудание, снижение аппетита, слабость,
повышение СОЭ, снижение гемоглобина;
3.2. возраст и пол
(подозрение на рак – все мужчины; женщины
моложе 25 и старше 55).
3.3. Наиболее часто метастазирует в
региональные лимфоузлы, легкие, кости,
печень.
4.
Специальные
исследования:
4.1.
УЗИ
– для рака щитовидной железы характерно
образование с нечеткими контурами,
солидной структуры, пониженной
эхогенности, возможно наличие
микрокальцинатов, отсутствие или
нечеткость капсулы узла, увеличение
регионарных лимфатических узлов;
4.2.
сцинтиграфия
– как правило «холодный», не
функционирующий узел; однако
функционирующий, «горячий» узел,
ДТЗ не исключает возможность рака
щитовидной железы (3-7%);
4.2.1.
часто злокачественны — атипичный,
абберантный (язычный, внутригрудной)
зоб; рецидивный зоб;
4.3.
рентгеноскопия
(-графия) щитовидной железы, средостения
с контрастированием пищевода, КТ или
МРТ — для исключения сдавление или
прорастание органов шеи.
4.4.
Морфологические
исследования:
4.4.1.
тонкоигольная пункционно-аспирационная
биопсия (информативность исследования
60-97%, определяется квалификацией врача
проводящего пункцию, соблюдением техники
пункции и изготовления мазков, количеством
полученного материала, квалификацией
врача цитолога).
4.4.2.
трепанобиопсия узла — при сомнении в
доброкачественности процесса;
4.5. Гормональные исследования:определение тиреоглобулина (повышен
при дифференцированном раке щитовидной
железы, его рецидиве и метастазировании)
и кальцитонина крови (повышен при
медуллярном раке щитовидной железы,
его рецидиве или МЭН).
5. Диагноз должен
быть сформулирован по данным исследований
с учетом приведенной ниже классификации.
6.
Тактика
6.1. Подозрение на злокачественный процесс
является показанием к операции под
наркозом.
6.2.
Объем операции должен
быть обоснован в предоперационном
эпикризе и протоколе операции данными
предварительного и интраоперационного
гистологического или цитологического
исследования подтверждающими
злокачественное образование!
6.2.1. Папиллярный и фолликулярный рак 1
и 2 стадия – гемитиреоидэктомия,
гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка
или в сочетании с субтотальной
субфасциальной резекцией противоположной
доли по Николаеву, тиреоидэктомия;
6.2.1.1. минимальный объем оперативного
вмешательства увеличивает процент
рецидивов (5-10%), максимальный — процент
послеоперационных осложнений (парез
гортани, гипопаратиреоз));
6.2.1.2. увеличенные и выявленные во время
операции лимфоузлы следует удалить;
футлярно-фасциальной лимфаденэктомии
не требуется.
6.2.2. Папиллярный, фолликулярный рак 3 и
4 стадия – тотальная тиреоидэктомия, с
удалением увеличенных и выявленных
лимфоузлов; возможна футлярно-фасциальная
лимфаденэктомия.
6.2.3. Медуллярный, анапластический рак
– тиреоидэктомия; при выявлении
метастазов в лимфоузлы – футлярно-фасциальная
лимфаденэктомия.
6.3. См. стандарт 7.3. п.п. 6.6. и 6.7.
7. Послеоперационное ведение
7.1. Назначить тироксин в возрастающей
супрессивной дозе(с 25 мг/сут. до 2,2 мг/кг
веса; поддержание ТТГ не выше 0,3).
7.2. Использование I131снижает
процент рецидивов.
7.3. Возможно проведение лучевой терапии
и химиотерапии.
7.4. Обязательно наблюдение не реже 2 раз
в год (рецидив наиболее вероятен в первые
5 лет)
8. Прогноз
8.1. Дифференцированный рак (папиллярный
или фолликулярный) хорошо поддается
лечению, и в большинстве случаев излечим
(прогноз улучшают: возраст моложе 40,
отсутствие прорастания и сосудистой
инвазии); прогностическая значимость
метастазов в лимфоузлы сомнительна;
8.2. Недифференцированный рак (медуллярный,
анапластический) – встречается реже,
но высоко агрессивен, рано метастазирует,
что существенно ухудшает прогноз.
Соседние файлы в предмете Хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник