Стандарты лечения рака щитовидной желез

Цели лечения — ликвидация опухолевого очага и метастазов.

Лечение: основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных. 

Немедикаментозное лечение: режим — свободный. Диета стол — №1, №15.

Супрессивная терапия тироксином (стт)

Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.

ТТГ — фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.

СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.

Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.

Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина

Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5– 5,0mU/l.

При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1-0,3mU/l (умеренная СТТ).

Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца, в течение первого года после операции. В последующие сроки — не реже 2 раз в год.

Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.

Эффективность СТТ оценивается по результатам радиодиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.

1. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.

2. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.

3. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.

4. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.

Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.

У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.

У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.

Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:

1. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;

2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.

Заместительная гормональная терапия (згт)

Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

1. У лиц старше 65 лет (возможны скрытопротекающие заболевания сердца).

2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.

3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых — более 15 лет.

4. Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.

Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.

Дистанционная лучевая терапия

Показания: предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

Режимы лечения: предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, а суммарная — 36-40 Гр.

Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12-16×14-20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8-14×14-18 см) с блоком спинного мозга.

Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.

Хирургическое лечение

Принципы хирургического лечения

Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.

Читайте также:  Воспаление поджелудочной железы лечение лекарства

Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0), расположенной в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи), возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомия. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).
 

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток, особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей).

Лечение рака щитовидной железы (КазНИИОиР и ООД)

1. Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям.

2. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

3. У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.

4. При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны.

5. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр.

6. Рецидивы опухолей щитовидной железы лечатся оперативным методом.

В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.

Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем.

1. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, в 1 день; цисплатин 40 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.

2. Дакарбазин 200 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; эпирубицин 25 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; фторурацил 250мг/м2, в/в, 1,2,3 дни. Повторный курс через 3 недели.

3. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни; винкристин 1,4 мг/м2, в 1 и 8 день. Повторный курс через 3 недели.

4. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день. Блеомицин 15 мг, в/в, 1,2,3,4 дни; цисплатин 100 мг/м2, в/в, 4 день; преднизолон 1 мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни. Повторный курс через 3 недели.

5. Доксорубицин 75 мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 4 недели.

6. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; винкристин 1мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 3 недели.

7. Винкристин 1,4 мг/м2 1 день, доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; циклофосфан 1000 мг/м2, в/в, 1 день. Повторный курс через 3 недели.

8. Доксорубицин — 40-60 мг/м2, 2 день; винкристин — 1,2-1,5 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.

При прогрессирующем медуллярном раке щитовидной железы назначается вандетаниб 300 мг один раз в сутки, длительно.

Радиойодтерапия 

Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Обязательные условия для радиойодтерапии

1. Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.

2. Отмена гормональной терапии на 3-4 недели после операции.

3. Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 мЕД/л.

4. Предварительный радиойодтест.

Показания к радиойодтесту:

Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:

1. До операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях.

2. У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0).

3. У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).

Предварительные исследования:

1. Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.
2.  Общий анализ крови.

Читайте также:  Лечение поджелудочная железа увеличена

3. УЗИ шеи.

4. Рентгенография легких в двух проекциях.
5. Функция внешнего дыхания.

Проводится на 10-12 неделе после тиреоидэктомии:

1. ТТГ должен быть меньше 0,1мЕД/л.

2. Т3 — в пределах физиологических значений.

3. Т4 — выше нормы.

5. Тиреоглобулин. Кальций, фосфор.

Повторная радио-йод-терапия

За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:

1. ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови.

2. Общий анализ крови.

3. Сонография шеи.

4. Рентгенография легких в двух проекциях.

5. Функция внешнего дыхания. 

Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.

Контроль за эффективностью радиойодтерапии

Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.

Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.

Сроки наблюдения:

— первые полгода — ежемесячно;

— вторые полгода — через 1,5-2 месяца;

— второй год — через 3-4 месяца;

— третий-пятый годы — через 4-6 месяцев;

— после пяти лет — через 6-12 месяцев.

При дальнейшем наблюдении необходимо проведение

1. УЗИ ложа щитовидной железы, регионарных л/узлов.

2. Тиреоглобулин — специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.

5. ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.

6. Кальций, фосфор.

Эффективность лечения — определяется на основании:

1. УЗИ области щитовидной железы и шеи.

2. Сканировании области щитовидной железы.

3. Определение тиреоглобулина — специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

Эффективность лечения оценивается по критериям ВОЗ:

Полный эффект — исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.

Частичный эффект — большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация — (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения.

Прогрессирование — увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Источник

Продукты и услуги

Информационно-правовое обеспечение

ПРАЙМ

Документы ленты ПРАЙМ

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 808 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 808 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи)»

Справка

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра В. Стародубов

Стандарт
медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы
(при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 29 ноября 2006 г. N 808)

1. Модель пациента:

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: злокачественное новообразование щитовидной железы

Код по МКБ-10: С73

Фаза: первичный процесс

Стадии: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

1.1. Диагностика

2. Модель пациента:

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: Злокачественные новообразования щитовидной железы

Читайте также:  Гиперплазия предстательной железы способы лечения

Код по МКБ-10: С73

Фаза: первичный процесс

Стадии: T1-2NOMO

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

2.1. Лечение из расчета 15 дней

______________________________

* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Консервированная кровь человека и ее компоненты

3. Модель пациента:

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: Злокачественные новообразования щитовидной железы

Код по МКБ-10: С73

Фаза: первичный процесс

Стадии: T2-4NO-1МО-1

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

3.1. Лечение из расчета 30 дней

______________________________

* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Консервированная кровь человека и ее компоненты

Питательные смеси

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 808 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи)»

Текст приказа официально опубликован не был

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Источник

При поступлении
определить признаки характерные для
злокачественного образования.

1.
В анамнезе:

1.1. быстрый рост
узла;

1.2. предшествующее
облучение;

1.3.
семейный анамнез медуллярного рака или
множественной эндокринной неоплазии
(МЭН);

1.4. изменение
голоса;

2. Местные признаки:

2.1. повышенная
плотность, бугристость узла, ограничение
его подвижности (прорастание окружающие
ткани);

2.2.
увеличение регионарных лимфатических
узлов (подчелюстных, шейных, над- и
подключичных).

3. Общие признаки:

3.1. похудание, снижение аппетита, слабость,
повышение СОЭ, снижение гемоглобина;

3.2. возраст и пол
(подозрение на рак – все мужчины; женщины
моложе 25 и старше 55).

3.3. Наиболее часто метастазирует в
региональные лимфоузлы, легкие, кости,
печень.

4.
Специальные
исследования
:

4.1.
УЗИ
– для рака щитовидной железы характерно
образование с нечеткими контурами,
солидной структуры, пониженной
эхогенности, возможно наличие
микрокальцинатов, отсутствие или
нечеткость капсулы узла, увеличение
регионарных лимфатических узлов;

4.2.
сцинтиграфия
– как правило «холодный», не
функционирующий узел; однако
функционирующий, «горячий» узел,
ДТЗ не исключает возможность рака
щитовидной железы (3-7%);

4.2.1.
часто злокачественны — атипичный,
абберантный (язычный, внутригрудной)
зоб; рецидивный зоб;

4.3.
рентгеноскопия
(-графия) щитовидной железы, средостения
с контрастированием пищевода, КТ или
МРТ — для исключения сдавление или
прорастание органов шеи.

4.4.
Морфологические
исследования
:

4.4.1.
тонкоигольная пункционно-аспирационная
биопсия (информативность исследования
60-97%, определяется квалификацией врача
проводящего пункцию, соблюдением техники
пункции и изготовления мазков, количеством
полученного материала, квалификацией
врача цитолога).

4.4.2.
трепанобиопсия узла — при сомнении в
доброкачественности процесса;

4.5. Гормональные исследования:определение тиреоглобулина (повышен
при дифференцированном раке щитовидной
железы, его рецидиве и метастазировании)
и кальцитонина крови (повышен при
медуллярном раке щитовидной железы,
его рецидиве или МЭН).

5. Диагноз должен
быть сформулирован по данным исследований
с учетом приведенной ниже классификации.

6.
Тактика

6.1. Подозрение на злокачественный процесс
является показанием к операции под
наркозом.

6.2.
Объем операции
должен
быть обоснован в предоперационном
эпикризе и протоколе операции данными
предварительного и интраоперационного
гистологического или цитологического
исследования подтверждающими
злокачественное образование!

6.2.1. Папиллярный и фолликулярный рак 1
и 2 стадия – гемитиреоидэктомия,
гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка
или в сочетании с субтотальной
субфасциальной резекцией противоположной
доли по Николаеву, тиреоидэктомия;

6.2.1.1. минимальный объем оперативного
вмешательства увеличивает процент
рецидивов (5-10%), максимальный — процент
послеоперационных осложнений (парез
гортани, гипопаратиреоз));

6.2.1.2. увеличенные и выявленные во время
операции лимфоузлы следует удалить;
футлярно-фасциальной лимфаденэктомии
не требуется.

6.2.2. Папиллярный, фолликулярный рак 3 и
4 стадия – тотальная тиреоидэктомия, с
удалением увеличенных и выявленных
лимфоузлов; возможна футлярно-фасциальная
лимфаденэктомия.

6.2.3. Медуллярный, анапластический рак
– тиреоидэктомия; при выявлении
метастазов в лимфоузлы – футлярно-фасциальная
лимфаденэктомия.

6.3. См. стандарт 7.3. п.п. 6.6. и 6.7.

7. Послеоперационное ведение

7.1. Назначить тироксин в возрастающей
супрессивной дозе(с 25 мг/сут. до 2,2 мг/кг
веса; поддержание ТТГ не выше 0,3).

7.2. Использование I131снижает
процент рецидивов.

7.3. Возможно проведение лучевой терапии
и химиотерапии.

7.4. Обязательно наблюдение не реже 2 раз
в год (рецидив наиболее вероятен в первые
5 лет)

8. Прогноз

8.1. Дифференцированный рак (папиллярный
или фолликулярный) хорошо поддается
лечению, и в большинстве случаев излечим
(прогноз улучшают: возраст моложе 40,
отсутствие прорастания и сосудистой
инвазии); прогностическая значимость
метастазов в лимфоузлы сомнительна;

8.2. Недифференцированный рак (медуллярный,
анапластический) – встречается реже,
но высоко агрессивен, рано метастазирует,
что существенно ухудшает прогноз.

Соседние файлы в предмете Хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник