Стандарты лечения рака молочной железы в россии

Рак молочной железы

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: хирургическое удаление опухолевого процесса.
Длительность лечения (дней): 15.
 
Коды МКБ: C50 Злокачественное новообразование молочной железы.
 
Определение: Рак молочной железы – это злокачественное заболевание молочной железы.
 
Классификация: В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза, классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.
 
В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т.
Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.
 
Факторы риска: раннее или позднее наступление менопаузы, позднее рождение первого ребенка, облучение молочной железы в период ее развития, наличие семейного анамнеза РМЖ, нарушения менструального цикла, прием гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, психологические стрессы, злоупотребление алкоголем, ожирение, дисгормональные гиперплазии молочных желез, частые м/аборты в анамнезе, травмы молочных желез.
 
Поступление: плановое.
 
Показания к госпитализации: клинически операбельный, верифицированный рак молочной железы для проведения хирургического лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований и химиотерапии. Лучевая терапия и химиотерапия могут проводиться амбулаторно.
 
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: цитологическая или гистологическая верификация диагноза, ОАК (6 показателей), ОАМ, кровь на б/химию (9
показателей), кровь на коагулограмму, ЭКГ, ФГ или R-графия легких, УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза, маммография. Дуктография, МРТ, КТ молочных желез, определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu), апоптоз, СА15-3 по возможности и по показаниям.

Критерии диагностики: субъективные признаки — увеличение молочной железы, боль в груди или повышенная чувствительность, потеря массы тела (при прогрессировании болезни), боль в костях (при метастазировании); объективные признаки – асимметрия молочных желез, уплотнение, деформация контура, изменение положения соска, изменение кожи в виде «апельсиновой корки», отек и гиперемия кожи молочной железы, выделения из соска, язвенная опухоль молочной железы, увеличенные регионарные л/узлы.
Дифференцировать следует с дисгормональными заболеваниями, фиброаденомой, кистой молочной железы, внутрипротоковой папилломой, субареолярным абсцессом, маститом.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение гемоглобина
2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева
3. Подсчет эритроцитов на КФК
4. Определение СОЭ
5. Гематокрит
6. Подсчет лейкоцитарной формулы
7. Общий анализ мочи
8. Определение общего белка
9. Цитологическое исследование и гистологическое исследование ткани
10. Определение времени свертываемости капиллярной крови
11. Подсчет тромбоцитов
12. Исследование крови на ВИЧ
13. Микрореакция
14. HbsAg, Anti-HCV.
15. Определение белковых фракций
16. Определение билирубина
17. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв,
фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
18. Определение остаточного азота
19. Определение глюкозы
20. Определение АЛТ
21. Определение АСТ
22. Тимоловая проба
23. Определение группы крови и Резус-фактора
24. УЗИ органов брюшной полости
25. ЭКГ
26. рентгенография грудной клетки в двух проекциях
27. УЗИ молочных желез
28. Маммография
29. Дуктография
30. УЗИ органов малого таза
31. МРТ молочной железы
32. КТ молочной железы.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Консультация кардиолога.

Тактика лечения. При диагностике РМЖ учитываются анамнестические и физикальные данные, проводится маммография, цель которой заключается в дифференциации рака и
опухолеподобных заболеваний, выявлении не пальпируемых изменений в других отделах пораженной и/или второй железе, что влияет на тактику лечебного вмешательства. При наличии выделений из сосков проводится дуктография. Для диагностики внутрикистозных папиллом (кровянистое содержимое в кисте, наличие образований в кисте по данным УЗИ) выполняется пневмоцистография. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – способ получения материала из опухоли для цитологического исследования показано при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования по данным УЗИ (пневмоцистографии).
При сомнениях в диагнозе показана трепан — или хирургическая биопсия.

Трепан-биопсия проводится специальной иглой для получения участков ткани и позволяет дать полное заключение о характере патологического процесса. Хирургическая биопсия выполняется если ТАБ и трепан-биопсия не смогли подтвердить/исключить диагноз злокачественного новообразования.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография  являются вспомогательными методами диагностики и необходимы при распространенных процессах для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатических поражений печени, легких, костей скелета.

Объем оперативного вмешательства зависит от объема поражения. Также может проводиться предоперационная лучевая и химиотерапия.  

Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапи показан итраконазол оральный раствор 400 мгсут течение 7 дней.
 
Проводится либо органосохраняющая операция, либо радикальная мастэктомия.
Органосохраняющая операция (лампэктомия: иссечение опухоли с минимальным отступом от ее краев  в пределах непораженной ткани; радикальная резекция молочной железы; широкая резекция молочной железы: иссечение опухоли с большим отступом  от ее краев в пределах непораженных тканей; сегментарная резекция или квадрантэктомия: резекция молочной железы от ее периферического края до соска, при которой отступ от краев опухоли составляет не менее 2 см) показана при размере опухоли менее 4 см и низкой степени злокачественности по данным
гистологического исследования.
 
Радикальная мастэктомия по Маддену (удаление молочной железы без большой и малой грудных мышц, и всех подмышечных узлов) проводится размерах более 4 см, множественных очагах, маленьких размерах самой молочной железы, а также невозможности проведения лучевой терапии при ряде сопутствующих заболеваний. В случаях молодого возраста (до 40 лет) и при наличии инфильтрирующей карциномы, расположенной в области внутренних квадрантов или центральной части органа, после операции на 10-15 сутки присоединяется лучевая терапия на область грудины в дозе 40 Грей. Б) При неинвазивном раке молочной железы лечение ограничивается только операцией.
 
Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.
 
Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:
а) локализация – любая, исключая центральную;
б) наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;
в) расположение опухоли на расстоянии не менее 3 см от ареолы;
г) отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ клинически);
д) медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза);
е) благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;
ж) отсутствие отдаленных метастазов;
з) допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;
и) желание больной сохранить молочную железу.
РМЖ – одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно.

Перечень основных медикаментов:
1. Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. Йод+калия хлорид+глицерин+Вода 25 мл раствор во флаконах
3. Поливидон 400 мл во флаконе
4. Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий
5. Пентоксифиллин 100 мг драже; 10 мг/5 мл амп.
6. Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп.
7. Глюкоза 5% 400 мл во флаконах
8. Натрия хлорид порошок для приготовления перорального раствора для подготовки к диагностическим исследованиям и хирургическим вмешательствам
9. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Альбумин 5%, 10%, 20% во флаконе раствор для инфузий;
3. Гепарин раствор для инъекций натриевая соль 5 000, 25 000 МЕ; низкомолекулярные гепарины.
2. Инсулин человеческий растворимый, биосинтетический раствор для инъекций 100 МЕ/мл.
 
Критерии перевода на следующий этап: отсутствие рецидива, локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса.

1 Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.

2 Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.

3 Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз.