Стандарты лечения при разрыве связок коленных суставов
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1467н
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции»
ГАРАНТ:
О стандартах медицинской помощи см. справку
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции согласно приложению.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 июня 2013 г.
Регистрационный N 28863
Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции. Стандарт рекомендован для использования при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1467н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 июня 2013 г.
Регистрационный N 28863
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 26 июня 2013 г. N 136/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск «Российской газеты» к подписчикам не поступал
Источник base.garant.ru
Травма колена, растяжение связок – причины
Повреждение структур колена развивается при воздействии чрезмерной механической силы. Обычно оно имеет место во время вращения бедра вокруг своей оси при фиксированной в одной позиции голени (подворачивание ноги). Кроме того, растяжение связок, мениска коленного сустава происходит место при непосредственном механическом воздействии на колено.
Растяжение связок колена – классификация
Травма коленного сустава, растяжение связок классифицируются, исходя из локализации и степени повреждения. По расположению травмированного участка выделяют:
- Растяжение медиальной связки коленного сустава.
- Растяжение латеральной связки коленного сустава.
- Растяжение передней крестообразной связки коленного сустава.
- Растяжение задней крестообразной связки коленного сустава.
По выраженности классифицируют несколько степеней травматизации тканей, исходя из выраженности и количества травмированных волокон.
Растяжение связок колена – симптомы
Клиника, указывающая на растяжение связок коленного сустава, симптомы может давать такие:
- Болезненные ощущения в зоне травматизации, выраженность и локализация которой зависит от того, насколько выражено растяжение связок коленного сустава, сколько структур было вовлечено в патологический процесс.
- Припухлость тканей и гиперемия кожи, возникающие вследствие развития воспалительной реакции.
- Ограничение движений сустава или наоборот, появление его нестабильности.
Признаки растяжения связок колена также зависят от выраженности нарушения анатомической целостности соединительнотканных волокон и вовлечения других структур (костная основа, мениски). Сильное растяжение связок коленного сустава может сопровождаться появлением патологической подвижности в нем.
Растяжение крестообразных связок коленного сустава – симптомы
Растяжение крестообразной связки коленного сустава сопровождается выраженной болью, развивающейся первой непосредственно после получения травмы. Болевые ощущения, указывающие на растяжение крестообразных связок колена локализуются спереди или сзади. Растяжение связок под коленом сзади обычно имеет место при слишком сильном разгибании и может сопровождаться появлением патологической подвижности.
Растяжение коллатеральной связки коленного сустава – признаки
Растяжение боковой связки коленного сустава обычно происходит при воздействии механической силы, приводящей к неправильному сгибанию во фронтальной плоскости. Оно сопровождается выраженными болевыми ощущениями, развивающимися в области внутренней или наружной поверхности.
Растяжение внутренней боковой связки колена развивается несколько реже, но может приводить к появлению патологической подвижности. Иногда может комбинироваться повреждение боковых соединительнотканных тяжей и растяжение крестообразных связок колена. Симптомы в этом случае имеют большую выраженность, а боль становится интенсивней.
Диагностика
Клинические признаки растяжения связок коленного сустава не дают возможности точно определить локализацию и степень выраженности нарушения анатомической целостности. Для этого применяются методы дополнительного объективного исследования, которые включают:
- Рентгенография – методика позволяет визуализировать грубые нарушения анатомической целостности, в частности выраженное растяжение внутренней связки коленного сустава. Для этого она проводится в прямой и боковой проекции.
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография – данные методы визуализации дают возможность определить даже небольшие повреждения, в частности растяжение боковой связки колена или нарушение целостности крестообразных соединительнотканных тяжей.
- Ультразвуковое исследование – растяжение связок под коленом часто сопровождается воспалительной реакцией с повышением количества синовиальной жидкости, которое позволяет выявить УЗИ.
- Артроскопия – метод, дающий возможность визуализировать растяжение внутренних связок колена за счет введения в полость специального оптического прибора артроскопа.
Артроскопия является малотравматичной инвазивной процедурой, дающей возможность восстанавливать правильное строение структур опорно-двигательной системы.
Растяжение связок коленного сустава – лечение
Если в ходе диагностических манипуляций было установлено растяжение связок коленного сустава, симптомы и лечение определяются только врачом травматологом. На основе данных, полученных в ходе объективной диагностики такого состояния как травма колена, растяжение связок лечение включает следующее:
- медикаментозная терапия;
- немедикаментозные терапевтические мероприятия;
- хирургия.
Основные направления лечения патологического процесса определяет врач, исходя из конкретной клинической ситуации.
Растяжение крестообразных связок колена – лечение
В случае незначительной травмы без нарушения общей целостности связочного аппарата, достаточно консервативных терапевтических мероприятий. Назначаются лекарства при растяжении связок коленного сустава:
- НПВС;
- анальгетики;
- поливитаминные препараты;
- хондроитинсульфат;
Назначаются немедикаментозные мероприятия, главным образом физиопроцедуры (электромагнитные поля, грязи, ультрафонофорез с нестероидными анальгетиками).
Характер травмы и ее локализация влияют на то, сколько лечится растяжение связок колена. Обычно средняя длительность консервативной терапии – около месяца. Если было диагностировано выраженное растяжение связок колена, лечение включает хирургическую помощь. Операция выполняется открытым доступом или с помощью артроскопии.
Растяжение боковых связок коленного сустава – лечение
Если диагностировано растяжение внутренней боковой связки коленного сустава, лечение чаще всего проводится хирургическим путем. Если установлено растяжение связок сзади колена, лечение обязательно включает применение специальных физических тренировок, цель которых состоит в укреплении соединительнотканных структур. Растяжение внутренней боковой связки коленного сустава восстанавливают с использованием артроскопии.
Растяжение связок коленного сустава – сколько заживает?
Ткани суставного аппарата обладают свойством регенерации (восстановления) клеток и волокон межклеточного вещества. Длительность процесса регенерации зависит от индивидуальных особенностей организма человека, его возраста, наличия сопутствующей патологии. Перечисленные факторы влияют на то, сколько заживает растяжение связок колена.
Растяжение связок коленного сустава – сроки восстановления
Если был установлен диагноз растяжение связок коленного сустава, лечение (срок лечения) зависит от индивидуальных характеристик организма больного и подбирается врачом после проведенной диагностики.
После основного этапа консервативной терапии или хирургического вмешательства врачом назначаются реабилитационные мероприятия. Их цель состоит в том, чтобы восстановить функциональное состояние, которое изменило растяжение связок колена. Сроки восстановления в среднем занимают период времени длительностью до полугода. В процессе реабилитации обязательно используется лечебная физкультура.
Растяжение связок сзади колена является достаточно опасной травмой с неблагоприятным прогнозом при естественном течении. Отказ от адекватной терапии может стать причиной различных осложнений, включающих воспалительные или дегенеративно-дистрофические процессы.
После травмирования, которое сопровождает растяжение связок под коленом, лечение в хорошей клинике позволит полностью восстановить функциональное состояние структур опорно-двигательной системы человека.
Профилактика включает специальные наколенники при растяжении связок коленного сустава. Цена таких приспособлений зависит от качества материала и их размеров.
Источник koleno.su
Клинические рекомендации по лечению повреждений передней крестообразной связки коленного сустава
AAOS выпустила новые клинические рекомендации по лечению повреждений передней крестообразной связки коленного сустава, которые также одобрены Национальной академией спортивной медицины (National Academy of Sports Medicine), Американским ортопедическим обществом спортивной медицины (American Orthopaedic Society for Sports Medicine) и Национальной ассоциацией тренеров (National Athletic Trainers Association).
Согласно новым рекомендациям, хирургическая реконструкция в тех случаях, где она показана, должна выполняться в сроки до 5 месяцев с момента получения травмы, чтобы исключить дополнительные повреждения тканей сустава.
В числе рекомендаций также упоминаются:
- Необходимость обязательного сбора анамнеза и объективного исследования нижней конечности
- Необходимость предоперационного МРТ исследования для подтверждения диагноза разрыва ПКС и обнаружения других проблем сустава
- Хирургическая реконструкция способна предупреждать снижение физической активности травмированного пациента и дополнительные повреждения сустава
- В случае сочетания повреждений ПКС с травмой мениска, последние также требуют реконструкции, поскольку такой подход улучшает исходы
- Неоперативные методы лечения возможны у пациентов с рецидивирующей нестабильностью
- При хирургической реконструкции могут использоваться методы восстановления как одного, так и двух пучков связки, поскольку исходы этих операций не отличаются
- В качестве материала для аутопластики может использоваться как собственная связка надколенника, так и подколенное сухожилие, поскольку исходы этих операций не различаются
Источник medical-advance.ru
Источник
50 ПОВРЕЖДЕНИЯ мягких ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
цовой коллатеральной связкой, которые делают его менее подвижным. Разрывы менисков могут быть продольными, по типу «ручки лейки», а также переднего или заднего рогов. Последние случаются в 4 раза реже, чем разрывы в переднем отделе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вслед за типичным механизмом травмы возникают резкая боль в коленном суставе и ограничение активных и пассивных движений — «блокада сустава». Попытка движений в нём, особенно в сторону разгибания, резко усиливает боль.
Нередко под действием лечения или самопроизвольно блокада коленного сус тава исчезает, уменьшаются болевой синдром и явления вторичного синовита. Наступает мнимое «выздоровление». Но в последующем малейшее неловкое дви жение, повторяющее механизм травмы, может вызвать рецидив блокады колен ного сустава. Иногда она жестокая и не исчезает без врачебной помощи, а в ряде случаев больной устраняет её сам путём качательных и ротационных движений голенью. Боли в суставе держатся 1-2 дня, синовит незначителен или отсутствует. За медицинской помощью пациенты не обращаются. Подобные приступы блокад начинают повторяться и могут возникать несколько раз в месяц, неделю или даже день, что вынуждает больного обратиться за медицинской помощью.
ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование
При пальпации выявляют болезненность по ходу суставной щели в проекции мениска. Сустав отекает. Гемартроз и реактивный выпот синовиальной жидкости создают картину наличия свободной жидкости в коленном суставе — симптомы зыбления и баллотирования надколенника. Голень в вынужденном положении: согнута под углом 30-40°.
При обследовании больных, имеющих застарелые разрывы менисков, выявля ют признаки, характерные для этой нелеченой травмы.
Атрофия мышц бедра — один из объективных признаков заболевания коленно го сустава. Если попросить больного поднять разогнутую в коленном суставе ногу, можно выявить уплощение брюшка внутренней широкой мышцы бедра на стороне поражения и более чётко очерченные контуры портняжной мышцы — симптом Чаклина.
Коленный сустав несколько согнут, под него всегда можно подвести ладонь (симптом «ладони») у лежащего на кушетке больного. A.M. Ланда описал этот признак как симптом сгибательной контрактуры.
При пальпации суставной щели в зоне повреждённого мениска при согнутом коленном суставе определяют умеренную болезненность, а если оставить палец в этом месте и разогнуть ногу пациента, боль значительно усиливается — симптом Н.И. Байкова.
У многих больных выявляют положительный симптом В.П. Перельмана: спуск по лестнице более затруднителен из-за боли, чем подъём.
Лабораторные и инструментальные исследования
Поскольку на обзорной рентгенограмме коленного сустава разрыв мениска не виден, прибегают к введению контрастных веществ или воздуха. Но и подобные исследования не всегда достоверны. В настоящее время подспорьем клинической диагностики внутренних повреждений коленного сустава стала артроскопия.
Дифференциальная диагностика
В остром периоде патологию дифференцируют от разрыва капсулы и связоч ного аппарата, ушиба и внутрисуставного перелома; в хронической стадии — от менископатии, менискоза и кисты мениска.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ | 51 |
ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение
При наличии блокады коленного сустава её устраняют. Пунктируют коленный сустав, эвакуируют содержимое и вводят в полость 10 мл 1% раствора прокаина. Больного сажают на высокий табурет или стол так, чтобы бедро лежало на плос кости сидения, а голень свисала под углом 90°. Выждав 10-15 мин от начала анес тезии, приступают к устранению блокады (рис. 2-6).
Манипуляцию выполняют в четыре этапа:
•первый этап — тракция за стопу книзу;
•второй этап — отклонение голени в сторону, противоположную ущемлённому мениску;
•третий этап — ротация голени кнутри и кнаружи;
•четвёртый этап — свободно, без усилий разгибают голень.
Если попытка не удалась, её следует повторить, но не более 2-3 раз. После уст ранения блокады накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 3-4 нед, назначают УВЧ, гимнастику статического типа. После окончания иммобилизации проводят восстановительное лечение.
Хирургическое лечение
При повторных блокадах показано оперативное лечение так же, как и в случаях, когда устранение блокады консервативным путём не удалось. Операция заключа ется во вскрытии сустава парапателлярным доступом и его ревизии. При выяв лении разорванного мениска его резецируют на всём протяжении. Оставленные мобильные участки мениска (чаще задний рог) могут вновь давать «блокады» коленного сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лон-
Рис. 2-6. Устранение блокады коленного сустава при повреждении мениска.
52 | ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ |
гету на 2 нед. Ходьба на костылях показана в течение 3 нед. ЛФК и физиотерапию назначают с 3-го дня.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Восстановление функций сустава и трудоспособности происходит через 8- 10 нед.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
На основе степени морфофункциональных нарушений всех анатомических образований функциональной системы коленного сустава Г.П. Котельников выде лил три формы его нестабильности: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.
•У больных с компенсированной формой посттравматической нестабильности коленного сустава большинство качественных показателей обычно близко
кнорме. Клинически почти не выявляют атрофию мышц, их силу оценива ют в 5 баллов. Лишь применение устройства для выявления нестабильности в суставе позволяет констатировать патологию. Артроскопия помогает обна ружить повреждения конкретных анатомических структур. Биопсия и изуче ние показателей функционального и биомеханического обследования (элек тромиография, реовазография, подография и т.д.) свидетельствуют, что существующие изменения лишь незначительно не соответствуют норме.
•У больных с субкомпенсированной формой нестабильности сустава качес
твенные показатели изменены. Периодически возникают боль и хруст в суставе, возникает атрофия мышц бедра. Разница в окружности бёдер дости гает 3-4 см. Нестабильность проявляется при значительных нагрузках и беге.
У половины больных нестабильность выявляют клинически, почти у всех — с помощью специальных устройств для диагностики разрыва связок. Сила сгибателей и разгибателей голени до 4 баллов. На рентгенограммах находят изменения, соответствующие гонартрозу 1-Й стадии. Дополнительные мето ды исследования подтверждают наличие патологии в суставе.
•При декомпенсированной форме нестабильности все показатели клиничес кого и морфофункционального обследования значительно отклонены от нормы. Больные жалуются на постоянную боль, неустойчивость в коленном суставе даже при ходьбе, ощущения хруста, щелчков, появление хромоты. Некоторые больные пользуются тростью. При осмотре выявляют резкую атрофию мышц со снижением силы менее 4 баллов. Патологическую под вижность в коленном суставе клинически отмечают все больные, поэтому надобность в дополнительных приспособлениях для определения неста бильности отпадает. Рентгенологическое и микроскопическое исследования выявляют изменения в суставе, характерные для артроза II—III степени.
Предложенная классификация позволяет решать тактические задачи в выборе необходимого метода лечения.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Закрытые повреждения связочного аппарата в большинстве случаев бывают результатом непрямого насилия — движения, превышающего функциональные возможности сустава. Различают растяжения и разрывы связок. Поскольку растя жения уже были рассмотрены, остановимся на разрывах.
Изолированные закрытые разрывы связок наиболее часто происходят в колен ном, голеностопном и первом пястно-фаланговом суставах. Повреждение связок других сочленений, как правило, сопровождают переломы и вывихи костей.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОИ СИСТЕМЫ | 53 |
При разрыве одной и более связок коленного сустава нарушается его опорная функция — появляются неустойчивость, подвихивание, что обозначают термином «нестабильность сустава».
Разрывы боковых связок коленного сустава
КОД ПО МКБ-10
S83.4. Растяжение и разрыв (внутренней/наружной) боковой связки коленного сустава.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Разрывы боковых связок коленного сустава возникают при непрямом меха низме травмы — избыточном отклонении голени кнутри или кнаружи, при этом разрывается боковая связка, противоположная стороне отклонения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациентов беспокоят боль и неустойчивость в коленном суставе, причём боль локальная — в месте разрыва.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез Характерная травма в анамнезе.
Осмотр и физикальное обследование
Сустав отёчен, контуры его сглажены. На 2-е-З-и сутки после травмы появ ляется кровоподтёк, иногда обширный, спускающийся на голень. Определяют наличие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом зыбления и баллотирования надколенника. Пальпация выявляет локальную болезненность в проекции повреждённой связки.
При разрыве боковой связки отмечают избыточное отклонение голени в сто рону, противоположную повреждённой связке. Например, если есть подозрение на разрыв внутренней боковой связки, врач одной рукой фиксирует наружную поверхность коленного сустава пациента, а второй отклоняет голень кнаружи. Возможность отклонить голень кнаружи значительно больше, чем на здоровой ноге, указывает на разрыв внутренней боковой связки. Нога пациента при иссле довании должна быть разогнутой в коленном суставе (рис. 2-7). При острой травме эти исследования выполняют после введения прокаина в полость коленного сус тава и его анестезии.
После стихания острого периода у больных сохраняется нестабильность коленного сустава («подвихивание»), что вынуждает пострадавших укреплять сустав бинтованием или ношением специального наколенника. Постепенно раз вивается атрофия мышц конечности, появляются признаки деформирующего гонартроза.
Лабораторные и инструментальные исследования
Если началось развитие деформирующего гонартроза, клинический диагноз можно подтвердить рентгенологическим исследованием с помощью устройства, предложенного в клинике (Г.П. Котельников, А.П. Чернов) (рис. 2-8). На рентге нограмме отчётливо видно расширение суставной щели на стороне травмы.
ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации
Лечение острого периода травмы проводят в стационаре.
54 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Рис. 2-7. Схема диагностики разрыва боковых связок коленного сустава: а — латеральной, б — медиальной.
Рис. 2-8. Устройство для диагностики разрыва боковых связок коленного сустава и схема его применения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ | 55 |
Консервативное лечение
При изолированном разрыве одной боковой связки применяют консервативное лечение. Проводят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз, в полость сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора прокаина. На 5-7 дней (до исчезновения отёка) накладывают гипсовую лонгету, а затем — циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении и с избыточным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. УВЧ и статическую гимнастику назначают с 3-го дня. Иммобилизация длится 6-8 нед. После её устранения назначают восстановительное лечение.
Хирургическое лечение
Существует несколько способов операционного восстановления коллатераль ных связок коленного сустава.
Пластика коллатеральной больше-берцовой связки. Разрывы коллате ральной большеберцовой связки встречаются чаще, чем разрывы коллатеральной малоберцовой. Нередко они сочетаются с повреждениями внутреннего мениска и передней крестообразной связки (триада Турнера).
Для восстановления стабильности коленного сустава при разрыве коллатеральной большеберцовой связки раньше наиболее часто применяли операцию Кемпбелла (рис. 2-9). Материалом для пластики служит полоска из широкой фасции бедра.
Впоследующем было предложено немало способов оперативного восстанов ления коллатеральной большеберцовой связки: гофрирование (Меркулова Р.И., 1973; Краснов А.Ф., Чернов А.П., 1984], пластика связки лавсаном [Громов М.Б., 1968; Сухоносенко В.М., 1974; Чемерис А.И., 1982; Мовшович И.А., 1983], консер вированным сухожилием [Калнберз В.К., 1964]; аутопластика [Каплан А.В., 1967; Литтман И., 1982; Трубников В.Ф., 1984].
В1985 г. А.Ф. Краснов и Г.П. Котельников разработали новый способ аутоплас тики этой связки.
Делают разрез мягких тканей в проекции нижней трети нежной мышцы и выде ляют её сухожилие (рис. 2-10).
В области внутреннего надмыщелка бедра формируют костно-надкостничную створку, под неё перемещают сухожилие. Затем подшивают его к надкостнице у входа и выхода. Створку укрепляют трансоссальными швами. Ушивают рану.
Рис. 2-9. Схема операции Кемпбелла.
56 | ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ |
Накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 4 нед. Угол сгибания в коленном суставе составляет 170°.
Эта операция выгодно отличается от применявшихся ранее малой травматичностью и несложностью техники исполнения. Трансплантат под костно-надкост- ничной створкой фиксируется надёжно за счёт тенодеза, что доказано клинически ми и экспериментальными работами А.Ф. Краснова (1967). Вторая точка фиксации у большеберцовой кости остаётся естественной.
Пластика коллатеральной малоберцовой связки. В застарелых случаях ста бильность коленного сустава при разрывах коллатеральной малоберцовой связки восстанавливают с помощью её пластики аутоили ксеноматериалами. Как пра вило, предпочтение отдают аутопластическим вмешательствам. Примером может служить операция Эдварса, где связку формируют из лоскута широкой фасции бедра (рис. 2-11).
Наряду с известными методиками пластики при разрывах коллатеральной малоберцовой связки используют и способ её аутопластики, предложенный Г.П. Котельниковым (1987). Применяют его при разрывах коллатеральной мало берцовой связки у больных с компенсированными и субкомпенсированными формами нестабильности коленного сустава. При декомпенсированной форме нестабильности взятие трансплантата из широкой фасции нежелательно из-за резкой атрофии мышц бедра.
Из широкой фасции бедра выкраивают трансплантат размером 3×10 см с осно ванием у наружного мыщелка. В области надмыщелка бедра формируют костнонадкостничную створку основанием кзади под ширину трансплантата (рис. 2-12).
Второй продольный разрез длиной 3-4 см делают над головкой малоберцовой кости. В ней формируют канал в переднезаднем направлении, помня об опасности повреждения общего малоберцового нерва. Укладывают трансплантат под створ ку, натягивают и проводят его через канал. Прошивают у места входа и выхода. Костно-надкостничную створку фиксируют чрескостными швами. Свободный конец фасции подшивают к трансплантату в виде дубликатуры. Раны ушивают наглухо. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра под углом в коленном суставе 165-170° на 4 нед.
Приблизительный срок нетрудоспособности
При консервативном лечении изолированного разрыва одной боковой связки трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Рис. 2 — 11 . Схема операции Эдварса.
Рис. 2-12. Схема аутопластики наружной коллатеральной связки.
58 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Разрывы крестообразных связок коленного сустава
КОД ПО МКБ-10
S83.5. Растяжение и разрыв (задней/передней) крестообразной связки колен ного сустава.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Передняя и задняя крестообразные связки удерживают голень от смещения кпе реди и кзади. При грубом насилии на большеберцовую кость с направлением удара сзади и вперёд происходит разрыв передней крестообразной связки, при приложе нии силы в обратном направлении рвётся задняя крестообразная связка. Передняя крестообразная связка страдает во много раз чаще задней, так как повреждение её возможно не только при описанном механизме, но и при чрезмерной ротации голени кнутри.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пострадавший предъявляет жалобы на боль и неустойчивость в коленном сус таве, появившиеся вслед за травмой.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование
Сустав увеличен в размерах за счёт гемартроза и реактивного (травматическо го) синовита. Движения в коленном суставе ограничены из-за боли. Чем больше свободной жидкости, сдавливающей нервные окончания синовиальной оболочки, тем интенсивнее болевой синдром.
Достоверные признаки разрыва крестообразных связок — симптомы «перед него и заднего выдвижного ящика», характерные, соответственно, для разрыва одноимённых связок.
Проверяют симптомы следующим образом. Больной лежит на кушетке на спине, повреждённая конечность согнута в коленном суставе до состояния положе ния подошвенной поверхности стопы на плоскости кушетки. Врач садится лицом к пострадавшему так, чтобы стопа больного упиралась в его бедро. Охватив верх нюю треть голени пострадавшего двумя руками, исследующий пытается сместить её поочерёдно кпереди и кзади (рис. 2-13).
Если голень избыточно смещается кпереди, говорят о положительном симпто ме «переднего выдвижного ящика», если кзади — «заднего выдвижного ящика». Подвижность голени следует проверять на обеих ногах, ибо у артистов балета и гимнастов иногда бывает мобильный связочный аппарат, симулирующий разрыв связок.
Симптом «переднего выдвижного ящика» можно проверить и по-другому — способом, предложенным Г.П. Котельниковым (1985). Больной лежит на кушетке. Здоровую конечность сгибают в коленном суставе под острым углом. Больную ногу кладут на неё областью подколенной ямки (рис. 2-14).
Просят пациента расслабить мышцы и плавно надавливают на дистальный отдел голени. При разрыве связки проксимальный отдел голени легко смещается кпереди. Этот несложный способ можно применить и во время рентгенографии как документальное подтверждение наличия смещения голени кпереди. Описанный приём прост. Это имеет большое значение при проведении диспансерных осмот ров больших групп населения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ | 59 |
Рис. 2-13. Схема диагностики разрыва крестообразных связок. Симптомы «заднего (а) и переднего
(б) выдвижного ящика».
Рис. 2-14. Способ диагностики разрыва передней крестообразной связки по Г.П. Котельникову.
В застарелых случаях клиническая картина разрыва крестообразных связок состоит из признаков неустойчивости коленного сустава (подвихивание голени при ходьбе, невозможность приседания на одной ноге), положительных симпто мов «выдвижного ящика», быстрой утомляемости конечности, статических болей в бедре, пояснице, здоровой конечности. Объективным признаком служит атро фия мышц повреждённой ноги.
Тугое бинтование коленного сустава или ношение наколенника временно облегчает ходьбу, придаёт уверенность больному, уменьшает хромоту. Однако длительное пользование этими приспособлениями приводит к атрофии мышц, что снижает результат оперативного лечения.
Лабораторные и инструментальные исследования
При рентгенологическом исследовании можно обнаружить отрыв межмыщелкового возвышения.
Источник
