Стандарты лечения при раке предстательной железы
Злокачественные новообразования предстательной железы распространены во всем мире у мужчин, чей возраст больше 40 лет. Ранняя постановка диагноза (а, следовательно, и начало лечения), как правило, непроста: возникающий дискомфорт мужчины принимают за проявления простатита или аденомы и не спешат с посещением онколога. Доброкачественная опухоль может малигнизироваться (озлокачествиться) всего за несколько месяцев.
В современной онкологии различают следующие варианты рака простаты:
- локализованный рак предстательной железы;
- местно распространенный рак предстательной железы;
- распространенный рак предстательной железы.
Локализованный рак
Поставив диагноз локализованного рака простаты, врач предлагает пациенту несколько путей решения проблемы, результаты которых практически идентичны. Каждый вариант имеет свои преимущества перед остальными и свои недостатки.
Современная медицина располагает следующими способами лечения рака предстательной железы T1-2:
- радикальное удаление предстательной железы (простатэктомия);
- вапоризация;
- дистанционная лучевая терапия;
- брахитерапия;
- активное наблюдение.
Хирургическое вмешательство
Мировой стандарт лечения предполагает проведение операции. Раньше для удаления предстательной железы производили полостную операцию, сейчас все чаще выбор падает на малоинвазивные вмешательства. Такой вариант влечет за собой значительно меньшее число последствий и легче переносится пациентом. Существуют методики, при которых нет нужды производить разрез тканей, операционный доступ осуществляется через естественное отверстие – уретру. Помимо этого получают распространение щадящие органосохраняющие операции: часть простаты сохраняется, улучшая качество жизни.
По статистике после радикальной простатэктомии в течение 25 лет выживает до 80% пациентов. Онкологи во многих случаях производят позадилонное удаление предстательной железы. Вместе с опухолью и тканью железы удалению подлежат также тазовые лимфоузлы. Мобилизация сосудисто-нервного пучка при вмешательстве позволяет сохранить потенцию.
Лимфатические узлы подлежат обязательному гистологическому исследованию. При обнаружении метастатических поражений в регионарных узлах после операции пациент получает гормонотерапию. Хорошие результаты от операции достигаются в случае T1-2NxM0, при T3NxM0 целесообразность операции обсуждается, но она также в некоторых случаях помогает.
В прогностическом плане наилучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда сумма баллов по шкале Глисона не превышает 4 (соответствует высокодифференцированным формам рака). Чем ниже степень дифференцировки, тем раньше следует ожидать рецидива опухолевого процесса.
Вапоризация
Такой метод лечения как вапоризация представляет собой процесс выпаривания опухолевых клеток из ткани простаты с применением зеленого лазера. Возможность применения методики существует только при обнаружении рака небольшого размера. Вапоризация ценится медиками за безболезненность и отсутствие послеоперационных осложнений. Выпаривание неопластического образования на ранних стадиях в 95% случаев дает стойкую многолетнюю ремиссию.
Дистанционная лучевая терапия
Подготовительные мероприятия включают в себя топометрию с применением компьютерной томографии и использованием симулятора. Эти действия направлены на точное определение границы органа. Мишенью для лучевой терапии является сама простата, а иногда еще семенные пузырьки и регионарные лимфоузлы.
Методики проведения лучевой терапии:
- четырехпольное облучение;
- трехпольное облучение;
- передняя ротация с одного поля;
- трехмерная конформальная лучевая терапия.
В течение 7 недель пациент получает как минимум 65-70 Гр (иногда до 74-76 Гр). Как и случае с радикальной простатэктомией, выживаемость пациентов в продолжение 5 лет достигает 75-80%. Прогноз напрямую зависит от степени дифференцировки опухоли (оценка по шкале Глисона) и концентрации простатического специфического антигена (ПСА).
Брахитерапия (контактная лучевая терапия)
Новая подающая надежды методика лечения рака. Промежностным доступом к опухолевой ткани доставляются радионуклиды. Таким образом высокая доза облучения оказывается локализованной в простате, а влияние на здоровые органы и ткани минимально. Применяемые радионуклиды: I-125, Pd-103, Ir-192. Для отслеживания динамики врач контролирует уровень ПСА.
Активное наблюдение
Применяется в случаях, когда пациент – пожилой человек, страдающий от нескольких хронических патологий, а опухоль простаты медленнорастущая. По желанию пациента или при появлении тревожных симптомов подбирается методика лечения.
Местнораспространенный рак
Характеризуется выходом опухоли за предел простаты, T3-4N0M0, T1-4N1M0. Стандарт лечения такого рака – лучевая терапия, хотя и этот метод вызывает в научном обществе появление дискуссий. Мишенью становится не только простата, но и тазовые лимфатические узлы, в которых не исключено наличие микроскопических метастазов.
Пациент получает дозу облучения 70 Гр. Значительно лучшие результаты показало сочетание лучевой и гормональной терапии. В настоящее время эта методика активно изучается. Радикальная простатэктомия при T3 считается методом выбора у пациентов молодого возраста с высокодифференцированной опухолью и низким уровнем ПСА.
Распространенный рак
Стандарт лечения такого рака предполагает депривацию (снижение активности) андрогенов, осуществляемую при помощи орхиэктомии (удаления яичек). Врач производит субкапсульную орхиэктомию. С развитием фармакологии физическая кастрация была вытеснена химической: используются аналоги гонадотропин-высвобождающего гормона (люлиберина). Первое применение способно спровоцировать тестостероновую «вспышку». Данный феномен необходимо учитывать при наличии метастатических поражений позвоночного столба, обструкции мочеточников, болевом синдроме.
Совместно с аналогами люлиберина или в виде монотерапии применяются антиандрогены (стероидные и нестероидные). Эти препараты также дают эффект кастрации.
Сложившиеся в медицинской практике стандарты развиваются вслед за появлением новых лекарственных средств и внедрением более щадящих методик. В будущем следует ожидать открытий в области молекулярной онкологии, которые позволят получать более высокие результаты в том числе при лечении неопластических процессов предстательной железы.
Остались вопросы? Воспользуйтесь поиском!
Источник
Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях предстательной железы (Брахитерапия I-125)
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425)
приказываю:
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях предстательной железы (Брахитерапия I-125) согласно приложению.
Министр
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
22 июля 2015 года,
регистрационный N 38131
Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях предстательной железы (Брахитерапия I-125)
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 1 июля 2015 года N 403ан
Категория возрастная: взрослые
Пол: мужской
Фаза: первичный рак предстательной железы
Стадия: I-II
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 5
Код по МКБ X*
________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Нозологические единицы | С61 Злокачественное новообразование предстательной железы |
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом- | 1 | 1 |
В01.027.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 1 | 1 |
В01.038.001 | Осмотр (консультация) врачом- | 0,1 | 1 |
В01.038.003 | Осмотр (консультация) врачом- | 0,8 | 1 |
________________ | |||
1.2. Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.130 | Исследование уровня простатспецифического антигена в крови | 0,1 | 1 |
А12.05.005 | Определение основных групп крови (А, В, 0) | 0,9 | 1 |
А12.05.006 | Определение резус-принадлежности | 0,9 | 1 |
А12.05.007 | Определение подгруппы и других групп крови меньшего значения А-1, А-2, D, Сс, Е, Kell, Duffy | 0,1 | 1 |
А12.06.011 | Проведение реакции Вассермана (RW) | 0,05 | 1 |
А26.06.035 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HbeAg Hepatitis В virus) в крови | 0,01 | 1 |
А26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HbsAg Hepatitis В virus) в крови | 0,05 | 1 |
А26.06.041 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | 0,05 | 1 |
А26.06.048 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 0,05 | 1 |
В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 0,9 | 1 |
В03.016.002 | Общий (клинический) анализ крови | 0,9 | 1 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 0,2 | 1 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 0,9 | 1 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 0,9 | 1 |
1.3. Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А04.12.002.002 | Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей | 0,4 | 1 |
А04.16.001 | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) | 0,1 | 1 |
А04.21.001 | Ультразвуковое исследование простаты | 0,1 | 1 |
А04.21.001.001 | Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное | 0,2 | 1 |
А04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек и надпочечников | 0,1 | 1 |
А04.28.002.003 | Ультразвуковое исследование мочевого пузыря | 0,1 | 1 |
А04.30.003 | Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства | 0,1 | 1 |
А05.10.004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,2 | 1 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,2 | 1 |
А05.30.004.001 | Магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием | 0,05 | 1 |
А06.03.057 | Рентгенография пораженной части костного скелета | 0,01 | 1 |
А06.09.007 | Рентгенография легких | 0,2 | 1 |
А06.09.008 | Томография легких | 0,05 | 1 |
А06.30.005.002 | Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием | 0,05 | 1 |
А07.03.001 | Сцинтиграфия костей | 0,1 | 1 |
А07.30.001 | Расшифровка, описание и интерпретация радиоизотопных исследований | 0,1 | 1 |
1.4. Иные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А01.19.004 | Трансректальное пальцевое исследование | 1 | 1 |
А08.21.001 | Морфологическое исследование препарата тканей предстательной железы | 0,1 | 1 |
А08.21.007 | Гистохимическое исследование препарата тканей предстательной железы | 0,05 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
В01.027.003 | Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,8 | 4 |
В01.038.005 | Ежедневный осмотр врачом- | 0,2 | 4 |
2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 0,9 | 1 |
А14.01.015 | Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка | 0,95 | 1 |
А14.19.002 | Постановка очистительной клизмы | 0,95 | 1 |
А14.28.002 | Уход за мочевым катетером | 1 | 1 |
А15.12.002 | Эластическая компрессия нижних конечностей | 1 | 1 |
2.3. Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.130 | Исследование уровня простатспецифического антигена в крови | 0,01 | 1 |
В03.005.006 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 0,05 | 1 |
В03.016.002 | Общий (клинический) анализ крови | 0,05 | 1 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 0,05 | 1 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 0,05 | 1 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 0,05 | 1 |
2.4. Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А03.28.001 | Цистоскопия | 0,05 | 1 |
A04.11.002 | Ультразвуковое исследование интраоперационное | 0,7 | 1 |
А04.21.001.001 | Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное | 0,05 | 1 |
А06.21.003 | Компьютерная томография органов таза у мужчин | 0,2 | 1 |
А06.21.003.001 | Спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин | 0,1 | 1 |
А06.21.003.002 | Спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием | 0,1 | 1 |
2.5. Иные методы исследования |
2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А07.21.004 | Брахитерапия | 1 | 1 |
А11.30.011 | Постановка мочевого катетера | 1 | 1 |
В01.003.004 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | 1 | 1 |
2.7. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо-терапевтическо- | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
________________ *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза. | ||||||
A06AD | Осмотические слабительные средства | 0,5 | ||||
Макрогол | мг | 256000 | 256000 | |||
В02АА | Аминокислоты | 0,4 | ||||
Аминокапроновая кислота | мг | 5000 | 5000 | |||
Транексамовая кислота | мг | 1000 | 2000 | |||
В02ВХ | Другие системные гемостатики | 0,2 | ||||
Этамзилат | мг | 500 | 500 | |||
С01ВВ | Антиаритмические препараты, класс IB | 0,45 | ||||
Лидокаин | мг | 200 | 200 | |||
G04CA | Альфа-адреноблокаторы | 0,95 | ||||
Тамсулозин | мг | 0,4 | 1,2 | |||
H02AB | Глюкокортикоиды | 0,8 | ||||
Дексаметазон | мг | 8 | 16 | |||
J01DD | Цефалоспорины третьего поколения | 0,9 | ||||
Цефоперазон+ | мг | 2000 | 10000 | |||
Цефотаксим | мг | 2000 | 10000 | |||
J01MA | Фторхинолоны | 0,9 | ||||
Ципрофлоксацин | мг | 1000 | 5000 | |||
M01AB | Производные уксусной кислоты и родственные соединения | 0,3 | ||||
Кеторолак | мг | 60 | 120 | |||
N01BB | Амиды | 0,5 | ||||
Лидокаин+ | мг | 100 | 100 | |||
Р01АВ | Производные нитроимидазола | 0,2 | ||||
Метронидазол | мг | 1500 | 4500 | |||
S01BC | Нестероидные противовоспалительные препараты | 0,3 | ||||
Диклофенак | мг | 100 | 200 | |||
V08AA | Водорастворимые нефротропные высокоосмолярные рентгеноконтрастные средства | 0,3 | ||||
Натрия амидотризоат | мг | 350 | 350 | |||
V08AB | Водорастворимые нефротропные низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства | 0,3 | ||||
Йогексол | мг | 350 | 350 | |||
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество |
Диетическая терапия при нормальном состоянии органов пищеварения и отсутствии показаний для назначения специализированной диеты (стол 15) | 0,9 | 5 |
Диетическая терапия при заболеваниях желез внутренней секреции (стол 8а, 8б, 9, 9а) | 0,1 | 5 |
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425)).
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 24.07.2015,
N 0001201507240020
Источник
Причины рака предстательной железы
В чем причина столь очевидных и неутешительных отличий?
Дело в том, что в развитых странах практически все мужское население старше 45-50 лет ежегодно сдает анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген) и проходит ПРИ (пальцевое ректальное исследование простаты). Эти нехитрые и недорогие меры позволяют спасать миллионы жизней и экономить миллиарды долларов (лечить больных с ранними формами рака простаты не только эффективнее, но и значительно дешевле).
В связи с вышесказанным, сразу хочется призвать читателя, если ему уже исполнилось 45-50 лет, пойти в сертифицированную лабораторию и сдать анализ крови на ПСА, после чего обратиться к грамотному урологу за консультацией.
Доказанным фактором риска возникновения рака предстательной железы является наследственность. Если у отца обнаружен рак простаты, то у сына вероятность заболевания повышается в несколько раз по сравнению с общей популяцией. Также факторами риска рака простаты считаются особенности питания (преобладание животных жиров в рационе) и хронический воспалительный процесс в предстательной железе (хронический простатит).
Рак простаты: симптомы, диагностика и лечение
На ранних стадиях (которые можно вылечить радикально) рак простаты чаще всего клинически не проявляется – никаких жалоб нет! В дальнейшем больные могут жаловаться на нарушения мочеиспускания (вялая струя мочи, ночные мочеиспускания, учащенные мочеиспускания и др.), боли в промежности, надлобковой области, в костях, пояснице, появление крови в моче, в сперме, отеки конечностей, слабость, быструю утомляемость и др.
Основным методом ранней диагностики рака простаты является анализ крови на ПСА. Ранее «нормальным» считался уровень ПСА — 4 нг/мл. Сегодня «тревожная граница» ПСА находится в среднем на уровне 2,5 нг/мл. Важно отметить, что ПСА может повышаться также при аденоме простаты, простатите и после различных манипуляций с органом (катетеризация уретры, биопсия, массаж и др.), поэтому каждый случай повышения ПСА надо рассматривать индивидуально.
После анализа ПСА больному выполняется пальцевое ректальное исследование – простата ощупывается доктором через прямую кишку пациента. Это исследование несложное и недорогое, но весьма информативное – пренебрегать им ни в коем случае не следует!
Следующим в алгоритме диагностики рака простаты обычно следует УЗИ или ТРУЗИ (трансректальное УЗИ – с использованием специального датчика, устанавливаемого в прямую кишку). При этом исследовании можно установить объем и конфигурацию простаты, изучить эхоструктуру органа (выявить «подозрительные» участки), оценить состояние верхних и нижних мочевых путей.
Обязательным исследованием в алгоритме диагностики рака простаты является трансректальная мультифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. Эта манипуляция позволяет забрать из предстательной железы пациента тонкие столбики ткани для последующего гистологического исследования. Значение биопсии простаты трудно переоценить: от результатов данного исследования зависит вся дальнейшая тактика лечения пациента!
В результате изучения биопсийного материала врач-патологоанатом устанавливает наличие/отсутствие злокачественных клеток в ткани простаты (подтверждение/опровержение диагноза), протяженность поражения органа, степень дифференцировки опухоли (насколько рак «злой») и многие другие параметры. В связи с этим к биопсии предъявляется ряд требований, вот основные из них:
- манипуляция должна выполняться с использованием специального оборудования (трансректальный биопсийный датчик и соответствующее программное обеспечение ультразвукового аппарата);
- забор тканей должен производиться современными атравматичными биопсийными иглами (с применением биопсийных пистолетов или одноразовых устройств) – это сделает манипуляцию минимально болезненной и максимально эффективной;
- количество биопсийных вколов должно быть не меньше 6 (оптимальное количество – не менее 10-14, но могут быть и исключения) – от этого зависит вероятность обнаружения рака;
- полученные столбики тканей должны быть отправлены на исследование к квалифицированному патологоанатому, выполняющему исследования биопсийного материала простаты регулярно и в соответствии с современными международными требованиями.
В зависимости от конкретной клинической ситуации дополнительно (по показаниям) могут быть использованы МРТ (в том числе с эндоректальной катушкой), КТ, ПЭТ, радиоизотопное исследование костей скелета и др.
Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.
Рак предстательной железы можно разделить на три формы, принципиально отличающиеся по степени распространенности опухолевого процесса, методам лечения и прогнозу: локализованный, местно-распространенный и генерализованный (метастатический) рак простаты.
Локализованный рак простаты не выходит за границы капсулы органа и не имеет метастазов.
Международным «золотым стандартом» лечения этой формы рака предстательной железы, обеспечивающим самую высокую онкоспецифическую выживаемость (около 90%), является радикальная простатэктомия (РПЭ). При этой операции происходит удаление всей простаты с семенными пузырьками и регионарными лимфатическими узлами (по показаниям).
Все принципиальные этапы РПЭ четко сформулированы и выверены десятилетиями. Еще 15 лет назад РПЭ выполнялась практически только через открытые доступы: позадилонный и промежностный. Сегодня удаление простаты осуществляется также с помощью лапароскопии и предбрюшинно (эндоскопически) – с использованием лапароскопического оборудования, а также с применением робототехники (например, DaVinci).
Необходимо еще раз отметить, что никаких ПРИНЦИПИАЛЬНЫХ отличий в технике операций, выполняемых тем или иным доступом нет – преимущество современных методик (удаление простаты с помощью лапароскопии) заключается в основном в уменьшении послеоперационных болей и более ранней активизации больного. Существует мнение, что эндоскопические методики позволяют более точно (прецизионно) выполнять манипуляции, что обеспечивает профилактику многих осложнений. Это утверждение верно только при условии весьма высокого уровня навыков оперирующего хирурга.
Наиболее частые и вес
