Спиртовый протокол лечения зуба

Композитные материалы для устранения эстетических дефектов и восстановления пораженного кариесом зуба применяются в стоматологии на протяжении 40 лет. За этот период адгезивы не раз совершенствовались, а их использование становилось проще. Для улучшения адгезии в результате гибридизации дентина используется спиртовой протокол.

Что такое спиртовой протокол?

Протокол в медицине — это рекомендации для лечения, разработанные научно-медицинскими сообществами. Данные рекомендации являются научно обоснованными в рамках доказательной медицины практикоориентированными руководствами к действию.

Для чего используются адгезивы в стоматологическом лечении?

Адгезив — это промежуточное вещество для обеспечения соединения между поверхностями. В качестве примера можно привести соединение протравленной эмали зуба и композитного материала, между которыми располагается адгезив для бондинга эмали.

Для каких целей врачи используют адгезивные вещества? Они необходимы для установки композитов при восстановлении передних зубов, которые были повреждены механически или кариесом, и при исправлении визуальных недостатков зубных единиц.

Этапы проведения процедуры

Порядок проведения процедуры:

1. Сначала фосфорной кислотой протравливают эмаль в течение 5 с, затем — дентин на протяжении 5 с. После чего водной струей смывают кислоту без дальнейшего высушивания.
2. Полость в течение 30 с промывают 95%-м спиртом. Его наносят с помощью шприца, распределяя по полости кисточкой либо с помощью смоченного ватного шарика, втирая в поверхность. Для адгезивов 4 поколения необходим спирт, если используются препараты 5 поколения и выше, то применяется раствор, содержащий 95%-й спирт и 2%-й хлоргексидин.
3. После спирта поверхность не сушат, а сразу втирают адгезив. Он втирается 3 раза, а затем сушится. В конце применяют жидкотекучий композит и полимеризуют поверхность.

Виды адгезивных систем

Адгезивные системы бывают 2 видов: для эмали и для дентина. Если говорить о последних, то за 40 лет существования появилось несколько поколений, которые значительно эволюционировали и улучшили качество соединения.

Характеристика поколений:

1. Появилось в к. 70-хх гг. Сцепление с эмалью хорошее, но недостаточное с дентином, обеспечивается за счет взаимодействия бонда и кальция. Быстро (около полугода) возникает проблема дебондинга.
2. Было разработано в н. 80-хх гг. Улучшилось сцепление с дентином, но проблема микроподтекания и послеоперационной чувствительности осталась. Через год более 30% пациентов были вынуждены снова обращаться к стоматологам.
3. Возникло в к. 80-хх гг. Адгезивные системы двухкомпонентные, содержат праймер и адгезив. Обеспечена адгезия к зубу, металлу и керамике, снижена послеоперационная чувствительность. Это поколение препаратов позволило восстанавливать жевательные зубы. По-прежнему осталась проблема недолговечности.
4. Четвертое поколение, появившееся в н. 90-хх гг., совершило революцию в стоматологии. Инновацией стал гибридный слой, который формируется при взаимодействии адгезива с коллагеновой матрицей дентина после протравливания. Недостатком является наличие 2-х и более компонентов препарата.
5. Следующее поколение решило проблему многокомпонентности. Адгезив и праймер располагаются в одной емкости. Эти препараты по сей день остаются самыми популярными благодаря простоте и надежности.
6. 6-е поколение решило вопрос протравливания. Адгезивы — самопротравливающиеся и одноэтапные. Однако незначительно ухудшилась адгезивность к эмали.
7. 7-е поколение усовершенствовало систему сцепления своих предшественников. Адгезив проникает в канальцы и перитубулярный дентин, образуя прочные структурные связи.

В 2006 году в США был разработан новый трехкомпонентный адгезив Сюрпасс, который называют 8 поколением. Он обеспечивает высокие показатели по силе связки, а адгезия остается неизменной даже через 5 лет.

Влияние хлоргексидина на качество формирования адгезивного соединения между композитной реставрацией и обработанными стенками полости зуба уже много лет остается темой обсуждения и дискуссии среди ученых и практикующих врачей-стоматологов.

В данной статье был проанализирован ряд научных статей, а также получены мнения практикующих врачей-стоматологов о применении хлоргексидина.

Целесообразность использования хлоргексидина на этапе адгезивной обработки отпрепарированной полости обоснована возможностью инактивации ферментов матричных металпротеиназ (ММП), обладающих коллагенолитическим, желатинолитическим эффектами и эмаль-лизисной активностью. Учитывая соответствующую активность матричных металпротеиназ, связь между их действием и прогрессирующей деградацией интерфейса соединения между структурой зуба и композитным материалом становиться вполне логичной.

Фото 1. Механизм формирования адгезивного соединения, которое со временем деградируется под действием металпротеиназ.

Фото 2. Схематическое изображение деградации бондингового слоя.

Данный процесс является критическим в области промежуточного слоя бонда и инфильтрированного адгезивом дентина, поскольку именно данная область обеспечивает химическую ретенцию пломбы. Действие металпротеиназ проявляется именно недостаточной инфильтрацией структур эмали и дентина надлежащим слоем бонда: в таких условиях часть фибриновых волокон дентина остается обнаженной, таким образом, обеспечивая возможность для проникновения ММП в зазор между композитом и зубом, где ферменты начинают понемногу «растаскивать» адгезивный слой. Кроме соответственно дентинных канальцев, ММП в достаточно большом количестве могут быть найдены в слюне и десневой жидкости, где они принимают участие в процессе ферментации, а также ремоделировании тканей, пролиферации, миграции и дифференциации клеток и апоптозе.

Однако само применение хлоргексидина уже порождает ряд конкретных вопросов: как его применять? согласно какому протоколу? нужен ли он вообще? И является ли подобный подход доказательно эффективным?

Известно, что использование хлоргексидина на этапах адгезивной обработки возможно по нескольким протоколам:

1. Сначала обработка полости хлоргексидином, после этого промывание, протравливание и последующее нанесение адгезива;
2. Использование хлоргексидина перед протравливанием без дополнительной промывки полости;
3. Использование хлоргексидина после протравливания с последующим промыванием полости;
4. Использование хлоргексидина в качестве раствора для промывания полости после процедуры протравливания.

«Этапность» и временная экспозиция применения хлоргексидина

Японские исследователи Chang и Shin аргументируют, что наилучшего эффекта от применения хлоргексидина можно добиться, используя его строго после протравливания полости в качестве дополнительной ее обработки перед нанесением адгезива. Уже другие японцы под руководством Hyun-Jung Kang доказали, что время экспозиции хлоргексидина, по сути, не играет важной роли в обеспечении соответствующего эффекта использования раствора. Апробация исследователями временных экспозиций в 5, 15, 20 и 60 секунд после протравливания и с последующим промыванием поверхности дентина не выявила никакой разницы в полученном эффекте, таким образом, 5-секундное использования хлоргексидина является достаточным для обеспечения соответствующего желаемого эффекта адгезивной связи.

Мнения экспертов относительно применения хлоргексидина также отличаются.

Так,
Ольга Ткачук, к примеру, не использует раствор в своей работе: «Я не использую в своей работе обработку кариозной полости хлоргексидином на каком-либо из этапов лечения. Добиться полной стерильности в кариозной полости невозможно, а действие хлоргексидина по увеличению долговечности адгезивного слоя считаю недостаточно доказанным».

Другие же аргументируют нецелесообразность использования хлоргексидина отсутствием соответствующих рекомендаций в инструкциях производителей адгезивных систем.

К примеру, Алексей Сазонов выступает против применения хлоргексидина в целом, поскольку, по его мнению, «ММП нужны для перехода измененного дентина в склерозированные типы».

Некоторые практикующие стоматологи, в частности
Роман Василиадис, в своих ответах на подобные вопросы выражают свое мнение более чем категорично: «Могу ответить сразу, я его не использую, проводил эксперименты, но отказался от использования данного раствора …».

Нельзя не отметить, что применение хлоргексидина нашло также своих сторонников, среди которых и
Александр Григорьев: «Использую раствор хлоргексидина и как антисептик, и как ингибитор ММП при технике тотального травления».

Или, например,
Роман Алиев отмечает: «Я пользуюсь адгезивами строго по инструкции и не вижу проблем. В инструкции о ХГ ничего не пишется, поэтому не пользуюсь».

Нейтралитет в этом вопросе взял
Денис Крутиков, сказав: «Я не использую ХГ. Но я ни за и не против, потому что он нужен в некоторых случаях».

Концентрация хлоргексидина: какой она должна быть?

Как бы там ни было, но если с этапом и временной экспозицией применения хлоргексидина вопросов не так уж и много, то с необходимой концентрацией все гораздо сложнее. Предварительные лабораторные исследования продемонстрировали, что концентрации хлоргексидина в 0,001% хватает для инактивации MMP-2, 0,02% для MMP-8 и 0,002% для MMP-9. Однако насколько эффективны такие низкие концентрации препарата для всего комплекса металпротеиназ пока не определено. Кроме того, при таких концентрациях хлоргексидина невозможно достичь его ретенционного взаимодействия с гидроксиапатитом дентина, в то время как использование более высоких концентраций раствора (до 2%) позволяет добиться пролонгированного персистирования составляющих хлоргексидина в структуре зубов.

Фото 3. Коммерчески доступные формы хлоргексидина разной концентрации.

Американские исследователи также сошлись на том, что использование более высоких концентраций хлоргексидина в диапазоне 0,1-1,0% обеспечивает более успешные результаты реставрации с точки зрения гарантии ее длительного функционирования. При аналогичном подходе к обработке полости, но с использованием концентрации хлорггксидина в 0,05% никаких изменений в силе соединения или долгосрочности эксплуатации пломбы не наблюдалось. Вместе с тем, американские ученые четко определили, что подобный протокол является эффективным (или же неэффективным в зависимости от концентрации) только в случаях использования Clearfil SE Bond, таким образом, уже обратив внимание не только на инактивацонный эффект хлоргексидина относительно металпротеиназ, но и на специфику его взаимодействия с разными бондинговыми системами.

Параллельно ведущиеся исследования Peter C. Moon также аргументировали целесообразность использования лишь 2% хлоргексидина на этапе протравливания и смывания протравливающего агента, что, по мнению автора, в настоящее время является единственным методом, который обеспечивает доказательно более надежные результаты функционирования композитных реставраций. Такое мнение ничем не отличается от аргументации Chang и Shin, уже упомянутой выше относительно этапности использования раствора.

Но вернемся к вопросу, упомянутому американцами: как выяснилось, эффективность использования хлоргексидина зависит еще и от системы адгезива, с которой он используется.

По этому поводу
Денис Крутиков, отвечая на вопрос «Зависит ли возможность использования хлоргексидина от поколения используемого бонда?», отметил: «При использовании адгезива 4 поколения (OptiBond FL) хлоргексидин не нужен. Я работаю именно Оптибондом ФЛ. Нужен он (хлоргексидин) при использовании самопротравливающихся адгезивов и адгезивов 5 поколения».

Edson Alves de Campos и коллеги обнаружили, что использование концентрации хлоргексидина выше 0,12% вместе с самопротравливающими адгезивными системами является вообще нежелательным, поскольку такие концентрации раствора провоцируют снижение силы адгезивной связи в непосредственном периоде наблюдения. С другой стороны, те же исследователи установили, что использование 2% хлоргексидина вместе с адегизивными системами по типу «etch-and-rinse» не вызывает немедленного снижения силы адгезивной связи, а наоборот — обеспечивает более длительную ретенцию адекватного бондингового интерфейса. При апробации Clearfil SE Bond (SE) и Clearfil Protect Bond (PB) Fereshteh S. и коллеги обнаружили, что хлоргексидин, хоть и влияет положительно на удержание надлежащей адгезивной связи в долгосрочной перспективе, но провоцирует его снижение сразу же после полимеризации, таким образом, повышая риск развития возможных осложнений конкретно с двумя данными адгезивами.

Ricardo de Sousa Vieira заметил другой интересный факт: обработка поверхности полости коммерчески доступным 2% раствором хлоргексидина перед протравливанием дентина также негативно влияет на формирование адгезивной связи при использовании бондинговой системы Single Bond. Внимательный читатель отметит, что Single Bond как раз и относится к группе самопотравливающих адгезивов, о которых предупреждал Edson Alves de Campos. В исследовании Deng D и коллег было установлено, что хлоргексидин способствует лучшему удержанию связи при использовании Single-Bond (но при протоколе etch-and-rinse), в то же время он не обеспечивал никакого эффекта при использовании самопротравливающего бонда G-Bond, который наносили согласно протоколу производителя. Но бразильцы не только подтвердили этот факт, а пошли еще дальше и доказали, что использование протравливающего геля, содержащего 2% хлоргексидин, также не обеспечивает лучшего эффекта по сравнению с классическим протоколом протравливания дентина зуба без использования каких-либо дезинфицирующих веществ.

С последним суждением могут поспорить Stanislawczuk R. и коллеги, которые во избежание непосредственного взаимодействия между хлоргексидином и составными бонда, предложили использовать специальный кислотный агент, содержащий 2% хлоргексидин. В ходе апробации данного подхода с двумя адгезивными системами Prime & Bond NT (PB) и Adper Single Bond 2 (SB) исследователи отметили положительный эффект у обеих систем в течение двухлетнего наблюдения. Аналогичные результаты были получены Loguercio A.D., который апробировал, кроме соответствующей хлоргексидин-содержащей кислоты, также и использование водорастворимого хлоргексидин-содержащего праймера. Оба препарата в ходе наблюдения обеспечили долговременную стабильность композитно-дентинного соединения.

С аналогичной целю Abu Nawareg M (2016) и коллеги провели исследование, в котором сравнивали эффект использования обычного хлоргексидина биглюконата и модифицированного хлоргексидина-метакрилата. Оказалось, что обе формы хлоргексидина положительно влияют на продолжительность функционирования реставрации, но, учитывая специфику химического строения хлоргексидина-метакрилата, он обеспечивает более длительный эффект, поскольку сополимеризуется вместе с мономерами композита, таким образом, гарантируя длительную ретенцию действующего вещества. С точки зрения содержания хлоргексидина, универсальным является Peak Universal Bond, который в своем составе уже имеет 0,2% хлоргексидин.

Фото 4. Peak Universal Bond – адгезив, который в своем составе имеет 0,2% хлоргексидин.

Но сравнительное исследование Sabatini С. не выявило разницы в эффективности использования Peak Universal Bond и изолированного использования хлоргексидина в качестве составного агента на этапах адгезивной обработки полости. Анлогичные концетрации хлоргексидина (0,2%) содержатся также в таких модифицированных формах бондов как XP Bond [XP] и Ambar {AM}. При этом наличие именно такой концентрации хлоргексидина в составе адгезивов доказательно не влияет на физические и механические свойства бондинговой системы.

Альтернатива хлоргексидину, по
мнению экспертов, является следующей:

• готовые растворы для стоматологов с соответствующей стоимостью (Алексей Сошников);
  
• аммониевые соединения из серии антисептиков (Алексей Сазонов);
  
• только препарирование и промывание дистиллированной водой (Ольга Ткачук);
  
• кислота с хлоридом бензалкония (Александр Григорьев).

Использование хлоргексидина в комплексе с другими агентами

Отдельные европейские исследования продемонстрировали эффективность одновременного использования хлоргексидина и этанола на этапах адгезивной подготовки полости (таким образом, удалось снизить уровень микроподтекания, что был оценен повторно через 12 месяцев после выполнения манипуляции). Другие же исследования, наоборот, продемонстировали отсутствие комплексного эффекта использования хлоргексидина и этанола по сравнению с изолированным применение только этанола, хотя полученные факты явлются весьма и весьма противоречивыми с огромным количеством достаточно подтвержденных данных. В 2012 году Lenzi T.L. и коллеги доказывали, что хлоргексидин не обеспечивает улучшения немедленной силы адгезивного соединения как со здоровыми, так и с кариес-пораженными структурами твердых тканей молочных и постоянных зубов. Другими словами, если вопрос обеспечения долгосрочной стабильности адгезивного слоя при помощи хлоргексидина еще можно считать более-менее решенным, то аспект формирования немедленной адгезивной связи и рисков ее нарушения остается открытым для дисскусий. Если рассматривать специфику формирования связи между бондом и твердыми тканями зуба в условиях обработки последних при помощи хлоргексидина, то те же бразильцы пришил к выводу, что в раннем периоде наблюдения уровень деминерализации дентина является наиболее критическим и влиятельным фактором относительно формирования адекватного бондиногового интерфейса, по крайней мере, при использовании самопротравливающих адгезивных систем. Таким образом, в случаях недостаточной минерализации дентина независимо от концентрации использования хлоргексидина, последний никак не сможет повлиять на стабилизацию связи между композитом и твердыми тканями зубов.

Интересным также остается вопрос: а как проверить, правильно ли была проведена обработка полости хлоргексидином?
Алексей Сошников придерживается простого метода: «Его должно быть достаточно, не нужно его экономить. Тем более, что раствор, приготовленный в аптеке, недорогой».

Ольга Ткачук утверждает следующее: «Допускаю только антисептическую обработку полости хлоргексидином перед всеми этапами адгезивной подготовки с промыванием дистиллированной водой и высушиванием. Однако доказано, что в герметичной полости бактерии погибают или переходят в неактивное состояние, что лишает смысла попытки стерилизации полости».

Александр Григорьев на этот вопрос ответил так: «Таких признаков нет: просто соблюдение адгезивной (подсушивания) методики будет критерием правильно выполненной процедуры. После протравливания и смывания кислоты в 2 раза дольше чем протравливание, полость заполняется р-ром ХГ, выдерживается 15-30 сек., а далее — процедура влажного подсушивания».

Таким образом, перед использованием хлоргексидина врачу на этапе адгезивной обработки полости зуба необходимо ознакомиться с уже имеющимися в сети результатами соответствующих исследований, чтобы определить возможность перспективного комплексного применения данного раствора вместе с соответствующим адгезивом, не нарушая при этом рекомендаций производителя.

Кроме того, в рамках обсуждаемой темы, проблематика которой предусматривает неоднозначные ответы, определенную ценность представляет собой обмен опытом и знаниями. С целью обсуждения актуальных вопросов применения хлоргексидина в адгезивном протоколе и определения перспективных возможностей данного раствора весьма ценным и полезным будет совместное обсуждение данной темы в комментариях.

Поделитесь своим опытом и практическими советами в комментариях – ведь только вместе мы сможем обсудить нюансы и взвесить все «за» и «против» в отношении применения хлоргексидина.