Современный этап хирургического лечения рака молочной железы
Рак молочной железы — болезнь настолько распространенная, что с ней, к сожалению, сталкивается каждая десятая женщина в возрасте 50–60 лет. При этом в половине случаев этот вид онкологии в нашей стране выявляется уже на поздних стадиях, поэтому часто болезнь в итоге одерживает верх.
Но если застраховаться от риска возникновения рака груди невозможно, то выздороветь вопреки статистике — вполне реально. Главное — вовремя проходить профилактическую диагностику: делать маммографию 1–2 раза в год после 50 лет и узи до наступления этого возраста. Это позволит выявить рак на ранней стадии и вовремя начать лечение. Стоит помнить, что «пойманный» на начальной стадии рак молочной железы излечим на 80–90%, главное — не поддаваться панике и ответственно подойти к выбору лечащего врача, клиники и методов онкологической помощи.
Рак молочной железы: бороться — значит победить!
Термин «рак молочной железы» объединяет несколько групп и типов данного заболевания, каждый из которых имеет свои особенности течения. Речь идет о скоплении мутировавших клеток, склонных к быстрому росту с вовлечением окружающих тканей, лимфоузлов и других органов — процесс распространения раковых клеток по организму называется метастазированием.
Высокие показатели заболеваемости раком молочной железы объясняются несколькими причинами. Среди них — повышение средней продолжительности жизни населения, позднее рождение детей и отказ от грудного вскармливания, длительное использование гормональных препаратов, ожирение и другие.
Медицинский факт
Рак молочной железы встречается и у мужчин. Такие случаи диагностируются в 100 раз реже, чем у женщин, однако и в этом случае заболевание смертельно опасно и требует лечения. В 2012 году американский байкер Майкл Сингер, успешно справившийся с раком молочной железы, возглавил рекламную кампанию, направленную на предупреждение современных мужчин об этой серьезной проблеме.
Сложность лечения рака молочной железы заключается в том, что многие пациентки узнают о своем состоянии уже на 3–4 стадии, когда опухоль распространилась за пределы груди и требуется сложное и многоступенчатое лечение. Поэтому ученые продолжают разрабатывать новые методы диагностики, позволяющие заметить начало болезни на самых первых этапах, а также методы лечения, способные без выраженных побочных эффектов привести к устойчивому выздоровлению.
Важна и эстетическая сторона дела — в прошлом хирургические операции, направленные на удаление опухоли молочной железы, были крайне травматичными, что приводило к косметическому изъяну во внешнем облике пациенток. Сегодня мастэктомия (полное удаление груди) в современных клиниках проводится только в крайних случаях, в основном хирурги стремятся к максимальному сохранению тканей. И даже если все-таки понадобится мастэктомия, пациентке предложат пластическую реконструкцию груди, когда опухоль вырезается с сохранением кожного покрова и вместо удаленных тканей вставляется имплантат.
Классификация онкологии молочных желез
Сегодня ученые выделяют большое количество типов карциномы молочной железы, но глобально все они делятся на две группы: узловые и диффузные.
Узловые, как это следует из названия, характеризуются образованием узловой опухоли. Этот тип рака наиболее часто встречается, проще диагностируется и лучше поддается лечению.
Другая группа — диффузные карциномы. Они не имеют четко очерченного очага, распространяются во все стороны сразу. Диффузные формы рака гораздо реже встречаются, быстро метастазируют и хуже поддаются лечению. Поэтому в этих случаях действовать нужно особенно быстро.
От того, где именно находится опухолевый очаг внутри молочной железы, а также от типа клеток, из которых он состоит, различают несколько типов рака.
-
Инвазивная протоковая карцинома
— самый распространенный вид злокачественного новообразования (80% всех случаев рака молочной железы). Этот вид рака развивается внутри молочных протоков и постепенно разрастается на окружающие здоровые ткани железы, образуя новые очаги в лимфатических узлах и других органах. При своевременном обнаружении прекрасно поддается лечению. -
Инвазивная дольковая карцинома
встречается всего в 15% случаев. Как правило, эта опухоль локализуется в верхней наружной четверти груди, растет сравнительно медленно и хорошо поддается терапии. -
Воспалительный рак молочной железы
— редкий, но крайне агрессивный тип рака, относится к диффузной группе. Заболеванию сопутствует воспалительная реакция: повышение температуры, покраснение и отечность груди, а в некоторых случаях — скопление гноя в толще тканей. Для лечения этого вида рака требуется неотложная химиотерапия.
Стадии рака молочной железы
Деление на стадии рака груди призвано помочь врачам объяснить друг другу и пациентам, насколько далеко зашло заболевание. Ключевыми параметрами определения стадии являются размеры опухоли, обнаружение злокачественных клеток в ближайших и отдаленных лимфоузлах, а также наличие метастазов.
Так,
0 стадия
при раке молочной железы говорит о том, что рак неинвазивный — то есть опухоль не выросла за пределы той анатомической области, где она возникла. Прогноз при выявлении такого новообразования всегда благополучный.
1 стадия
означает, что рак распространился на ткани молочной железы, но при этом диаметр опухоли — не более 2-х см, а в лимфатических узлах следов раковых клеток не обнаружено. 5-летняя средняя выживаемость для женщин с раком этой стадии близка к 100%. В России на этой стадии выживаемость составляет 70–95%.
При
2 стадии
рака молочной железы онкологи ориентируются либо на размер опухоли (до 5-ти см), либо на состояние ближайших подмышечных лимфоузлов. Там также обнаруживаются опухолевые клетки, но сами узлы не деформированы. 5-летняя средняя выживаемость составляет около 93%, в России — 50–80%.
3А стадия
определяется либо большими размерами опухоли (более 5-ти см), либо увеличением и деформацией ближайших лимфоузлов. 3В стадия рака груди означает, что новообразование проросло за пределы тканей молочной железы, затронув кожу, мышцы или внутригрудные лимфоузлы. Такую же стадию выставляют пациенткам с воспалительным раком молочной железы. 5-летняя относительная выживаемость для рака молочной железы 3 стадии составляет около 72%, в России — 10–50%.
4 стадия
подразумевает появление метастазов — новых очагов опухоли в костях, легких, головном мозге, печени и других органах тела. 5-летняя выживаемость составляет 22–27%, в России — не больше 10%.
Лечение рака молочной железы на разных стадиях
Женщин, попавших с подозрением на опухоль на прием к онкологу-маммологу, беспокоит вопрос: «Мой вид рака поддается лечению?» В пределах статьи нельзя ответить на вопрос, на какой стадии какое лечение будет наиболее эффективно. Это решает только врач. Женщинам с одной и той же стадией может быть предложено совершенно разное лечение в зависимости от их возраста, состояния здоровья, особенностей роста самой опухоли и т.д. Медицинская практика знает случаи, когда жизнь пациенток с 4-й стадией продлевали на несколько лет, сохранив при этом ее качество на достаточно высоком уровне.
Какие методы обычно применяются в лечении рака молочной железы?
-
Хирургическое лечение
— основная программа лечения рака молочной железы, чаще всего включает в себя операцию по удалению опухолей и окружающих тканей. Однако объем такого вмешательства зависит как от стадии болезни, так и от хирургических методик, принятых в разных странах. К примеру, в Израиле врачи проводят малоинвазивные операции и стремятся сохранить грудь, а в нашей стране принято удалять грудь даже в случаях, когда опухоль маленькая. Кроме того, современные техники позволяют совместить мастэктомию с пластической операцией по восстановлению объема груди. -
Гормональная терапия
используется для лечения гормонозависимых типов рака. Гормональные препараты подавляют работу яичников и выработку эстрогенов, которые являются провоцирующими факторами развития некоторых типов рака молочной железы. Эти лекарственные препараты могут использоваться для уменьшения или замедления роста раковой опухоли молочной железы с положительным или метастатическим гормоном-рецептором. Такая терапия неэффективна в отношении гормононезависимого рака молочной железы. -
Радиотерапия
— важный вспомогательный метод лечения рака груди (это называется адъювантной терапией). Радиация губительна для клеток, имеющих склонность к быстрому размножению. Радиотерапия обычно назначается либо после операции, либо после курса химиотерапии, как вспомогательное средство, позволяющее «добить» оставшиеся раковые клетки. -
Intrabeam
— это метод внутриоперационного облучения с помощью специального аппарата Intrabeam. Он не требует послеоперационного лечения и повторной лучевой терапии, а также сводит к минимуму возникновение рецидивов заболевания. Данную методику используют во время операции на молочной железе, когда излучение направлено непосредственно на опухоль. Применение этого аппарата во время операции существенно снижает необходимость в обычной послеоперационной радиотерапии и нагрузку от нее. -
Химиотерапия
— применение лекарств, токсичных для опухоли, которые вводятся внутривенно. Этот метод помогает уменьшить размеры новообразования и уничтожить метастазы, которые невозможно удалить хирургическим путем. -
Иммунотерапия
отчасти похожа на использование вакцин против инфекций: в организм пациентки вводится специально изготовленное лекарство, которое заставляет иммунную систему активно уничтожать раковые клетки. Этот метод улучшает результат химиотерапии, самостоятельно не используется. -
Таргетная терапия
подразумевает прием фармацевтического препарата, которое блокирует работу определенных белков только в опухолевых клетках, что приводит к замедлению роста новообразования. Такой подход применяется в качестве адъювантного, он показывает впечатляющие результаты при некоторых видах опухолей. -
Криотерапия
— минимально инвазивный способ борьбы с раковыми клетками, воздействующий только на саму опухоль. Особенно целесообразно использование криотерапии, когда невозможна операция. Под контролем УЗИ в опухоль вводится игла, через которую под высоким давлением подается газ. В течение 5 минут место опухоли замораживается до температуры -170 С°. После образования ледяного шара, место опухоли размораживают, а затем снова замораживают. В итоге за счет замораживания и повреждения стенок периферических кровеносных сосудов, которые питают злокачественное новообразование, происходит купирование поступления в опухоль питательных веществ, прекращается размножение раковых клеток. Данную процедуру проводят несколько раз, в зависимости от размера новообразования.
Вне зависимости от формальных стадий необходимо помнить, что каждый случай рака — уникальная ситуация, поэтому прогноз может отличаться от усредненных статистических показателей. Главное — своевременно обратиться за помощью, найти клинику и авторитетного врача, а после неукоснительно следовать предписаниям специалистов. Рак — не приговор, а только сложная медицинская проблема, для решения которой нужен грамотный подход.
Когда онколог подтверждает самые страшные опасения — все дела и жизненные приоритеты уступают место мыслям о болезни. Но не стоит впадать в панику, представляя бесконечные очереди в больничных коридорах отечественных лечебных учреждений. Наилучшим выходом будет поездка на лечение за рубеж. В таких странах, как США, Германия, Израиль, медицинский туризм — привычное явление, а врачи обладают огромным опытом работы с иностранными пациентами. Высокий уровень медицинских технологий позволяет решать трудные клинические задачи и лечить больных, которых признали бесперспективными на родине.
Источник
До того времени, когда работал Halsted, молочную железу оперировали самыми разными методами, однако патофизиологически все они были малообоснованными.
В последние десятилетия XIX века хирургия рака молочной железы, как и хирургия рака в целом, основывалась на том представлении, что рак рассеивается скорее по лимфатическим путям, а не через кровоток. Значение опухолевых клеток, разносимых через кровоток, недооценивалось. Handley (1912) выдвинул гипотезу, согласно которой опухолевые клетки медленно прорастают в центрифугальном направлении независимо от условий лимфообращения. Эмболизацию по лимфатическим путям считали незначительной, поскольку регионарные лимфатические узлы представляли идеальными фильтрами, препятствующими дальнейшей инвазии раковых клеток. Отсутствие раковых клеток в лимфе под микроскопом считали доказательством того, что лимфа и перилимфатический фиброз уничтожают опухолевые клетки. Отсюда и задача хирурга именно в этом месте преградить путь распространению опухоли. Эту теорию принял и Halsted (1894).
Такие представления о процессе и пути распространения рака (прямое прорастание, лимфатические узлы как совершенные фильтры и сравнительно незначительный перенос опухолевых клеток током крови) составляли основу классической хирургии рака.
Эти представления подкреплялись тем логическим выводом, что удаление любой потенциально заболевшей части единым блоком, включая и регионарные лимфатические узлы, имеет огромное значение, что неотложное хирургическое вмешательство является ключом к успеху и что постепенно расширенные границы радикальной операции улучшают результат.
В наш век были разработаны и стали широко применяться новые, все более совершенные средства борьбы с раком, как лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и др. методы. Инъекции торотраста в лимфатические пути доказали несостоятельность теории Handley и подтвердили, что эмболизация через кровеносные и лимфатические сосуды является первичным способом метастазирования при раке. Очевидность этого поколебала значение принципа радикального удаления единым блоком в хирургии рака.
Позднее Handley и Thackray (1949) путем проведения обычных окологрудинных биопсий доказали значение лимфатических узлов, расположенных вдоль внутренней грудной артерии, как одного из первичных путей распространения метастазов, исходящих из молочной железы. А это положило конец тому представлению, что область подмышечной впадины является единственным важным клиническим путем лимфатического дренажа, подорвало исключительное значение, придававшееся радикальной мастэктомии.
Исследования темпов роста опухолевой ткани обратили внимание ученых на важность ранней диагностики. Интерпретация накопившихся данных с помощью математических методов подсказала, что рак имеет длительный доклинический период и что диагностировать его можно в лучшем случае уже только в относительно поздней стадии развития (doubling time, I. Spratt и Т. Spratt, 1964).
Важным открытием было и то, что в большинстве случаев рак молочной железы имеет многоочаговое происхождение и что метастазы могут проявляться даже в скрытой его фазе. Взаимосвязь между временем удвоения числа опухолевых клеток и возникновением отдаленных метастазов также показала, что в то время как первичный очаг остается микроскопическим, могут появляться новые очаги, значит, между меньшими и большими очагами нельзя точно установить хронологической зависимости. Таким образом, понятие «раннего» рака также является иллюзорным. В 1955 году установили, что в кровотоке раковые клетки циркулируют уже на самой ранней стадии заболевания, что частота их обнаружения и концентрация зависят от применяемых терапевтических и диагностических манипуляций, а это, в свою очередь, может объяснить недостатки и ошибки хирургических вмешательств.
Таким образом, возможность лечения больных предопределена. Исследования показали и то, что циркулирующая опухолевая клетка еще не является метастазом.
Наблюдения подтвердили, что имеется прямая зависимость между величиной первичного очага и вовлеченностью подмышечных лимфатических узлов во время операции. Эта зависимость может быть выявлена и в отношении отдаленных метастазов. В целом такая ассоциация между метастазами и величиной опухоли наводит на мысль о том, что лечить опухоли наиболее целесообразно, когда они еще небольшие, поскольку это позволяет сократить диссеминацию как до лечения, так и в ходе его. Можно считать фактом, что опухоли размером меньше 1 см в 15% случаев уже дают метастазы в лимфатические узлы до того, как мы их удаляем, а 10% небольших опухолей диссеминирует еще до лечения.
Несомненно, что во многих случаях хирургическое вмешательство действительно преграждает путь прогрессированию рака молочной железы. На основании этого оперированных больных делят на две группы: на тех, которые излечатся, и на неизлечимых.
Возможны два варианта: 1) если опухоль локализована, то ее удаление (энуклеация) излечит больную точно так же, как и радикальная операция; 2) если же есть отдаленный метастаз, то оба типа операции излишни. Между этими двумя крайними случаями могут существовать и такие формы распространения опухоли, которые можно контролировать с помощью соответствующего оперативного вмешательства.
Относительно подмышечных лимфатических узлов следует заметить, что примерно в 43% всех случаев при микроскопическом исследовании в них обнаруживаются метастазы даже тогда, когда эти узлы клинически кажутся интактными.
В начале лечения опухоль в преобладающем большинстве случаев уже находится в стадии диссеминации. Подтверждением тому служат те случаи, когда у погибших больных на месте первичной опухоли локального рецидива не было обнаружено, а смерть была вызвана отдаленными метастазами. Приблизительно в 80% случаев отдаленные метастазы служат первым признаком рецидива опухоли.
Прогноз опухоли в первую очередь зависит от ее «агрессивности» (степени злокачественности) и продолжительности времени удвоения. При индивидуализированном лечении важно установить принадлежность больной к группе повышенного риска и приспособить к этому лечение.
На прогноз заболевания в немалой степени влияют и защитные силы организма («tumorhost- relationship»).
Метод локально-регионарного лечения опухоли на сегодняшний день еще не получил однозначной оценки, но уже доказано, что неудовлетворительная операция значительно ухудшает шансы выживания как с точки зрения местных, так и регионарных изменений (Atkins и сотр., 1972). Исключение составляет лишь первая стадия болезни, при которой не проводится радикального удаления ни подмышечных образований, ни окологрудинной цепи.
Местные рецидивы всегда возникают в результате неудовлетворительных операций!
Что касается прогностических факторов, то здесь наряду с гистологическим типом опухоли существенны интактность подмышечных лимфатических узлов, число пораженных лимфатических узлов, степень дифференцировки клеток опухоли и чувствительность гормональных рецепторов.
Из всего вышеперечисленного наибольшее значение имеет интактность, незатронутость подмышечной области. Здесь существенны как количественные, так и качественные показатели. В случае пораженности 1—3 лимфатических узлов говорят о малом риске, а при большем числе пораженных узлов — о высоком риске. Причем степень риска растет по мере роста числа пораженных лимфатических узлов. В случае неполного иссечения тканей подмышечной области ложная информация может достигать 15%. При медиально расположенных опухолях при незатронутой подмышечной впадине окологрудинные лимфатические узлы оказываются затронутыми в 10% случаев, а при пораженной подмышечной впадине — в 30% случаев (Veronesi, 1977).
Чем больше первичная опухоль, тем вероятнее ее метастазирование в регионарные и отдаленные органы. Если диаметр опухоли меньше 0,5 см, она дает подмышечные метастазы примерно в 15% случаев (Donegan, 1972), следовательно, понятие «минимального рака» („minimal cancer») иллюзорно.
Степень дифференцировки клеток опухоли и их прорастание в сосуды (лимфатические и кровеносные) также влияют на прогноз.
Что касается характера рецепторов, то их эстрогенная позитивность является признаком более благоприятного прогноза.
Прогноз опухолей, расположенных медиально, хуже, чем расположенных латерально.
Первичной целью локально-регионарной терапии является исключение развития в данной области. Это особенно важно потому, что улучшает дальнейшие жизненные перспективы и качество жизни больной, поскольку любой местный рецидив отрицательно влияет на самочувствие. В случае первичных операций с сохранением молочной железы рецидив означает окончательную потерю молочной железы и препятствует реконструкции или отсрочивает ее.
Из работ Donegan и J. Spratt (1976, 1984) следует, что сохранение или удаление грудных мышц на выживаемость больных не влияет.
Полное удаление молочной железы — мастэктомия — в настоящее время практически является стандартной, повседневной операцией в случае любой нефиксированной опухоли, если ее можно соответствующим образом удалить в пределах здоровых тканей. Местные рецидивы в зависимости от величины и агрессивности опухоли, а также от степени радикальности операции встречаются в 10—20% случаев. Частоту таких рецидивов увеличивает то, что в надежде на лучший прогноз во многих местах не проводят послеоперационного облучения, особенно, если планируют восстановительную операцию. В то же время более агрессивное вспомогательное (адъювантное) лечение имеет все права на существование. Послеоперационное облучение тем более показано, чем менее радикальна операция и чем крупнее и агрессивнее опухоль. Технически тотальное удаление молочной железы по степени радикальности вмешательства может быть весьма различным. В любом случае кожный разрез нужно проводить, отступя по крайней мере на 3 см от краев опухоли.
Концепция тотального удаления молочной железы основана на том факте, что во многих случаях опухоль является многоочаговой и что наряду с первичной опухолью в остальных квадрантах органа часты микрометастазы (до 50% случаев). По мнению Veronesi (1977), при маленьких опухолях (Tj) латеральной локализации резекция квадранта с послеоперационным облучением может быть не менее эффективной, чем более радикальные вмешательства. Удаление опухоли с послеоперационным облучением дает хороший косметический результат, но широкое распространение этого метода в настоящее время еще не обосновано из-за отсутствия необходимого количества проспективных исследований.
При опухолях первой стадии результаты выживаемости в леченных и нелеченных случаях в целом совпадают. Соотношение местных рецидивов в леченных и нелеченных случаях составляет 2 :1,5%. С точки зрения санации подмышечной впадины хирургический и радиологический методы приблизительно равноценны. Однако гистологический анализ хирургически удаленных лимфатических узлов дает наибольшее количество самой точной информации относительно прогноза, который надежен только в том случае, если было исследовано не менее 10 лимфатических узлов. Очень важно, чтобы очистка подмышечной впадины была тщательной и точной независимо от того, какой метод лечения первичной опухоли применяется. При хирургической санации подмышечной впадины нет необходимости в удалении грудных мышц; при сохранении мышц меньше случаев отечности верхней конечности вследствие операции.
Корнель Даубнер
Современный подход к хирургическому лечению рака молочной железы
Опубликовал Константин Моканов
Источник