Современные принципы лечения переломов костей и повреждений суставов

В
лечении переломов костей у детей
предпочтение отдается консервативным
методам. Большинство переломов можно
излечить путем одномоментной репозиции
отломков под периодическим рентгенологическим
контролем с максимальной радиационной
защитой больного и медицинского
персонала. Репозицию переломов
предпочтительно проводить под общим
обезболиванием. В амбулаторной практике
репозицию производят под местной
анестезией с введением в гематому на
месте перелома 1% или 2% раствора новокаина
(из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка).
Весьма эффективна в амбулаторных
условиях репозиция под проводниковой
анестезией.

Иммобилизацию
конечности осуществляют в большинстве
случаев в средне-физиологическом
положении гипсовой лонгетой с охватом
2/3 окружности конечности и фиксацией
двух соседних суставов. Лонгету закрепляют
марлевыми бинтами. На следующий после
репозиции день края лонгеты необходимо
слегка ослабить. Циркулярную гипсовую
повязку при свежих переломах у детей
не применяют, так как существует опасность
возникновения расстройства кровообращения
из-за нарастающего отека со всеми
вытекающими последствиями (ишемическая
контрактура Фолькмана, пролежни и даже
некроз конечности). В случае необходимости,
после спадения посттравматического
отека, гипсовую лангету можно укрепить
дополнительной лонгетой или циркулярными
турами гипсового бинта, но не ранее чем
через 6-7 дней после травмы. В процессе
лечения необходим периодический
рентгенологический контроль (один раз
в 5-7 дней) положения костных отломков.
Это важно потому, что иногда наблюдаются
вторичные смещения, которые могут
потребовать повторной репозиции
отломков.

Метод
лейкопластырного и скелетного
вытяжения применяют
при лечении переломов голени и бедра
со смещением. Переломы бедра у грудных
детей лечат лейкопластырным вытяжением
по Шеде. Скелетное вытяжение особенно
эффективно у детей с хорошо развитой
мускулатурой, у которых происходит
значительное смещением костных отломков
за счет посттравматической мышечной
контрактуры. При соблюдении всех правил
асептики опасность инфицирования по
ходу проводимой спицы минимальная.

Идеального
сопоставления отломков, в том числе с
применением оперативного вмешательства,
требуют внутрисуставные переломы, так
как неполное устранение смещения ведет
к нарушению функции сустава. С возрастом
эти нарушения не только не уменьшаются,
но даже прогрессируют. Неустраненное
смещение даже небольшого костного
отломка при внутрисуставном переломе
может привести к блокаде сустава и
вызвать варусную или вальгусную
деформацию. Это особенно актуально при
переломах в области локтевого сустава.

Открытую
репозицию у
детей производят особо тщательно с
использованием щадящего оперативного
доступа, с минимальной травматизацией
мягких тканей и костных фрагментов. Для
стабилизации костных отломков наряду
с фиксацией спицами Киршнера, Бека,
шовным материалом, в детской травматологии
используют внутренние (металлические
пластины, штифты и шурупы) и наружные
(спицевые и стержневые аппараты)
фиксаторы.

Интрамудуллярный
остеосинтез эластичными стержнями
целесообразно применять у детей старшего
возраста при диафизарных скошенных,
винтообразных переломах диафизов
бедренной кости и костей голени. Данный
вид остеосинтеза позволяет отказаться
в ряде случаев от длительного лечения
методом скелетного вытяжения и не
требует дополнительной внешней фиксации
в гипсовой лонгете. Это уменьшает
возможность развития постиммобилизационных
осложнений: мышечной гипотрофии,
пролежней и др.

Использование
внеочагового остеосинтеза позволяет
наряду со стабилизацией костных
фрагментов проводить местное лечение
поврежденных мягких тканей, раннюю
реабилитацию поврежденной конечности
до наступления окончательной консолидации
костных отломков.

При
лечении открытых переломов со значительным
смещением отломков и повреждением
мягких тканей, при многооскольчатых
переломах необходимо использовать
спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза
Илизарова. В ходе лечения аппарат
Илизарова позволяет производить
необходимую репозицию отломков.
Применение компрессионно-дистракционного
аппарата показано также при лечении
неправильно срастающихся или неправильно
сросшихся переломах костей у детей,
ложных суставов посттравматической
этиологии. Применение металлических
штифтов для интрамедуллярного
остеосинтеза, способных повредить
эпифизарный ростковый хрящ и костный
мозг, возможно в исключительных случаях
при диафизарных переломах крупных
костей при отсутствии других возможностей
остеосинтеза.

Сроки
консолидации переломов у детей меньше,
чем у взрослых, и чем меньше возраст
ребенка, тем они короче. Удлиняются они
у детей ослабленных, страдающих
эндокринными и хроническими заболеваниями,
а также при открытых переломах. Замедленная
консолидация области перелома может
наблюдаться при недостаточном контакте
между отломками, при интерпозиции мягких
тканей и в результате повторных переломов
на одном и том же уровне.

Несросшиеся
переломы и ложные суставы в детском
возрасте являются исключением и при
правильном лечении обычно не встречаются.
После наступления консолидации и снятия
гипсовой лонгеты восстановительное
лечение (лечебная физкультура и
физиотерапевтические процедуры) показано
у детей в основном лишь после внутри- и
околосуставных переломов, особенно при
тугоподвижности в локтевом суставе.
Массаж вблизи места перелома при внутри-
и околосуставных повреждениях
противопоказан, так как эта процедура
способствует образованию избыточной
костной мозоли, может привести к
оссифицирующему миозиту.

Для
оценки результатов лечения переломов
костей у детей в ряде случаев необходимо
детальное обследование с определением
абсолютной и относительной длины
конечностей, объема движения в суставах.
Диспансерное наблюдение в течение 1,5-2
лет рекомендуется для своевременного
выявления нарушения роста кости в длину
при переломах в ростковой зоне, а так
же после внутри- и околосуставных
переломов.

Главной
задачей лечения перелома кости является
восстановление ее анатомической целости
при сохранении нормальной формы кости.
Одна­ко надо всегда помнить, что
переломы костей, особенно переломы
круп­ных костей и множественные
переломы, сопровождаемые повреждением
мягких тканей и большой кровопотерей,
приводят не только к нарушению
анатомической целости кости и вследствие
этого к потере функции по­врежденного
органа, но могут вызывать нарушение
функции жизненно важных органов и систем
пострадавшего (ЦНС, эндокринной,
сердечно­сосудистой систем, системы
дыхания и обмена веществ). Пострадавшие
с переломами костей нередко находятся
в состоянии шока. Поэтому лече­ние
пострадавших с переломами костей должно
основываться на страте­гических принт
типах и на выполнении ряда тактических
задач.

Стратегические
принципы: 1)
сохранение жизни пострадавшего; 2)
восстановление анатомической целости
сломанной кости и функ­ции поврежденного
органа; 3) восстановление трудоспособности
по­страдавшего и возвращение его к
прежней профессии.

Тактические
задачи: 1)
оказание первой помощи пострадавшему
на месте получения травмы; 2) адекватное
лечение перелома в условиях стационара.

Оказание
первой помощи при переломе костей.
Правильно и свое­временно оказанная
первая помощь при переломе костей
является од­ним из важнейших моментов
лечения пострадавших. Она во многом
определяет течение процесса заживления
перелома, позволяет предуп­редить
развитие серьезных осложнений при
переломе (инфицирова­ние зоны перелома,
вторичное смещение костных отломков).

Основными
мероприятиями первой помощи при переломе
костей являются:

э
проведение мероприятий, направленных
на борьбу с шоком или его предупреждение,
на профилактику инфицирования области
пе­релома при открытом переломе;

• создание
  неподвижности костных отломков;

• организация
  быстрейшей доставки пострадавшего в
  лечебное учреждение.

Что
касается вопроса выведения пострадавшего
из состояния шока, то ему посвящена
специальная лекция. Профилактика
дальнейшего инфицирования тканей при
открытом переломе костей заключается
в наложении на рану асептической повязки.
Здесь же надо подробно ос­тановиться
на проблеме создания неподвижности
костных отломков.

Неподвижность
костных отломков
может быть осуществлена раз­личными
способами, которые определяются
локализацией места пере­лома кости
и физиологического предназначения
поврежденной кости.

Так,
при переломе костей черепа для
предупреждения дополнитель­ных
повреждений вещества мозга надо
зафиксировать голову постра­давшего
с помощью специальной шины или уложить
ее между мешоч­ками с песком, на подушку
из одежды или одеяла. В крайнем случае,
если подручных средств для удержания
головы пострадавшего в не­подвижном
положении нет, его голову во время
транспортировки надо держать в своих
руках. Транспортировать пострадавшего
с пере­ломом костей черепа надо в
положении лежа на носилках (если они
есть) на спине.
Фиксация
костей позвоночника или костей таза
при переломе осу­ществляется с помощью
придания пострадавшему положения, лежа
на твердом основании (на щите) на спине
с подкладыванием под колен­ные суставы
валика из одежды или одеяла.

Чаще
всего на месте происшествия приходится
оказывать первую по­мощь пострадавшим
с переломом костей конечностей. Создание
непод­вижности костным отломкам при
переломе костей конечностей произво­дится
с помощью иммобилизации конечности, в
которой сломана кость. Последняя может
быть проведена с использованием
стандартных транс­портных шин Крамера
и Дитерихса или подручных средств.
Техника нало­жения транспортных шин
изучается на практических занятиях.

При
наложении транспортных шин для
иммобилизации конечно­сти необходимо
выполнить главное правило — фиксировать
оба сус­тава, в образовании которых
участвует сломанная кость, а поврежден­ной
конечности придать физиологическое
положение, при котором мышцы ее будут
расслаблены.
Лечение
перелома костей.
Больной с переломом кости считается
вы­леченным тогда, когда полностью
восстанавливаются функции органа, в
состав которого входит сломанная кость.
Для достижения этой цели не­обходимо
восстановить анатомическую целость
кости, ее форму и длину.

Если
восстановление анатомической целости
кости при переломе без смещения происходит
в основном за счет внутренних ресурсов
костной ткани пострадавшего и врач лишь
в какой-то степени может

создать
условия для активизации процесса
регенерации костной тка­ни, то при
переломах со смещением костных отломков
восстановле­ние формы и длины кости
полностью зависит от непосредственной
деятельности врача.

Для
того чтобы процесс регенерации костной
ткани шел активно, чтобы быстрее
сформировалась костная мозоль, необходимо
плотное и неподвижное соприкосновение
костных отломков друг с другом. Исходя
из этого, можно сформулировать основные
принципы лече­ния перелома кости:

1. придать
   поврежденной кости такое положение,
   при котором бу­дет сохранена ее ось
   и форма (репозиция костных отломков);

2. зафиксировать
   поврежденную кость в таком положении,
   чтобы ее ось и форма в дальнейшем не
   изменились (фиксация отломков);

3. удерживать
   кость в нормальном состоянии столько
   времени, сколько необходимо для
   завершения процесса регенерации (для
   об­разования костной мозоли).

Для
лечения переломов без смещения первый
принцип лечения не имеет значения,
поскольку они лечатся консервативно.

При
лечении переломов костей со смещением
выполнение всех трех принципов строго
обязательно, поскольку они требуют
оперативного лече­ния, которое может
бьггь бескровным и кровавым (закрытым
и открытым).

Репозиция
костных отломков
— сопоставление костных отломков в
анатомически правильном положении,
которое обеспечивает кости срастание
при сохранении ее формы. В зависимости
от того, как уда­ется выполнить этот
этап лечения перелома, принято различать:

• одномоментную
  репозицию, выполняемую как закрытым,
  так и открытым способом (оперативный
  способ лечения);

• длительную
  закрытую репозицию путем постепенного
  вытяже­ния (растяжения) костных
  отломков.

Для
того чтобы успешно произвести закрытую
репозицию костных отломков, необходимо
выполнять следующие правила:

1. ликвидировать
   спазм мышц больной конечности, устранив
   боль с помощью использования местного
   обезболивания области перело­ма или
   наркоза при одномоментной репозиции;

2. ослабить
   чрезмерное напряжение мышц конечности,
   уложив ее в такое положение, при котором
   суставы примут среднее физиологи­ческое
   положение, если репозиция производится
   с помощью посте­пенного вытяжения;

проводить
репозицию за счет сильного вытяжения
и противовытяжения. Обязательным
условием при проведении местного
обезболивания является строгое соблюдение
асептики (профилактика острой гной­ной
инфекции костей — остеомиелита). Раствор
новокаина следует вводить в мышечные
футляры и в зону самого перелома. Для
футляр­ной анестезии используют
0,25%—0,5% раствор новокаина. В зону пе­релома
вводят 10—20 мл 2% раствора новокаина.
Чтобы раствор ново­каина точно попал
в зону перелома кости, перед его введением
с по­мощью пальпации определяют точку
наибольшей болезненности в области
повреждения и в это место вводят 4—5 мл
раствора новокаи­на. После этого
обратным движением поршня шприца
эвакуируют вве­денный раствор
новокаина. Если в шприце появляется
примесь кро­ви, значит игла находится
в зоне перелома кости (в гематоме вокруг
перелома). Убедившись в правильном
положении иглы, в зону пере­лома вводят
необходимую для обезболивания дозу
новокаина.

Для
пролонгирования действия новокаина
М.О. Фридлянд пред­лагал вводить в
зону перелома 10 мл смеси, состоящей из
2,0 новокаи­на, 80 мл 96° ректификатного
спирта и 20 мл дистиллированной воды.

В
некоторых случаях для местного
обезболивания используют внут­ривенный
или внутрикостный способ анестезии или
применяют про­водниковую анестезию.

Техника
репозиции костных отломков при переломах
различных лока­лизаций имеет свои
особенности. Об этом подробно будет
сказано на прак­тических занятиях и
при прохождении курса частной
травматологии. Од­нако необходимо
отметить, что есть одно общее правило,
которое должно быть выполнено при
переломе кости любой локализации. Это
правило за­ключается в том, что при
репозиции периферический отломок кости
дол­жен сопоставляться с центральным
отломком, а не наоборот.

Одномоментная
репозиция закрытым способом может быть
выпол­нена вручную или с использованием
специальных аппаратов. Данный способ
репозиции удается выполнить в тех
случаях, когда мышечный массив в зоне
перелома кости небольшой, когда нет
большого отека тканей в зоне перелома.
Технические приемы ее включают в себя
сле­дующие моменты:

1. вытяжение
   — периферический отломок тянут к
   периферии по длине кости (это делает
   первый помощник);

2. противовытяжение
   — удержание центрального отломка кости
   в неподвижном положении (это делает
   либо второй помощник, либо для этого
   используется фиксация туловища
   пострадавшего);

3. соединение
   (сопоставление) костных отломков друг
   с другом — этот этап выполняет сам
   врач.

Если
в зоне перелома имеется выраженный
мышечный массив или отек тканей, а сам
перелом сопровождается значительным
смещени­ем отломков (особенно по длине
кости), одномоментная ручная или
аппаратная репозиция невозможна. В этих
случаях показано исполь­зование
постепенной репозиции, для чего применяют
длительное ске­летное или липкопластырное
вытяжение.

Скелетное
вытяжение в клинической практике
применяют чаще, чем липкопластырное.
Суть скелетного вытяжения заключается
в том, что сила тяги прикладывается к
определенной точке периферическо­го
отломка кости. В эту точку вводится
специальная спица, изготов­ленная из
нержавеющей стали. Поскольку введение
спицы в кость относится к операции, то
этот этап репозиции кости должен
произво­диться в условиях операционной.
Введение спицы выполняется под местным
обезболиванием с помощью специальных
инструментов.

После
введения спицы пострадавший переводится
в палату, где укла­дывается на
специальную функциональную кровать,
которой придается положение с приподнятым
ножным концом (речь идет о репозиции
пере­лома нижней конечности или костей
таза). Под пораженную конечность
подкладывают специальную шину Крамера
для придания ей физиологи­ческого
положения, при котором мышцы конечности
будут находиться в расслабленном
состоянии. К спице с помощью специальной
скобы при­крепляют груз, который и
будет осуществлять процесс вытяжения
пери­ферического отломка кости.
Процесс противовытяжения будет выполнять
масса тела самого пострадавшего. Вес
груза подбирается в зависимости от
характера смещения костных отломков и
веса тела пострадавшего.

Необходимо
помнить, что скелетное вытяжение может
осложнить­ся развитием остеомиелита
кости в том участке, где проходит спица.

В
последние годы скелетное вытяжение
стали проводить с помо­щью специальных
аппаратов, которые позволяют одновременно
осу­ществлять и репозицию, и фиксацию
костных отломков. В клиничес­кой
практике наиболее широкое применение
нашли аппараты Вол­кова—Оганесяна
и Илизарова.

Липкопластырное
вытяжение применяют редко (главным
образом в детской практике), поскольку
оно значительно уступает по эффек­тивности
скелетному вытяжению. При нем вытяжение
периферичес­кого конца кости
осуществляется за счет тяги, прилагаемой
к прикреп­ленным к коже конечности с
внутренней и с наружной стороны полос­кам
липкого пластыря. Этот вид вытяжения
может быть применен как заключительный
этап вытяжения кости после удаления из
нее спицы.

Фиксация
репетированных костных отломков
является заключитель­ным этапом
оперативного лечения переломов костей.
В настоящее время она осуществляется
с помощью наложения на поврежденную
часть тела гипсовой повязки или гипсовой
лонгеты. Однако с этой целью могут быть
применены и специальные аппараты
Волкова—Ога­несяна, Илизарова,
Гудушаури, Сиваша и др., или специальные
шины. Очень важно помнить, что перед
выполнением этого этапа операции и
после него необходимо сделать
рентгенографию костей, чтобы
про­контролировать правильность
стояния костных отломков.

При
использовании для фиксации репонированных
костных от­ломков гипсовых повязок
или лонгет следует выполнять следующие
правила:

1. при
   наложении гипсовой повязки или гипсовой
   лонгеты необ­ходимо захватить два
   сустава, в образовании которых участвует
   сло­манная кость, а при переломе
   бедренной кости — все суставы нижней
   конечности;

2. конечности
   должно быть придано физиологическое
   положение;

3. следует
   использовать бесподкладочные гипсовые
   повязки, но места наибольшего выступания
   костных фрагментов, где кожа обыч­но
   имеет небольшой слой подкожно-жировой
   клетчатки, должны быть защищены ватными
   прокладками от давления на них гипса;

4. применение
   циркулярных гипсовых повязок показано
   лишь пос­ле стихания острых явлений
   травмы — уменьшения отека тканей в
   зоне перелома;

5. после
   наложения гипсовых повязок надо очень
   внимательно от­носиться к жалобам
   больного и следить за состоянием кожи
   ниже ле­жащих, оставшихся свободными
   от гипсовой повязки, отделов конеч­ности
   (температура, цвет, наличие отека).

Несоблюдение
этих правил может привести к развитию
осложне­ний при лечении перелома
кости.

Открытое
(кровавое) оперативное лечение
является более опасным и технически
более сложным методом лечения переломов.
Поэтому к нему следует прибегать только
в тех случаях, если нет возможности
провести лечение закрытым способом.
Открытый способ лечения пе­реломов
костей показан при:

• наличии
  интерпозиции мягких тканей между
  костными отлом­ками;

• отрывных
  переломах длинных костей и при оскольчатых
  пере­ломах надколенника и локтевого
  отростка;

• множественных
  диафизарных переломах;

поперечных
и косопоперечных переломах длинных
трубчатых костей;

•
при
невозможности создать условия для
длительной фиксации костных отломков.

Оперативное
открытое вмешательство при переломе
костей долж­но выполняться специалистом
травматологом по всем правилам об­щей
хирургии и травматологии. Благоприятным
сроком для выполне­ния открытой
операции — открытой репозиции костных
отломков — следует считать первую
неделю после травмы.

Использование
открытого оперативного метода лечения
перелома костей противопоказано: 1) при
тяжелом общем состоянии пострадав­шего
(шок; тяжелые сопутствующие заболевания,
делающие эту опера­цию очень опасной
для пострадавшего); 2) наличии гнойной
инфек­ции у пострадавшего (гнойные
заболевания кожи, гнойные раны).

Цель
открытой кровавой операции при переломе
костей сводится к следующему: открытая
репозиция костных отломков и фиксация
их для создания условий нормального
заживления перелома. Наиболее значимым
компонентом открытого оперативного
метода лечения, как, впрочем, и закрытого,
является фиксация костных отломков.
Для фиксации костных отломков во время
открытого оперативного спо­соба
лечения перелома костей применяются
различные приспособле­ния — проволока,
металлические пластинки, шурупы,
специальные гвозди, стержни, спицы.
Подробно об этом будет сказано при
про­хождении курса оперативной
травматологии.

Функциональное
лечение переломов костей
является обязательным компонентом,
способствующим быстрейшему формированию
костной мозоли и скорейшему восстановлению
трудоспособности больного.

Под
функциональным лечением следует понимать
«..лечение движе­ниями при полном
неподвижном положении хорошо репонированных
отломков и при одновременно проводимых
активных движениях возмож­но большего
количества или всех суставов без всякой
боли». Эти слова принадлежать одному
из основоположников травматологии JI.
Беллеру. Легче всего этот принцип удается
осуществить при использовании ске­летного
вытяжения или при применении специальных
репозиционных аппаратов. Значительно
сложнее его выполнить при применении
гипсо­вых повязок. Поэтому, накладывая
гипсовые повязки, надо по возмож­ности
создать условия для совершения активных
движений.

Общее
лечение больного с переломом костей
ставит своими задачами создать
благоприятные условия для формирования
костной мозоли и профилактику развития
осложнений, связанных с особенностью
по­ложения больного во время всего
срока лечения перелома. Последняя задача
зависит от места локализации перелома
(верхняя конечность, нижняя конечность,
перелом ребер, перелом позвоночника).
Больно­му с переломом необходимо
создать условия покоя для нервной
сис­темы: устранить всевозможные
отрицательные внешние раздражите­ли,
уменьшить ощущение боли, обеспечить
хороший сон. Очень важ­но правильно
организовать его питание, обеспечить
хороший общий уход и проводить при
необходимости симптоматическое лечение.
Не следует забывать о витаминотерапии
(витамины С и D),
о назначении препаратов кальция. При
нарушении белкового и электролитного
со­стояния необходимо проводить их
коррекцию.