Современное лечение пульпитов временных зубов

Биологический
метод

Сохранение
жизнеспособности пульпы временных
зубов способствует их функции вплоть
до физиологической смены, предупреждает
развитие осложнений в периодонте и
кости челюсти, а в постоянных зубах
обеспечивает полноценное завершение
формирования.

Полное сохранение
пульпы у детей возможно при остром
частичном пульпите, в том числе
травматического происхождения, и
хроническом фиброзном пульпите. Некоторые
авторы указывают на возможность
использования биологического метода
при остром общем пульпите, не
сопровождающемся реакцией окружающих
мягких тканей, но в большинстве случаев
у детей эта рекомендация клинически
несостоятельна.

Использование
биологического метода при санации зубов
с пульпитом способствует сокращению
повторных обращений больных в 10 раз и
экономии работы стоматолога [Чупрынина,
1985].

Противопоказанием
для этого метода служит активная
резорбция корней временных зубов
[Виноградова, 1987]. Лучшие результаты
этот метод показал у детей в стадии
компенсации кариозного процесса. У
детей с декомпенсированной формой
кариеса, низкими показателями
неспецифической резистентности организма
консервативное лечение временных зубов
с пульпитом оказалось неэффективным
[Сайфулина и др., 1983].

Большинство
врачей являются сторонниками радикального
метода лечения больных с пульпитом, так
как в широкой практике биологический
метод дает большое число осложнений.
Это связано с ошибками в диагностике,
отсутствием клинических тестов, точно
определяющих форму пульпита и степень
распространенности воспалительного
процесса. Расхождение между клиническим
и патанатомическим диагнозами составляет
70-90 %.

Для сохранения
жизнеспособности пульпы производят
непрямое ее покрытие лекарством, если
пульпа не вскрыта, и прямое, в ходе
которого на обнаженную пульпу накладывают
лечебную пасту. Препараты, выбираемые
для консервативного лечения, должны
соответствовать следующим требованиям:
обладать выраженным антибактериальным
и противовоспалительным действием,
стимулировать регенерацию пульпы и не
вызывать ее раздражения, кроме того, у
них должен отсутствовать аллергический
компонент и микробная резистентность
к ним.

Большинство
клиницистов как в нашей стране, так и
за рубежом, при использовании биологического
метода отдают предпочтение препаратам
на основе гидроксида кальция. Лечебные
материалы, содержащие гидроксид кальция,
обладают антимикробной активностью
(благодаря выраженной щелочной реакции),
стимулируют пластическую функцию
пульпы, в результате чего образуется
заместительный дентин — «дентинный
мостик». Наилучшие результаты отмечаются
в случае использования «Кальмецина»
при лечении
временных моляров у детей
в возрасте от 4 до 7 лет, когда корни
находятся в состоянии физиологического
покоя, и в постоянных несформированных
зубах, особенно при лечении хронического
фиброзного пульпита [Чупрынина, 1985].

B.C.
Иванов [1990] отмечает, что в последние
годы увеличилось количество отрицательных
результатов лечения биологическим
методом с использованием препаратов
на основе гидроксида кальция: не исключена
возможность кальцификации коронковой
и корневой пульпы; не обеспечивается
уничтожение всех микроорганизмов в
размягченном дентине.

Тем не
менее, в настоящее время препараты на
основе гидроксида кальция сохраняют
свою популярность. В детской стоматологии
применяют «Кальмецин», «Dycal» (Германия),
«Sterimax», «Life» (США) и др. В зависимости от
показаний лечение биологическим методом
при пульпите проводят либо в одно, либо
в два посещения.

При
лечении в два посещения, в первый раз
применяют препараты с антимикробным и
противовоспалительным действием:
антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты.
Однако не следует оставлять под постоянной
пломбой ни антибиотиков, ни глюкокортикоидов,
ни других антибактериальных средств,
чтобы не вызвать угнетения
дентинообразовательной функции пульпы
и избирательного подавления микроорганизмов.

При
лечении биологическим методом зубов с
несформированными корнями применяют
препараты гликозаминогликанов — хонсурид,
луронит [Урбанович, 1978]. Предложены также
лечебные пасты, содержащие коллаген
[Дмитриева, 1987], костную муку с гепарином
[Чумаков и др., 1986], лизоцим с витамином
«А» [Анохин, 1986]. Продолжает находить
применение цинк-эвгеноловая паста, хотя
Н.М. Чупрынина [1985] считает, что эта паста
редко дает положительный результат.

Метод
витальной ампутации

Жизнеспособная
корневая пульпа служит надежным барьером
для проникновения микроорганизмов в
периапикальные ткани и предотвращает
развитие одонтогенных очагов воспаления.
Поэтому метод витальной ампутации
направлен на сохранение жизнедеятельности
корневой пульпы. Верхушечная часть
корневой пульпы, периодонт и зона роста
представляют единое биологическое
целое. Корневая пульпа хорошо кровоснабжена,
ткань ростковой зоны содержит большое
количество клеточных элементов,
обладающих высокой защитной и
формообразующей способностью. Корневая
пульпа построена по типу глубоковолокнистой
соединительной ткани с небольшим
количеством клеточных элементов и
способна к метаплазии и построению
дентино-, цементно и остеоподобной
ткани. Эти особенности корневой пульпы
способствуют ее устойчивости, особенно
в верхушечной части, к неблагоприятным
воздействиям.

Показания
к применению метода витальной ампутации
те же, что и биологического метода:
острый частичный и хронический фиброзный
пульпит. Незаконченное формирование
корней и только что начавшаяся резорбция
корней молочных зубов служат прямыми
показаниями к использованию метода
витальной ампутации. При отломе коронки
постоянного несформированного зуба с
обнажением пульпы на значительном
протяжении витальная ампутация пульпы
показана, если после травмы прошло не
более 2-3 дней. При значительной резорбции
корней временных зубов реактивность
пульпы снижена, и метод витальной
ампутации противопоказан. Раскрытие
полости зуба и удаление коронковой
пульпы проводится после инфильтрационного
или проводникового обезболивания. Детям
с неуравновешенным психоэмоциональным
восприятием можно сочетать местную
анестезию с психотерапевтической и
медикаментозной подготовкой малыми
транквилизаторами в возрастной дозировке.

Раскрыв полость
зуба, удаляют пульпу из коронки и устьев
каналов и проводят глубокую ампутацию
на 1/2 или 1/3 длины корня, в зависимости
от формы пульпита, а при травме пульпы
— от срока, прошедшего с момента травмы.
Во время удаления пульпы необходимо
избегать образования рваной раны. Для
остановки кровотечения на раневую
поверхность накладывают гемостатические
средства на 10-20 мин. Раневую поверхность
корневой пульпы закрывают теми же
лечебными пастами, которые используют
и при консервативном методе лечения
больных с пульпитом. Пасту наносят
осторожно, без давления. После витальной
ампутации в зубах с несформированными
корнями продолжается рост корня в длину,
а в области раневой поверхности образуется
дентинный мостик.

При
значительном инфицировании пульпы в
однокорневых постоянных зубах показан
метод сохранения верхушечной части
корневой пульпы и ростковой зоны. Для
этого проводят под анестезией максимально
возможное удаление пульпы бором, а на
культю, с целью мумификации и дезинфекции,
накладывают смесь фенола с формалином
(в соотношении 2:1). Завершают лечение
нанесением на культю формалиновой
пасты. Пасту готовят extempore: 1 капля
формалина, 1 капля глицерина, кристаллик
тимола и оксид цинка. При этом создается
слой мумифицированной пульпы, которая
отделена от жизнеспособной верхушечной
части и ее ростковой зоны. Эффективность
лечения контролируют через 3-12 мес и до
окончания формирования корня. Если
выявлено, что формирование корня
прекратилось, проводят лечение, как при
хроническом периодонтите, т.е. производят
полное удаление пульпы.

Метод
витальной экстирпации

Метод можно проводить
во временных и постоянных зубах с
законченным формированием корней, если
корневые каналы проходимы. При соблюдении
этих условий метод применим при всех
формах пульпита и проводится также, как
у взрослых.

При осуществлении
этого метода необходимо обеспечить
хорошую анестезию. Однако в детской
стоматологии метод витальной экстирпации
не получил широкого применения, так как
он является длительным и трудоемким, а
дети не всегда способны выдержать
длительное многоэтапное лечение.

Метод
девитальной ампутации

Наиболее
часто в детской стоматологической
практике этот метод используют при
остром общем и хроническом фиброзном
пульпите во временных молярах, а также
в постоянных несформированных молярах.
Девитальная ампутация не показана при
хроническом гангренозном и обострившимся
хроническом пульпите. Если полость зуба
не вскрыта после удаления размягченного
дентина, то ее целесообразно вскрыть
шаровидным бором № 1, предварительно
применив аппликационное обезболивание.

В
качестве девитализирующего средства
используют мышьяковистую пасту, которая
оказывает некротизирующее действие на
пульпу. Использование мышьяковистой
пасты связано с ее способностью быстро
диффундировать в ткань. В случае
нахождения мышьяковистой пасты в полости
зуба более 24-48 ч мышьяковистый ангидрид
достигает периодонта и вызывает в нем
очаги деструкции.

Некротизация
пульпы мышьяковистой пастой все еще
остается основным методом лечения детей
с пульпитом, так как этот метод позволяет
максимально щадить психику ребенка и
во второе посещение проводить лечение
безболезненно. При этом нет необходимости
проводить местное обезболивание, чего
так боятся дети. Мышьяковистую пасту
применяют в тех же дозах, что и у взрослых.
Во второе посещение удаляют коронковую
пульпу, тщательно раскрывая полость
зуба и учитывая топографию устьев
корневых каналов. В полости зуба оставляют
тампон с резорцинформалиновой смесью
(жидкостью), которая обладает способностью
диффундировать по дентинным канальцам,
а после мумификации пульпы — заполнять
пространство между уменьшившейся в
объеме корневой пульпой и стенками
канала. В третье посещение в условиях
сухого рта удаляют временную повязку,
тампон, и на дно полости зуба накладывают
резорцин-формалиновую пасту, которая
за счет диффузии заканчивает мумификацию
пульпы.

Мумифицирующие
вещества не нарушают процесса формирования
корня и резорбции корней временных
зубов.

При
малоболезненной пульпе в период активного
рассасывания корней временных зубов в
качестве некротизирующего средства
можно использовать фенол-формалин
(тампон оставляют на 4-5 дней). Так как
мышьяковистая паста обладает большой
токсичностью, то для некротизации пульпы
предлагают использовать пасты, в состав
которых входит параформальдегид. Он
вызывает расширение сосудов в пульпе
с последующим стазом и некрозом, но не
приводит к патологическим изменениям
в периодонте даже при длительном
нахождении. Лечение проводят ампутационным
методом в три посещения. Параформальдегидную
пасту в объеме, равном головке шаровидного
бора № 3, накладывают на 5-6 дней [Соснин
и др., 1992]. Существуют готовые
пара-формальдегидные пасты: «Sinarsen»,
«Fasipulpin», «Devipulp» и тд.

Однако
приготовленные впрок, они быстро теряют
свою активность. Это связано с тем, что
параформальдегид на воздухе под действием
воды и температуры деполимеризуется.

Если
острый пульпит у детей сопровождается
резко выраженной воспалительной реакцией
периодонта и окружающих мягких тканей,
лимфаденитом, то в первое посещение не
следует накладывать мышьяковистую
пасту. Следует осторожно вскрыть полость
зуба, создать отток экссудату и назначить
противовоспалительное лечение: внутрь
— ацетилсалициловую кислоту (доза зависит
от возраста) после еды; сульфаниламидные
препараты, глю-конат кальция, обильное
питье. Наложение мышьяковистой пасты
проводят после того, как стихнут
воспалительные явления.

Метод
девитальной экстирпации

Метод показан при
всех видах пульпита в однокорневых
временных и постоянных зубах и постоянных
сформированных молярах с хорошо
проходимыми каналами. Этапы лечения
при девитальной экстирпации такие же,
как у взрослых.

Метод
полного удаления пульпы — самый надежный
в отношении ликвидации одонтогенной
инфекции и профилактики периодонтита,
если пульпа удалена полностью, а каналы
запломбированы на всем протяжении.
Однако верхушки корней временных зубов
часто изогнуты, из-за расположенного
под ними зачатка постоянного зуба, и
запломбировать их полностью не всегда
удается. В этом случае для пломбирования
следует использовать резорцинформалиновую
пасту, обладающую мумифицирующим
действием.

При хорошо проходимых
каналах для пломбирования используют
нераздражающие пасты на масляной основе
(эвгенол, облепиховое масло и т. д.).

Ошибки в лечении
и постановке диагноза связаны с
недостаточным сбором анамнеза,
неправильной оценкой признаков и степени
распространенности воспаления пульпы,
недооценкой болевого симптома. Они
могут возникать также при недостаточном
обосновании показаний и противопоказаний
к лечению зубов с пульпитом биологическим
и методом витальной ампутации коронковой
пульпы, недоучете своеобразия течения
острого общего пульпита и реакции
окружающих мягких тканей у маленьких
детей. Много неприятностей связано с
мышьяковистой пастой. Если временная
повязка наложена неплотно, то просочившаяся
в окружающие ткани мышьяковистая паста
может вызвать некроз слизистой оболочки
десны, щеки, языка. При длительном
соприкосновении ее с тканями возможны
некроз и секвестрация части альвеолы.
Из-за передозировки или длительного
пребывания мышьяковистой пасти в
кариозной полости развивается острый
мышьяковистый периодонтит. У детей
диффузия мышьяковистой пасты в периодонт
происходит быстрее, чем у взрослых,
из-за анатомических особенностей
временных зубов. Возникающий острый
периодонтит отличается длительным
течением и трудно поддается терапии.
Для лечения используют антидот мышьяка
унитиол, а также раствор йодинола и
йодида калия.

Частой
ошибкой при лечении
больных с пульпитом
во временных молярах является перфорация
дна полости зуба, когда не учитываются
анатомические особенности строения
твердых тканей и пульпы временных зубов.

В
последние годы много критических
замечаний предъявляется в адрес
популярного метода лечения временных
и постоянных несформированных зубов с
пульпитом — девитальной ампутации
пульпы. Действительно, часто из-за
диагностической ошибки при хроническом
гангренозном пульпите со значительным
некрозом пульпы лечение временных
моляров проводят методом девитальной
ампутации. Нередко раскрытие полости
временного моляра производят не
полностью, а «кое-как». С целью сокращения
посещений лечение проводят не в три, а
в два посещения. В результате этих
врачебных ошибок некротизированная в
корневых каналах пульпа не успевает
достаточно мумифицироваться под
действием импрегнационных средств, и
постепенно, безболезненно развивается
хронический гранулирующий периодонтит.

Несвоевременное
и неправильное лечение детей с острым
и хроническим пульпитом может привести
к быстрому переходу одонтогенного
воспалительного процесса в следующую
стадию: периодонтит, гнойный периостит,
острый остеомиелит.