Современная реставрация зубов после эндодонтического лечения

11.04.2014

Одна из наиболее важных составляющих эндодонтического лечения, часто определяющая его успех, — надлежащее качество реставрации зуба после пломбирования каналов. Именно оно обеспечивает, помимо эстетики и функциональности восстановленного зуба, предотвращение повторного инфицирования.

Эндодонтическое лечение нельзя считать законченным до тех пор, пока врач не гарантирует отсутствие риска повторного бактериального загрязнения корневых каналов. Достичь столь высокой планки в реставрации зубов — крайне сложная задача. Решить ее без компромиссов для врача и пациента может только единая система полностью совместимых друг с другом материалов для применения на каждом этапе восстановления зуба. Именно такую систему для комплексного лечения сильно разрушенных зубов предлагает немецкая компания DMG (Dental Material Gesellschaft), эксклюзивным представителем которой в России является ООО «Валлекс М».

Адекватная реставрация зубов после эндодонтических процедур вдвое улучшает прогноз лечения [1]. Помимо профилактики повторного инфицирования, она решает еще одну крайне важную задачу — снижение риска перелома зуба. Это осложнение часто связывают с пересушиванием твердых тканей вследствие удаления содержащей кровеносные сосуды пульпы. Однако основной причиной повышенного риска перелома является обширное препарирование для удаления кариозных тканей и создания доступа к полости зуба, что приводит к уменьшению объема твердых тканей и ослаблению зуба [2].

Для профилактики перелома культи зуба при окончательной реставрации зубов с сильно разрушенной коронковой частью нужно создать опору — дополнительный поддерживающий элемент. Роль такой опоры выполняют внутриканальные штифты.

Показания для установки внутриканальных штифтов

Решение об установке внутриканальных штифтов принимается с учетом объема сохраненных твердых тканей зуба. В частности, показаниями для использования штифтовой конструкции являются наличие только 2 стенок коронки у фронтальных зубов и премоляров, 2 стенок коронковой части высотой менее 3 мм у моляров, плоской пульпарной камеры с недостаточной поверхностью для ретенции адгезивной реставрации и другие клинические ситуации. Реставрация с использованием дополнительной опорной штифтовой конструкции обеспечивает надежную ретенцию при восстановлении сильно разрушенных зубов с недостаточностью коронковой структуры.

Установка штифтов также может стать приемлемым компромиссом для пациентов с нарушением фиксации искусственной коронки с частичным или полным разрушением твердых тканей коронковой части естественного зуба. В таком случае необходимо многоэтапное повторное протезирование. Если пациент не имеет достаточных для этого финансовых возможностей или ограничен во времени, показано восстановление коронковой части зуба с заданной формой ее наддесневой части с использованием штифтовых
конструкций и композитных реставрационных материалов. Такой метод позволяет оказать пациенту ургентную помощь с восстановлением минимальной функции и эстетики, продлив срок службы искусственной коронки до тех пор, пока не будут выполнены новые постоянные ортопедические конструкции.

Стекловолокно & композиты — плюсы без минусов

Для изготовления штифтов ранее широко использовались металл и керамика, но в настоящее время стекловолоконные штифты все больше вытесняют традиционные металлические штифты и литые культевые вкладки. Это связано с тем, что за счет усиления композитами был преодолен основной недостаток стекловолокна — недостаточная прочность. Восстановление зуба стекловолоконными штифтами можно начинать сразу после обтурации канала, что, наряду с быстрой и простой методикой установки, обеспечивает своевременное создание надежного барьера для проникновения бактерий. Более того, адгезивная методика, используемая при установке усиленных композитами стекловолоконных штифтов, в значительной степени облегчает пломбирование канала и завершение реставрации по безметалловым технологиям. И, наконец, применение этой методики способствует прочной адгезии с бондинговой системой и дополнительной стабилизации тонких дентинных стенок.

Основным преимуществом стекловолокна является модуль упругости, близкий к дентину. Использование этого материала уменьшает напряжение в системе штифт – цемент – канал и снижает риск перелома корня зуба, который достаточно высок при использовании металлических штифтов. Стекловолокно также обладает оптическими преимуществами по сравнению с другими материалами, так как его прозрачность гарантирует эстетичность окончательной реставрации.

Дополнительные преимущества для врача и пациента дает использование цельной системы реставрационных материалов с соответствующими друг другу компонентами. Она должна включать не только штифты, реставрационные композитные материалы, но и адгезив.

Одна команда

Восстановление зубов после эндодонтического лечения? Это просто с комбинацией из трех продуктов от компании DMG. LuxaCore Z – Dual — композитный материал для восстановления культи зуба. Препарируется как дентин, вносится одномоментно, при этом послойная техника не требуется.

Материал обладает очень высокой прочностью на сжатие, отличной текучестью и как следствие идеальной адаптацией к структуре зуба. Недавно компания вывела на рынок усовершенствованный продукт премиум-класса LuxaCore Z – Dual. Этот материал, как никакой другой, точно соответствует свойствам дентина.

Он первый в своей категории произведен с применением нанотехнологий и диоксидом циркония в качестве наполнителя, обладает повышенной компрессионной прочностью.

Идеальным дополнением для этих композитов является LuxaPost — усиленные композитом стекловолоконные рентгеноконтрастные штифты с модулем упругости, аналогичным дентину. Они являются комплексным компонентом линии LuxaCore, оптимально подходят друг другу, поэтому обеспечивают надежную стабильность. А в тех случаях, когда необходим соответствующий адгезив, оптимальным решением для всех методик непрямых реставраций будет LuxaBond – Total Etch двойного отверждения. Специальная форма внутриканальных аппликаторов значительно упрощает внесение адгезива в канал корня зуба.

Для ускорения полимеризации бондинговой смеси на отпрепарированных тканях зуба используют материал PreBond. Успешное взаимодействие комбинации этих продуктов обеспечивает долговечность реставрации после эндодонтического лечения.

Шаг за шагом

Рассмотрим возможности восстановления зубов после эндодонтического лечения с использованием штифтовой системы LuxaPost и реставрационных материалов компании DMG. Коническая форма штифтов обеспечивает хорошую точность посадки и минимальную потерю тканей, а их прозрачность гарантирует эстетичность реставраций.

Использование полностью совместимых друг с другом штифтов и стоматологических материалов от компании DMG облегчает работу врача и дает ему уверенность в успешном завершении лечения.

• Шаг 1. После обработки корневого канала необходимо определить его параметры. Это легко
  сделать с помощью маркера глубины и измерительной линейки (входят в комплект штифтов
  LuxaPost).

  Если не удается подобрать штифт одного из трех типоразмеров (диаметром 1,25, 1,375 или
  1,5 мм), подходящий по длине, его следует обрезать алмазной фрезой. Боры для этих целей применять не следует, так как они нарушают структуру волокон. Длина штифта должна быть такой, чтобы обеспечить слой гуттаперчи толщиной 4 мм для достижения качественной апикальной обтурации.

• Шаг 2. Подготовка штифта LuxaPost для адгезивной фиксации. Для этого его необходимо сначала обезжирить, а затем нанести на его поверхность двойной слой силана Silane, который улучшает сцепление штифта с фиксирующим материалом. Silane состоит из двух компонентов, которые необходимо смешать в равной пропорции непосредственно перед применением. Через
  минуту после высыхания Silane его излишки удаляются струей сжатого воздуха.

• Шаг 3. В канал, обработанный разверткой (входит в комплект штифтов LuxaPost) и промытый дистиллированной водой, вносится адгезив. Рекомендуется использовать для этих целей систему двойного отверждения LuxaBond – Total Etch. Тотальное протравливание корневого канала и полости зуба с использованием этого материала позволяет полностью удалить остаточный смазанный слой. После протравливания канал повторно промывается дистиллированной водой и высушивается бумажными штифтами. Сжатый воздух применять не рекомендуется, чтобы не препятствовать формированию гибридного слоя из-за пересушивания дентина и спадения коллагеновых волокон.

• Шаг 4. Внесение в корневой канал и полость зуба небольшого количества (1–2 капли) материала PreBond из адгезивной системы LuxaBond – Total Etch двойного отверждения, быстрое (15 с) втирание его в протравленную поверхность специальным аппликатором Endobrush. Такие аппликаторы специально разработаны для удобного внесения адгезивных систем внутрь глубоких корневых каналов и входят в комплект адгезивной системы LuxaBond.

• Шаг 5. Излишки материала удаляются бумажными штифтами. Далее производится обработка
  рабочей поверхности смесью 1:1 Bond A и Bond B (20 с). При желании адгезивом можно также обработать и сам штифт перед его установкой. Очень важный момент — избыток адгезива в корневом канале необходимо удалить (бумажными штифтами). Этот этап является обязательным, так как в присутствии пребондинга время полимеризации фиксирующего цемента в канале может сокращаться, а это создает риск невозможности введения штифта на полную глубину.

• Шаг 6. Фиксация штифта в корневом канале с помощью композитного цемента LuxaCore Z – Dual. Этот материал, по сути, является усовершенствованным вариантом LuxaCore, от которого он отличается добавлением в качестве наполнителя оксида циркония и применением нанотехнологий при изготовлении.
  По желанию цемент можно нанести и на штифт. После установки штифта в корневой канал эта область засвечивается светополимеризационной лампой. Использование в ходе реставрации зуба композитного цемента LuxaCore Z – Dual и адгезивной системы LuxaBond – Total Etch двойного отверждения гарантирует отверждение фиксирующего цемента даже в глубоких каналах, куда плохо проникает свет полимеризационной лампы.

• Шаг 7. Производят восстановление культи зуба с помощью LuxaCore Z – Dual, который в данном случае выполняет двойную функцию, что сокращает временные и трудовые затраты на реставрацию. Последующая обработка сформированной культи производится очень легко, поскольку материал по своим характеристикам максимально приближен к естественному дентину.

• Шаг 8. По монофазной методике снимается окончательный оттиск поливинилсилоксановым материалом Silagum. Этот материал сочетает отличные физические характеристики и максимальную простоту использования. Гидрофильность материала способствует улучшению смачиваемости и таким образом гарантирует точность воспроизведения поддесневых областей.

После регистрации прикуса и определения цвета изготавливается цельнокерамическая коронка, которая обрабатывается силаном Silane и фиксируется с помощью композитного цемента двойного отверждения.

Ургентная помощь без переделки конструкции

Система реставрационных материалов LuxaCore и штифты LuxaPost производства компании DMG позволяют одномоментное восстановление коронковой части зуба без переделки всей ортопедической конструкции. Необходимость в таких мероприятиях возникает при нарушении фиксации искусственной коронки конструкции, соответствующей клиническим требованиям.

В таких случаях рекомендуется придерживаться следующей этапности лечебных мероприятий.
Корневой канал(ы) распломбируют примерно на половину — треть длины в зависимости от длины выбранного штифта. Длина штифта должна быть такова, чтобы позволить беспрепятственно установить искусственную коронку на остаток культи зуба.

Из искусственной коронки удаляют остатки твердых тканей и выполняют восковый оттиск культи зуба, соответствующий внутренним стенкам. После удаления воска искусственную коронку заполняют корригирующей силиконовой оттискной массой Silagum light (DMG) и накладывают на восковую культю под контролем
окклюзии. После полного отверждения оттискного материала коронку извлекают из полости рта. Слой корригирующей пасты обеспечивает необходимую толщину цемента при фиксации и исключает приклеивание реставрационного материала к стенкам коронки.

Восковая культя зуба удаляется, в корневой канал(ы) и полость зуба вносится адгезивная система двойного отверждения LuxaBond – Total Etch, после завершения протравливания они заполняются материалом LuxaCore Z – Dual, и устанавливается штифт (или 2, если зуб многокорневой) LuxaPost. После завершения отверждения из LuxaCore Z – Dual формируется культя зуба.

LuxaCore Z – Dual в небольшом количестве также вносится в искусственную коронку, после чего она устанавливается на зуб под контролем окклюзии. Если материал, из которого изготовлена искусственная коронка, не пропускает световые лучи, нужно подождать 5–7 мин до окончания химического отверждения LuxaCore Z – Dual.

После отверждения реставрационного материала искусственная коронка снимается с восстановленной культи. Дополнительно проводится световая полимеризация. Пустоты во вновь созданной культе заполняются LuxaCore Z – Dual. Получаемый в результате моноблок штифта(ов) и композиционного материала обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки.

Искусственная коронка примеряется и фиксируется цементом производства компании DMG
для временной (TempoCem NE) или постоянной (Permacem) фиксации. Временный цемент используется, если планируется переделка искусственной коронки.

Такой метод восстановления зуба возможен в большинстве клинических ситуаций. Единственное ограничение — значительное расхождение осей коронки и корня зуба.

Система постэндодонтического лечения от компании DMG проста в применении и позволяет добиваться хороших результатов даже в самых сложных клинических случаях.