Смешанная опухоль подчелюстной слюнной железы лечение

Опухоли слюнных желёз

Опухоли слюнных желез – различные по своему морфологическому строению новообразования малых и больших слюнных желез. Доброкачественные опухоли слюнных желез развиваются медленно и практически не дают клинических проявлений; злокачественные новообразования отличаются быстрым ростом и метастазированием, вызывают боли, изъязвление кожи над опухолью, паралич лицевой мускулатуры. Диагностика опухолей слюнных желез включает УЗИ, сиалографию, сиалосцинтиграфию, биопсию слюнных желез с цитологическим и морфологическим исследованием. Опухоли слюнных желез подлежат лечению хирургическим путем или комбинированному лечению.

Общие сведения

Опухоли слюнных желез – доброкачественные, промежуточные и злокачественные новообразования, исходящие из малых или больших (околоушных, подчелюстных, подъязычных) слюнных желез или вторично поражающие их. Среди опухолевых процессов различных органов на долю опухолей слюнных желез приходится 0,5-1,5%. Опухоли слюнных желез могут развиваться в любом возрасте, однако наиболее часто возникают в возрасте 40-60 лет, в два раза чаще у женщин. Склонность опухолей слюнных желез к малигнизации, местному рецидивированию и метастазированию обусловливают интерес к ним не только со стороны хирургической стоматологии, но и онкологии.

Опухоли слюнных желёз

Причины опухолей слюнных желез

Причины появления опухолей слюнных желез до конца не выяснены. Предполагается возможная этиологическая связь опухолевых процессов с предшествующими травмами слюнных желез или их воспалением (сиаладенитами, эпидемическим паротитом), однако и то и другое в анамнезе пациентов прослеживается далеко не всегда. Существует мнение, что опухоли слюнных желез развиваются вследствие врожденных дистопий. Есть сообщения относительно возможной роли онкогенных вирусов (Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, вируса герпеса) в возникновении опухолей слюнных желез.

Как и в случае с новообразованиями других локализаций, рассматривается этиологическая роль генных мутаций, гормональных факторов, неблагополучных воздействий внешней среды (чрезмерного ультрафиолетового облучения, частых рентгенологических исследований области головы и шеи, предшествующей терапии радиоактивным йодом по поводу гипертиреоза и пр.), курения. Высказывается мнение о возможных алиментарных факторах риска (высоком содержании холестерина в пище, недостатке витаминов, свежих овощей и фруктов в рационе и пр.).

Принято считать, что к группам профессионального риска по развитию злокачественных опухолей слюнных желез относятся работники деревообрабатывающей, металлургической, химической промышленности, парикмахерских и салонов красоты; производств, связанных с воздействием цементной пыли, керосина, компонентов никеля, свинца, хрома, кремния, асбеста и пр.

Классификация

На основании клинико-морфологических показателей все опухоли слюнных желез делятся на три группы: доброкачественные, местно-деструирующие и злокачественные. Группу доброкачественных опухолей слюнных желез составляют эпителиальные (аденолимфомы, аденомы, смешанные опухоли) и неэпителиальные (хондромы, гемангиомы, невриномы, фибромы, липомы) соединительнотканные новообразования.

Местнодеструирующие (промежуточные) опухоли слюнных желез представлены цилиндромами, ацинозноклеточными и мукоэпителиальными опухолями. К числу злокачественных опухолей слюнных желез относятся эпителиальные (карциномы), неэпителиальные (саркомы), малигнизированные и метастатические (вторичные).

Для стадирования рака больших слюнных желез используется следующая классификация по системе TNM.

Т0 – опухоль слюнной железы не выявляется
Т1 – опухоль диаметром до 2 см не распространяется за пределы слюнной железы
Т2 — опухоль диаметром до 4 см не распространяется за пределы слюнной железы
ТЗ — опухоль диаметром от 4 до 6 см не распространяется за пределы слюнной железы либо распространяется за пределы слюнной железы без поражения лицевого нерва
Т4 — опухоль слюнной железы диаметром более 6 см либо меньшего размера, но с распространением на основание черепа, лицевой нерв.
N0 – отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы
N1 – метастатическое поражение одного лимфоузла диаметром до 3 см
N2 – метастатическое поражение одного или нескольких лимфоузлов диаметром 3-6 см
N3 – метастатическое поражение одного или нескольких лимфоузлов диаметром более 6 см
М0 – отсутствие отдаленных метастазов
M1 – наличие отдаленных метастазов.

Симптомы опухолей слюнных желез

Доброкачественные опухоли слюнных желез

Наиболее частым представителем этой группы является смешанная опухоль слюнной железы или полиморфная аденома. Ее типичной локализацией служат околоушная, реже — подъязычная или поднижнечелюстная железа, малые слюнные железы щечной области. Опухоль растет медленно (многие годы), при этом может достигать значительных размеров и вызывать асимметрию лица. Полиморфная аденома не причиняет болевых ощущений, не вызывает пареза лицевого нерва. После удаления смешанная опухоль слюнной железы может рецидивировать; в 6% случаев возможна малигнизация.

Мономорфная аденома – доброкачественная эпителиальная опухоль слюнной железы; чаще развивается в выводных протоках желез. Клиническое течение аналогично полиморфной аденоме; диагноз обычно устанавливается после гистологического исследования удаленного новообразования. Характерной особенностью аденолимфомы является преимущественное поражение околоушной слюнной железы с непременным развитием ее реактивного воспаления.

Доброкачественные соединительнотканные опухоли слюнных желез встречаются реже эпителиальных. В детском возрасте среди них преобладают ангиомы (лимфангиомы, гемангиомы); невриномы и липомы могут возникать в любом возрасте. Неврогенные опухоли чаще возникают в околоушной слюнной железе, исходя из ветвей лицевого нерва. По клинико-морфологическим признакам ничем не отличаются от аналогичных опухолей других локализаций. Опухоли, прилежащие к глоточному отростку околоушной слюнной железы, могут вызывать дисфагию, оталгию, тризм.

Промежуточные опухоли слюнных желез

Цилиндромы, мукоэпидермоидные (мукоэпителиальные) и ацинозноклеточные опухоли слюнных желез характеризуются инфильтративным, местно-деструирующим ростом, поэтому относятся к новообразованиям промежуточного типа. Цилиндромы поражают преимущественно малые слюнные железы; другие опухоли — околоушные железы.

Обычно развиваются медленно, однако при определенных условиях приобретают все черты злокачественных опухолей – быстрый инвазивный рост, склонность к рецидивам, метастазирование в легкие и кости.

Злокачественные опухоли слюнных желез

Могут возникать как первично, так и в результате малигнизации доброкачественных и промежуточных опухолей слюнных желез.

Карциномы и саркомы слюнных желез быстро увеличиваются в размерах, инфильтрируют окружающие мягкие ткани (кожу, слизистую оболочку, мышцы). Кожа над опухолью может быть гиперемирована и изъязвлена. Характерными признаками являются боли, парез лицевого нерва, контрактуры жевательных мышц, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов.

Диагностика

Основу диагностики опухолей слюнных желез составляет комплекс клинических и инструментальных данных. При первичном осмотре пациента стоматологом или онкологом производится анализ жалоб, осмотр лица и полости рта, пальпация слюнных желез и лимфатических узлов. При этом особое внимание обращается на локализацию, форму, консистенцию, размеры, контуры, болезненность опухоли слюнных желез, амплитуду открывания рта, заинтересованность лицевого нерва.

Для распознавания опухолевых и неопухолевых поражений слюнных желез проводится дополнительная инструментальная диагностика – рентгенография черепа, УЗИ слюнных желез, сиалография, сиалосцинтиграфия. Наиболее достоверным методом верификации доброкачественных, промежуточных и злокачественных опухолей слюнных желез является морфологическая диагностика – пункция и цитологическое исследование мазка, биопсия слюнных желез и гистологическое исследование материала.

С целью уточнения стадии злокачественного процесса могут потребоваться КТ слюнных желез, УЗИ лимфатических узлов, рентгенография органов грудной клетки и др. Дифференциальная диагностика опухолей слюнных желез проводится с лимфаденитом, кистами слюнных желез, сиалолитиазом.

Лечение опухолей слюнных желез

Доброкачественные опухоли слюнных желез подлежат обязательному удалению. Объем оперативного вмешательства определяется локализацией новообразования и может включать энуклеацию опухоли, субтотальную резекцию или экстирпацию железы вместе с опухолью. При этом обязательно проведение интраоперационного гистологического исследования для решения вопроса о характере образования и адекватности объема операции.

Удаление опухолей околоушных слюнных желез связано с опасностью повреждения лицевого нерва, поэтому требует тщательного визуального контроля. Послеоперационными осложнениями могут служить парез или паралич мимических мышц, образование послеоперационных слюнных свищей.

При раке слюнных желез в большинстве случаев показано комбинированное лечение – предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим лечением в объеме субтотальной резекции или экстирпации слюнных желез с лимфаденэктомией и фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. Химиотерапия при злокачественных опухолях слюнных желез не находит широкого применения ввиду своей малой эффективности.

Прогноз

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей слюнных желез дает хорошие отдаленные результаты. Частота рецидивов составляет от 1,5 до 35%. Течение злокачественных опухолей слюнных желез неблагоприятное. Полное излечение достигается в 20-25% случаев; рецидивы возникают у 45% пациентов; метастазы выявляются почти в половине случаев. Наиболее агрессивное течение отмечается при раке подчелюстных желез.

Источник

Смешанная опухоль слюнной железы (плеоморфная аденома) занимает ведущее место среди всех опухолей слюнных желез. Локализуется в основном в больших железах, но встречается в малых, а также в слезной железе. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, число больных со смешанной опухолью слюнной железы составляет 85,3%.

В околоушной слюнной железе смешанные опухоли встретились в 86,1 % случаев, 61% больных составляют женщины, соотношение женщин и мужчин — 1,6:1,0, средний возраст пациентов — 40 лет. Наиболее часто смешанные опухоли встречаются в возрастных группах 20-29, 30-39 и 40-49 лет. Самой молодой пациентке было 9 лет, самой старой — 88 лет. Известны наблюдения смешанных опухолей у новорожденных.

Левая железа поражается несколько чаще, чем правая. Длительность анамнеза от момента появления первых симптомов до начала лечения колеблется в разных группах больных от 6 мес. до 50 лет. 80,4% больных обратились в течение 5 лет с момента возникновения новообразования. Среди пациентов, обратившихся в ранние сроки, большинство составляли лица молодого возраста.

Типичные случаи смешанной опухоли слюнной железы

Наблюдение 1

Пациентка 13 лет обнаружила плотное, безболезненное образование в левой позадичелюстой области, расцененную хирургом районной поликлиники как банальный лимфаденит. Противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение оказалось неэффективно. Новообразование медленно увеличивалось. Через год пациентка обратилась в Онкологический научный центр. Рентгенологическое и морфологическое обследование выявили наличие смешанной опухоли слюнной железы. Бугристое образование размером 3,5 х 3,0 х 2,5 см занимало позадичелюстную область, приподнимая мочку левой ушной раковины. Признаков пареза мимических мышц не отмечено. Произведена резекция нижнего полюса околоушной слюнной железы. Опухоль хрящевой плотности в капсуле располагалась ниже основного ствола лицевого нерва, нижнечелюстная веточка лицевого нерва была спаяна с капсулой. Судя по размерам, рост новообразования у девочки-подростка возник в более раннем возрасте.

Наблюдение 2

У 52-летней пациентки новобразование с медленным ростом существовало в течение 25 лет. От неоднократно предлагаемого хирургического лечения отказывалась. В Онкологический научный центр обратилась по косметическим соображениям (из-за деформации контура лица). Левую околоушно-жевательную и позадичелюстную область занимала крупнобугристая опухоль размером 8 х 6 х 4,5 см, ограниченно смещаемая, безболезненная. Кожа над образованием легко собиралась в складку, парез мимических мышц отсутствовал. Произведена паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. Опухоль в тонкой капсуле оттесняла лицевой нерв кпереди, располагалась под основным стволом лицевого нерва и между ветвями нерва, распространялась в поверхностную часть околоушной железы.

Приведенные наблюдения свидетельствуют о прогрессивном течении смешанной опухоли слюнной железы и росте ее массы с увеличением срока наблюдения.

В литературе дискутируется вопрос о связи перенесенного в детстве эпидемического паротита с развитием опухолевого процесса в околоушной железе. Приводим одно из наблюдений.

Шестнадцатилетняя пациентка в возрасте 12 лет перенесла эпидемический паротит, после которого в левой околоушной железе выявлено два новообразования размерами 0,8 и 1 см, расположенных впереди ушной раковины и за углом нижней челюсти, в нижнем полюсе железы. В связи с предполагаемым лимфаденитом, пациентке на протяжении четырех лет проводилось противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение, которое эффекта не дало. Цитологическое исследование не проводилось. Пациентка обратилась в Онкологический научный центр. Один опухолевый узел располагался впереди ушной раковины в виде плотного, несмещаемого новообразования размером 5×4 см, другой — плотный, безболезненный, несмещаемый, с крупнобугристой поверхностью занимал позадичелюстную ямку и уходил под основание черепа. Наружные размеры новобразования составили 6,5 х 4,5 х 5 см.

Признаков пареза мимических мышц не отмечено. Произведена паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Слюнная железа полностью замещена опухолевыми массами. По всей вероятности, опухолевые узлы существовали в околоушной железе еще до возникновения эпидемического паротита. Довольно быстрому росту опухоли способствовали инфекция, неадекватное лечение с использованием физиотерапевтических процедур.

Сочетание смешанной опухоли слюнной железы с новообразованиями других локализаций имелось у 4% пациентов. Такими были: фиброаденома молочной железы, фибромиома матки, ангиофиброма кожи, фиброма гортани, аденома предстательной железы, рак молочной железы, рак яичников, рак щитовидной железы, саркома голени.

Симптомы смешанной опухоли слюнной железы

Плеоморфная аденома обычно возникает монолатерально, в одной из желез. Редко она развивается с двух сторон. Обычно новообразование в околоушной или позадичелюстной области обнаруживает сам пациент, когда размер ее достигает 1,5-3 см. Иногда пациент отмечает наличие опухолевого узла до 6 мм (размер «горошины») с детского возраста. Новообразование не вызывает болевых ощущений, медленно (возможно в течение десятков лет) увеличивается в размерах. Ранее больные обращались в клинику с опухолями огромных размеров. В настоящее время максимальный размер новообразования в период обращения в среднем колеблется в пределах 5-8 см в диаметре.

Типичная клиническая картина смешанной опухоли слюнной железы представляет собой смещаемую или ограниченно смещаемую опухоль с гладкой или крупнобугристой поверхностью, четко очерченными краями, плотной, иногда эластической консистенции. Кожа не изменена, смещается при пальпации. Функция мимических мышц не нарушена, что говорит об отсутствии вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс даже при больших размерах смешанной опухоли слюнной железы. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При длительном существовании смешанной опухоли слюнной железы в результате увеличения массы и нарушения кровообращения в опухоли возникают некротические участки, кожа над опухолью растягивается, истончается, однако целостность ее не нарушается. Каковы бы не были размеры новобразования, лицевой нерв опухолевые клетки не прорастают, паралич мимических мышц не развивается.

Клиническая картина и симптоматика смешанной опухоли слюнной железы, локализующейся в глоточном отростке околоушной слюнной железы проявляется неловкостью и затруднением глотания. При осмотре в околоушной области может определяться некоторая асимметрия, а в ротоглотке выявляется деформация боковой стенки за счет выбухания опухоли.

Слизистая оболочка ротоглотки не изменена. Степень деформации глотки определяется размером опухоли. Мы никогда не наблюдали нарушения целостности слизистой оболочки над опухолью.

Наблюдения смешанной опухоли слюнной железы

Наблюдение 1

У 37-летнего пациента рецидивы смешанной опухоли околоушной слюнной железы развились в течение 17 лет 7 раз. Опухоль локализовалась в заднем крае левой околоушной железы под мочкой ушной раковины. Произведена резекция околоушной железы. Через год выявлен рецидив опухоли, в связи с чем проведена дистанционная телегамматерапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр и удаление рецидивной опухоли. В последующем рецидивные узлы опухоли выявлялись ежегодно в течение 4 лет, производилось их удаление. В клинику больной обратился с мелкобугристой малоподвижной опухолью размером 4×3 см, спаянной с операционным рубцом в левой позадичелюстной области, без признаков пареза лицевого нерва. Произведена операция — паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. Через 7 лет в позадичелюстной области под операционным рубцом выявлен одиночный узел опухоли размером 1,5 см в диаметре. Произведено иссечение рубцов, выделение лицевого нерва и удаление опухоли и клетчатки верхней трети шеи слева. Столь упорное рецидивирование можно объяснить неадекватной первоначальной операцией и рассеиванием клеток во время последующих оперативных вмешательств.

Наблюдение 2

Пациентка 27 лет поступила в клинику по поводу рецидива смешанной опухоли добавочной доли правой околоушной слюнной железы. Ранее трижды в течение 3 лет больная была оперирована по поводу плеоморфной аденомы, локализующейся в толще правой щеки. Имела место припухлость правой щеки, опущение правого угла рта в результате травмы ветви лицевого нерва во время предыдущей операции. Опухоль состояла из двух узлов размером 3×3 см, с четкими контурами, ограниченно смещаемая, безболезненная. Латеральный край опухоли расположен по границе с околоушно-жевательной областью, верхний край — заходит под скуловую дугу. Опухоль с околоушной железой не связана, на коже над опухолью — операционный рубец. Слизистая оболочка щеки не изменена. Произведено удаление опухоли, субтотальная резекция правой околоушной железы. Морфологическое исследование не выявило патологических изменений. Нечетко отграниченный от окружающей ткани узел плеоморфной аденомы располагался в жировой клетчатке комка Биша. По всей вероятности, рецидивная опухоль явилась опухолевым отсевом в результате нерадикальной операции.

Наблюдение 3

30-летняя пациентка обратилась в клинику с жалобами на безболезненную опухоль в левой поднижнечелюстной области, существующую без заметных изменений в течение 2 лет. В возрасте 14 лет пациентке было произведено удаление плеоморфной аденомы, выполнена энуклеация опухоли. Рецидивная опухоль размером 3 х 2 х 2,5 см располагалась в области операционного рубца, имела буф истую поверхность, плотноэластическую консистенцию, не была спаяна с окружающими тканями. Во время операции кроме смешанной опухоли в подчелюстной слюнной железе выявлено множество мелких опухолевых узлов плеоморфной аденомы в мышцах дна полости рта. По всей вероятности, опухолевое обсеменение произошло во время первой нерадикальной операции.

Таким образом, в большинстве случаев причиной возникновения рецидива смешанной опухоли слюнной железы является нерадикальное оперативное вмешательство, нарушение принципов абластики.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник