Синдром горячих ног лечение

Синдром беспокойных ног (болезнь Уиллиса — Экбома) — это неврологические сенсомоторное расстройство, которое сопровождается неконтролируемым желанием двигать ногами, как правило, из-за дискомфортных, неприятных ощущений в них.

Обычно дискомфорт в ногах появляется вечером или в ночное время, когда человек сидит или лежит. Чаще всего, в 80% случаев, синдром возникает во сне.[10] Временное движение облегчает неприятные ощущения, но позже они возникают снова.

Синдром беспокойных ног возникает у 5-25% населения. Он занимает четвёртое место среди причин, приводящих к развитию бессонницы.

Чаще всего данное расстройство встречается среди женщин. В целом оно может появиться в любом возрасте, но его распространённость увеличивается после 40-55 лет.[3][8]

У детей школьного и подросткового возраста синдром наблюдается в 1,3-2,0 % случаев, причём в большинстве из них отмечалось наличие этого же расстройства у родителей.

Данный синдром бывает первичным (идеопатическим) и вторичным, т. е. он может возникнуть как самостоятельно, так и в результате других заболеваний. Большинство пациентов (70-80%) страдают от вторичного синдрома.

Причины возникновения синдрома:[6]

• наследственность;
• дефицит железа и магния;
• периферическая нейропатия;
• венозная недостаточность;
• почечная недостаточность (особенно при гемодиализе);[11]
• диабет;
• болезнь Паркинсона;
• полипрагмазия — одновременный приём нескольких лекарственных средств, в частности приём таких групп препаратов, как антипсихотики, СИОЗС, трициклические антидепрессанты и бета-блокаторы;
• беременность (последний триместр);
• употребление алкоголя;
• лишение сна.

Психиатрические факторы, стресс и усталость могут ухудшить проявления синдрома, но они не являются причинами его возникновения.[1][8]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Международной группой по изучению синдрома беспокойных ног (IRLSSG) были разработаны диагностические критерии данного заболевания. На сегодняшний день в этот список входят четыре симптома:[3][9]

• желание или побуждение двигать ногами, которое, как правило (но не всегда), сопровождается или вызывается неприятными, дискомфортными, странными ощущениями;
• желание пошевелить конечностями усиливается в периоды отдыха или бездействия, в положении лёжа и сидя;
• побуждения двигаться и неприятные ощущения часто или полностью ослабляются в момент активности (при ходьбе или растяжке), но до тех пор, пока действия продолжаются;
• желание двигаться или неприятные ощущения усиливаются вечером или ночью чаще, чем днём, или же возникают только вечером и ночью (до трёх часов ночи).

Согласно обновлённым критериям, в этот список можно добавить то, что данные симптомы не связаны с болью в мышцах, отёком ног, артритом, судорогами или позиционным дискомфортом.

Пациентам с синдромом беспокойных ног очень трудно чётко описать эти ощущения, но они точно не похожи на болезненные или покалывающие. Чаще всего их характеризуют как ползучие, покалывающие, стягивающие, иногда сравнивают с растяжениями.

Дискомфортные ощущения в ногах могут беспокоить человека каждый день или несколько раз в неделю. Само состояние дискомфорта длится от нескольких минут до 2-3 часов.

Неприятные ощущения могут возникать как в одной, так и в обеих ногах, локализуясь в области колен, лодыжек или в нижних конечностях целиком. Иногда задействованы даже фантомные части тела.

В дополнение к ногам такие чувства дискомфорта, как парестезии (жжение, покалывание, ползание мурашек) и дизестезии (нарушение чувствительности — например, когда тепло воспринимается как холод), могут появляться в руках и других частях тела. В некоторых случаях желание двигать ногами возникает и без неприятных ощущений.

По сей день патофизиология синдрома беспокойных ног остаётся неясной.[3][8][9] Однако когда-то считалось, что это расстройство вызвано болезнью, связанной с нарушением в кровеносных сосудах нижних конечностей или нервах, которые контролируют движения ног и их чувствительность. Оба эти предложения были отклонены дальнейшими научными исследованиями.[8]

Идеопатический синдром возникает вне зависимости от других патологий (наследуется от родителей). На данный момент установлено, что такой тип расстройства связан с дисфункцией дофаминергической системы, которая контролирует выработку дофамина — вещества, участвующего в передаче нервных импульсов. Также синдром обусловлен нарушением количества железа в определённых участках мозга (например, в таламусе). В частности, наблюдается недостаточность и уменьшение содержания железа.[11]

Другие случаи возникновения синдрома беспокойных ног связаны с иными заболеваниями:

• При аномальном метаболизме железа наблюдается дефицит этого вещества, который является кофактором (активатором) синтеза дофамина. Так, если показатель железа ниже 50, то это приводит к снижению дофамина — основного патологического фактора синдрома беспокойных ног.[14]
• При сбое в нейронной опиоидной системе, которая отвечает за снижение болевых ощущений, нарушается реакция организма на раздражители, в связи с чем и возникают неприятные ощущения в конечностях.
• Беременность в 26-40 % случаев приводит к синдрому беспокойных ног в связи с дефицитом фолиевой кислоты и снижением уровня железа. Некоторые исследования связывают возникновение данного синдрома при беременности не только с недостатком этих веществ, но и с гормональной перестройкой, которая приводит к повышению уровня пролактина, эстрогенов и прогестерона.[12][15][16] Симптомы данного расстройства при беременности, как правило, исчезают спустя несколько недель после родов.
• При почечной недостаточности механизм возникновения синдрома до конца не ясен, но есть предположения, что патогенез в данном случае тоже связан с нехваткой железа в организме. Чтобы исключить почечную недостаточность, которая может влиять на симптомы расстройства, нужно обязательно проверять уровень креатинина и азота мочевины в крови у всех пациентов с синдромом беспокойных ног.
• При приёме некоторых лекарств возникают негативные эффекты, в том числе и симптомы рассматриваемого синдрома. Так, их появление могут вызвать метоклопрамид и нейролептики (антагонисты дофамина), пароксетин, амитриптилин, литий, бета- и H2-блокаторы. Также появление расстройства может спровоцировать отказ от сосудорасширяющих средств, седативных препаратов или имипрамина (тофранила).

Стоит отметить, что усилению проявлений синдрома способствует курение сигарет, так как оно влияет на синтез дофамина.

Как уже упоминалось, существует две формы синдрома беспокойных ног:[3][8][9]

• Первичная (идиопатическая) — когда расстройство возникает самостоятельно. В 40,9–92 % такой формы синдрома отмечается семейная история заболевания, что указывает на важную роль генетических факторов расстройства.
• Вторичная (симптоматическая) — когда причина кроется в другом заболевании. Большинство вторичных случаев начинаются после 40 лет. Как правило, они связаны с различными неврологическими расстройствами, дефицитом железа (ферритина), беременностью или хронической почечной недостаточностью.

Также синдром можно классифицировать по его проявлениям:

• с болевым синдромом или без него;
• с непроизвольными спазматическими подергиваниями или без них;
• с ранним (до 45 лет) или поздним началом.

Течение синдрома беспокойных ног бывает трёх типов:[3]

• персистирующее — симптомы расстройства появляются не реже двух раз в неделю на протяжении последнего года;
• интермиттирующее — симптомы расстройства беспокоят реже двух раз в неделю, но чаще пяти раз на протяжении всей жизни;
• рефрактерное — симптомы в течение недели возникают довольно часто и не поддаются лечению.

Осложнения наблюдаются у 30-60% пациентов с синдромом. Они возникают по двум причинам:

• восприятие симптомов как нормотипичных (обычно люди связывают их с усталостью, работой на ногах или «вечным» хождением на каблуках);
• самолечение нетрадиционными способами.

К врачу пациенты с синдромом беспокойных ног часто обращаются только после появление осложнений, например, трудностей засыпания.

Выделяют следующие формы осложнений: 

• Хроническая бессонница, «кризис сна», тревога ожидания плохой ночи. У пациентов данным синдромом развиваются трудности засыпания из-за того, что симптомам характерна определённая цикличность — обычно они возникают в 21-23 часа, ухудшаются вечером, ослабляются утром (в 3-4 часа) и при пробуждении уже отсутствуют. В связи с этим наблюдается чрезмерная сонливость в дневное время, сбивается гигиена сна, наступает длительный дневной сон (человек как бы «добирает» время отдыха после плохой ночи).[1][2][7]
• Депрессия и генерализованное тревожное расстройство. Возникновение этих нарушений связано с чрезмерной гипермобилизацией как когнитивной («а вдруг», «а если не поможет», «как быть»), так и поведенческой (выполнение различных ритуалов), которая нацелена на устранение дискомфортных ощущений в ногах.[7][8][9]
• Риски суицидального поведения. У пациентов с рефрактерным течением синдрома (невосприимчивостью к лечению) в 2,8 раз чаще возникают суицидальные мысли или поведение, не доходящее до летального исхода, которое также, как и гипермобилизация, направлено на избавление от дискомфорта.[7]
• Увеличение области локализации дискомфортных ощущений. Чем дольше протекает заболевание при отсутствии эффективного таргетного лечения, тем больше вероятность того, что симптомы затронут руки или другие части тела помимо ног.[3][9]

Во время диагностики заболевания важно определить, соответствуют ли жалобы диагностическим критериям IRLSSG. Для этого в ходе сбора жалоб рекомендуется дать пациенту заполнить шкалы по оценке синдрома и удовлетворённости качеством жизни.[1] Дополнительно, но не всегда, можно предложить обследуемому также заполнить дневник синдрома. Он ведётся до приёма на протяжении семи дней.[1][3][9] Пример такого дневника представлен ниже.

Также при диагностике важно:

• Провести лабораторные исследования. На синдром беспокойных ног будут указывать сдвиги в анализах — снижение уровня ферритина и количества магния в эритроцитах, повышение уровня азот мочевины, креатинина, глюкозы (натощак) и фолаты.[3][8][9] Ключевым индикатором является уровень ферритина, который при расстройстве находится не ниже 50-74 мкг/л.
• Проверить семейный анамнез синдрома. Во время опроса обязательно нужно уточнить, возникали ли у родителей пациента дискомфортные ощущения в ногах перед сном или ночью, а также движения во сне.[6]
• Оценить психический статус пациента. Это необходимо для оценки рисков развития осложнений — депрессии, тревожных расстройств, нарушений сна и суицидального поведения.[1][7]
• Уточнить, какие препараты он применяет. Особое внимание следует обратить на приём антипсихотиков, СИОЗС, трициклических антидепрессантов и бета-блокаторы. Также имеет значение наличие полипрагмазии — приём более 10 препаратов в день.[6]

Проведение электронейромиографии и/или полисомнографии при синдробе беспокойных ног не эффективно.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:[6]

• акатизия (постоянное желание двигаться, связанное с неусидчивостью);
• невропатия;
• ночные судороги ног;
• боли в ногах и при движении пальцами ног;
• сосудистые заболевания (например, варикозное расширение вен)
• радикулопатия;
• миелопатия (заболевания, связанные с поражением спинного мозга);
• периферическая невропатия (для этого проводится электромиография).

Тактика лечения зависит от вида и степени выраженности симптомов заболевания.

Основой контроля синдрома является комбинированное лечение с опорой как на медикаментозную, так и на поведенческую терапию.[1;3;8;9]

Тактика лечения выстраивается врачом-неврологом совместно с психотерапевтом. Самостоятельно назначать себе препараты нельзя, так как неграмотное их применение может только усугубить состояние и усилить симптоматику, приводя к рефрактерному течению синдрома.

Лечение вторичного расстройства предполагает в первую очередь устранение причинного заболевания.

Лечение идеопатического синдрома направлено на снижение и управление симптомами и рисками развития осложнений. В связи с этим рекомендуется комбинация медикаментозной и немедикаментозной тактики лечения.

Медикаментозная тактика лечения:

• Если синдром беспокойных ног возник во время беременности, то на первых этапах применяется поведенческая терапия, а также осуществляется контроль ферритина и магния. Важно проинформировать пациенток о естественном течении синдрома во время беременности, при котором он обычно становится слабее или исчезает после родов.[8]
• Если у пациента наблюдается тяжёлая степень синдрома, депрессия и когнитивные изменения, то назначаются дофаминергические препараты с добавлением антидепрессанта.[9]
• Если у пациента протекает первичная форма синдрома с осложнением в дневное время и усилением после приёма леводопы и агонистов дофамина, то рекомендуется назначать трансдермальное лечение специальным пластырем, который клеится один раз в день.
• Если у пациента с синдромом беспокойных ног возникают серьёзные нарушения сна, коморбидная тревога и болевой синдром, то назначаются альфа-2-дельта-лиганда кальциевого канала.[9]
• Если у пациента с синдромом наблюдается дефицит железа, т. е. уровень ферритина в сыворотке меньше 50-74 мкг/л, то показана терапия восполнения железа, начиная с перорального приёма железа сульфат вместе с аскорбиновой кислотой три раза в день до еды в течение 1-2 месяцев.[3]

Немедикаментозные методы лечения:

1. Поведенческая стабилизация гигиены сна составляется индивидуально на основе нарушений сна пациента. В целом она предусматривает:
2. регулярное расписание отхода ко сну;
3. проведение поведенческого расслабляющего ритуала, помогающего заснуть;
4. оптимизация окружающих условий для сна;
5. минимизация использования телевизора, телефона, компьютера и других устройств, приводящих к сенсорной перегрузке, за 1-2 часа до сна.
6. Когнитивно-поведенческая психотерапия «второй» волны проводится в течение 6-8 недель. За это время у пациента с синдромом беспокойных ног формируются эффективные навыки управления дискомфортным состоянием. Такая терапия включает в себя:
7. психообразование пациента касаемо болезни и рисков её осложнений;
8. составление персонифицированной стратегии гигиены сна;
9. выстраивание алгоритма поведения, направленного на контроль побуждений вечером и ночью;
10. ограничение времени пребывания в постели без сна и в «борьбе с ногами»;
11. обучение техники сжатия и/или давления сна;
12. планирование физической активности — её «расширение» днём и «сжатие» вечером;
13. обучение техники управления психологическим возбуждением (гоночный ум, страх ночи);
14. когнитивная реструктуризация мыслей типа «а вдруг не усну»;
15. составление поведенческой тактики на случай, если проявления синдрома вернутся.[1][2]
16. Когнитивно-поведенческая психотерапия «третьей» волны направлен на усиление метакогнитивной способности пациента уходить от режима «достижения», «борьбы» к эмоциональному управлению состоянием (принцип принятия и ответственности). Для этого необходимо снизить физическое и эмоциональное гипервозбуждение с помощью групповой терапии усиления осознанности или навыков внимательности.
17. Рационально-эмотивно-поведенческая терапия нацелена на обучение пациента управлению сенсорными, мысленными, эмоциональными и поведенческими симптомами болезни.
18. Массаж проводится в качестве дополнения терапии. Он позволяет снизить дискомфортные ощущения в два раза. В основном делается акцент на нижние конечности.

При лечении используют миофасциальное высвобождение, триггерную точечную терапию, массаж глубоких тканей, спортивный массаж с акцентом на нижние конечности, а также грушевидные и подколенные мышцы. Всё это можно выполнять самостоятельно.

Сеансы массажа длятся по 45 минут и проводятся дважды в неделю. В целом курс массажа составляет три недели. Как показывают наблюдение, улучшение состояния после курса массажа сохраняется в течение трёх недель.[5][17]

Помимо массажа также допустимо иглоукалывание.

В большинстве случаев синдром беспокойных ног поддаётся лечению, а психическое состояние и сон стабилизируются.[9]

Помимо соблюдения гигиены сна, профилактика заболевания предполагает:[1][8][9]

1. Контроль триггеров, усугубляющих дискомфорт:
2. минимизация тревоги, перегрузок, приводящих к усталости, с помощью психотерапии и упражнений для снятия напряжения;
3. отказ или минимизация приёма алкоголя, кофеина и курения;
4. отказ от чрезмерной физической активности с акцентом на силовые упражнения;
5. помнить о рисках одновременного приёма большого количества лекарств;
6. контроль уровня железа, магния, витамина D и фолиевой кислоты.
7. Планирование ежедневной активности (без акцента на интенсивность):
8. аэробные упражнения;
9. тренировка сопротивления на ноги;
10. растяжка;
11. йога или тай-чи;
12. упражнения не менее 30 минут каждый день.