Синдром беспокойных ног лечение проноран
Добрый вечер, Сергей. Поскольку другие причины и заболевания Вы отрицаете, и болезнь начала проявлять себя с самого детства, то вероятнее всего имеет место быть первичный или идиопатический СБН. Данный тип СБН возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания, проявляется в первые три десятилетия жизни и может иметь наследственный характер. Кто-нибудь из родственников страдал подобными симптомами? СБН относится к частым заболеваниям, но диагностируется редко — в основном из-за малой осведомленности практикующих врачей, которые зачастую склонны объяснять данные жалобы неврозом, психологическим стрессом, заболеваниями периферических сосудов, суставов, остеохондрозом позвоночника и прочими заболеваниями. Вот Вам и «посчастливилось» попасть именно к такому врачу. Вообще, заниматься самолечением не очень полезное занятие для человека без высшего медицинского образования, т.к. в большинстве случаев это приносит скорее вред, нежели пользу. Но не в Вашем случае. Вы правильно выбрали группу препаратов и дозу также подобрали верно. То, что дозу со временем пришлось увеличить, говорит о привыкании организма к данному препарату, поэтому Вы правильно рассуждаете о том, что препарат пора менять. Но я бы не рекомендовала Вам сразу переходить на Габапентин либо же Прегабалин. Вы абсолютно правы, что это рецептурные препараты и просто так их в аптеке Вам не продадут, это группа антиконвульсантов и к этим лекарственным средствам прибегают в последнюю очередь. Поскольку отношения у Вас с Вашим неврологом не сложились. Позвольте мне, как врачу, основная специализация которого неврология, дать Вам несколько рекомендаций. Группой препаратов выбора для медикаментозного лечения СБН являются дофаминергические средства (препараты, содержащие L-ДОФА – Наком, Мадопар, Синемет; агонисты дофаминовых рецепторов — Прамипексол, Проноран, Бромокриптин). К этой же группе относится и Мирапекс, который Вы принимаете. Это препараты первой линии выбора, с них начинают лечение. Если один агонист дофаминовых рецепторов оказывается неэффективным, его целесообразно заменить на другой. Таким образом, мы можем заменить Мирапекс на другой препарат из этой же группы. Для препаратов, содержащих L-ДОФА, начальная дозировка составляет 50 мг леводопы за 1-2 часа до сна. Если этого оказывается недостаточно, то приблизительно через неделю дозу повышают еще на 50 мг. Максимальная доза составляет 200 мг. Агонисты дофаминовых рецепторов оказывают действие, сравнимое по эффекту с препаратами L –ДОФА. Прамипексол назначают, начиная с 0,125 мг, дозировку можно повышать до 1 мг, Бромокриптин – с 1,25 мг (до 7,5 мг), Проноран – с 50 мг (до 150 мг). Есть только одна особенность применения дофаминергических препаратов: они не нормализуют сон. Поэтому в случаях, когда устранение неприятных ощущений и периодических движений в конечностях не сопровождается восстановлением структуры сна, прибегают к добавлению седативных препаратов. Из перечисленных препаратов, я бы остановила свой выбор на Проноране. В своей практике я неоднократно назначала данный препарат и его эффективность доказана. Если данная группа препаратов не приносит желаемого результата, следующей группой препаратов являются бензодиазепины. Среди этой химической группы чаще используют Клоназепам (начиная с 0,5 мг на ночь и до 2 мг) и Алпразолам (от 0,25 мг до 0,5 мг на ночь). Бензодиазепины больше влияют на сон, нежели на неприятные ощущения и периодические движения в ногах, поэтому они относятся к «запасным» препаратам для лечения СБН. Ну а если и эта группа оказалась безрезультатной, тогда уже можно прибегнуть к антиконвульсантам (Габапентин, Нейронтин, Карбамазепин) и опиоидные препараты (Трамадол, Кодеин, Дигидрокодеин, Оксикодон). К этим лекарственным средствам прибегают в последнюю очередь, только если дофаминергические и бензодиазепиновые препараты оказались неэффективными или дали выраженные побочные эффекты. Габапентин назначают в нарастающей дозировке, начиная с 300 мг и доходя до максимальной дозы в 2700 мг (останавливаются на той дозе, которая оказывает действие). Всю дозу принимают на ночь за один прием. Трамадол принимают по 50-400 мг на ночь, Кодеин – по 15-60 мг, Дигидрокодеин – по 60 – 120 мг, Оксикодон – по 2,5 – 20 мг. Эти наркотические препараты используют только в особо тяжелых случаях синдрома беспокойных ног, поскольку они могут вызвать привыкание. Особенность проведения медикаментозного лечения синдрома беспокойных ног состоит в том, что может понадобиться длительный (годами) прием препаратов. Поэтому необходимо стараться достигнуть эффекта от лечения при минимальной дозировке. Постепенно возможно развитие некоторого привыкания к препарату, что требует увеличения дозы. Иногда приходится менять один препарат на другой. В любом случае, нужно стремиться к монотерапии, то есть к снятию симптомов с помощью одного препарата. К комбинации следует прибегать в самом последнем случае. Если синдром беспокойных ног приводит к развитию депрессии, то ее, в данном случае, лечат с помощью селективных ингибиторов моноаминооксидазы (Моклобемид, Бефол и другие) и Тразодона. Остальные антидепрессанты могут способствовать ухудшению СБН. Также существуют гомеопатические средства лечения СБН (Цинкум Металликум; Цинкум С6; Цинкум Валерианикум; Натриум Броматум). Но, лично я гомеопатию в своей практике не применяла, поэтому про эффективность ничего не могу Вам сказать. Помимо медикаментозной терапии, существует и немедикаментозная, которая включает в себя: 1.Комплекс упражнений. Приседания, растяжка, сгибание-разгибание ног, обычная ходьба (лучше на свежем воздухе) — все это хорошо помогает беспокойным ногам. Физкультурой надо заниматься перед сном. Только не переусердствуйте, чрезмерные физические нагрузки могут обострить состояние. 2. Массаж ног, а также различные физиотерапевтические процедуры: грязевые аппликации, магнитотерапия, лимфопресс и другие. 3. Контрастный душ на область икр и голеней при условии, что нет противопоказаний, а также различные растирания. 4. Попробуйте уснуть в несвойственной вам позе. 5. Правильное питание. Не стоит наедаться на ночь, это не просто грозит лишними килограммами, но и может стать причиной бессонницы и ненужной активности в ногах. При СБН следует отказаться от алкоголя, сигарет, а также от напитков и продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кола, шоколад). Они стимулируют нервную систему и могут усиливать проявления болезни. А также, хочу предостеречь Вас, тем более, Вы сами уже об этом говорили. Данные препараты имеют весомый список побочных эффектов. Поэтому леча одно, калечим другое. Уже в настоящее время, Вы отмечаете проблемы с почками, так не пренебрегайте консультацией терапевта либо нефролога, поскольку так и до почечной недостаточности можно себя довести. Крепкого Вам здоровья и всех благ.
Источник
Синдром беспокойных ног (синдром Уиллиса-Экбома, СБН) – неврологическое сенсомоторное расстройство, характеризующиеся наличием четырех основных признаков:
1. Непреодолимая потребность двигать ногами или другими частями тела с целью облегчения неприятных ощущений в нижних конечностях.
2. Потребность в движении или неприятные ощущения нарастают или ухудшаются во время покоя.
3. Неприятные ощущения частично или полностью устраняются при движении.
4. Потребность в движении или неприятные ощущения ухудшаются вечером/ночью или возникают только вечером/ночью.
История. СБН был впервые описан британским ученым Томасом Уиллисом в 1672 году: «У некоторых людей, сразу после того, как они собираются спать и ложатся в кровать, возникает шевеление сухожилий, рук и ног, сопровождаемое коликами и таким беспокойством, что больной не может спать, как будто бы он находится под пыткой». В 1945 году шведский невролог Карл-Аксель Экбом сделал подробный и полный доклад о данном состоянии и ввел понятие «беспокойные ноги». Он дал следующее определение: «СБН – неврологическое заболевание, проявляющееся парестезиями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна».
Эпидемиология. Распространенность СБН среди жителей Европы – 5-20%, Азии – 0,1-7%, наиболее низкая распространенность этого состояния у жителей Африки. Женщины страдают в 2-2,5 раза чаще мужчин. С возрастом заболеваемость возрастает. Распространенность СБН во время беременности (особенно III триместр) в 2-3 раза выше, чем в общей популяции; у больных с ХПН (уремией) – в 2-5 раз выше, даже в тех этнических группах, где СБН практически не встречается. В детской популяции распространенность СБН оценивают в 2-4%.
Этиопатогенез. Главными факторами, способствующими развитию СБН, являются дефицит железа в клетках головного мозга, нарушение дофаминовой трансмиссии в ЦНС и генетическая предрасположенность. Железо является кофактором, необходимым для синтеза дофамина, обеспечения синаптической плотности, синтеза миелина и энергетических процессов клетки. Роль нарушения дофаминергической трансмиссии (диэнцефально-спинальные и диэнцефально-гипоталамические пути), подтверждается эффективностью применения дофаминергических препаратов при СБН и умеренным снижением захвата 18F-флуродопы в области скорлупы при выполнении ПЭТ. При СБН с «ранним» началом значительную роль имеет фактор генетической предрасположенности – в 40-92% случаев имеются другие больные члены семьи. Предполагают комплексную генетическую природу наследования, доказано участие в развитии СБН генов BTBD9, MEIS1, MAP2K5/LBXCOR и PTPRD.
Классификация.
1. По этиологии:
а) Первичный (идиопатический) СБН – возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания. Характеризуется более ранним началом (проявляется в первые три десятилетия жизни) и ассоциирован с наследственностью (65% больных сообщают о наличии подобного заболевания хотя бы у одного члена семьи первой или второй степени родства). Составляет больше 50% всех случаев СБН.
б) Вторичный (симптоматический) СБН – возникает при наличии соматического заболевания, чаще после 45 лет. Наиболее частыми причинами вторичного СБН являются:
— Дефицит железа. Снижение уровня ферритина ниже 50 мкг/л может вызывать или усиливать симптомы СБН.
— Беременность. ~30% беременных женщин отмечают симптомы СБН в III семестре, которые обычно полностью исчезают в течение месяца после родов. Предполагается, что причинами возникновения СБН на фоне беременности могут быть железодефицитная анемия, дефицит фолиевой кислоты, гормональные изменения и венозный застой в нижних конечностях.
— Уремия. Была показана корреляция частоты СБН с уровнем мочевины крови, анемией, периферической нейропатией и снижением уровня паратиреоидного гормона у данной категории пациентов. Особенно тяжелая симптоматика отмечается непосредственно во время диализа, когда пациент вынужден несколько часов лежать без движения. Было показано уменьшение или исчезновение симптомов СБН после трансплантации почек.
— Неврологические расстройства. Вторичный СБН часто наблюдается при травмах спинного мозга ПНС, а также периферических нейропатиях различного генеза (диабетическая, алкогольная, токсическая).
— Применение лекарственных средств. Симптомы СБН могут появиться или утяжеляться при приеме нейролептиков, ТЦА, СИОЗС, препаратов лития, метоклопрамида, блокаторов кальциевых каналов, кофеина.
2. По длительности течения:
а) Острая форма – до 2 недель.
б) Подострая форма – от 2 недель до 3 месяцев.
в) Хроническая форма – более 3 месяцев.
3. По степени тяжести:
а) Легкая форма – симптомы возникают эпизодически, не вызывают существенного нарушения засыпания, не ухудшают существенно качество жизни днем.
б) Умеренная форма – симптомы возникают не чаще 2 раз в неделю, засыпание и поддержание сна умеренно нарушено, умеренно страдает качество жизни днем.
в) Тяжелая форма — cимптомы возникают чаще 2 раз в неделю, засыпание и поддержание сна резко нарушено, резко нарушено качество жизни днем из-за сонливости и собственно неприятных ощущений в конечностях.
4. По индексу движений:
а) Легкая форма – 5-20 движений в час.
б) Умеренная форма – 20-60 движений в час.
в) Тяжелая форма – более 60 движений в час.
Клиническая картина первичного и вторичного СБН идентична. Клинические проявления СБН имеют ряд характерных особенностей:
1. Неприятные ощущения в ногах (>99% случаев), в руках (21-57% случаев) или других частях тела. Обычно они описываются как ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, действие разряда электрического тока, шевеление под кожей и т.д. ~60% пациентов характеризуют эти ощущения как болевые. Иногда пациенты не могут точно описать характер ощущений, но они всегда бывают крайне неприятными. Локализуются эти ощущения в бедрах, голенях, стопах и волнообразно возникают каждые 15-30 секунд. Имеются значительные колебания тяжести указанной симптоматики. У некоторых больных симптомы могут возникать только в начале ночи, у других – непрерывно беспокоить в течение всех суток.
2. Симптомы усиливаются в покое. Обычно до возникновения симптоматики проходит от нескольких минут до часа при нахождении в спокойном состоянии.
3. Симптомы ослабевают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает простая ходьба. В ряде случаев помогает потягивание, наклоны, упражнения на велотренажере или просто стояние. Вся эта активность находится под произвольным контролем пациента и может быть подавлена в случае необходимости. Однако это приводит к значительному усилению симптомов.
4. Симптомы носят циркадный характер. Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и 4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вовсе в первую половину дня.
5. Заболевание часто сопровождается бессонницей. Пациенты жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Вторичная хроническая инсомния на фоне СБН составляет до 15-20% всех вторичных инсомний и может приводить к выраженной дневной сонливости.
Диагностика основана на анамнестических и клинических данных.
Для оценки степени тяжести СБН используют шкалу, разработанную Международной группой по изучению СБН (The International Restless Legs Syndrome Study Group, 2003).
ПСГ проводится только в случае сомнений в диагнозе – появление асимметричных симптомов в нижних конечностях, отсутствие четкого и постоянного ответа на допаминергическую терапию, атипичное течение заболевания, тяжелые симптомы у молодых пациентов (до 30 лет). При проведении ПСГ у 70-80% больных с СБН выявляется также синдром периодических движений конечностей (СПДК).
Для исключения вторичного СБН требуется провести тщательное неврологическое и сосудистое обследование, уточнить наличие возможной беременности. Для выявления дефицита железа, диабета, почечной недостаточности, заболеваний щитовидной железы требуются анализы крови (ОАК, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, альбумин, тиреоидные гормоны). При подозрении на периферическую нейропатию следует выполнить ЭНМГ.
Диагностические критерии синдрома периодических движений конечностями:
Дифференциальная диагностика:
— Ночные крампи.
— Акатизия.
— Периферическая полиневропатия.
— Сосудистые заболевания: эндартериит, тромбоз глубоких вен, окклюзирующий атеросклероз дистальных артерий ног).
— Артрит и другие заболевания суставов.
— Позиционный дискомфорт.
— Тревожные расстройства.
Лечение.
1. Немедикаментозная терапия:
а) Гигиена сна (рекомендуется поздние засыпания и подъем).
б) Умеренная физическая активность, особенно с нагрузкой на ноги. Однако следует избегать чрезмерной физической нагрузки непосредственно перед сном – это может усугубить симптомы СБН.
в) Интенсивное растирание или массаж ног перед сном.
г) Очень горячие или очень холодные ножные ванны.
д) Умственная активность, которая требует значительного внимания (видеоигры, рисование, дискуссии, компьютерное программирование и т.д.).
е) Физиотерапия – магнитотерапия, чрезкожная нейростимуляция, лимфопресс, массаж, грязи и т.д.), однако их эффективность индивидуальна.
ж) Исключение провоцирующих веществ – кофеин, алкоголь, противорвотные средства (Метоклопрамид), антигистаминные (Димедрол), ТЦА (Амитриптилин, Азафен), СИОЗС [Флуоксетин (Прозак), Пароксетин (Паксил, Пароксин, Адипресс), Сертралин (Золофт, Серената, Торин), Флувоксамин (Феварин), Эсциталопрам (Селектра, Ципралекс)], препараты лития, блокаторы кальциевых каналов (Коринфар, Финоптин), типичные нейролептики [Хлорпромазин (Аминазин), Перициазин (Неулептил), Тиоридазин (Сонапакс), Этаперазин, Алимемазин (Тералиджен)], атипичные нейролептики (Оланзапин, Респеридон).
2. Лекарственная терапия.
— Применять минимально эффективные дозы препаратов.
— Дозировки увеличивать постепенно до достижения желаемого эффекта.
— Часто требуется последовательное тестирование нескольких препаратов с целью выбора наиболее эффективного лекарственного средства в конкретном случае.
— Комбинация препаратов с различным механизмом действия может дать лучший эффект, чем монотерапия.
а) Неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов:
— Прамипексол (Мирапекс) по схеме: 1-я неделя – 0,125 мг (на ночь), 2-я неделя – 0,25 мг (на ночь), 3-я неделя – 0,5 мг (на ночь), 4-я неделя – 0,75 мг (на ночь).
— Ропинирол (Реквип модутаб) 0,25-1,5 мг (на ночь).
— Пирибедил (Проноран) 50-150 мг (на ночь).
б) Эрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов: Перголид 0,1-0,5 мг (на ночь), Каберголин 1-4 мг (на ночь) по эффективности сравнимы с неэрготаминовыми, но хуже переносятся и имеют большую частоту побочных реакций.
в) Препараты леводопы: леводопа/бенсеразид (Мадопар), леводопа/карбидопа (Наком, Тидомет форте, Тремонорм) 50-200 мг (за 1-2 часа до сна).
г) Бензодиазепины: Клоназепам 0,5-2 мг (на ночь), Нитразепам 5-10 мг (на ночь), Зопиклон 7,5 мг (на ночь). Из-за побочных эффектов следует использовать лишь ситуационно или при усилении выраженности симптомов СБН.
д) Антиконвульсанты:
— Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) 100-400 мг (за 1 час до сна).
— Габапентин (Конвалис, Катэна, Габагамма, Нейронтин, Тебантин) 300-900 мг х 1 р/д в вечернее время или до 1800 мг/сут. в 2 приема.
— Прегабалин (Лирика) 75-150 мг (за 30 мин. до сна) или до 300 мг/сут. в 2 приема.
— Вальпроевая кислота (Конвулекс, Депакин) 300-600 мг/сут.
— Топирамат (Топамакс) 25-100 мг/сут.
е) Опиоиды: Кодеин 15-60 мг (на ночь), Трамадол 50-300 мг (на ночь), Оксикодон 5 мг (на ночь), Метадон 5-50 мг (на ночь) используются при неэффективности всех других способов лечения, однако риск развития лекарственной зависимости значительно ограничивает их использование.
3. Лечение вторичного СБН.
а) Дефицит железа (ферритин <50 мкг/л): железа сульфат (Сорбифер дурулес) 325 мг + витамин С 200 мг х 3 р/д за 1 час до или 2 часа после еды – 3-4 месяца. Необходимо регулярно (не реже 1 раза в 3 месяца) контролировать уровень ферритина в сыворотке крови.
б) Терминальная стадия ХПН: эритропоэтин-альфа в/в, клонидин (Клофелин), неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов (Мирапекс) показали свою эффективность. Тип диализа не оказывает существенного влияния на течение СБН. В ряде работ указывалось на существенное облегчение симптомов СБН после трансплантации почек.
в) Беременность: немедикаментозное лечение, при наличии дефицита фолиевой кислоты и железа – заместительная терапия. При тяжелых симптомах СБН – малые дозы клоназепама или леводопы.
г) Лечение заболевания, вызвавшего вторичный СБН.
Основной проблемой длительного лечения допаминэргическими препаратами является эффект аугментации – усиление интенсивности симптомов, появление их в более раннее время чем до начала лечения и распределение проявлений на ранее незатронутые конечности. В большей степени это выражено на фоне лечения леводопой (60%) и меньше – прамипексолом (9-25%) и ропинеролом (2,3%).
Р.В. Бузунов, Е.В. Царева: «Синдром беспокойных ног». Учебное пособие для врачей. Москва, 2011
В этом учебном пособии для врачей рассмотрены этиология, патогенез, клиническая картина синдрома беспокойных ног, методы диагностики и дифференциальной диагностики, а также принципы лечения этого заболевания.
>>> Скачать <<<
Источник
