Синдесмоз голеностопного сустава лечение
Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.
Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.
Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.
Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:
Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.
Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.
Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.
-боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава
-боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)
-боль при осевой нагрузке
При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s — латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.
Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.
Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).
Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.
Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:
-сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.
-увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.
-увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме
При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.
В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения – иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.
В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.
Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.
Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.
К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.
В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Источник
Большеберцово-малоберцовый синдесмоз – это соединение между дистальными эпифизами большеберцовой и малоберцовой костей, образованное посредством трех связок: передней и задней нижними большеберцово-малоберцовыми связками, а также межкостной большеберцово-малоберцовой связкой. Четвертая связка (нижняя поперечная большеберцово-малоберцовая связка) является частью задней нижней большеберцово-малоберцовой связки, хотя некоторые авторы выделяют ее отдельно. Несмотря на то, что технически синдесмоз является суставом, в большинстве литературных источников травма синдесмоза описывается как повреждение этих связок. Мы придерживаемся того же мнения.
Функция
С одной стороны, эти связки обеспечивают исключительную стабильность голеностопного сустава, с другой – позволяют вращаться наружу малоберцовой кости относительно большеберцовой кости на 2° и раздвигаться берцовым костям на 1 мм во время полного тыльного или подошвенного сгибания.
Есть данные, свидетельствующие, что повреждение большеберцово-малоберцового синдесмоза возникает в 1-11% всех случаев растяжения лодыжки, не сопровождающегося переломом кости. Однако, 40% пациентов отмечают нестабильность голеностопного сустава в течение полугода после травмы. Нестабильность может быть результатом расхождения берцовых костей в результате растяжения связок. Расхождение на 1 мм (увеличение мобильности у лиц, не имеющих симптомов) уменьшает контактную площадь голеностопного сустава на 42%, что приводит к нестабильности и развитию остеоартрита. Учитывая, что расширение межберцового пространства имеет клиническое значение, мы считаем, что повреждение большеберцово-малоберцового синдесмоза недостаточно освещено в литературе. Вполне возможно, что применение КТ и МРТ улучшит ситуацию, и выявление травм синдесмоза превысит 11%.
Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…
Анатомия
Большеберцово-малоберцовый синдесмоз играет важное значение в стабильности голеностопного сустава. Чтобы лучше лечить этот регион, нам необходимо знать анатомию.
Передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка
Передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка (AITFL) начинается от переднего бугорка дистального эпифиза большеберцовой кости (на 9.3 мм выше его нижнего края), идет косо вниз под углом 35° и прикрепляется к передней поверхности латеральной лодыжки (на 30.5 мм выше ее нижнего края). Связка состоит из 3-5 тяжей, что зависит от индивидуальной анатомии человека. В совокупности, они образуют трапецию с короткими добавочными волокнами, располагающимися проксимально, и длинными основными волокнами, залегающими дистально.
Задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка
Задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка (PITFL) также трапециевидная. Она является продолжением межкостной мембраны, располагающейся сверху. Задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка состоит из 2-х частей, поверхностной и глубокой. Глубокую еще часто называют нижней поперечной большеберцово-малоберцовой связкой. Поверхностные волокна начинаются от заднелатерального бугорка дистального эпифиза большеберцовой кости (на 8 мм выше его нижнего края) и прикрепляются к задней поверхности малоберцовой кости (на 26.3 мм выше ее нижнего края). Глубокие волокна являются более плотными, места их крепления к берцовым костям имеют овальную форму.
Межкостная большеберцово-малоберцовая связка
Межкостная большеберцово-малоберцовая связка (ITFL) натянута между вырезкой большеберцовой кости и медиальной поверхностью малоберцовой кости. Она состоит из коротких плотных соединительно-тканных волокон и жировой ткани. Ее верхний край располагается на 49.4 мм выше дистального эпифиза большеберцовой кости и на 70.4 мм выше нижнего края малоберцовой кости. От большеберцовой кости волокна связки идут косо вниз и прикрепляются на 34.5 мм выше нижнего края латеральной лодыжки. Межкостная большеберцово-малоберцовая связка является продолжением межкостной мембраны. Относительно ее функции существуют диаметрально противоположные мнения: некоторые считают связку несущественной, в то время как другие утверждают, что это основная связующая структура, которая имеет решающее значение в стабильности голеностопного сустава.
Диагностика и лечение
Теперь, когда мы понимаем анатомию этого региона, наше лечение должно быть более специфическим. В частности, мы должны уметь пальпировать переднюю нижнюю большеберцово-малоберцовая связку (AITFL), также как мы пальпируем таранно-малоберцовые связки: переднюю таранно-малоберцовую связку (ATFL), заднюю таранно-малоберцовую связку (PTFL) и пяточно-малоберцовую связку (CFL). Большинство физических терапевтов пальпирует только дистальный эпифиз малоберцовой кости, чтобы исключить потенциальный перелом и определить, какие таранно-малоберцовые связки травмированы. Однако, нам также необходимо проверять передне-медиальную поверхность малоберцовой кости и переднюю нижнюю большеберцово-малоберцовую связку на предмет отека и болезненности. Если есть боль в этой области, то, вероятнее всего, это растяжение связок синдесмоза и латеральной лодыжки. В этом случае, нужно прижать малоберцовую кость к большеберцовой кости и стабилизировать таранно-пяточную область. Пациент должен избегать тыльного сгибания стопы (например, во время глубоких приседаний или растяжки икроножных мышц).
На видео продемонстрировано тейпирование голеностопного сустава. Эта техника была разработана Брайаном Маллиганом. Данный вид тейпирования применяется у людей после инверсионного растяжения голеностопного сустава. Идея заключается в изменении позиционирования дистального больше-малоберцового синдесмоза, что приводит к значительному увеличению объема движений и снижению уровня боли.
Источники:
Ebraheim, N. A., Taser, F., Shafiq, Q., & Yeasting, R. A. (2006). Anatomical evaluation and clinical importance of the tibiofibular syndesmosis ligaments. Surgical and Radiologic Anatomy, 28(2), 142-149.
Golano, P., Vega, J., de Leeuw, P. A. J., Malagelada, F., Manzanares, M. C., Gotzens, V., & van Dijk, C. N. (2016). Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 24(4), 944-956.
Golano, P., Vega, J., Leeuw, P. A. J., Malagelada, F., Manzanares, M. C., Gotzens, V., & van Dijk, C. N. (2010). Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 18(5), 557-569.
Hermans, J. J., Beumer, A., de Jong, T. A. W., & Kleinrensink, G. J. (2010). Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. Journal of anatomy, 217(6), 633-645.
Hoefnagels, E. M., Waites, M. D., Wing, I. D., Belkoff, S. M., & Swierstra, B. A. (2007). Biomechanical comparison of the interosseous tibiotibular ligament and the anterior tibiofibular ligament. Foot & ankle international, 28(5), 602-604.
Lilyquist, M., Shaw, A., Latz, K., Bogener, J., & Wentz, B. (2016). Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot & ankle international, 37(8), 882-890.
Lin, C. F., Gross, M. T., & Weinhold, P. (2006). Ankle syndesmosis injuries: Anatomy, biomechanics, mechanism of injury, and clinical guidelines for diagnosis and intervention. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 36(6), 372-384.
Williams, B. T., Ahrberg, A. B., Goldsmith, M. T., Campbell, K. J., Shirley, L., Wijdicks, C. A., . . . Clanton, T. O. (2015). Ankle Syndesmosis A Qualitative and Quantitative Anatomic Analysis. American Journal of Sports Medicine, 43(1), 88-97.
Источник
Указанная травма может существенно повлиять на качество жизни человека и стать причиной частичной утраты трудоспособности. Очень важно при травмировании не заниматься самолечением, а обращаться в медицинское учреждение для получения квалифицированной помощи.
Механизм возникновения межберцового синдесмоза или его надрыва – причины травм
При рассматриваемой болезни, центром локализации патологического процесса служат связки дистального межберцового синдесмоза, посредством которых большеберцовая кость соединяется с малоберцовой.
Стабилизация голеностопного сустава обеспечивается 3 связками: передней нижней межберцовой, задней нижней межберцовой, а также межкостной межберцовой. В случае сильного воздействия извне на указанный элемент опорно-двигательного аппарата, связки не способны справляться со своей основной функцией, — происходит их повреждение, вплоть до полного разрыва.
При разрыве синдесмотической связки, малая и большая берцовые кости существенно отдаляются друг от друга – диагностируется диастаз.
Зачастую, рассматриваемый вид травмирования сочетается с переломом указанных костей. Реже такие повреждения ограничиваются незначительным растяжением связок.
В подобных ситуациях люди не всегда обращаются за квалифицированной медицинской помощью — что, в будущем, может привести к развитию обострений.
Если же верить статистическим данным, каждый 4-й случай связочного повреждения голеностопного сустава связан с травмированием межберцового синдесмоза.
Как правило, рассматриваемый недуг диагностируют у людей, которые профессионально занимаются спортом. В особой зоне риска пребывают футболисты, акробаты, хоккеисты, горнолыжники, танцоры, а также легкоатлеты.
«Неспортивное» травмирование межберцового синдесмоза зачастую возникает на фоне перелома лодыжки.
Кроме того, ношение обуви на высоких неустойчивых каблуках может послужить причиной получения указанной травмы.
Симптоматика повреждений межберцового синдесмоза голеностопного сустава
Рассматриваемое патологическое состояние диагностировать посредством одного лишь физикального осмотра невозможно: оно имеет схожие симптомы, что при вывихах, либо растяжении связок.
Подобная аналогия является причиной позднего диагностирования разрыва межберцового синдесмоза: люди надеются на самостоятельное излечение, поэтому в медицинское учреждение не обращаются. Однако со временем болевой синдром усиливается, и приобретает хроническую форму, а мышечная масса голени уменьшается.
С целью точной постановки диагноза проводится рентгенологическое исследование поврежденного участка.
Симптоматическая картина указанного недуга характеризуется следующими проявлениями:
- Ноющие болевые ощущения в зоне повреждения. При осевом давлении, а также в случае пальпации голени боль нарастает.
- Отечность. Зачастую носит невыраженный характер. В редких случаях отек может усиливаться, а в области повреждения появляется синяк.
- Появление мелких подкожных кровоизлияний в участке, что над голеностопным суставом.
- Нестандартная позиция лодыжки. При сильном повреждении дистальной мембраны человек не способен поставить стопу на пол: она выворачивается наружу.
Виды и степени повреждений межберцового синдесмоза
Адекватная и точная классификация данной патологии дает возможность назначить наиболее подходящее лечение и минимизировать риск развития обострений в будущем.
Исходя из выраженности клинической картины, а также продолжительности течения, рассматриваемый вид травмирования делят на три группы:
1. Острые повреждения
Симптоматическая картина первые 3 недели после получения травмы достаточно выраженная, а постановка предварительного диагноза возможна посредством проведения функциональных тестов. На основе рентгенограммы в различных вариациях, разрыв межберцового синдесмоза классифицируют следующим образом:
- Без расхождения малоберцовой и большеберцовой костей.
- Со скрытым диастазом.
- С образованием выраженного большеберцово-малоберцового пространства.
2. Подострые повреждения межберцового синдесмоза
Характерны для травм, давность которых превышает 3 недели.
3. Хронические разрывы синдесмоза
Рассматриваемое состояние приобретает хроническую форму, если с момента травмирования прошло более 3-х месяцев.
Диагностика посредством проведения функциональных тестов в данной ситуации неэффективна, а общая картина может дополняться деформацией лодыжки, остеоартрозом голеностопного сустава, а также некоторыми другими осложнениями.
В зависимости от масштабов повреждения, выделяют 3 степени тяжести травмирования межберцового синдесмоза:
- I – легкая степень. Характеризуется микроскопическими разрушениями некоторых волокон синдесмотической связки. Пациенты при этом жалуются на незначительные болевые ощущения, слабую припухлость в области поражения. Травма никак не сказывается на функциональности голеностопного сустава. Подкожные кровоизлияния отсутствуют.
- II – средняя степень. Инструментальные диагностические мероприятия констатируют надрывы связки. Голеностопный сустав функционирует с определенными отклонениями: пациент не способен полноценно двигать стопой. При осмотре пациента выявляется отечность, а также подкожные кровоизлияния.
- III – тяжелая степень. Связка в данном случае рвется поперёк, что негативно сказывается на функциональных возможностях голеностопного сустава: они практически полностью утрачиваются. Симптоматическая картина представлена выраженным болевым синдромом, сильным отеком, значительными подкожными кровоизлияниями.
Консервативное лечение разрыва межберцового синдесмоза – можно ли обойтись без операции?
Лечебная тактика при рассматриваемом виде травмирования будет определяться степенью повреждения синдесмотической связки:
1. При легкой степени тяжести
Лечение проводится на протяжении 3-5 дней, и предусматривает следующие мероприятия:
- Прикладывание холодных компрессов каждые полчаса. Удерживать такой компресс нужно 15 минут.
- Покой. Физические нагрузки на период лечения следует полностью исключить.
- Профилактика отечности. Достигается путем возвышенного положения поврежденной конечности.
- Компрессия. Обеспечивается при помощи фиксирующего бандажа либо эластического бинта.
2. При повреждениях средней степени тяжести
Описанные выше процедуры проводят на протяжении 7-10 дней.
По окончанию указанного периода пациенту назначают ношение мягкого ортеза.
3. При поперечном разрыве синдесмотической связки
- Больному накладывают полимерную либо гипсовую повязку, а с целью разгрузки сустава при ходьбе рекомендуется использовать костыли.
- Через 10 дней гипс сменяют на полужесткий брейс, который необходимо носить около месяца.
- После этого функциональность сустава восстанавливается посредством физиотерапевтических процедур, ЛФК, а также массажа. Все упражнения выполняются в мягком фиксирующем бандаже, и их основная цель – восстановить подвижность сустава, укрепить мышцы в области повреждения, возобновить мышечную чувствительность.
На лечение данного патологического состояния консервативным методом уходит много времени, а конечный результат — не всегда положительный.
Болевые ощущения купируются посредством кратковременного приема нестероидных противовоспалительных препаратов: Аспирина, Нурофена, Диклофенака и пр.
При отсутствии необходимого эффекта, применяют кортикостероиды — в виде внутрисуставных инъекций, либо опиоидные анальгетики.
Показания к операции и особенности оперативного лечения травмы
Хирургическое вмешательство при рассматриваемой травме применяется в следующих случаях:
- Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии, что проявляется наличием болевых ощущений, а также нестабильностью голеностопного сустава.
- Нарушение анатомической целостности сразу нескольких связок.
- Запущенные состояния: от 3-х недель после получения травмы. Подобное, зачастую, случается при отсутствии своевременной медицинской помощи: когда больной длительный период занимается самолечением.
На сегодняшний день, активно практикуют 2 методики хирургического лечения разрыва межберцового синдесмоза:
- Тендопластика. Дает возможность полностью обновить разрушенную зону. Новую связку формируют из искусственного трансплантата, консервированного сухожилия либо же из фасции здорового бедра, взятого у самого пациента. Для крепления новой связки в берцовых костях сверлят отверстия. Подобная методика в 92% случаев ведет к полному выздоровлению.
- Применение специального стягивающего механизма. Таким механизмом могут служить специальный винт либо болт-стяжка, сделанные из особого сплава металлов.
Операция в лечении межберцового синдесмоза — разные варианты металлических фиксаторов
Благодаря указанной процедуре, удается зафиксировать кости голени на правильном расстоянии: они не сместятся и не срастутся в будущем, что полностью исключает риск развития контрактуры голеностопного сустава. Указанные устройства снимают через 2-3 месяца. Некоторое время после снятия винтов пациентам следует носить фиксирующий бандаж.
Помимо всего прочего, повреждение синдесмотической связки чревато нарушением целостности сосудистой сетки, что спровоцирует образование тромбов в дальнейшем.
С целью профилактики подобного явления, назначают препараты, способствующие разжижению крови, а также медикаменты для укрепления стенок сосудов и обеспечения их эластичности.
Восстановление после травмы и оперативного лечения – рекомендации пациентам
После хирургического лечения рассматриваемого повреждения, пациентов уже на следующий день отпускают домой.
Первые две недели после операции поврежденный участок фиксируется при помощи гипса. В указанный промежуток времени следует минимизировать нагрузку на зону операции. Для этого нужно обеспечить покой, а при перемещении — применять костыли.
Для уменьшения отечности стопу стоит держать на возвышенности, но только в горизонтальном положении.
После того, как отек частично спадет, гипс сменяют на ортопедический ботинок, а пациенту разрешают совершать короткие прогулки и выполнять несложные упражнения на сгибание/разгибание стопы.
Пока рана полностью не заживет, ногу нужно держать в прохладе и сухости, иначе может произойти инфицирование.
К вождению авто рекомендуется приступать не ранее, чем через 6 недель после проведения операции.
Обязательным моментом является ношение ортеза после снятия винтов, а также на момент проведения физиотерапевтических процедур – их применение обеспечит стабилизацию голеностопного сустава.
Независимо от того, какое лечение получил пациент – консервативное либо хирургическое – ему следует пройти курс реабилитации. Продолжительность указанного курса будет зависеть от степени повреждения связки: от 1 месяца до 1 года.
Возможные осложнения разрыва межберцового синдесмоза и риски при неправильном лечении
Отсутствие, либо неправильное лечение рассматриваемого вида перелома, чреваты развитием хронического болевого синдрома, нарушением походки, деформацией стопы. Это все, в дальнейшем, приводит к развитию дегенеративных процессов в опорно-двигательном аппарате, и негативно сказывается на качестве жизни больного.
Наиболее частые осложнения разрыва синдесмотической связки:
- Контрактура.
- Посттравматический остеопороз с атрофией мышечных структур и функциональными нарушениями в голеностопном суставе.
- Неправильное сращение перелома, при котором сохраняется диастаз между малоберцовой и большеберцовой костями.
- Хроническая нестабильность сустава.
Указанные патологические состояния могут стать причиной инвалидизации больного.
Источник
