Рекомендации воз по лечению суставов

    Неослабевающий интерес к проблеме лечения остеоартроза (ОА) продиктован в первую очередь широкой распространенностью и прогрессирующим характером течения этого заболевания, приводящего к снижению или потере трудоспособности, ранней инвалидизации работающего населения и выраженному снижению качества жизни [1]. 
    Согласно официальным данным, ОА занимает ведущее место по распространенности среди ревматических заболеваний. По данным разных авторов, распространенность ОА в популяции колеблется от 5 до 18% [2]. По данным ВОЗ, более 40% лиц пожилого возраста страдают ОА, около 80% больных имеют различные ограничения подвижности, а каждый четвертый больной не может осуществлять повседневную деятельность [3]. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, зарегистрировано 3 млн 700 тыс. больных ОА, причем первичная заболеваемость возросла более чем на 20% и составляет 745 тыс. [4]. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, общая заболеваемость ОА составляет 8863 пациента (на 100 тыс. населения), при этом первичная заболеваемость – 803 [5]. Общеизвестно, что данное заболевание чаще встречается у женщин, а также у лиц старше 55 лет [6]. 
    ОА является причиной большого количества обращений за медицинской помощью и основным показанием к назначению лекарственных препаратов (приблизительно 3000 долл. в год на 1 пациента) [7]. В настоящее время затраты на лечение ОА в США колеблются от 15,5 до 26,6 млрд долл. в год, при этом исследователи прогнозируют увеличение стоимости лечения заболевания в ближайшем будущем в несколько раз [8]. В реальной клинической практике, несмотря на проводимую консервативную терапию, заболевание прогрессирует и может вызвать формирование серьезной функциональной недостаточности, приводя к тотальному эндопротезированию суставов, которое является дорогостоящим и инвазивным методом лечения [9]. 
    ОА обычно характеризуется полиартикулярным поражением суставов, однако наиболее типичной локализацией является коленный сустав [10]. По данным недавнего эпидемиологического исследования в РФ, поражение коленных суставов встречается в 92% случаев, тазобедренных — в 42%, суставов кистей – в 38% [11]. 
    В течение длительного времени ОА рассматривался как заболевание суставов, связанное с разрушением суставного хряща, обусловленное старением организма. В последние годы доказано, что ОА – это гетерогенная группа болезней различной этиологии, но с одинаковыми биологическими, морфологическими и клиническими исходами. В патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и все структуры сустава: субхондральная кость, связочный аппарат, капсула, синовиальная оболочка и околосуставные мышцы [12].
    Факторами риска развития ОА наряду с системными (пол, генетическая предрасположенность, минеральная плотность костной ткани, гормональный статус) являются локальные (травмы, слабость мышц, нарушение оси сустава, дисплазия суставов) и внешние факторы (ожирение, профессиональные факторы, спортивная нагрузка) [13].
    Развитие ОА связано с нарушением баланса между разрушением и восстановлением тканей сустава в результате действия механической нагрузки, которая приводит к потере протеогликанов, истончению поверхностных слоев хряща, а при длительном действии этого фактора – к разволокнению пластинки, образованию трещин вплоть до полного исчезновения хряща. Согласно современным представлениям, ОА характеризуется увеличением катаболизма матрикса суставного хряща, ремоделированием костной ткани и воспалением синовиальной оболочки с выработкой провоспалительных медиаторов [14]. 
    Так, исследования последних лет указывают на существенную роль цитокинов в патогенезе ОА, синтез которых может изменяться в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания, что свидетельствует в пользу иммунного характера воспаления при этом заболевании [15]. Наибольшее значение имеют ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6, –15, –17 и -18. Данные цитокины в повышенных количествах определяются в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и хряще у больных ОА [16]. ФНО-α влияет на блокирование синтеза хондроцитами протеогликанов, белков, связывающих протеогликаны, и коллаген II типа [17]. В хондроцитах цитокины повышают синтез металлопротеаз, а также снижают синтез протеогликанов, тканевого ингибитора металлопротеаз, при этом стимулируют выработку кислородных радикалов, оксида азота, что способствует прогрессированию катаболических процессов в хряще. В свою очередь оксид азота, снижая концентрацию антагониста рецептора ИЛ-1 (ИЛ-1аР), сам активирует ИЛ–1. Кроме того, оксид азота влияет на апоптоз хондроцитов, который в 2–4 раза выше у больных ОА, чем у здоровых лиц.           ИЛ-1β стимулирует выработку и других провоспалительных цитокинов – ИЛ-6, -8. Характерной особенностью хондроцитов при ОА является и гиперэкспрессия фермента циклооксигеназы (ЦОГ)-2, индуцирующего синтез простагландинов, участвующих в развитии воспаления [18].
ИЛ-1 влияет на плазминоген, способствуя превращению его в активный плазмин, который, в свою очередь, переводит неактивные проматриксные протеазы в активную форму, усиливая деградацию внеклеточного матрикса. ИЛ-1β повышает экскрецию кальция, активирует остеобласты, в результате чего снижается интенсивность формирования костной ткани. Уменьшение под его влиянием концентрации остеокальцина приводит к разрушению субхондральной кости [19]. 
    В настоящее время терапия ОА направлена на замедление прогрессирования заболевания, облегчение болевых симптомов, уменьшение функциональных нарушений, предотвращение инвалидности и улучшение качества жизни. 
    Согласно существующим практическим рекомендациям (ACR, EULAR, NICE, АРР от 2013 г.), лечение ОА должно проводиться с использованием комплексного подхода,  включающего как немедикаментозные, так и медикаментозные средства. 
    Принимая во внимание возраст пациентов, полиморбидность, высокие затраты, многочисленные побочные эффекты и осложнения лекарственной терапии, следует отметить, что в настоящее время особенно актуален поиск новых, немедикаментозных методов лечения ОА. 
    На первом этапе нефармакологического лечения осуществляются доступ к информации и обучение больных. Пациенту необходимо ясно представлять конечные цели лечения заболевания, иметь навыки управления его течением и лечебным процессом, активно сотрудничать с врачом. Для этого пациенту необходимо владеть информацией о своем заболевании, факторах, способствующих его прогрессированию, методах лечения. В 2013 г. EULAR [20] опубликовала обширные рекомендации по нефармакологическому лечению ОА тазобедренных и коленных суставов. Согласно данным рекомендациям, все пациенты должны получить индивидуальный план терапии (уровень доказательности 1b), который включает в себя следующее:
    1. Информацию и обучение контролю ОА.
    2.  Индивидуальную программу физических упражнений.
    3.  Информацию о поддержании и темпе выполнения нагрузок.
    4.  Снижение массы тела при избыточном весе и ожирении.
    5.  Уменьшение влияния негативных механических факторов (например, ношение соответствующей обуви).
    6.  Использование вспомогательных устройств для ходьбы и соответствующих технологий. 
    Особое внимание следует обратить на имеющиеся в каждом конкретном случае факторы риска возникновения и прогрессирования ОА. Так, ожирение существенно увеличивает нагрузку на суставы нижних конечностей, по значимости этот фактор даже превосходит наследственность. Не вызывает сомнения, что борьба с лишним весом – эффективная мера профилактики и лечения ОА. Снижение веса на 5% за 6 мес. (более 0,24% за 1 нед.) обеспечивает существенное уменьшение функциональной недостаточности [21]. Снижение веса на 5 кг уменьшает риск возникновения симптомов ОА почти на 50%. 
    Групповые и индивидуальные занятия лечебной физкультурой (ЛФК) должны быть обязательной частью лечения больных ОА. Основные задачи ЛФК при ОА следующие: предупреждение и коррекция функциональных нарушений; снижение болевого синдрома путем приспособления суставов к дозированной нагрузке; борьба с гипотрофией и атрофией мышц; повышение общего тонуса и трудоспособности. Лечебная гимнастика должна включать статические и динамические упражнения. Выполнять эти упражнения следует регулярно в положении стоя или сидя при максимальном снижении нагрузки на пораженные суставы и обязательно часто, по несколько минут в течение дня. Хотя оптимальная нагрузка и скорость увеличения количества упражнений до сих пор точно не определены, эксперты сходятся во мнении, что интенсивность и длительность физических упражнений следует постепенно увеличивать, чтобы они стали компонентом обычной жизни [20]. Имеется большое количество доказательств, что водные упражнения являются более эффективными [22]. Однако многие авторы считают, что следует рекомендовать пациентам смешанные программы, включающие упражнения на развитие силы (постоянные изометрические) обеих ног, в т. ч. укрепляющие квадрицепс и мышцы передней группы бедра, а также силовые тренировки нижних конечностей вместе с аэробными упражнениями, такими как ходьба [23]. 
    В 2013 г. рабочая группа EULAR единогласно высказалась в пользу ношения удобной обуви для пациентов с ОА (Ib уровень доказательности). Обоснованно применение приспособлений для ходьбы и дополнительных технологий для дома, включающее увеличение высоты стульев, поручни для лестниц и др. (III уровень доказательности). Западноевропейские исследователи [24] оценили в рандомизированном контролируемом исследовании эффективность использования трости в течение 2 мес. у 64 пациентов основной группы. 
    Медикаментозные препараты, используемые в терапии ОА, делятся на две основные группы: симптом-модифицирующие (анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), которые быстро купируют боль и воспаление в суставах, и симптом-модифицирующие препараты замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA)) [25]. 
    В 2014 г. Европейское общество изучения клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO) разработало алгоритм лечения ОА коленного сустава для практикующих врачей по итогам анализа данных клинических исследований [26]. На первом этапе лечения ОА коленного сустава рабочая группа ESCEO рекомендует начинать базисную терапию SYSADOA, к которым по необходимости добавляется краткосрочное применение парацетамола для экстренного обезболивания. Парацетамол широко применяется как обезболивающий препарат, несмотря на то, что имеются доказательства высокого риска развития осложнений в верхних отделах ЖКТ и возможного тяжелого поражения печени [27]. Известно, что на фоне приема высоких доз парацетомола (>3 г/сут) снижается почечная функция (снижение скорости гломерулярной фильтрации >30 мл/мин). 
    Глюкозамина сульфат (ГС) и хондроитина сульфат (ХС) являются сульфатированными гликозаминогликанами, расположенными в экстрацеллюлярном матриксе хряща. В многочисленных исследованиях доказано структурно-модифицирующее (хондропротективное) свойство этих средств, которое обычно наступает после 2–4 нед. лечения и сохраняется в течение 4–8 нед. и более после его прекращения.
    ГС стимулирует синтез хондроцитами протеогликанов и гиалуроновой кислоты, достоверно снижает активность матриксных металлопротеиназ, подавляет синтез оксида азота. В систематическом Кохрановском обзоре, который включал рандомизированные исследования высокого уровня доказательности, продемонстрирован значительный эффект ГС на функциональный индекс WOMAC (0,33; 95% ДИ: 0,17–0,48) [28]. В долгосрочном рандомизированном исследовании продемонстрировано, что прием ГС вдвое снизил частоту эндопротезирования коленного сустава по сравнению с группой плацебо [29]. В реальной клинической практике прием 1500 мг ГС снижает потребность в приеме НПВП на 36–50% [30]. 
    ХС входит в состав протеогликановых комплексов матрикса хряща, обладает выраженной гидрофобностью, что способствует сохранению эластических свойств хряща. Высокий уровень доказательности для ХС показан во многих рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). В метаанализе у 703 пациентов с ОА эффективность ХС была достоверно выше эффективности плацебо по уровню боли, индексу Лекена [31]. ХС выпускается преимущественно в виде форм для перорального применения, при этом его биодоступность составляет в среднем от 10 до 20%. Внутримышечный способ введения ХС значительно увеличивает биодоступность, и в системном кровотоке препарат выявляется через 30 мин. В открытом проспективном исследовании [32] авторы выявили статистически значимое уменьшение показателей боли, скованности, уменьшение общего WOMAC (95% ДИ: 112–219; p<0,001) ко 2-му мес. терапии ХС. Эффект от проводимой терапии был отмечен у 90% пациентов. 
    Большая эффективность SYSADOA достигается при их комбинированном применении. Общеизвестно, что ХС оптимизирует состав синовиальной жидкости, а ГС стимулирует выработку ХС. Недавнее исследование показало, что комбинация ХС (1200 мг/сут) и глюкозамина гидрохлорида (ГГ) (1500 мг/сут) не уступала по эффективности (уменьшение боли, восстановление подвижности) целекоксибу [33]. Симптом-модифицирующее и структурно-модифицирующее действие комбинации ГС (1500 мг) и ХС (800 мг) выявлено и в исследовании М. Fransen [34]. После 2-х лет лечения авторами было обнаружено статистически значимое уменьшение сужения суставной щели по сравнению с таковым при применении плацебо (средняя разница – 0,10 мм; 95% ДИ: 0,002–0,20 мм; р=0,046). 
    Комбинированным препаратом с хондропротективной активностью является Терафлекс (Bayer, Германия), в состав которого входят 500 мг ГГ и 400 мг ХС. Препарат принимают в первые 3 нед. по 1 капсуле 3 р./сут, далее по 1 капсуле 2 р./сут. Таким образом, именно при приеме препарата Терафлекс достигаются суточные дозы хондропротекторов, эффективность которых подтверждена в независимых международных исследованиях. Следует отметить, что эффективность препарата Терафлекс нарастает при длительном (не менее 6 мес.) приеме. В долгосрочном исследовании оценивали эффективность препарата Терафлекс у 224 пациентов с клинически выраженным гонартрозом [35]. Пациенты основной группы принимали Терафлекс в течение 3-х лет по общепринятой схеме с интервалом в 1 мес., контрольная группа принимала диклофенак 100 мг/сут в сочетании с различными видами физиотерапии. Положительный результат при применении препарата Терафлекс в течение 6 мес. достигал 96,8%, а к концу 1 года наблюдения определялись достоверные изменения показателей качества жизни. В группе пациентов, получавших препарат Терафлекс, рентгенологическое прогрессирование к концу 3-го года терапии выявлено в 21,4% случаев, а в контрольной группе – в 32,7% случаев.
    Пероральные НПВП играют ключевую роль на втором этапе лечения пациента с ОА, при этом выбор препаратов очень разнообразен. Наиболее важный механизм, который определяет эффективность НПВП, связан с подавлением активности ЦОГ, при этом ЦОГ-1 участвует в регуляции гомеостаза, а уровень ЦОГ-2 существенно увеличивается при развитии воспаления. Риск нежелательных явлений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы необходимо уменьшать до минимума путем тщательного выбора лекарственного препарата. 
    Кроме того, вероятность развития нежелательных явлений значительно уменьшается при местном использовании НПВП. Особое значение это имеет у пациентов с коморбидными состояниями. Согласно последним рекомендациям OARSI, местное применение НПВП считается более безопасным, такие препараты обладают лучшей переносимостью, чем пероральные НПВП [36]. Большой интерес в этой связи представляют новые комбинированные препараты для местного лечения ОА, содержащие НПВП и хондропротекторы, – например, Терафлекс Хондрокрем Форте. Входящий в его состав мелоксикам является современным НПВП и селективно ингибирует ЦОГ-2 в очаге воспаления, при этом не оказывая повреждающего действия на хрящевую ткань. Второй компонент Терафлекс Хондрокрем Форте – хондроитин, обладает свойствами улучшать реологические свойства синовиальной жидкости и подавлять деструктивные процессы при воспалении суставов. При совместном применении Терафлекса Хондрокрема Форте наблюдается взаимное усиление обезболивающего и противовоспалительного эффектов его отдельных компонентов, что подтверждают результаты клинических исследований. При местном применении Терафлекса Хондрокрема Форте в течение 28 дней положительный эффект терапии был отмечен у 91,2% пациентов, при этом суточное потребление НПВП per os удалось уменьшить в 2 раза по сравнению с исходным уровнем [37].
    Таким образом, ГС/ГГ и ХС являются основными и наиболее эффективными SYSADOA при ОА. Терафлекс оказывает противовоспалительное и аналгезирующее действие, а при длительном применении тормозит прогрессирование ОА. 
    Современный подход к терапии ОА предполагает выбор лекарственных препаратов на основе знаний механизма данного заболевания, что позволяет дифференцированно влиять на болевой синдром и снижать риск нежелательных явлений.