Рекомендации по лечению суставов

Человек, у которого хотя бы раз в жизни болели суставы, знает, как выбивает из колеи привычной жизни этот недуг. Артриты, артрозы, остеохондроз позвоночника, последствия спортивных травм и воспаления околосуставных тканей способны лишить сна и удовольствия от любимых занятий. Врачи уверены: проблему можно решить, если не откладывать лечение в долгий ящик.

Поскольку заболевания суставов — распространенное явление, на прилавках аптек имеется множество препаратов, обещающих справиться с болью, отеком и скованностью в считанные часы. Частные медицинские центры наперебой предлагают «самые эффективные» и «самые доступные» подходы к лечению болезней опорно-двигательного аппарата. Не отстает и народная медицина: в интернете можно найти сотни разнообразных рецептов, рекомендованных для снятия дискомфорта и воспаления, укрепления костей и восстановления хрящей.

Врачи не устают повторять: не существует универсального ответа на вопрос о том, как вылечить ту или иную болезнь суставов. Подходы индивидуальны для каждой конкретной патологии и для каждого больного, с учетом особенностей образа жизни, сопутствующих заболеваний, возраста и самочувствия. В большинстве случаев достичь прогресса и снять вопрос хирургического лечения помогает комплекс лечебных мероприятий, включающий прием медикаментов, акупунктуру, физиотерапию, лечебную физкультуру. Давайте вместе разбираться, как это работает.

Консервативное (медикаментозное) лечение заболеваний суставов

Первой рекомендацией врача, к которому обратился больной с жалобами на боль в суставе, обычно бывает прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Ничего странного в этом нет: для начала стоит снять боль и остановить воспалительный процесс, чтобы пациент чувствовал себя комфортно.

Медикаментозное лечение действует быстро, и в этом его основной плюс. Однако есть и обратная сторона медали: таблетками, мазями и уколами нельзя полностью вылечить патологию суставов, если речь идет о тяжелом хроническом заболевании. Помимо этого, некоторые виды препаратов имеют выраженные побочные эффекты, поэтому злоупотреблять ими опасно для здоровья.

Для медикаментозного лечения врачи выписывают следующие группы лекарственных средств:

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): обширная группа препаратов, к которым относятся аспирин[1], ибупрофен[2], диклофенак[3], нимесулид[4], мелоксикам[5] и другие лекарства. Они обладают тройным действием: снимают боль, снижают температуру и купируют воспалительный процесс. Непродолжительные курсы использования НПВС не оказывают негативного влияния на состояние пациента. Однако бесконтрольный прием препаратов из этой группы чреват проблемами с желудком и с почками.
Сосудорасширяющие препараты играют важную роль в лечении, если из-за отека или деформации сустава сосуды, обеспечивающие его кровоснабжение, сужаются или сдавливаются. Пентоксифиллин[6], аминофиллин[7] ускоряют кровоток в патологическом очаге, стимулируя процессы восстановления.
Миорелаксанты (толперизон[8], тизанидин[9] и другие) назначаются в случаях, когда скованность в суставе или сдавление нервных волокон приводит к перенапряжению окружающих мышц, из-за чего болевые ощущения усиливаются, а подвижность ограничивается еще больше. Препараты из этой группы назначают краткосрочно, так как их эффект может негативно сказаться на работе других органов и систем тела.
Стероиды (гидрокортизон[10], дипроспан[11] и другие) назначаются при выраженном болевом синдроме и активном воспалительном процессе, когда другие лекарства оказываются неэффективными. Чаще их применяют в инъекциях, вводя препарат непосредственно в область сустава. Как и в случае с использованием других гормонов, регулярный прием стероидов приводит к осложнениям, поэтому грамотные врачи при болезнях суставов стараются не назначать стероиды длительным курсом.
Хондропротекторы — еще одна важная группа лекарств, которая назначается при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Препараты, содержащие хондроитина сульфат[12] и глюкозамин[13], способствуют синтезу хрящевой ткани, благодаря чему симптомы артроза, остеохондроза и других патологий отступают. Важно отметить, что хондропротекторы обладают накопительным действием, поэтому принимать их следует не менее полугода.

Помимо таблетированных и инъекционных форм препаратов, при болезнях суставах используются лечебные мази и кремы, которые содержат активные действующие вещества из вышеназванных фармакологических групп. К их преимуществам относится удобство применения и отсутствие побочных эффектов, к недостаткам — слабое проникновение через кожу (к больному суставу поступает не более одной десятой части лекарства).

Неинвазивное лечение

Определяющее значение в лечении заболеваний суставов имеют неинвазивные процедуры — физиотерапия, кинезитерапия (лечение движениями) и диетотерапия. Учитывая хроническую природу большинства патологий этой группы и преклонный возраст многих пациентов, важно избежать чрезмерного «увлечения» лекарствами, но при этом предотвратить прогрессирование болезни до тяжелых стадий, когда единственным действенным методом лечения станет операция.

Физиотерапия

Ударно-волновая терапия — сравнительно новая физиотерапевтическая процедура. В основе действия — эффект кавитации, при котором динамические импульсы определенной частоты стимулируют кровообращение, синтез костной и хрящевой ткани в суставе, а также разрушают отложения минеральных солей и воспалительные спайки.
Миостимуляция помогает одновременно тренировать и расслаблять мышцы, окружающие сустав, что снимает боль, уменьшает нагрузку на костное сочленение и сжигает жировые отложения. Эта процедура часто назначается ослабленным и тучным пациентам в качестве подготовки к лечебной физкультуре и сеансам мануальной терапии.
Фонофорез представляет собой ультразвуковую терапию в сочетании с введением лекарственных препаратов местного действия. Такой подход позволяет добиться лучшего эффекта от применения фармацевтических средств, что снижает расходы на лечение. К тому же ультразвуковая вибрация стимулирует кровообращение и регенерацию сустава.
Озонотерапия в первую очередь показана при инфекционных заболеваниях суставов: воздействие активного кислорода обладает обеззараживающим действием. Также способствует восстановлению после травм, снятию отека и обезболиванию патологического очага. Это — важный компонент лечения пациентов, страдающих непереносимостью лекарственных средств.

Кинезитерапия

Вопреки мнению, что люди с больными суставами должны избегать нагрузок, лечебная физкультура (ЛФК) показана при большинстве ортопедических заболеваний. Ведь регулярные упражнения по специально разработанным схемам укрепляют мышечный корсет, увеличивают диапазон движений и возвращают больному радость движения. Пациенты нередко отмечают, что благодаря ЛФК чувствуют себя лучше, чем до появления проблем с суставами.
Массаж (включая лимфодренаж) и мануальная терапия необходимы всем больным вне зависимости от стадии заболевания и возраста. Эти процедуры подразумевают адресное воздействие на пораженные суставы, благодаря чему растягиваются и укрепляются связки и мышцы, а также расширяется полость сустава. Сеансы профессионального массажа — замечательная профилактика обострений артритов, артрозов и остеохондрозов любой локализации.
Механотерапия предполагает использование специальных ортопедических тренажеров, работа с которыми улучшает подвижность суставов и укрепляет мышцы спины и конечностей. Профессиональные тренажеры стоят слишком дорого и сложны для домашней эксплуатации, поэтому оптимальным вариантом является прохождение сеансов на базе специализированного медицинского центра под присмотром специалиста.
Вытяжение суставов. Прямохождение в сочетании с сидячим образом жизни привели к тому, что позвоночник человека постоянно находится под воздействием повышенной нагрузки — равно как и суставы нижних конечностей. Хороший способ преодолеть естественную или патологическую деформацию суставов — это вытяжение при помощи тракционного аппарата. Такие сеансы проходят под контролем компьютерного ПО, благодаря чему суставные полости мягко расширяются, увеличивая срок службы костных сочленений.

Диетотерапия

Является незаменимым этапом лечения заболевания суставов — ведь погрешности в рационе отрицательно сказываются на обмене веществ (в том числе — на обмене белка и минералов, строительных «кирпичах» скелета). Избавление от лишнего веса также существенно, ведь тучность приводит к тому, что суставы под воздействием избыточной нагрузки изнашиваются гораздо быстрее, чем могли бы.

Лишний вес и болезни суставов часто идут в комплексе, что приводит к закономерным вопросам: можно ли решить эти проблемы одновременно, избавиться от боли и предотвратить хирургические процедуры. Такая возможность действительно существует.

Традиционная китайская медицина (ТКМ)

Китайская медицина рассматривает человеческий организм как единое целое, различные части которого находятся в тесной взаимосвязи. Артриты и другие заболевания суставов для врача ТКМ — симптомы, которые говорят об определенных проблемах в организме, о нарушении течения крови и жизненной энергии Ци по энергетическим каналам.

Лечение подбирается индивидуально. Врач китайской медицины проводит пульсовую диагностику, определяет истинную причину боли в суставах и составляет программу восстановления здоровья для каждого пациента.

Иглоукалывание — основа лечения. Рефлексотерапевт воздействует на биологически активные точки в определенной комбинации, чтобы устранить любые блокировки Ци в организме и запустить процесс самовосстановления организма. После курса процедур возвращается подвижность в суставах, минимизируются болевые ощущения.
Моксотерапия — прогревание активных точек полынной сигарой. Улучшает кровообращение, снимает воспаление, нормализует кровоток. Процедура практически безболезненна, усиливает защитные силы организма, снимает боль в суставах.
Фитокомпрессы — лоскуты ткани, которые окунаются в ванночку с теплой концентрированной выжимкой лекарственных трав и прикладываются на акупунктурные точки. Процедура помогает снять боль в суставах и восстановить их функции.
Лечебный массаж Туйна — быстрый способ вернуть к жизни суставы. Врач выбирает технику в зависимости от диагноза. Он воздействует на точки акупунктуры с определенной силой, временем и последовательностью. Стимулирует работу кровеносной системы, разогревает мышцы. Пациент после процедуры чувствует себя лучше, курс такого массажа позволяет снять болевые ощущения в суставах и улучшить их подвижность.

Комплексные процедуры традиционной китайской медицины помогают вернуть здоровье суставов без боли и операций.

Оперативное лечение болезней суставов

Многие больные стараются избежать хирургического лечения патологии суставов, и их можно понять. Столь серьезное вмешательство в работу организма рискованно, а восстановление после операции занимает месяцы и годы. Тем не менее в некоторых ситуациях помощь хирурга необходима.

Среди хирургических процедур, применяемых для лечения суставов, можно назвать следующие:

пункция (малоинвазивное вмешательство) является мини-операцией, в ходе которой врач вводит специальную иглу в полость сустава, чтобы удалить оттуда воспалительную жидкость или ввести лечебный препарат;
артроскопический дебридмент не требует широких разрезов: операция осуществляется при помощи гибких эндоскопических манипуляторов, через небольшие отверстия. В ходе вмешательства хирурги удаляют нежизнеспособные ткани из полости сустава и при необходимости промывают ее лекарственными растворами;
околосуставная остеотомия — травматичное вмешательство, которое рекомендуется тем пациентам, которым по каким-то причинам противопоказано протезирование сустава. Эта операция включает надпиливание костей, входящих в сустав, и последующее сращивание их под новым углом, что уменьшает нагрузку на больное сочленение и улучшает подвижность конечности;
эндопротезирование является радикальной процедурой для крупных суставов: вышедший из строя сустав заменяется на биосовместимый протез, способный выполнять необходимые функции на протяжении всей дальнейшей жизни. Эндопротезирование — серьезное вмешательство, требующее длительного восстановления и подготовки квартиры пациента для реабилитации в первые месяцы после операции.

Современная медицина в целом придерживается тенденции снижения инвазивных воздействий на организм пациента, поэтому хирургическое лечение применяется только в тяжелых случаях.

Народные средства

Народные средства способны оказаться полезными, когда они не заменяют, а дополняют комплекс лечебных мероприятий, назначенный врачом. С осторожностью относитесь к рекламе всевозможных биологически активных добавок. Эффективность народных средств лечения артрозов и артритов не имеет научно обоснованного подтверждения, так же как и сведений о возможных побочных эффектах таких воздействий. Обязательно рассказывайте врачу обо всех процедурах, которые вы хотите осуществить самостоятельно, в порядке самолечения.

Лучший способ избежать раннего старения суставов — это профилактика. Щадящие физические нагрузки, регулярное употребление блюд, содержащих желатин (холодцы, желе и так далее), отказ от вредных привычек и одежда, подобранная по погоде, позволят вам избежать удручающих диагнозов и сохранить подвижность и легкость движений на долгие годы.

Существует масса медицинских процедур, направленных на лечение патологий суставов. Успех лечения зависит от опыта врача и точности постановки диагноза. Чтобы найти квалифицированного специалиста, важно обратиться в солидную клинику.

Источник

Рекомендации по лечению артроза коленного сустава от врача

Артроз коленного сустава (гонартроз, деформирующий артроз коленного сустава) – дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором поражается гиалиновый хрящ, покрывающий мыщелки большеберцовой и бедренной костей.

На поздних стадиях гонартроза в процесс вовлекается весь сустав; подлежащая часть кости уплотняется и разрастается.

Гонартроз занимает первое место по распространенности среди всех артрозов.

гонартроз

Подробнее…

Болезнь обычно возникает у пациентов в возрасте старше 40 лет и чаще наблюдается у женщин. В некоторых случаях (после травм, у спортсменов) гонартроз может развиваться в молодом возрасте.

Основным проявлением гонартроза являются боли, усиливающиеся при движениях, ограничение движений и синовит (накопление жидкости) в суставе.

Гонартроз развивается постепенно, в течение многих лет.

Лечение гонартроза консервативное. Существенную роль играет своевременная профилактика.

Расписанный курс лечения при артрозе

✅ ОГРАНИЧЕНИЕ НАГРУЗОК НА КОЛЕННЫЕ СУСТАВЫ, НОШЕНИЕ ОРТЕЗОВ (НАКОЛЕННИКОВ), ЗА ВЕСЬ ПЕРИОД ПРОВЕДЕНИЯ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ (наращивать нагрузки только после повторного, МРТ-контроля, положительной динамики);
✅ ХОНДРОГАРД, 200 МГ. ВНУТРИМЫШЕЧНО, ЧЕРЕЗ ДЕНЬ, №20 ;
✅ ГЕНИТРОН 15МГ. ВНУТРИМЫШЕЧНО , 1 РАЗ В ДЕНЬ, 6 ДНЕЙ ;
✅ ГЕНИТРОН 15 МГ. ПО 1 ТАБЛЕТКЕ, 1 РАЗ В ДЕНЬ, (С СЕДЬМОГО ДНЯ), 2 НЕДЕЛИ ;
✅ ФОНОФОРЕЗ С ГИДРОКОРТИЗОНОВОЙ МАЗЬЮ, ОДИН РАЗ В ДЕНЬ (С ЧЕРЕДОВАНИЕМ НА ОБА КОЛЕННЫХ СУСТАВА , ЧЕРЕЗ ДЕНЬ) ПО № 5 ;
✅ АЭРТАЛ КРЕМ , НА ОБЛАСТЬ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ , 2 РАЗА В ДЕНЬ, 10 ДНЕЙ ;
✅ ЕСЛИ ВАШ ОРТОПЕД ПРЕДЛОЖИТ ВНУТРИСУСТАВНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ , НАПРИМЕР ФЕРМАТРОНА, ТО РЕКОМЕНДУЮ СОГЛАШАТЬСЯ ;
✅ ОМЕЗ 20 МГ. 2 РАЗА В ДЕНЬ НА ВЕСЬ КУРС ЛЕЧЕНИЯ ;
✅ ПЛАЗМОЛИФТИНГ НЕ РЕКОМЕНДУЮ, — ПОЛЬЗЫ ОТ НЕГО МАЛО .

Рекомендации по лечению артроза коленного сустава от врача

Подробная информация об артрозе: причины, классификация, симптомы и т. д.

Особенно часто суставы страдают у тех людей, которые в юности занимались спортом, потом в 20 лет бросили, а в 40—45 лет решили опять возобновить занятия и стали заниматься спортом с интенсивностью 16-летних….

Подробнее…

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов с поражением прежде всего гиалинового хряща и субхондральной кости в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов. ОА вовлекает в орбиту патологического процесса в первую очередь нагрузочные (коленные и тазобедренные) суставы и этим значительно ухудшает качество жизни больных, приводя к инвалидизации. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям распространенность в популяции симптоматического ОА (остеоартрита) коленного сустава составляет примерно 10%, тазобедренного – 5–7% [5]. В ближайшее время распространенность этого заболевания будет неуклонно расти, что связано с увеличением продолжительности жизни населения и процентного соотношения лиц с ожирением в возрасте 60 лет и старше.

ОА представляет собой серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из ведущих причин стойкой потери трудоспособности. По данным EULAR (2003), риск нетрудоспособности вследствие ОА коленных суставов равен риску, связанному с заболеваниями сердца, ОА находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м месте – у мужчин [1]. Отдаленный прогноз этого заболевания у конкретных больных трудно определить в отношении выраженности отдельных клинических симптомов в динамике заболевания и прогрессирования рентгенологических (структурных) изменений с нарастающим нарушением качества жизни. Лечение этого заболевания приводит к значительным материальным затратам, что связано с самим характером болезни, постоянной терапией на протяжении многих месяцев и лет, стоимостью госпитализаций и хирургического лечения.
Диагноз ОА основывается на комбинации клинических симптомов и данных рентгенологического исследования суставов [2]. Изменения на рентгенограммах выявляются у каждого второго индивидуума без клинических симптомов остеопороза. Для распознавания этого заболевания наиболее широко используются диагностические критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов (ACR) [3].
Индивидуализированная терапия ОА во многом обусловлена его фенотипом или гетерогенностью. Можно выделить следующие фенотипы этого заболевания – по:
• патогенезу (первичный (идиопатический), вторичный);
• локализации (гонартроз, коксартроз, ОА суставов кистей, полиостеоартроз);
• характеру прогрессирования;
• основной причине болевого синдрома;
• наличию, выраженности и локализации воспаления (синовит, периартериит);
• коморбидности;
• наличию и выраженности функциональной недостаточности и ее ведущей причины.
Одни и те же фармакологические агенты по-разному влияют на проявления и дальнейшее течение ОА в зависимости от его фенотипа. Так, глюкозамин сульфат активно подавляет симптоматику гонартроза и снижает темпы его прогрессирования, практически не влияя на такой же процесс в тазобедренных суставах, в то время как хондроитин сульфат проявляет свою терапевтическую активность в отношении всех основных локализаций первичного идиопатического ОА, а именно ОА коленного и тазобедренного суставов, а также ОА суставов кисти. В равной степени значение гетерогенности прослеживается при анализе естественного течения ОА [2]. У многих больных одна и та же рентгенологическая картина остается на протяжении многих лет без склонности к прогрессированию, в то время как у других наблюдается отчетливая отрицательная динамика с развитием тяжелой функциональной недостаточности в течение 1 года.

Влияние гетерогенности ОА на естественное течение этого заболевания документируют результаты изучения когорты СHEСК [4]. В этом 5-летнем наблюдении проведена комплексная оценка минимальной ширины суставной щели, угла варусной деформации, наличия и величины остеофитов, плотности костной ткани, выраженности боли и функции опорно-двигательного аппарата. На основании проведенного исследования были выявлены 5 вариантов прогрессирования ОА – от выраженного прогрессирования до его отсутствия в течение всего 5–летнего периода наблюдения. Эти данные свидетельствуют о том, что при выборе рациональной терапии ОА следует учитывать разнообразные факторы и что пока нет идеального препарата, который бы обладал значимым эффектом у всех больных с этим заболеванием.

В настоящее время предложено большое количество международных и национальных рекомендаций по лечению ОА. Наибольший интерес представляют рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (Тhe European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), предложенные в 2014 г. [5]. Эти рекомендации являются первым опытом создания подробного алгоритма, который позволяет врачам различных специальностей ориентироваться в многочисленных методах лечения ОА и выбирать адекватную терапию на различных стадиях развития этого заболевания. В предыдущих рекомендациях далеко не всегда, иногда преднамеренно, учитывались отдельные терапевтические опции. Например, после данных о целесообразности образовательных программ, снижения веса и аэробных упражнений, а также применения парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) сразу переходили к рекомендациям по хирургическому лечению ОА и не рассматривали возможность терапии структурными аналогами хряща.

В некоторых рекомендациях та или иная опция оценивается как «определенная», или условная, что соответствует слабому терапевтическому эффекту, и «неопределенная», означающая, что эффективность применяемого метода не доказана [6]. В последнюю входят все симптоматические препараты медленного действия. Авторы рекомендаций, представленных ACR, признают, что пока большинство рекомендаций остаются спорными. Интересно, что во многих работах критической оценке подвергается эффективность не только фармакологических препаратов, но и нефармакологических. Так, не рекомендуются к использованию акупунктура, ультразвуковая и лазерная терапия, применение магнитных браслетов, массаж, когнитивно-поведенческая терапия [7]. Следует отметить, что врачу в реальной клинической практике крайне трудно ориентироваться в таких рекомендациях, рациональная терапия в каждом конкретном случае от этого может страдать.

В специальную исследовательскую группу ESCEO вошли 13 международных экспертов (ревматологов, клинических эпидемиологов и специалистов по клиническим исследованиям). На первом этапе был разработан алгоритм терапии ОА, который в дальнейшем доработали еще 3 консультанта. Предложенный алгоритм суммирует доказательства по всем видам лечения этого заболевания, при этом рабочая группа полагает, что многочисленные исследования создали серьезную доказательную базу.

Как известно, практические рекомендации этого заболевания, основанные на доказательной базе терапевтических опций, предлагались и ранее. В данной работе представлен терапевтический алгоритм, который поможет врачу ориентироваться в назначении адекватной терапии в каждом конкретном случае, причем он основан на результатах многочисленных международных и европейских исследований. В рекомендациях ESCEO коленный сустав фигурирует как модель ОА.

Помимо общих принципов ведения больных с ОА – обучающие программы, снижение веса при наличии ожирения, программы аэробных упражнений – разработанный алгоритм предусматривает 4 мультимодальных шага.
В шаге 1 обосновано использование парацетамола в качестве исходного фармакологического препарата, при этом подчеркивается возможность развития разнообразных нежелательных явлений (НЯ), начиная от аллергических реакций, подчас тяжелых, например, по типу некротического эпидермолиза, заканчивая токсическим поражением почек и печени с острой атрофией. И все же парацетамол рассматривается как необходимый анальгетик, который следует назначать на фоне основного лечения симптом-модифицирующими препаратами медленного действия (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA – SYSADOAs), такими как глюкозамин сульфат или хондроитин сульфат, которые должны быть фармацевтически качественными и отпускаться по рецепту врача. Эти две соли: глюкозамин сульфат (в России в основном применяется препарат компании «Rottapharm») и хондроитин сульфат (в России основным препаратом этой молекулы является СТРУКТУМ («Pierre Fabre», Франция)) получили одобрение медицинских сообществ многих стран. Они являются единственными SYSADOAs, которые рекомендует исследовательская группа на основании веских клинических доказательств, включающих безопасность и доказанную эффективность, особенно у пациентов на ранней стадии заболевания. Наружные НПВП могут применяться для дополнительного обезболивания с учетом их кратковременного симптоматического эффекта, схожего с эффектом их пероральных форм, и хорошей локальной и системной безопасности. Кроме того, целесообразны назначение немедикаментозной терапии вне основной программы и присоединение ее в любой период применения алгоритма.

Шаг 2 предусматривает назначение пероральных селективных или неселективных НПВП, ингибирующих циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), пациентам с выраженными клиническими проявлениями, а именно с болевым синдромом или симптоматикой персистирующего воспаления в тканях сустава. Выбор НПВП базируется на наличии коморбидных состояний. Пациентам с рефрактерностью к предыдущей терапии назначается внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты. Следует отметить, что на этом этапе центральную роль играет использование пероральных НПВП. Хотя нет четко выраженных различий в эффективности пероральных и локальных НПВП, как и SYSADOAs, исследовательская группа считает, что первые могут быть предпочтительны у более тяжелых больных. С другой стороны, пероральные НПВП могут использоваться в течение короткого периода, прерывисто или длительно, но при этом важен мониторинг их переносимости. Такие меры предосторожности ведут к различным принципам выбора неселективных или ЦОГ-2 селективных НПВП в зависимости от сопутствующих заболеваний ЖКТ, сердечно-сосудистой системы или почек.

Внутрисуставное введение препаратов требует обоснованных показаний. Как гиалуроновая кислота, так и глюкокортикоиды в большинстве были изучены у пациентов, у которых применявшаяся обезболивающая или противовоспалительная терапия была неэффективной. Оба вида терапии различаются по быстроте развития эффекта, который более выражен у внутрисуставных глюкокортикоидов, но менее продолжителен по сравнению с гиалуроновой кислотой, чей эффект менее выражен, но длится до 6 мес. после 1–3-недельного курса терапии.

Шаг 3 заключается в медикаментозном лечении перед хирургическим вмешательством и включает использование слабых пероральных опиоидов или антидепрессантов, эффективность которых частично доказана у нечувствительных к предыдущей терапии пациентов. Следует иметь в виду, что эти препараты вызывают НЯ и их длительное применение может привести к серьезным осложнениям.
Наконец, шаг 4 – хирургическое лечение, в основном представленное тотальным эндопротезированием, а также использование классических опиоидов как единственная альтернатива для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство.
Рекомендации ESCEO
• Предлагаемый алгоритм суммирует доказательства по всем видам лечения, при этом учитываются большинство существующих международных и национальных рекомендаций по лечению.
• Алгоритм является первой попыткой представить рекомендации по комплексной комбинированной терапии ОА.
• В основе предлагаемого алгоритма лежит мультимодальный (пошаговый) подход к терапии.
ШАГ 1
• Первым препаратом должен быть парацетамол. С учетом ограниченной его эффективности и возможных НЯ парацетамол следует назначать на фоне основного лечения медленно действующими симптоматическими препаратами: глюкозамин сульфатом или хондроитин сульфатом, которые должны быть фармацевтически качественными.
• Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат являются единственными препаратами среди SYSADOAs, которые рекомендуются для длительной терапии ОА. Такое заключение экспертами ESCEO cделано на основании веских клинических доказательств эффективности предлагаемых препаратов, особенно на ранней стадии заболевания, их хорошей переносимости и высокого уровня безопасности.
• Наружные НПВП могут быть дополнительно назначены для более эффективной анальгезии с учетом их кратковременного симптоматического эффекта.
• Методы немедикаментозной терапии возможны на любом этапе шага 1 (обучение, снижение массы тела у пациентов с избыточным весом, создание соответствующей программы упражнений).
ШАГ 2
• Центральную роль играет назначение пероральных НПВП.
• Пероральные НПВП не должны использоваться длительно, но могут применяться повторными курсами.
• При выборе НПВП следует учитывать коморбидность (заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистой системы или почек).
• Возможно введение кристаллических пролонгированных глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты.
ШАГ 3
• Больным с далеко зашедшим ОА и выраженным болевым синдромом рекомендуется использование слабых пероральных опиоидов или антидепрессантов. Эффективность данных препаратов доказана у лиц, рефрактерных к предыдущей терапии.
• Следует проводить постоянный мониторинг возможных НЯ этой группы препаратов, которые могут приводить к серьезным осложнениям, часто может возникать необходимость отмены препаратов.
ШАГ 4
• Хирургическое лечение (эндопротезирование).
• Использование классических опиоидов как альтернативы для больных, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Важно отметить, что разработанный алгоритм является первой попыткой представить рекомендации по комплексной комбинированной терапии ОА. Исследовательская группа ESCEO полагает, что представленная здесь мультимодальная программа должна применяться у всех больных. Когда пациент переходит к шагу 2 и, соответственно, терапии пероральными НПВП, основное лечение, предусмотренное в шаге 1, должно продолжаться, т. к. оно по-прежнему влияет на течение заболевания и способно снизить потребность в НПВП. Аналогичным образом решение о внутрисуставном введении гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов при сохраняющейся симптоматике не должно автоматически приводить к отмене предыдущего лечения. Все становится сложнее, когда пациент переходит к шагу 3 из-за недостаточного контроля имеющейся симптоматики, при этом основные мероприятия шагов 1 и 2 могут быть продлены, т. к. возможен отсроченный положительный эффект.
В данных рекомендациях ESCEO рассмотрены все основные современные методы лечения ОА и включены в алгоритм с соответствующими комментариями. В алгоритме не представлены некоторые группы лекарств, включая бисфосфонаты, т. к. пока не закончена 3-я фаза клинических испытаний с ризедроновой кислотой по контролю симптомов и прогрессированию структурных изменений суставов и пока невозможно сделать вывод об их терапевтической активности, несмотря на благоприятные предварительные результаты. Миорелаксанты также не были включены в алгоритм из-за отсутствия соответствующих исследований при ОА.
Среди научных сообществ в области ревматологии ESCEO – единственное сообщество, которое изучает проблемы, связанные с остеопорозом и остеоартритом, что обосновано множеством биологических взаимосвязей между костью и суставом. Исследовательская группа, представляющая данный алгоритм, имеет солидный практический опыт изучения проблем ОА и фармакоэкономики ревматических заболеваний. Предложенный терапевтический алгоритм является основой для будущих рекомендаций по лечению ОА.

В каждом конкретном случае выбор рациональной терапии ОА определяется различными показателями, в частности сравнительной эффективностью и безопасностью вмешательств, предикторами ответа на проводимую терапию, темпами рентгенологического прогрессирования, параметрами, влияющими на прогноз, психологическими факторами, механизмами боли, социализацией, балансом риска и пользы и доступностью препаратов.

Литература
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. Р. 1145–1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthrosis: epidemiology // Best Pract Res Clin. 2006. Vol. 20 (1). Р. 3–25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011. Vol. 377 (9783). Р. 2115–2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee): similarities and differences with the Osteoarthritis Inivaties // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. Р. 1413–1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management o