Рекомендации по лечению рака щитовидной железы

Цели лечения — ликвидация опухолевого очага и метастазов.

Лечение: основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

Немедикаментозное лечение: режим — свободный. Диета стол — №1, №15.

Супрессивная терапия тироксином (стт)

Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.

ТТГ — фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.

СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.

Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.

Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина

Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5– 5,0mU/l.

При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1-0,3mU/l (умеренная СТТ).

Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца, в течение первого года после операции. В последующие сроки — не реже 2 раз в год.

Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.

Эффективность СТТ оценивается по результатам радиодиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.

1. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.

2. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.

3. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.

4. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.

Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.

У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.

У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.

Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:

1. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;

2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.

Заместительная гормональная терапия (згт)

Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

1. У лиц старше 65 лет (возможны скрытопротекающие заболевания сердца).

2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.

3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых — более 15 лет.

4. Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.

Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.

Дистанционная лучевая терапия

Показания: предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

Режимы лечения: предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, а суммарная — 36-40 Гр.

Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12-16×14-20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8-14×14-18 см) с блоком спинного мозга.

Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.

Хирургическое лечение

Принципы хирургического лечения

Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.

Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0), расположенной в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи), возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомия. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток, особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей).

Лечение рака щитовидной железы (КазНИИОиР и ООД)

1. Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям.

2. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

3. У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.

4. При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны.

5. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр.

6. Рецидивы опухолей щитовидной железы лечатся оперативным методом.

В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.

Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем.

1. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, в 1 день; цисплатин 40 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.

2. Дакарбазин 200 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; эпирубицин 25 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; фторурацил 250мг/м2, в/в, 1,2,3 дни. Повторный курс через 3 недели.

3. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни; винкристин 1,4 мг/м2, в 1 и 8 день. Повторный курс через 3 недели.

4. Доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день. Блеомицин 15 мг, в/в, 1,2,3,4 дни; цисплатин 100 мг/м2, в/в, 4 день; преднизолон 1 мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни. Повторный курс через 3 недели.

5. Доксорубицин 75 мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 4 недели.

6. Доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; винкристин 1мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 3 недели.

7. Винкристин 1,4 мг/м2 1 день, доксорубицин 60 мг/м2, в/в, 1 день; циклофосфан 1000 мг/м2, в/в, 1 день. Повторный курс через 3 недели.

8. Доксорубицин — 40-60 мг/м2, 2 день; винкристин — 1,2-1,5 мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели.

При прогрессирующем медуллярном раке щитовидной железы назначается вандетаниб 300 мг один раз в сутки, длительно.

Радиойодтерапия

Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Обязательные условия для радиойодтерапии

1. Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.

2. Отмена гормональной терапии на 3-4 недели после операции.

3. Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 мЕД/л.

4. Предварительный радиойодтест.

Показания к радиойодтесту:

Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:

1. До операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях.

2. У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0).

3. У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).

Предварительные исследования:

1. Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.
2.  Общий анализ крови.

3. УЗИ шеи.

4. Рентгенография легких в двух проекциях.
5. Функция внешнего дыхания.

Проводится на 10-12 неделе после тиреоидэктомии:

1. ТТГ должен быть меньше 0,1мЕД/л.

2. Т3 — в пределах физиологических значений.

3. Т4 — выше нормы.

5. Тиреоглобулин. Кальций, фосфор.

Повторная радио-йод-терапия

За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:

1. ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови.

2. Общий анализ крови.

3. Сонография шеи.

4. Рентгенография легких в двух проекциях.

5. Функция внешнего дыхания.

Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.

Контроль за эффективностью радиойодтерапии

Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.

Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.

Сроки наблюдения:

— первые полгода — ежемесячно;

— вторые полгода — через 1,5-2 месяца;

— второй год — через 3-4 месяца;

— третий-пятый годы — через 4-6 месяцев;

— после пяти лет — через 6-12 месяцев.

При дальнейшем наблюдении необходимо проведение

1. УЗИ ложа щитовидной железы, регионарных л/узлов.

2. Тиреоглобулин — специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.

5. ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.

6. Кальций, фосфор.

Эффективность лечения — определяется на основании:

1. УЗИ области щитовидной железы и шеи.

2. Сканировании области щитовидной железы.

3. Определение тиреоглобулина — специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

Эффективность лечения оценивается по критериям ВОЗ:

Полный эффект — исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.

Частичный эффект — большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация — (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения.

Прогрессирование — увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Источник

СОСТАВ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

1. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: В.Ж. Бржезовский, Т.И. Зайцева, Т.Т. Кондратьева, М.А. Кропотов, Е.Г. Матякин, А.И. Павловская, А.И. Пачес, В.Г. Поляков, С. Субраманиан, Р.В. Шишков, В.Н. Шолохов

2. ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий: А.Ю. Абросимов, Д.Г. Бельцевич, В.Э. Ванушко, И.И. Дедов, Н.С. Кузнецов, Н.В. Мазурина, Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, В.Н. Сморщок, Е.А. Трошина, В.В. Фадеев

3. ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий: В.О. Ольшанский, И.В. Решетов

4. ГУ МРНЦ РАМН: П.И. Гарбузов, Б.Я. Дрозодвский, А.А. Ильин, В.С. Паршин, А.А. Родичев, П.О. Румянцев, А.Ф. Цыб

5. НИИ онкологии СО: Е.Ц. Чойнозов

6. ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий (СПб): А.С. Барчук, Л.М.Берштейн, Р.И. Вагнер, Е.В. Левченко, А.Е. Михнин

7. Ростовский НИИ онкологии Минздравсоцразвития РФ: П.В. Светицкий

8. ОКД N 1 г. Москвы: Л.Г. Кожанов, М.А. Сдвижков, М.Р. Финкельштерн

9. Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: И.В. Вихлянов

10. ФХК ММА им. И.М. Сеченова: Л.И. Ипполитов, С.С. Харнас, К.Е. Чилингариди

11. ФГУ НМЦХ им. Н.И. Пирогова Росмедтехнологий: П.С. Ветшев, В.А. Животов, А.А. Знаменский

12. СПб КОД: С.В. Рачинский

13. РМАПО: В.О. Бондаренко, Т.И. Дэпюи

14. СПб ГПМА: А.Ф. Романчишен

15. СПб ГМУ им. И.П. Павлова: Е.Н. Гринева

16. СПб Северо-западный медицинский центр МАПО: А.Н. Бубнов, И.В. Слепцов

17. Ленинградский ООД: А.В. Карпенко

18. ГОУ ВПО Челябинская ГМА Росздрава: В.А. Привалов, С.В. Яйцев

19. Самарский ООД: В.И. Письменный

20. Свердловский ООД: Г.А. Гинзбург

21. Ярославский онкологический центр: А.Л. Ключихин

22. Новокузнецкий ГОД: И.Ю. Пеганов

23. ГОУ ВПО Смоленская ГМА Росздрава: А.Н. Барсуков

1. Введение

1.1. Цель и статус рекомендаций

Представленные рекомендации являются документом, объединяющим мнение членов согласительной комиссии по ключевым и наиболее спорным проблемам диагностики и лечения дифференцированного рака щитовидной железы, которые сложились в отечественной клинической практике. Эти рекомендации не являются официальным документом, утвержденным теми или иными структурами системы здравоохранения, и носят рекомендательный характер. Согласительная комиссия является инициативной группой специалистов, работающих в разных лечебных и научно-исследовательских учреждениях, а сами рекомендации – документом, созданным в ходе многочисленных дискуссий, проходивших на заседаниях и в процессе подготовки итогового текста по электронной почте. Основными предпосылками к созданию этого согласительного документа явились:

отсутствие единых подходов к диагностике и лечению больных дифференцированным РЩЖ,
необходимость адаптации ряда международных клинических рекомендаций, вышедших в последние годы, положения которых существенно отличаются от реальной клинической практики, сложившейся в РФ,
необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов с дифференцированным РЩЖ, что отражено составом согласительной комиссии (онкологи, хирурги, радиологи, эндокринологи, патоморфологи).

Мнение отдельных членов комиссии может несколько отличаться от приведенных положений, поскольку в случае значительных расхождений, текст рекомендаций будет отражать мнение доминирующего большинства. В случае разделения мнений, будет указана доля экспертов, поддерживающих то или иное положение рекомендаций.

1.2. Ограничения рекомендаций

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения дифференцированного РЩЖ, не призваны заменить руководства и учебные пособия по этому вопросу, и носят рекомендательный характер. Они отражают согласительное мнение лишь по наиболее спорным вопросам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи, с чем окончательное решение в отношении конкретного пациента и ответственность за его лечение возлагается на лечащего врача.

2. Диагностика

2.1. Первичная диагностика

Диагностика РЩЖ подразумевает комплекс методов физикального и инструментального обследования. Подавляющее большинство наблюдений РЩЖ выявляется при обследовании пациентов по поводу узлового эутиреоидного зоба. Несмотря на высокую разрешающую способность, УЗИ не следует использовать в качестве скрининга для выявления РЩЖ, за исключением отдельных групп больных (см. ниже), в связи с низкой эффективностью как с клинических, так и с финансовых позиций, связанных с верификацией большого числа наблюдений узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет патологического значения и не требует хирургического лечения.

2.2. УЗИ щитовидной железы

Показания к применению:

Пациенты с пальпируемыми узлами и/или увеличением ЩЖ.
Пациенты с семейным анамнезом РЩЖ.
Пациенты с синдромами множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (МЭН 2).
Пациенты с облучением головы и шеи в анамнезе.
Пациенты с увеличенными лимфоузлами шеи.
Пациенты с неопределенными симптомами (дисфония, дисфагия, цервикальная боль, постоянный кашель) при отсутствии доказанных заболеваний верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта.

2.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ с последующим цитологическим изучением материала является основным методом морфологической диагностики при узловом зобе. Показаниями для ТАБ являются:

Пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 см и более.
Узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, случайно выявленные при УЗИ.
Образования ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или выявленные случайно при УЗИ, при наличии характерных для РЩЖ ультразвуковых признаков.
Все образования ЩЖ при наличии анамнестических, клинических или лабораторных данных о высокой вероятности наличия РЩЖ.

2.4. Сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода

Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с изотопами йода (131, 123) является методом топической и радиологической диагностики метастазов дифференцированного РЩЖ и остаточной ткани ЩЖ после проведенной тиреоидэктомии.

2.5. Другие методы

В рамках обследования пациента с узловым зобом и РЩЖ обязательным является оценка функции ЩЖ (определение уровня ТТГ). Другие методы (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ) могут использоваться для уточнения степени местного распространения опухоли и топической диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.

3. Лечение

Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и высококвалифицированного лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические стационары и отделения, отделения хирургии эндокринных органов).

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Объем хирургического вмешательства

Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Экстрафасциальная тиреоидэктомия снижает риск летальности и персистенции заболевания и сопряжена с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга.

Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия – солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Помимо операционных рисков и возможных осложнениях, пациент, которому предлагается экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, должен быть предупрежден о том, что оставшаяся доля ЩЖ будет служить препятствием для возможного проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания – тиреоглобулина (ТГ).

3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи

Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) должно быть выполнено во всех наблюдениях, где есть дооперационное подозрение о наличии метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфоузлов спорны; пока нет убедительных доказательств, что эта процедура достоверно снижает летальность и вероятность персистенции РЩЖ. Тем не менее, удаление лимфоузлов центральной зоны позволяет четко определить стадию распространения процесса, исключает необходимость хирургических манипуляций при повторных операциях в связи с метастатическим поражением этих лимфоузлов, что влечет за собой более высокую частоту операционных осложнений.

Учитывая высокую частоту метастатического поражения неизмененных по данным дооперационного обследования лимфоузлов центральной зоны (25 – 30%), подавляющее большинство экспертов согласительной комиссии рекомендуют их превентивное удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ.

Вмешательство на лимфатическом коллекторе II – V уровня шеи показано при доказанном их метастатическом поражении.

3.2. Послеоперационное определение стадии процесса

Послеоперационное определение стадии процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

Группа низкого риска – солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.
Группа среднего риска – Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.
Группа высокого риска – любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

3.3. Терапия радиоактивным йодом

Удаление остаточной тиреоидной ткани при помощи изотопа йода-131 в дальнейшем облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при помощи сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела.

Терапия изотопом йода-131 позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывая положительное влияние на прогноз.

Применение высоких активностей изотопом йода-131 позволяет на 2 – 5 сутки после процедуры выполнять сцинтиграфию всего тела и выявлять ранее недиагностированные метастазы.

Показания для проведения терапии складываются из послеоперационного определения стадии процесса:

Группа низкого риска. послеоперационная терапия изотопом йода-131 не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности.

Группа среднего риска. Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия изотопом йода-131 применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях изотопом йода-131 и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).

Группа высокого риска. Послеоперационная терапия изотопом йода-131 показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость.

3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение лиотиронина (L-T3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с изотопом йода -131. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ (целевое значение ТТГ <= 0,1 мЕд/л).

Назначение L-T4 в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ – 0,5 – 1 мЕд/л) может ограничиваться следующими ситуациями:

группа низкого и среднего риска при подтвержденной стойкой ремиссии (клиническом излечении);
пожилые пациенты, пациенты с сопутствующей кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания;
больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии после 3 – 5 лет супрессивной терапии.

4. Послеоперационное ведение пациентов

Наблюдение должно проводиться в течение всей жизни пациента в специализированном медицинском учреждении. Обязательной является постановка больного на онкологический учет.

4.1. Определение тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину

Основным методом динамического наблюдения является определение ТГ – специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ. Его определение должно осуществляться с помощью чувствительного иммунорадиометрического анализа (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл).

ТГ может обнаруживаться в крови пациентов после первичного лечения в течение нескольких месяцев, поэтому его определение целесообразно выполнять не ранее, чем через 3 месяца после операции. Любой определяемый уровень ТГ является показанием к дальнейшим диагностическим мероприятиям.

Присутствие в крови антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) может вызывать ложноотрицательные результаты в измерении ТГ. АТ-ТГ могут снижаться и исчезать у больных с полной ремиссией заболевания в течение 2 – 3 лет после тиреоидэктомии. Появление циркулирующих АТ-ТГ может рассматриваться как показатель опухолевой персистенции.

Стойкой ремиссией (клиническим излечением) считается состояние больного из группы низкого и среднего риска с неопределяемым уровнем ТГ и АТ-ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ. Больные из группы высокого риска с неопределяемым стимулированным уровнем ТГ и АТ-ТГ в течение 3 – 5 лет должны быть переквалифицированы в группу низкого риска.

4.2. Диагностическое изотопом йода-131, изотопом йода-123 сканирование всего тела

Показано больным с определяемыми уровнями сывороточного тиреоглобулина после стимуляции уровня ТТГ.

Так же сцинтиграфия всего тела проводится на 3 – 5 день после введения лечебной активности изотопом йода-131.

4.3. Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия в комплексном лечении дифференцированного РЩЖ должна проводиться по строгим показаниям. Дистанционная лучевая терапия применяется при отсутствии накопления опухолевой тканью или метастазами изотопом йода-131.

Показания:

У пациентов с остаточной опухолевой тканью ЩЖ (паллиативная операция с удалением основного массива опухоли).
При местнораспространенных опухолях, когда имела место опухолевая инвазия в соседние органы и ткани.
У пациентов с нерезектабельными отдаленными метастазами (кости, головной мозг).

Однозначного мнения о целесообразности применения дистанционной лучевой терапии при дифференцированном РЩЖ на сегодняшний день нет. Большинство экспертов согласительной комиссии склоняется к ограничению ее применения.

4.4. Другие методы

КТ, МРТ, ПЭТ и сцинтиграфия костей проводятся только по медицинским показаниям, но не являются обязательным компонентом диагностического поиска ВДРЩЖ.

Источник