Рекомендации по лечению рака поджелудочной железы
Год утверждения 2018
Профессиональные ассоциации
- Ассоциация онкологов России
- Российское общество клинической онкологии
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация
Клинические случаи из практики пользователей сайта
Краткая информация
1.1 Определение
Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.
1.2 Этиология и патогенез
У 10 % больных наследственное заболевание:
- синдром Пейтца-Егерса;
- синдром Линча;
- синдром наследования рака молочной железы и яичников с мутациями генов BRCA.
Факторы риска:
- недостаток витамина Д3
- злоупотребление алкоголем
- хронический панкреатит
- сахарный диабет
- курение
- ожирение
- низкая физическая активность
Стадии патогенеза рака поджелудочной железы:
- инициация — возникновении первой драйверной мутации, чаще в гене KRAS, далее в CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2;
- клональное распространение;
- метастазирование, возможное на ранних стадиях рака и после удаления опухоли.
Предраковые заболевания:
- поджелудочные внутриэпителиальные неоплазии (PanIN)
- внутрипротоковые сосочковые муцинозные неоплазии (IPMN)
- муцинозные кистозные опухоли.
1.3 Эпидемиология
Протоковая аденокарцинома составляет 95 % всех экзокринных новообразований.
В 2015 году в РФ рак поджелудочной железы составил:
- в структуре ЗНО населения 3.3%
- абсолютное число новых случаев у мужчин 8791 и 8924 – у женщин
- средний возраст заболевших мужчин – 64.6 года, женщин – 70.3 года
- нестандартизированная заболеваемости мужчин – 12.96, женщин – 11.36 на 100 тысяч
- стандартизированная по возрасту у мужчин – 9.14, женщин – 5.16 на 100 тысяч
- прирост за 10 лет заболеваемости мужчин – 9.39%, женщин – 14.95 %
- в структуре смертности от ЗНО – 5.9% и 5 место
- средний возраст умерших мужчин – 64.8 года, женщин – 71.3 года
- нестандартизированная смертность мужчин – 12,96, женщин – 11,04 на 100 тысяч
- стандартизированная по возрасту смертность мужчин – 9.15, женщин – 4.83 на 100 тысяч
- прирост за 10 лет показателей смертности мужчин – 5.6%, женщин – 7.61%.
Отмечен рост женской заболеваемости и смертности от рака.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):
С25.0 Головки поджелудочной железы
C25.1 Тела поджелудочной железы
C25.2 Хвоста поджелудочной железы
C25.3 Протока поджелудочной железы
C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы
C25.7 Других частей поджелудочной железы
C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C25.9 Поджелудочной железы неуточненное
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей экзокринной части поджелудочной железы (ВОЗ, 4 издание, 2010 г)
Доброкачественные
8551/0 Ацинарноклеточная цистаденома
8441/0 Серозная цистаденома
Предзлокачественные изменения поджелудочной железы
8148/2 Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)
8453/0 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
8453/2 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией
8503/2 Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль
8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Злокачественные
8500/3 Протоковая аденокарцинома
8560/3 Аденоплоскоклеточный рак
8480/3 Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)
8576/3 Гепатоидный рак
8510/3 Медуллярный рак
8490/3 Перстневидноклеточный рак
8020/3 Недифференцированный рак
8035/3 Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
8550/3 Ацинарноклеточная карцинома
8551/3 Ацинарноклеточная цистаденокарцинома
8453/3 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком
8552/3 Смешанный ацинарно-протоковый рак
8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак
8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак
8154/3 Смешанный протоково-нейроэндокринный рак
8470/3 Муцинозная кистозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком
8971/3 Панкреатобластома
8441/3 Серозная цистаденокарцинома
8452/3 Солидно-псевдопапиллярная опухоль
1.6 Стадирование
Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (7 издание, 2010 г.)
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения
Сбор семейного анамнеза и его анализ на наличие наследственного заболевания, при положительном результате — генетическое тестирование пациента и родственников.
2.2 Физикальное обследование
Оценка:
- общего состояния по шкале ECOG
- а алиментарного статуса
- болевого синдрома
- температуры тела
- гемодинамики
- цвета кожных покровов и склер
- увеличения периферических лимфоузлов
- наличие асцита.
2.3 Лабораторная диагностика
Анализы крови:
- развернутый клинический;
- развернутый биохимический;
- РЭА, СА 19-9;
- свёртывающая система.
Общий анализ мочи.
2.4 Инструментальная диагностика
Биопсия новообразования:
- не всегда требуется при планировании хирургического вмешательства;
- обязательна при консервативном лечении;
- тонкоигольная пункция чрескожная или эндоскопическая;
- получение материал для цитологического анализа.
ЭГДС — обязательный метод исследования:
- визуализация инвазии двенадцатиперстной кишки;
- оценка степени опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки;
- локализация и местная инвазия органов билиопанкреатодуоденальной зоны.
КТ органов брюшной полости и грудной клетки с в/в контрастированием.
При невозможности КТ — рентгенография грудной клетки.
При невозможности КТ — УЗИ брюшной полости и малого таза.
Ангиография при планировании хирургического лечения для выяснения резектабельности при сомнительных и недостаточных данных КТ.
Эндосонография:
- для навигации при биопсии;
- при необходимости дополнительной оценки распространенности;
- для нейролизиса чревного сплетения.
ЭРХПГ:
- при механической желтухе, требующей стентирования общего желчного протока;
- при необходимости дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита;
- для забора материала на морфологию.
МРТ с в/в контрастированием при подозрении на метастазы в печени и сомнительных данных других методов или МРХПГ.
ПЭТ/КТ:
- при невозможности исключить метастатический процесс другими методами;
- в отдельных случаях при подозрении на отдаленные метастазы и возможном изменении тактики.
Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Лапароскопия:
- при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине;
- при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами.
МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение.
ЭКГ.
2.5 Иная диагностика
Генетическое консультирование при семейном анамнезе ЗНО.
Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата:
1. расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
2. размеры опухоли;
3. гистологическое строение;
4. степень дифференцировки;
5. общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
6. поражение краев резекции;
7. лимфоваскулярная, периневральная инвазии;
8. степень регрессии опухоли после предоперационной терапии.
3. Лечение
3.1 Хирургическое лечение
При резектабельном раке I–III стадий (Т1-3N0-1M0) на первом этапе — хирургическое лечение:
- при отсутствии абсолютных противопоказаний;
- объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.
При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке (Т3-4N0-1M0) направлять в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.
При нерезектабельном раке — формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов ЖКТ.
При функционально неоперабельном раке:
- паллиативное лекарственное лечение,
- мини-инвазивные процедуры (ЧЧХС, стентирование общего желчного протока, стентирование двенадцатиперстной кишки).
Решение о невозможности хирургического лечения принимает консилиум с участием хирурга, терапевта, анестезиолога/реаниматолога.
При карциноме головки поджелудочной железы — гастропанкреатодуоденальная резекция:
- при технической возможности лапароскопическим доступом,
- стандартная лимфодиссекция надпилорических и подпилорических, по ходу печеночной артерии и чревного ствола с ветвями, вдоль общего желчного протока, вокруг пузырного протока, ретропанкреатические, по нижнему и верхнему краям головки железы, по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии.
При карциноме тела или хвоста — дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, включающая удаление тела, хвоста железы, селезенки:
- при технической возможности лапароскопическим доступом,
- стандартное удаление лимфоузлов ворот селезенки, вдоль селезеночной артерии, по нижнему краю поджелудочной железы.
При карциноме всех отделов поджелудочной железы — тотальная панкреатэктомия.
3.2 Консервативное лечение
При погранично резектабельном раке (Т3-4N0-1M0):
- предоперационная ХТ по режимам лечения метастатического рака;
- при отсутствии отрицательной динамики после ХТ выполняется операция.
При нерезектабельном раке (Т3-4N0-1M0):
- индукционная ХТ с последующей оценкой резектабельности;
- роль ЛТ в индукционной терапии не определена, проводится по усмотрению врача;
- после нескольких месяцев ХТ возможно добавление ЛТ;
- при достижении резектабельности выполнение операции;
- при отсутствии эффекта ЛТ возможно продление поддерживающей ХТ больше 6 мес.
Лучевая терапия:
- на первичную опухоль;
- сомнительная целесообразность облучения регионарной клетчатки;
- оптимальная стереотаксическая ЛТ;
- трех или пятидневный режим фракционирования дозы;
- 5-дневный режим: РОД 7.5 Гр, СОД 37.5 Гр;
- 3-дневный режим: РОД 8-12 Гр, СОД 24-36 Гр;
- при невозможности стереотаксической ЛТ — 1600 мг/м2/сут капецитабина весь периода облучения РОД 2.4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1.8-2.0 Гр до СОД 45-54 Гр;
- альтернатива капецитабину при ЛТ – гемцитабин, но большая токсичность при меньшем эффекте;
- при отсутствии эффекта от ЛТ в виде резектабельности — курс поддерживающей ХТ до общей длительности лекарственного лечения 6 месяцев или дольше.
При резецированном раке I–III стадий (Т1-3N0-1M0):
- при отсутствии противопоказаний проводится адъювантная ХТ;
- схемы GEMCAP, монорежимы гемцитабина, капецитабина или ФУ;
- начало ХТ не позже 3 мес. после операции, оптимально через 6 недель;
- длительность АХТ 6 месяцев;
- при невозможности начала АХТ в первые 3 мес. после операции — динамическое наблюдение;
- при предоперационной ХТ длительностью 6 месяцев – АХТ не проводится;
- при предоперационной ХТ менее 6 мес. АХТ проводится до суммарных 6 мес.
ХТ неметастатического рака длительностью 6 месяцев.
При метастатическом раке — системная ХТ I линии до прогрессирования или до неприемлемой токсичности:
- режим ХТ определяется состоянием пациента;
- при ECOG 0-1, нормальной функции печени и почек, без серьезных осложнений опухоли и сопутствующих заболеваний — FOLFIRINOX или гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
- некоторым при ECOG 2 из-за распространенности опухоли и перспективе улучшения состояния — гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
- при мутации в гене BRCA1 или BRCA2, семейном раке — FOLFIRINOX или гемцитабин с цисплатином/ карбоплатином/оксалиплатином;
- остальным пациентам — монохимиотерапия гемцитабином или симптоматика при тяжелом состоянии;
- не рекомендуется комбинация гемцитабина и эрлотиниба из-за высокой токсичности при минимальном преимуществе в продолжительности жизни.
Модификация FOLFIRINOX для снижения токсичности:
- первичная профилактика нейтропении Г-КСФ;
- редукция до 320 мг/м2болюсного ФУ или отмена и инфузионного до 2000 мг/м2 ФУ;
- редукция иринотекана до 165 мг/м2;
- редукция оксалиплатина до 65 мг/м2.
Пациентам с прогрессированием через 6 мес. после 1 линии ХТ проводится лечение по той же схеме, менее 6 мес. – ХТ другими препаратами.
При хорошем общем состоянии отдельные пациенты могут получить пользу от 2 линии ХТ.
3.3. Симптоматическая терапия
Желчеразгрузочная операция пациентам с механической желтухой:
- при активном холангите;
- уровне общего билирубина более 250 мкмоль/л;
- при невозможности хирургического лечения в ближайшие 2 недели.
При высокой тонкокишечной непроходимости, вызванной сдавлением и/или инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или тонкой кишки, показаны:
- неотложное стентирование;
- формирование обходных анастомозов при планировании консервативного лечения.
При выраженном болевом синдроме и невозможности радикальной операции:
- блокады чревного сплетения чрескожно или эндоскопически;
- на фоне анальгетиков паллиативная лучевая терапия 5 раз в неделю стереотаксическая с РОД 5 — 6 Гр до СОД 25 – 30 Гр или конформная РОД 3 — 4 Гр до СОД 30 – 28 Гр.
При асците рекомендуется лапароцентез и диуретики.
4. Реабилитация
Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.
5. Профилактика
Динамическое наблюдения после окончания лечения с визитами каждые 12-16 недель в первые 2 года, далее каждые 6 месяцев.
Не доказано, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива увеличивает продолжительность жизни.
Быстрое ухудшение состояния при прогрессировании лимитирует использование ХТ.
Контрольное обследование:
- УЗИ брюшной полости или КТ/МРТ брюшной полости с контрастированием,
- УЗИ малого таза у женщин,
- Рентгенография органов грудной клетки,
- Анализ крови на онкомаркеры (СА19-9, РЭА) при исходном повышении,
- БАК и общий анализ крови.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Клинические случаи с этим заболеванием
Источник
Рак поджелудочной железы: классификация, прогноз выживаемости, диагностика
Опухоли и злокачественные образования поджелудочной железы получили широкое распространение в мире. Ежегодно регистрируется до 200 тыс. впервые выявленных злокачественных новообразований поджелудочной железы. Такая распространённость обращает на себя внимание хирургов и врачей онкологов всего мира.
Виды опухолей
Морфологически рак в поджелудочной железе развивается из эпителиальной, кроветворной и лимфоидной ткани. У 95% больных опухоль развивается из эпителиальной ткани.
Она может быть представлена аденокарциномой, аденомой и цистаденомой. Аденома и цистаденома – это доброкачественные опухоли.
Их отличает долгое развитие и прогрессирование, отсутствие симптомов и благоприятный прогноз течения.
В данной статье будут рассмотрены злокачественные новообразования (рак) поджелудочной железы. Код по МКБ-10 – С.25.
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Злокачественные новообразования из железистой ткани
Железистая ткань – это разновидность эпителиальных тканей. Поэтому рак, развившийся из железистых клеток, относится к разделу эпителиальных опухолей. А само злокачественное разрастание носит название «аденокарцинома». Это самый часто выявляемый вид новообразований – до 95% всех злокачественных опухолей. В поджелудочной железе аденокарцинома может развиться:
- Из эпителия выводных протоков.
- Из клеток ацинусов (собственно железистые клетки).
Помимо этого из железистой ткани развиваются такие злокачественные опухоли: цистаденокарцинома, ацинарноклеточный и плоскоклеточный рак. Они выявляются лишь у 5% всех больных.
Классификация стадий развития аденокарциномы
В Российской Федерации принята международная постадийная классификация рака поджелудочной железы, основанная на классификации по TMN:
- 1 стадия – Опухолевый узел находится в пределах органа, не превышает в размере 2 см. Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Нет отдалённых метастазов в органы. Симптомов на этой стадии не наблюдается. Прогноз благоприятный.
- 2 стадия – опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, желчный проток и окружающую клетчатку. Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Нет отдалённых метастазов в органы. Больного начинают беспокоить ранние симптомы. Прогноз благоприятный.
- 3 стадия — опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, желчный проток и окружающую клетчатку. Имеется единичный метастаз в один регионарный лимфоузел. Нет отдалённых метастазов в органы. Наблюдаются ранние симптомы, прогноз сомнительный.
- 4А стадия – подразумевает прорастание опухоли в окружающие ткани и органы с нарушением их функции. Могут быть единичные или множественные метастазы в регионарные лимфоузлы. Отдалённых метастазов в органы нет. Беспокоят выраженные симптомы, прогноз сомнительный.
- 4В стадия – ставится всем пациентам, у которых имеются очаги отдалённого метастазирования в органы и ткани. Беспокоят выраженные симптомы. Прогноз неблагоприятный.
Локализация опухоли в поджелудочной железе
Анатомически злокачественный процесс поджелудочной железы локализуется:
- В головке – наиболее частая патология (до 70% случаев).
- В теле и хвосте органа – на втором месте по распространённости (до 24%).
- В крючковидном отростке – самая редкая патология (до 6% случаев).
Причины развития аденокарциномы
Патогенетически значимого этиологического фактора до сих пор не выявлено, как и механизм трансформации здоровых клеток в раковые. Имеются гипотетические предположения, отнесённые к разряду предрасполагающих факторов, которые способствуют развитию злокачественных клеток.
Предрасполагающие факторы, действие которых в настоящее время доказано в ходе научных экспериментов:
- Курение. Доказано, что химические соединения, содержащиеся в табаке, оказывают канцерогенное влияние не только на лёгкие, но и поджелудочную железу. Риск развития опухоли у курильщиков в 2-3 раза выше, чем у некурящих людей.
- Ожирение и избыточный вес – ухудшают течение и прогноз.
- Многолетняя работа на промышленных предприятиях, связанных с химической промышленностью.
- Наличие в анамнезе длительно текущего хронического панкреатита в сочетании с сахарным диабетом 1 типа. Симптомы данных заболеваний долгое время маскируют симптомы рака. Кроме того, панкреатит ухудшает прогноз.
- Отягощённая наследственность – наличие злокачественных образований у ближайших родственников. Доказано, что отягощённая наследственность ухудшает прогноз.
Источник: https://pankreatit.su/rak-podzheludochnoj-zhelezy/
Признаки рака поджелудочной железы
У 10 процентов больных раком поджелудочной железы развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов.
Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.
Перед вами фрагмент клинической рекомендации из Медицинской экспертной системы Консилиум.
Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе. Если вы не подписчик, воспользуйтесь пробным доступом.
Диагнозы по МКБ
C25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы
Этиология и патогенезЭпидемиологияКлассификация
Жалобы и анамнез
Тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента.
Сбор информации о жалобах и деталях анамнеза проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения
У всех больных после подтверждения диагноза – собрать семейный анамнез и проанализировать его на возможное наличие наследственного заболевания.
Информация о наследственной этиологии позволяет определить пациентов, нуждающихся в проведении генетического тестирования. Положительные результаты генетического тестирования позволяют рекомендовать родственникам пациента пройти генетическое тестирование, а также влияют на выбор тактики лечения самого пациента.
Физикальное обследование
Тщательный физикальный осмотр.
Особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG1) Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная Объединенная Онкологическая группа).
2) Шкала определения статуса больного Восточной объединенной онкологической группы, оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, цвета кожных покровов и склер, увеличения периферических лимфоузлов, наличие асцита.
Лабораторная диагностика
Развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19-9, исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи.
Иная диагностика
В случае наличия в семейном анамнезе опухолевых заболеваний – генетическое консультирование
В первую очередь генетическое консультирование и определение герминальной мутации BRCA1 и 2 целесообразно при наличии одной или более близких родственниц, страдавших раком яичников в любом возрасте или раком молочной железы в возрасте до 50 лет, или двух родственников, страдавших раком поджелудочной железы, яичников, молочной железы или предстательной железы.
Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата
При этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
- расстояние до проксимального и дистального краев резекции;
- размеры опухоли;
- гистологическое строение опухоли;
- степень дифференцировки опухоли;
- указание общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов;
- наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
- наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
- степень регрессии опухоли в случае предоперационной терапии.
Профилактика
Динамическое наблюдения после окончания лечения, подразумевающее визиты пациента каждые 12–16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем
Не существует доказательств того, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива заболевания увеличивает продолжительность жизни. Поэтому допустимо проводить только сбор жалоб пациента и физикальный осмотр на регулярной основе.
Однако быстрое ухудшение состояния при прогрессировании заболевания лимитирует перспективы использования современных режимов химиотерапии. Поэтому оптимальными являются визиты пациента каждые 12–16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем для выполнения следующего обследования:
- УЗИ брюшной полости или компьютерная томография/магнитно-резонансная томография брюшной полости с в/в контрастированием,
- УЗИ малого таза для женщин,
- Рентгенография органов грудной клетки,
- Анализ крови на онкомаркеры (СА19-9, Раково-эмбриональный антиген) в случае их повышенных уровней на долечебном этапе, а также общий и биохимический анализы крови для оценки функции печени и почек.
- В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Полезные инструменты
Скачать критерии качества:
Критерии качества специализированной медпомощи взрослым при злокачественном новообразовании поджелудочной железы
Открыть справочники:
Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы
Режимы адьювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник: https://www.provrach.ru/article/8033-qsb-19-m06-11-rak-podjeludochnoy-jelezy-klinicheskaya-rekomendatsiya
Рак поджелудочной железы у взрослых. Клинические рекомендации
- Рак поджелудочной железы
- Рак ректосигмоидного отдела
- Химиотерапия
- Лучевая терапия
ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
МРТ магниторезонансная томография
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ЭКГ – электрокардиография
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography (магнитнорезонансная холангиопанкреатография)
1.1 Определение
Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.
1.2 Этиология
У 10 % больных раком поджелудочной железы развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов.
Наиболее распространённые – синдром Пейтца-Егерса, синдром Линча и синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA [1]. У оставшихся пациентов рак поджелудочной железы имеет спорадический характер.
В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность [2-4].
1.3 Эпидемиология
Протоковая аденокарцинома с её более редкими микроскопическими вариантами составляет приблизительно 95 % всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Поэтому данные о заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы фактически отражают таковые при протоковой аденокарциноме.
В структуре онкологических заболеваний мужского населения России в 2012 году рак поджелудочной железы составил 3,2 %, что соответствует 10 месту, среди женщин – 2,7 %, 13-е место. Средний возраст заболевших мужчин – 63,9 года, женщин – 70,1 года.
«Грубые», нестандартизированные показатели заболеваемости раком поджелудочной железы в России в 2012 году: среди мужчин – 11,54, среди женщин – 9,81 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком поджелудочной железы: среди мужчин – 8,48, среди женщин – 4,59 на 100 тысяч населения.
Прирост показателей заболеваемости раком поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 3,5 %, среди женщин – 15,6 % [5].
В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди мужчин рак поджелудочной железы составил 5,4 %, что соответствует 5-му месту после рака лёгких, желудка, толстой кишки, предстательной железы; среди женщин – 5,9 %, что также соответствует 5-му месту после рака молочной железы, толстой кишки, желудка и лёгких.
Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин – 64,4 года, женщин – 70,8 года. Нестандартизированные показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2012 году: среди мужчин – 12,4, среди женщин – 10,4 на 100 тысяч населения.
Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2012 году среди мужчин – 9,06, среди женщин – 4,72 на 100 тысяч населения. Прирост показателей смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 4,75 %, среди женщин – 12,36 %.
Представленные данные свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в России преимущественно среди женщин [5].
1.4 Кодирование по МКБ 10
Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):
25.0 головки поджелудочной железы
C25.1 тела поджелудочной железы
C25.2 хвоста поджелудочной железы
C25.3 протока поджелудочной железы
C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы
C25.7 Других частей поджелудочной железы
C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C25.9 Поджелудочной железы неуточненное
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г)
Эпителиальные опухоли
Доброкачественные
Ацинарноклеточная цистаденома
Серозная цистаденома
Предзлокачественные изменения поджелудочной железы
Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Внутрипротоковаятубулопапиллярная опухоль
Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Злокачественные
Протоковая аденокарцинома
Аденосквамозный рак
Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)
Гепатоидный рак
Медуллярный рак
Перстневидноклеточный рак
Недифференцированный рак
Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
Ацинарноклеточный рак
Ацинарноклеточная цистаденокарцинома
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком
Смешанный ацинарно-протоковый рак
Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак
Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак
Смешанный протоково-нейроэндокринный рак
Муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком
Панкреатобластома
Серозная цистаденокарцинома
Солидно-псевдопапиллярная опухоль
Нейроэндокринные опухоли
Нейроэндокринная микроаденома поджелудочной железы
Нейроэндокринная опухоль
функционально неактивная нейроэндокринная опухоль поджелудочной
железы G1, G2
нейроэндокринная опухоль G1
нейроэндокринная опухоль G2
Нейроэндокриный рак
Крупноклеточный нейроэндокринный рак
Мелкоклеточный нейроэндокринный рак
EC-клеточная, серотонинпродуцирующая нейроэндокринная опухоль (карциноид)
Гастринома
Глюкагонома
Инсулинома
Соматостатинома
VIPома
Зрелая тератома
Мезенхимальные опухоли
Лимфомы
Вторичные опухоли
1.6 Стадирование
Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (7-е издание, 2010 г.)
Первичная опухоль (T):
Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Tis – карцинома in situ,
T1 – опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении,
Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении,
Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии,
Т4 – опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.
Региональные лимфатические узлы (N):
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов,
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов,
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.
Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение минимум 10 лимфатических узлов.
К регионарным лимоузлам относятся следующие панкреатические лимфоузлы:
- Верхние – лимфоузлы выше головки и тела,
- Нижние – лимфоузлы ниже головки и тела,
- Передние – передние панкреатодуоденальные лимфоузлы, лимфоузлы вокруг общего желчного протока, проксимальные брыжеечные лимфоузлы,
- Селезеночные – лимфоузлы ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы для опухолей тела и хвоста,
- Чревные – чревные лимфоузлы только для опухолей головки.
Отдаленные метастазы (M):
M0 – нет отдаленных метастазов,
M1 – наличие отдаленных метастазов.
Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы
Стадия | T | N | M |
Tis | N0 | M0 | |
IA | T1 | N0 | M0 |
IB | T2 | N0 | M0 |
IIA | T3 | N0 | M0 |
IIB | T1 | N1 | M0 |
T2 | N1 | M0 | |
T3 | N1 | M0 | |
III | T4 | любая N | M0 |
IV | любая T | любая N | M1 |
2.1 Жалобы и анамнез
- Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [6].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)
- У всех больных после подтверждения диагноза рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на возможное наличие наследственного заболевания [1].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)
2.2 Физикальное обследование
- Рекомендуется тщательный физикальный осмотр.
Особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG, оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, темпеатуры тела, гемодинамики, цвета кожных покровов и склер, увеличения периферических лимфоузлов, наличие асцита [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
2.3 Лабораторная диагностика
- Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19-9, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)
2.4 Инструментальная диагностика
- Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости с био?
