Рекомендации по лечению аденомы предстательной железы

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Российское общество урологов

1. Краткая информация

1.1. Определение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – заболевание вследствие разрастания периуретральной железистой зоны, с обструкцией нижних мочевыводящих путей и нарушением качества мочеиспускания.

1.2. Этиология и патогенез

Этиология мало изучена.

Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает стромальную и эпителиальную гиперплазии.

Клинически ДГПЖ проявляется расстройствами мочеиспускания — «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП):

ночным опорожнением мочевого пузыря;
уменьшением напряжения струи;
ощущением неполного опорожнения пузыря;
трудно сдерживаемыми позывами к мочеиспусканию;
учащением мочеиспускания в дневные часы;
малообъемным мочеиспусканием.

Возможно присоединение требующего натуживания затруднения в начале мочеиспускания, более выраженное по утрам.

Осложнения:

острая задержка мочеиспускания;
почечная недостаточность;
дивертикулы и камни мочевого пузыря;
хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.

СНМП могут сопровождать:

инфекции мочевой системы;
гематурию;
нейрогенные расстройства мочеиспускания;
рак мочевого пузыря;
стриктуру уретры;
рак предстательной железы.

При простате более 50 см3:

риск умеренных или тяжелых симптомов нижних МВП повышается в 5 раз,
в 3 раза повышен риск выраженной инфравезикальной обструкции с Q max

Симптомы фазы накопления:

увеличение частоты мочеиспусканий;
императивные позывы;
ноктурия (ночная поллакиурия);
ургентное недержание мочи.

Симптомы фазы опорожнения:

вялая струя;
разбрызгивание струи;
прерывание струи;
задержка начала мочеиспускания;
натуживание в начале;
капельное окончание микции.

Постмиктурические симптомы:

постмиктурическое подкапывание;
ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

1.3. Эпидемиология

Средний возраст появления симптомов 60 лет.

У 30% старше 65 лет развернутая клиническая картина заболевания.

Заболеваемость выше у детей отцов с ДГПЖ.

У мужчин моложе 30 лет не встречаются гистологические признаки ДГПЖ.

Пик ДГПЖ – после 80 лет (90%).

Пальпируемое увеличение простаты:

у 20% после 60 лет,
43% — в 80 лет.

Симптомы нижних мочевыводящих путей:

у 60% мужчин к 60 годам;
у 13% пациентов европеоидной расы 40–49 лет;
у 28% пациентов старше 70 лет.

1.4. Кодирование по МКБ 10

N40 — Гиперплазия предстательной железы

1.5. Классификация

Объем простаты:

до 25–30 см3 нормальный;
30 — 40 см3 малый;
40 — 80 см3 средний;
более 80 см3 крупный;
более 250 см3 гигантский.

Степень симптомов нарушенного мочеиспускания по баллам «Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS):

незначительные 0–7 баллов;
умеренные 8–19 баллов;
выраженные 20–35 баллов.

2. Диагностика

Основана на жалобах, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных исследованиях.

2.1. Жалобы и анамнез

Анализ жалоб пор опроснику IPSS:

специфичностью 79%;
чувствительность 83%;
отсутствие корреляции интенсивности жалоб с объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами железы.

Анализ жалоб «Дневника регистрации качества и частоты мочеиспусканий».

заполняется пациентом 3 суток;
указано время каждого мочеиспускания;
объем мочи;
объем и характеристика потребляемой жидкости;
наличии ургентных позывов к мочеиспусканию;
эпизоды недержания мочи;
ночные опорожнения мочевого пузыря.

2.2. Физикальное обследование

Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ):

примерный размер железы
консистенция
болезненность при пальпации
выраженность срединной бороздки
подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой
тонус сфинктера прямой кишки.

Показания к дополнительному обследованию для исключения рака:

асимметрия предстательной железы
участки уплотнения
зоны хрящевидной консистенции.

2.3. Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи для исключения заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.

Концентрация креатинина в сыворотке крови для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности.

После 50 лет, при семейном раке простаты после 45 лет, концентрация общего ПСА в сыворотке крови:

граница нормы 2,5 нг/мл (вероятность выявления рака 25%);
чем больше объем простаты и возраст – тем выше условная граница «нормы»;
чувствительность 70%;
специфичность 65–70%.

Возрастная норма ПСА (при ДГПЖ 40 см3):

в 50 лет — менее 1,6 нг/мл,
в 60 лет — менее 2,0 нг/мл,
в 70 лет — выше 2,3 нг/мл.

При объеме более 30 см3 ПСА выше 1,5 нг/мл у 78%

2.4. Инструментальная

При подозрении на ДГПЖ трансректальное УЗИ предстательной железы:

размеры
форма
структура
наличие фиброза
кальцинаты
гипо- и геперэхогенные участки.

При подозрении на ДГПЖ урофлоуметрия:

объективизирует жалобы пациента на «вялую струю мочи»;
при объеме мочеиспускания более 125 мл максимальная скорость потока более 15 мл/с;
избыточная питьевая нагрузка может снизить информативность;
исследование при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.

При подозрении на ДГПЖ УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи:

условная верхняя граница нормы 40 мл;
стандартная методика – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.

При подозрении на ДГПЖ комплексное уродинамическое исследование:

цистометрия наполнения
исследование соотношения давление/поток
электромиография тазового дна.

Показания к комплексному уродинамическому исследованию:

моложе 50 лет;
объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;
объем остаточной мочи 300 мл и более;
максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на СНМП;
подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).

Наибольшая диагностическая ценность — «соотношение давление/ поток».

Обзорная и эксреторная урография только при наличии показаний:

инфекции мочевыводящих путей (ИМП);
мочекаменная болезнь;
оперативные вмешательства на мочевыводящих путях;
подозрение на опухоль;
гематурия.

Уретроцистоскопия только при наличии гематурии.

КТ и МРТ — только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.

3. Лечение

3.1.1. Немедикаментозное лечение

Поведенческая терапия при умеренной симптоматике основной метод или дополнение к медикаментозному лечению:

уменьшение потребления жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;
обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном;
за 3 ч до сна отказаться от «мочегонных» продуктов;
избегать диуретиков, антихолинэстеразных препаратов в вечернее время.

Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес.

Упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебная гимнастика) пациентам с расстройствами фазы «накопления» или гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).

3.1.2. Медикаментозное лечение

Длительное, иногда пожизненное.

Зависит от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления.

Альфа-адреноблокаторы

при ДГПЖ с симптомами фазы опорожнения без задержки мочеиспускания;
препараты «первой линии» при умеренно выраженных и тяжелых симптомах нижних мочевыводящих путей;
у 30–40% уменьшение балла IPSS;
увеличение максимальной скорости потока мочи на 20–25%;
более эффективны у пациентов с небольшим объемом простаты;
эффективность препаратов одинакова, различается профиль безопасности;
не предотвращают прогрессии ДГПЖ;
не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания;
не влияют на объем простаты;
не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах.

Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки.

Алфузозин 10 мг/сут — высокий уровень безопасности.

Силодозин 8 мг 1 раз в сутки – избирателен к α1А -адренорецепторам железы, у 20% расстройства эякуляции, после отмены эффект не сохраняется.

Теразозин — титрование дозы с 1 до 10 мг/сут перед сном, снижает АД.

Доксазозин — титрование дозы с 1 мг/сут до 8 мг/сут, необходим контроль АД.

Ингибиторы 5α-редуктазы

при умеренных и тяжелых СНМП и объеме простаты >40 см3 или ПСА >1,4–1,6 нг/мл;
длительно или пожизненно, поскольку эффект через 6-12 мес. от начала лечения;
уменьшают объем предстательной железы на 25–30%;
предотвращают дальнейший рост и развитие ДГПЖ;
уменьшение балла IPSS на 15–30%;
снижение ПСА в 2 раза;
снижают риск оперативного вмешательства;
снижают вероятность острой задержки мочеиспускания;
короткие курсы не оправданы;
ухудшение сексуальной функции, уменьшается после года приёма.

Финастерид 5 мг/сут – эффект через 12 мес.

Дутастерид 0,5 мг/сут – эффект через 6 мес.

Антагонисты мускариновых рецепторов

при умеренных и тяжелых симптомах с преобладанием симптомов накопления;
осторожность у пациентов с инфравезикальной обструкцией, 1 случай ОЗМ на 10 тыс.;
положительная динамика ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности;
некоторое уменьшение балла IPSS;
требует ультразвукового мониторинга остаточной мочи;
терапия первой линии при выраженных расстройствах мочеиспускания фазы накопления без расстройств фазы опорожнения или их минимальной выраженности;
сохранение СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами;
препараты «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря.

Солифенацин, толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозах.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)

при умеренных и средней выраженности СНМП фаз опорожнения и накопления с/без нарушений эректильной функции;
снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры;
улучшение кровотока в тазовой области;
уменьшение активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре;
снижение балла IPSS на 22–37%;
без существенного изменения максимальной скорости потока мочи;
противопоказано сочетание с нитратами из-за высокого риска гипотонии;
отсутствует информация о влиянии на объем простаты и риск прогрессии заболевания;
в монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами;
безопасное сочетание с тамсулозином или силодозином.

Тадалафил 5 мг/ сут.

Органотропные препараты на основе экстракта простаты

Не рекомендуется пациентам с ДГПЖ/СНМП.

Препараты из растительного сырья (экстракт Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica)

Не рекомендуются пациентам с ДГПЖ/СНМП, поскольку эффективность не доказана.

Аналоги вазопрессина

При СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

Десмопрессин:

синтетический аналог антидиуретического гормона;
не оказывает влияния на прочие СНМП;
контроль натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц и далее каждые 3–6 мес.;
после консультации и под контролем терапевта.

3.1.3. Комбинированная медикаментозная терапия

Комбинированное применение ингибиторов 5 α-редуктазы и альфа-адреноблокаторов

пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, объемом железы >40 см3 и сниженным Qmax;
длительность терапии не менее 12 мес.;
при умеренно выраженных СНМП возможна отмена альфа-адреноблокатора после 6 мес.

Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при не эффективности предшествующей монотерапии.
осторожно при выраженной инфравезикальной обструкции и под контролем количества остаточной мочи.

3.2. Хирургическое лечение

Для устранения механической обструкции мочеиспускательного канала на уровне простатического отдела.

30% в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу заболевания.

При острой задержке мочеиспускания в дебюте:

у 60% оперативное лечение в течение 1 года;
80% операция в течение 7 лет.

Показания к оперативному лечению ДГПЖ:

выраженная инфравезикальная обструкция,
неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
выраженная симптоматика, осложнения ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
интермиттирующая макрогематурия,
большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
рецидивирующая задержка мочеиспускания.

Относительное показание — наличие «средней доли».

Не является показанием к оперативному вмешательству увеличение простаты, даже весьма выраженное, но без тяжелой симптоматики.

Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:

монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

«Двухэтапное» лечение с суправезикальной дериваций мочи (цистостомия) на первом этапе, специальная терапия и «отсроченное» удаление аденоматозных узлов:

тяжелая декомпенсированная ДГПЖ с выраженной хронической задержкой мочеиспускания,
тяжелая ХПН,
другие состояния.

ТУР предстательной железы

при показаниях и объеме простаты 30 — 80 см3;
эффективен у 80% пациентов;
увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение IPSS на 70%, балла QoL на 69%, остаточная моча уменьшается на 77%;
«золотой стандарт» оперативного лечения ДГПЖ.

Виды ТУРП:

«псевдо-ТУР» с удалением 10–20% гиперплазированной ткани (не более 10–15 г);
«парциальная ТУР» — удаляется 30–80%;
«парциальная паллиативная ТУР»;
«субтотальная паллиативная ТУР»;
«тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия) удаляется 90–100%.

Риск повторного вмешательства 1–2% в год.

Смертность после операции 0,1%.

Осложнения ТУРП:

ретроградная эякуляция 65,4%,
эректильная дисфункция 6,5%,
стриктура уретры 5–7%,
тампонада мочевого пузыря 4,9%,
инфекционные осложнения 4,1%,
склероз шейки мочевого пузыря 2– 4%,
кровотечение 2,9%,
недержание мочи 1–2%,
ТУР-синдром 0,8%.

Биполярный ТУР предстательной железы

при объеме простаты 30 — 80 см3;
показания аналогичны стандартной ТУРП;
отличие от «стандартной» — выполняется в физиологическом растворе;
более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность при повышенной кровоточивости и/или использующим кардиостимуляторы;
техника идентична монополярной ТУРП.

Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная)

при объеме простаты 80–100 cм3 и более.
при высокой эффективности наиболее травматична и сопряжена с высоким риском осложнений;
снижение выраженности СНМП на 63–86%, балла QoL на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375%, объем остаточной мочи снижается на 86–98%;
эффект операции стойкий, рецидивы очень редко и в основном «ложные» из-за разрастания резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной при первой операции;
наиболее популярен позадилонный доступ;
смертность после операции менее 1%;
частота гемотрансфузии 7–14%;
вероятность недержания мочи до 10%;
склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6%.

Трансуретральная инцизия простаты

при объеме простаты менее 30 см3 без средней доли с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами расстройства мочеиспускания;
обязательно отсутствие «средней доли»;
эффективность 78–83%;
частота осложнений значительно ниже ТУРП — ретроградная эякуляция 25%.

Современные лазерные технологии

Гольмиевая энуклеация (HoLEP)
Лазерная резекция аденомы предстательной железы
Вапоризация аденоматозной ткани лазером с «зеленым» излучением (532 нм) или диодным лазером
Энуклеовапоризация тулиевым лазером

При средне-выраженных и значительно выраженных СНМП.

Отдаленные результаты 5- и 7-летних КИ сравнимы с ТУРП и открытой аденомэктомией при значительно меньшем количестве послеоперационных осложнений.

Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы

пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
менее эффективна, чем ТУР;
не требует госпитализации и общего обезболивания;
крайне низкая частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция);
послеоперационная задержка мочи 13,3–41,6% случаев на 1–3 дня;
в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере;
уменьшение балла IPSS на 50%, максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года.

Трансуретральная микроволновая термотерапия

пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
длительная катетеризация необходима в 25% случаев;
по симптоматическому эффекту сравнима с ТУРП;
меньшая морбидность и менее выраженная динамика скорости потока мочи;
выше необходимость повторного лечения.

Простатические стенты

пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
постоянные и временные;
у 16% больных неэффективны в первые 12 мес. после установки из-за миграции стента (37%) и рецидива инфравезикальной обструкции (14%);
в первые 5 лет неэффективны у 1/3 пациентов.

3.2.1. Послеоперационное ведение больных

Мероприятия по нормализации функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции включают:

лекарственные препараты
физиотерапевтическое лечение
санаторно-курортные методы лечения.

Из-за контакта раны с мочой процесс заживления до 2,5-3 месяцев.

Мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты по анализу крови, анализ мочи мало информативен.

Неудовлетворенность результатами операции 25%, основная проблема — длительные ирритативные расстройства мочеиспускания.

Необходимо дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию.

Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия не всегда обеспечивают хороший результат и практически всегда требуют дополнения.

При длительно сохраняющихся выраженных расстройствах мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показана цистоскопия и комплексное уродинамическое обследование.

4. Реабилитация

Не предусмотрена.

5. Профилактика

Диспансерное наблюдение у участкового уролога с различной периодичностью (1 раз в 6–12 мес).

Обследование:

УЗИ органов мочевой системы с определением объема остаточной мочи
урофлоуметрия
заполнение дневника мочеиспускания.

Для наблюдения за динамикой симптоматики ДГПЖ используется шкала IPSS и качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (QoL).

ПРИ и ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес. после 50 лет, при семейном раке простаты – с 45 лет.

Для контроля ИМП и функции почек рекомендуется раз в год:

общий анализ мочи
концентрация креатинина в сыворотке крови.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Источник