Рекомендации nccn по лечению рака молочной железы
Часть 1. Рак молочной железы. NCCN доказательные блоки рекомендаций™
Категории и значения NCCN доказательных блоков
| E = 4 S = 4 Q = 3 C = 4 A = 3 | 1 | |||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | E | S | Q | S | A |
E = Эффективность режимов/агентов
S = Безопасность режимов/агентов
Q = Качество доказательной базы
C = Последовательность доказательной базы
A = Обоснованность от режимов/агентов
Эффективность режимов/агентов
| 5 | Максимальная: Лечение с максимальной вероятностью и частотой обеспечивает лучшие показатели выживаемости в длительных сроках |
| 4 | Высокая степень: Лечение иногда обеспечивает лучшие показатели выживаемости в длительных сроках |
| 3 | Средняя: Почти не влияет на показатели выживаемости, но часто обеспечивает контроль над заболеванием |
| 2 | Минимальная: Нет, или неизвестное влияние на показатели выживаемости, но иногда обеспечивает контроль над заболеванием |
| 1 | Паллиативная: Обеспечивает только симптоматическое улучшение |
Качество доказательной базы
| 5 | Максимальное: Достаточное количество хорошо спланированных рандомизированных исследований и/или метаанализов |
| 4 | Хорошее: Одно или более хорошо спланированных рандомизированных исследований |
| 3 | Среднее: Рандомизированное исследование (ния) недостаточного качества дизайна или хорошо разработанное нерандомизированное исследование (ния) |
| 2 | Низкое: Отчеты о случаях заболевания или обширный клинический опыт |
| 1 | Очень низкое: Мало или нет доказательств |
Последовательность доказательной базы
| 5 | Высокая: Многочисленные исследования с одинаковыми результатами |
| 4 | Согласованная: несколько исследований с различными результатами |
| 3 | Частично согласованная: Несколько исследований или только испытания с участием небольшой выборки пациентов, независимо от того, рандомизированы они или нет, с различными результатами |
| 2 | Несогласованная: Значимые различия в результатах исследований и их дизайном |
| 1 | Спорадическая: данные о пациенте как необычный опыт |
Доступность режима/агента (включает стоимость лекарств, ухода, мониторинг токсичности, терапию токсических проявлений)
| 5 | Очень недорогой |
| 4 | Недорогой |
| 3 | Среднедорогой |
| 2 | Дорогой |
| 1 | Очень дорогой |
Лобулярная карцинома in situ (LCIS)
а LCIS диагностирована при начальной биопсии (пункционной или хирургической) или при окончательном удалении с или без других пролиферативных изменений (нетипичная протоковая или лобулярная гиперплазия).
bВозможные варианты LCIS (плеоморфный LCIS) могут иметь сходные биологические данные с аналогичным видом DCIS. Клиницисты могут рассмотреть вариант полного удаления опухоли с захватом края для плеоморфного варианта LCIS, но это может обусловливать высокий показатель мастэктомии без доказанной клинической пользы. В этой случае нет данных в плане поддержки лучевой терапии.
с Множественная / обширная LCIS, включающая > 4 терминальных боковых локулярных очага, может быть связана с повышенным риском инвазивного рака при хирургическом удалении.
Протоковая карцинома in Situ (DCIS)
| Диагностика | Обследование | Первичная терапия | |
| Секторальная резекцияe без удаления лимфоузлов f | См. Постхирургическое лечение (DCIS-2) |
a Одобрено College of American Pathologists Protocol for pathology reporting для всех инвазивных и неинвазивных карцином груди. https://www.cap.org.
b См NCCN Руководящие принципы для оценки высокого риска генетически-связанного/семейного рака: грудь и яичник.
c См. Принципы специализированного МРТ тестирования молочной железы (BINV-B).
d Не было доказано, что использование МРТ увеличивает вероятность «негативных краев» или уменьшает «изменение вмешательства» в виде мастэктомии. Отсутствуют данные долгосрочных результатов..
e Повторная резекция (ции) может быть выполнена с целью получения «негативных краев» у пациентов, желающих проводить органосохраняющее лечение рака молочной железы. У пациентов, у которых адекватные хирургические поля не могут быть достигнуты при секторальной резекции, должна быть проведена мастэктомия. Для определения адекватных хирургических полей см.Рекомендации по маргинальному статусу для DCIS и инвазивного рака молочной железы (BINV-F).
f Полное иссечение подмышечных лимфатических узлов не должно проводиться в отсутствие признаков инвазивного рака или доказанного метастазирования у женщин с DCIS. У части пациентов с DCIS инвазивный рак обнаруживается во время хирургического вмешательства. Таким образом, эффективность процедуры удаления дозорного лимфатического узла должна быть рассмотрена в соответствии с ситуацией (если пациенту с DCIS проводится мастэктомия или секторальная резекция, которая снижает эффективность будущей процедуры удаления дозорного лимфатического узла.
g См. Принципы лучевой терапии (BINV-I).
h Пациентов с инвазивным заболеванием при общей мастэктомии или повторнойрезекции следует вести как имеющим стадию l или стадию ll заболевания, включая стадию N вовлечения лимфатического узла.
i См. Специальные рекомендации по органосохраняющей грудную железу тактике лечения, требующие лучевой терапии (BINV-G).
j Лучевая терапия после секторальной резекции грудной железы снижает частоту рецидивов DCIS примерно на 50%. Примерно половина рецидивов являются инвазивным раком, а половина – DCIS. Ряд факторов определяет рецидива: пальпируемое образование, большой размер, более высокий класс, близкие или вовлеченные края и возраст <50 лет. Если пациент и врач рассматривают индивидуальный риск как «низкий», некоторые пациенты могут лечиться только оперативно.
k См. Принципы последующей реконстуктивной хирургии грудной железы (BINV-H).
| DCIS Постоперативная терапия | Наблюдение/Длительное наблюдение |
Снижения рисков со стороны ипсилатеральной груди после органосохраняющей операции: • Необходимость эндокринной терапии в течении 5 лет для: Пациентов с органосохраняющей терапией (секторальная резекция) и лучевой терапией (категория 1), особенно для пациентов с ER-позитивной DCIS. Польза эндокринной терапии для ER-негативных DCIS не доказана. Пациентов после оперативного лечения (без других видов терапии)i • Эндокринная терапия: Tamoxifenm для пациенток в пременопаузе Tamoxifenm или ингибиторы ароматазы для пациенток в постменопаузе с акцентом на терапию ингибиторами ароматазы у пациентов <60 лет или с риском тромбоэмболии. Снижения рисков со стороны контрлатеральной груди: See NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы | Анамнез и осмотр каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно Maммография каждые 12 мес (первая маммография через 6–12 мес. После консервативной терапии, категория 2B) Если пациент получает эндикринную терапию, см. NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы |
i Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эндокринная терапия обеспечивает снижение риска рецидива в ипсилатеральной груди и контралатеральной груди у пациентов после мастэктомии или органосохраняющей операцией с ER-позитивными первичными опухолями. Поскольку преимущество показателей выживания не было продемонстрировано, важно индивидуальное рассмотрение рисков и выгод (См также NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы).
m CYP2D6 генотипирование не рекомендуется женщинам, получающим тамоксифен.
Инвазивный рак грудной железы
| Клиническая стадия | Диагностика | См. Локорегиональное лечение (BINV-2)l |
Стадия I или Стадия IIA или Стадия IIB или Стадия IIIA | • Анамнез и физикальный осмотр При клинической стадии lllA T3, N1, M0 настоятельно рекомендуется: | |
Если предполагается предоперационная системная терапия для II и III стадий | Cм. Предоперационная системная терапия для операбельных форм рака: Клиническое обследование (BINV-10) |
i Если ФДГ- PЭT / КТ выполняется и четко указывает на наличие метастазов в кости, сканировании костей c фторидом натрия PET / КT может не понадобиться.
a Если рассматривается предоперационная системная терапия для HER2-позитивных опухолей N1, См. Принципы предоперационной системной терапии (BINV-L) and См. Клиническое обследование (BINV-10).
b Одобрен Американскоий Протокол патологоанатомического исследования для всех инвазивных и неинвазивных карцином груди t. https://www.cap.org.
c См. Принципы HER2-тестирование (BINV-A).
d См. NCCN Руководство по оценке генетически/семейно-ассоциированного риска: грудная железа и яичники.
e См. Принципы специализированного МРТ — тестирования грудной железы (BINV-B).
f См. Контроль за фертильностью и рождаемостью (BINV-C).
g См.NCCN Руководство по менеджменту дистресс-синдрома.
h Не показано для раннего рака молочной железы при отсутствии симптомов..
j ФДГ ПЭT / КT может выполняться одновременно с диагностическим КТ. Использование ПЭТ или ПЭТ / КТ не требуется при стадии I, II или операбельной III стадии. ФДГ- ПЭT / КT наиболее полезны в ситуациях, когда стандартные исследования не позволяют провести четкую диагностику, особенно при местнораспространенных или метастатических формах заболевания.
k ФДГ_ПЭТ /КT также могут быть полезны при выявлении региональных лимфоузлов / или отдаленных метастазов при местнораспространенном раке молочной железы при использовании в дополнение к стандартным исследованиям.
l См. NCCN Руководство по ведению возрастных онкологических пациентов.
Терапия местнораспространенных форм СТАДИЙ I, IIA, или IIB или T3, N1, M0l
Лампектомия с хирургическим стадированием подмышечных л/у (категория 1)m,n,o | ≥4 подмышечных | Лучевая терапия на всю область грудной железы с/без дополнительногоs облучения ложа опухоли (категория 1), под- и надключичных областей, внутренних грудных л/узлов и части подмышечной области (категория 1). Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией,если таковая показана. | |
1-2 подмышечных | Лучевая терапия на всю область грудной железы с/без дополнительногоs облучения ложа опухоли (категория 1). Строго показано облучение под- и надключичных областей, внутренних грудных л/узлов и части подмышечной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана. | ||
Отсутствие подмышечных | Лучевая терапия на всю область грудной железы с/без дополнительногоs облучения ложа опухоли, рекомендуется облучение регионарных л/узлов у пациентов с центрально/медиально расположенными опухолями или опухолями >2 cм при наличии других «показателей риска» (молодой возраст или обширная лимфоваскулярная инвазия [LVI]). | ||
Тотальная мастектомия С хирургическим стадированием подмышечных л/у | См. локорегиональное лечение (BINV-3) | ||
или | Руководство по предоперационной системной терапии (BINV-10) | ||
l Cм. NCCN Руководство для возрастной группы онкологических пациентов — отдельные рекомендации по лечению.
m Cм. хирургические принципы стадирования (BINV-D).
n Cм. хирургические принципы стадирования (BINV-D) и Рекомендации касательно краев опухоли для DCIS и BINV-F.
o Cм. Специальные рекомендации консервативной терапии и лучевой терапии.
p За исключением случаев, изложенных в NCCN Руководство по оценке генетически/семейно-ассоциированного риска: грудная железа и яичники и в NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы, профилактическая мастэктомия контралатеральной грудной железы не рекомендуется. В случаях, если имеются явные показания к контралатеральной профилактической мастэктомии у женщин с односторонним раком молочной железы, прогнозы должны учитывать риск рецидива известного ипсилатерального рака молочной железы, психологические и социальные вопросы двусторонней мастэктомии и риски контралатеральной мастэктомии. Проведение профилактической ипсилатеральной мастэктомии у пациентов, получавших консервативную терапию, не доказано.
q Cм. Основные принципы реконструктивной хирургии (BINV-H).
r Рассматривайте методы визуализации для системной постановки, включая диагностику КТ/брюшной полости с контрастированием, сканирование кости и факультативно — ФДГ ПЭТ / КТ (See BINV-1). См. Принципы лучевой терапии (BINV-I).
tPBI (частичное облучение) можно вводить до химиотерапии.
u Облучение молочной железы может быть опущено у пациентов в возрасте старше 70 лет с эстроген-рецептор позитивными, узел-негативными Т1 опухолями, которые получают адъювантную эндокринную терапию (категория 1).
ЛОКОРЕГИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ I, IIA, IIB ИЛИ T3, N1, M0l
Тотальная мастектомия с хирургическим стадированием подмышечных л/узловm,n (категория 1) | ≥4 подмышечных л/узловr | Лучевая терапияs грудной клетки + под- и надключичной областей, внутригрудных л/узлов и части аксилярной области (категория 1). Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана. | |
| 1–3 подмышечных л/узла | Строго рекомендуется лучевая терапияs грудной клетки + под- и надключичной областей, внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией,если таковая показана. | ||
| Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль >5 cм | Рекомендуется лучевая терапияs грудной клетки ± под- и надключичной областей, ± внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана. | ||
| Позитивные края | Предпочтительно – провести ревизию негативных краев; если это невозможно — строго рекомендуется лучевая терапияs грудной клетки ± под- и надключичной областей, ± внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана. | ||
Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль ≤5 cм и негативные края <1 мм | Рекомендуется лучевая терапияs грудной клетки, ± регионарных л/узлов у пациентов с центрально/медиально расположенными опухолями или опухолями >2 cм с наличием факторов риска (молодой возраст или выраженная лимфоваскулярная инвазия). | ||
Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль ≤5 cм и края ≥1 мм | Лучевая терапия не показанаv |
l См. NCCN Руководство для возрастных онкологических пациентов – специальные рекомендации по лечению .
m См. Хирургическое аксиллярное стадирование (BINV-D).
n См. Стадирование аксиллярных лимфоузлов (BINV-E) и См. Рекомендации по маргинальному статусу для DCIS and Инвазивный рак грудной железы (BINV-F).
q См. Принципы последующей реконструктивной хирургии рака грудной железы (BINV-H).
r Рекомендуется использование методов визуализации для определения стадии заболевания, включая исследование грудной/брюшной полостей ± тазовых органов, диагностическое КТ с контрастированием, сканирорвание костей и (необязательно) ФДГ ПЭТ/КT (См. BINV-1).
s См. принципы лучевой терапии (BINV-I).
v После мастэктомии лучевая терапия может быть рассмотрена для пациентов с множественными факторами высокого риска, включая центральное/медиальное расположение опухоли или опухоли > 2 см с наличием других факторов риска (молодой возраст и/или обширная лимфоваскулярная инвазия).
Источник
Руководства (гайдлайны) по онкологическим заболеваниям, которые издает NCCN (National Comprehensive Cancer Network), впервые стали доступны на русском языке! Некоммерческий проект по переводу запустили «Клиника амбулаторной онкологии и гематологии» и Благотворительный фонд помощи взрослым «Живой». Руководства ориентированы на пациентов, первые четыре уже опубликованы на сайте фонда.
Зачем нужны руководства для пациентов? Почти каждый пациент, услышав «у вас рак», чувствует страх и растерянность — это понятно и нормально. Что еще спросить у врача, где и как лечиться, какие шансы на выздоровление, что ждет впереди?
Нередко дальше в силу вступает интернет и опрос всех возможных знакомых, в результате чего паникующий человек сталкивается с огромным количеством заблуждений, включая самые абсурдные. Среди них есть как относительно безобидные советы, вроде «проходящим лечение от рака, вредно есть сахар – ведь опухоль им питается», так и те, которые могут нанести здоровью вред даже больший, чем заболевание. Например, по уверению некоторых «специалистов» рак лечится содой, чагой, керосином, перекисью и множеством других веществ, которые советуют пить, есть или помещать в себя другими способами.
Другой вид распространенных мифов связан с диагностикой: некоторые пациенты отказываются от действительно необходимой им биопсии, потому что «если потревожить опухоль, она распространится по организму», или не хотят делать назначенную врачом компьютерную томографию.
К чему приводят такие заблуждения и отсутствие проверенных и надежных материалов об онкологических заболеваниях для пациентов? Как минимум, к трате драгоценного времени пациентов. В самом худшем варианте — к отказу от лечения в пользу грибов, колдунов, энергетических центров и спирулины. Когда человек все-таки доходит до врача, нередко его больше волнуют «страшилки» и чудодейственные рецепты из сети, чем то, что действительно важно в его случае.
Инициатор проекта, онколог, руководитель «Клиники амбулаторной онкологии и гематологии», Михаил Ласков вспоминает, что подтолкнуло его к переводам международных руководств:
«Много лет на каждой консультации меня бросает в жар от вопроса «А что можно и чего точно нельзя есть?». Когда ключевые медицинские вопросы обсуждены, почти каждый раз в течении 15-20 минут мы обсуждаем диеты, методы Борисова, вакцины от рака из Новосибирска, шаманов из Тувы. Очень часто то, что пациент и сопровождающий услышат на консультации, быстро забывается, и семья все равно идет на новый круг потребления “мусорной” информации из интернета».
А если консультация врача идет не час, а 10-20 минут, как положено по нормативам? Тогда поиски ответов продолжаются. Часто эта ноша ложится на плечи сотрудников благотворительных фондов. Ежедневно они получают десятки вопросов о том, к какому специалисту обращаться, о чем говорить с врачом, чем и где лечат то или иное заболевание, что означает 3-я стадия.
Но существуют надежные источники информации для тех, кто столкнулся с заболеванием. Организации, специализирующиеся на лечении рака, выпускают руководства для пациентов, и этими брошюрами пользуются миллионы людей. Перевод на русский язык таких брошюр запустили два года назад «Клиника амбулаторной онкологии и гематологии» и Благотворительный фонд помощи взрослым «Живой». Для перевода выбрали руководства (гайдлайны), которые издает NCCN (National Comprehensive Cancer Network), авторитетная некоммерческая организация, объединяющая 28 ведущих американских онкологических центров.
Михаил Ласков объясняет, почему организаторы проекта решили не писать руководства с нуля, а переводить существующие:
«Хороший, проверенный текст – не менее высокотехнологичный продукт, чем ракета. И его создание – долгосрочная и дорогостоящая работа, которую до нас уже кто-то сделал. Правильный текст для пациентов проходит не одну проверку на релевантность, на простоту и понятность изложения, не одну фокус-группу из реальных пользователей таких текстов».
NCCN выпускает отдельные руководства по каждому виду рака. Внутри – информация о процессах, которые происходят в организме во время заболевания, о том, как ставится диагноз, как этот рак лечат сегодня и какие вопросы стоит обсудить с врачом. Руководства выходят с 1998 года и их перевели уже на 18 языков.
Пример руководства для пациентов с раком желудка
На русском языке уже опубликованы 4 руководства для пациентов с:
- раком желудка (для этого заболевания уже вышел обновленный вариант от 2019 на английском, сейчас он также переводится);
- раком кишечника;
- немелкоклеточным раком легкого (ранние стадии);
- метастатическим раком легкого.
Еще три руководства – по разным видам рака молочной железы – уже переводит благотворительная программа «Женское здоровье».
Планируется перевод еще 30 руководств по распространенным видам онкозаболеваний и два сопроводительных гайдлайна. Готовые руководства можно скачать на сайте благотворительного фонда «Живой»: livefund.ru/project/gajdlajny-nccn-po-onkologicheskim-zabolevaniyam/
На русском языке надежных источников информации для онкологических больных критически мало, но те, кто владеют английским языком могут также пользоваться ресурсами macmillan.org.uk, cancer.org, cancer.net, nccn.org.
Источник
