Рефлексотерапия при лечении зубов

 История традиционной китайской медицины (ТКМ) насчитывает более 2 500 лет и уходит корнями в эпоху Сражающихся царств и династий Цинь и Хань. «Трактат о внутреннем Желтого императора Хуан-ди», по значимости не уступающего Гиппократовскому комплексу, представляет собой сборник накопленных за долгие годы медицинских сведений с изложением ряда философских доктрин. Сегодня это сочинение по-прежнему является теоретическим базисом современной ТКМ. Этот трактат состоит из двух частей: раздела «Су-вэнь» («Простые вопросы»), посвященного главным образом теоретическим аспектам и методам диагностики, и Лин-шу («Ось духа»), в котором рассматривается практическое применение акупунктуры.

 Согласно определению Акта практикующих ТКМ врачей Сингапура [1], акупунктура представляет собой «стимулирование определенной точки или точек на поверхности или вблизи поверхности тела человека при помощи техники локального воздействия (с введением игл или без такового), в том числе – с использованием электрической, магнитной, световой и звуковой энергии, банок и прогревания, для нормализации физиологических функций или лечения заболеваний». Чтобы понять роль акупунктуры в ТКМ, необходимо познакомиться с основами философии традиционной китайской медицины.
ТКМ основывается на концепции целостности, согласно которой все части тела взаимосвязаны и функционально взаимодействуют друг с другом. Также ТКМ учитывает взаимодействие человека с внешней средой и влияние последней на организм. Состояние тела человека в момент возникновения какого-либо патогенного фактора (как внутреннего, так и внешнего) определяет вероятность развития заболевания. Конституция тела регулируется за счет баланса инь/ян и ци/крови. Энергия ци, или жизненная энергия, рассматривается как сила, поддерживающая функционирование организма в целом. Она циркулирует в организме по специальным путям, которые называются меридианами. Таким образом, акупунктура подразумевает стимулирование определенных точек, расположенных вдоль этих меридианов, для обеспечения беспрепятственного движения энергии ци и, соответственно, поддержания баланса инь/ян и ци/крови. Патогенез заболевания, как его видит ТКМ, представлен на Рис. 1 [2].

Данная концепция взаимодействия организма человека и патогена, согласно которой проявление заболевания зависит как от вирулентности патогена, так и от реакции организма, имеет явные параллели с некоторыми современными концепциями развития заболеваний, созданными западной медициной – например, с концепцией возникновения и прогрессирования пародонтита (рис. 2), воспалительного заболевания, инициируемого микроорганизмами и приводящего к утрате опорной структуры зуба [3].
История редактора журнала New York Times Джеймса Рестона, которому акупунктура помогла избавиться от болей после удаления аппендикса, и визит президента США Ричарда Никсона в Китай в 1971 году привлекли к акупунктуре пристальный интерес западных врачей. В 1979 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разрешила применять акупунктуру для лечения пациентов при наличии у них одного из 47 симптомов. В 1996 году список показаний к применению акупунктуры был расширен до 64 позиций. В докладе ВОЗ, опубликованном в Женеве в 2003 году, боль, связанная со стоматологией (включая зубную боль и синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава), лицевая боль и послеоперационная боль указаны в числе состояний, эффективно устраняемых с помощью акупунктуры, что было доказано в ходе контролируемых исследований [4].
Научная основа акупунктуры
Акупунктура подразумевает возбуждение энергии ци, или «де-ци», при котором воздействие иглы передается по меридианам; при этом может возникать ощущение некоторой болезненности, онемения, ломоты, прилива или тепла. Специалист со своей стороны ощущает так называемый «захват иглы» – явление, необходимое для успеха акупунктурного воздействия. Гистологические данные, полученные в ходе недавнего эксперимента на крысах, заставляют предположить, что это ощущение возникает в результате сжатия эластичных коллагеновых волокон вокруг иглы [5]. Авторы исследования полагают, что это механическое «сцепление» иглы и мягких тканей обуславливает передачу стимулирующих сигналов фибробластам и другим клеткам, в результате чего и достигается терапевтический эффект акупунктуры.
Облегчение боли под воздействием акупунктуры вполне объясняется «теорией ворот». Согласно ей, активация нервных волокон группы А (альфа и дельта) и группы С за счет точечной стимуляции с помощью иглы приводит к передаче сигналов спинному мозгу с локальным выделением динорфинов и энкефалинов [6]. Когда эти сигналы достигают среднего мозга, в спинном мозге активируются и возбуждающие, и ингибирующие медиаторы. Выделяются такие нейромедиаторы, как серотонин, дофамин и норэпинефрин, которые обеспечивают пре- и постсинаптическое ингибирование передачи боли. Достигнув гипоталамуса и гипофиза, эти сигналы могут стимулировать выработку адренокортикотропных гормонов и эндорфинов. Таково научное обоснование анальгезирующего воздействия акупунктуры, хотя ее терапевтический эффект в отношении, например, тошноты, гастрита, астмы и дисменореи, пока не получил полного объяснения. Одна из точек, используемых при лечении астмы, BL13 (фэй-шу), расположена на уровне остистого отростка позвонка T3, на расстоянии 38,1 мм от него. Предполагается, что эффективность акупунктурного воздействия на точку BL13 обуславливается тем, что она примерно соответствует симпатическому узлу T3, постганглионарные нервные волокна которого идут к легочному сплетению и сердечному сплетению [7].
Применение акупунктуры в стоматологии
Лечение зубной боли, анальгезия и облегчение послеоперационной боли
Согласно теории ТКМ, локальные акупунктурные точки в области лица, например, ST6 (цзя-цэ) и ST7 (ся-гуань), а также отдаленные от лица точки, например, LI4 (хэ-гу), могут использоваться для лечения зубной боли. Они относятся к меридианам желудка и толстой кишки, которые сходятся в области лица и связаны с зубами верхней и нижней челюсти, соответственно. Западная медицина предполагает, что акупунктура может оказывать анальгезирующее воздействие на отдаленные участки за счет диффузного тормозного контроля болевой афферентации [8]. Этим может объясняться тот факт, что воздействие на точку LI4 (хэ-гу), расположенную у второй пястной кости на тыльной стороне руки, позволяет облегчить боль в ротолицевой области.
В современной стоматологии акупунктура может применяться не столько для устранения причин боли, сколько как вспомогательный метод анестезирования в ходе стоматологических процедур и облегчения боли после них. Вопросу о том, может ли предварительное акупунктурные воздействие сокращать время наступления местной анестезии, было посвящено специальное пилотное исследование [9]. Оно показало, что в случае стимулирования точек SI19 (тин-гун), ST5 (да-ин) и ST6 (цзя-цэ) – находящихся в пределах зоны иннервации нижнечелюстной ветви тройничного нерва, – до введения гидрохлорида прилокаина (проводниковой анестезии нижнечелюстного альвеолярного нерва) время наступления анестезии составляло 62 секунды, тогда как в контрольной группе, где выполнялась только инъекция анестезирующего препарата, этот показатель был равен 119 секундам. Результаты данного исследования заставляют предположить, что акупунктура способна ускорять наступление анестезии. Результаты другого исследования показывают, что акупунктура перед проводниковой анестезией нижнечелюстного альвеолярного нерва может повышать эффективность эндодонтического лечения моляров нижней челюсти в случае манифестирующего необратимого пульпита [10].
Ряд исследований показал, что акупунктура может уменьшать послеоперационную боль. Согласно систематическому обзору 16 исследований, акупунктурное воздействие способно облегчать боль после лечения, хотя различия в методологии этих исследований не позволяют считать данный вывод совершенно однозначным [11]. Практическое применение акупунктуры для облегчения послеоперационной боли может помочь снизить зависимость пациентов от системных анальгезирующих препаратов. Хорошо известно, что использование нестероидных противовоспалительных средств для уменьшения боли связано с повышенным риском желудочно-кишечных осложнений, например, язв и кровотечений. Для оценки эффективности акупунктуры как средства контроля боли после хирургических стоматологических вмешательств было проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование [12]. Члены экспериментальной группы, подвергавшиеся акупунктурному воздействию сразу после хирургического удаления ретинированных третьих моляров нижней челюсти, не испытывали боли после операции гораздо дольше (172,9 минуты), чем пациенты из контрольной группы (93,8 минуты). Что еще важнее, время, прошедшее до того момента, как прием анальгезирующего препарата стал насущно необходимым, в первом случае также было существенно большим (242,1 минуты), чем во втором (166,2 минуты). Средняя доза болеутоляющего средства, принятая членами экспериментальной группы, также была значительно меньшей (1,1 таблетки ацетаминофена 600 мг с 60 мг кодеина) по сравнению с контрольной группой (1,65 таблетки); это различие сохранялось и к моменту осмотра через 7 дней (7,7 таблетки по сравнению с 11,3 таблетки). Чтобы оценить эффективность акупунктуры как средства лечения боли, в частности, после стоматологических хирургических процедур, необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые клинические исследования.
Лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и челюстно-лицевой боли
Термин «синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» (СБД) включает в себя целый ряд заболеваний ВНЧС, жевательной мускулатуры и скелетно-мышечных структур головы и шеи. Наиболее часто встречающимися формами СБД являются расстройства жевательных мышц, внутренняя дисфункция ВНЧС и дегенеративное заболевание сустава [13].
Лечение СБД зависит от этиологии заболевания. Хотя акупунктура не в состоянии устранить те причины СБД, которые носят структурный характер, например, воспаление капсулы или дегенеративные изменения сустава, она может помочь уменьшить боль и дискомфорт, связанные с заболеванием, особенно в том случае, если последнее имеет мышечную этиологию. Хорошо известно, что акупунктура способна благотворно влиять на мускулатуру и устранять мышечные спазмы. Расслабление латеральных крыловидных мышц позволяет уменьшить нагрузку на мениск ВНЧС и минимизировать щелканье сустава.
Оценке эффективности акупунктуры в контексте симптоматического лечения СБД был посвящен систематический обзор 19 рандомизированных контролируемых исследований [14]. Результаты говорят об умеренном влиянии акупунктуры на выраженность синдромов СБД; представляется, однако, что для определения долгосрочной эффективности акупунктуры необходимы дополнительные исследования с привлечением большего числа пациентов.
Тригеминальная невралгия выражается в повторяющихся вспышках внезапной стреляющей боли в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Терапией первого ряда и золотым стандартом лечения данного состояния считается карбамазепин, однако этот препарат имеет множество побочных эффектов, включая вялость, сонливость, головокружение и запоры. В медицинской литературе Китая есть сведения о нескольких случаях успешного применения акупунктуры для лечения невралгии тройничного нерва. При поражении глазного нерва воздействуют на точки ST2 (сы-бай) и ST3 (цзюй-ляо), при поражении нижнечелюстной ветви – на точки ST6 (цзя-чэ) и ST7 (ся-гуань). Выбор акупунктурных точек совпадает с расположением нервных ветвей. Западная литература, однако, содержит лишь незначительное количество описаний клинических случаев такого рода; рандомизированные контролируемые исследования эффективности воздействия на эти точки при лечении невралгии тройничного нерва пока не проводились.
От редакции: статья была впервые опубликована в Dental Tribune Asia Pacific Edition, Vol. 15, No. 4. Список литературы можно получить в издательстве.