Рефераты лечение полного отсутствия зубов

Ýòèîëîãèÿ, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, äèàãíîñòèêà è êëàññèôèêàöèÿ ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ çóáîâ (ïîëíîé âòîðè÷íîé àäåíòèè). Êëàññèôèêàöèÿ Øðåäåðà è Êåëëåðà. Ñîâðåìåííîå îðòîïåäè÷åñêîå ëå÷åíèå. Êëèíè÷åñêèå è òåõíè÷åñêèå ýòàïû èçãîòîâëåíèÿ ïîëíûõ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðåôåðàò íà òåìó:

«Ïîëíîå îòñóòñòâèå çóáîâ. Êëèíèêà. Îðòîïåäè÷åñêîå ëå÷åíèå «

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Ïîëíîå îòñóòñòâèå çóáîâ (ïîëíàÿ âòîðè÷íàÿ àäåíòèÿ) íåïîñðåäñòâåííûì îáðàçîì âëèÿåò íà êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòà. Ïîëíîå îòñóòñòâèå çóáîâ (ïîëíàÿ âòîðè÷íàÿ àäåíòèÿ) îáóñëîâëèâàåò íàðóøåíèå âïëîòü äî îêîí÷àòåëüíîé óòðàòû æèçíåííî âàæíîé ôóíêöèè îðãàíèçìà — ïåðåæåâûâàíèÿ ïèùè, ÷òî ñêàçûâàåòñÿ íà ïðîöåññå ïèùåâàðåíèÿ è ïîñòóïëåíèè â îðãàíèçì íåîáõîäèìûõ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, à òàêæå íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Íå ìåíåå ñåðüåçíûìè ÿâëÿþòñÿ ïîñëåäñòâèÿ ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ çóáîâ (ïîëíîé âòîðè÷íîé àäåíòèè) äëÿ ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòîâ: íàðóøåíèÿ àðòèêóëÿöèè è äèêöèè ñêàçûâàþòñÿ íà êîììóíèêàöèîííûõ ñïîñîáíîñòÿõ ïàöèåíòà, ýòè íàðóøåíèÿ âêóïå ñ èçìåíåíèÿìè âíåøíîñòè âñëåäñòâèå óòðàòû çóáîâ è ðàçâèâàþùåéñÿ àòðîôèè æåâàòåëüíûõ ìûøö ìîãóò îáóñëîâèòü èçìåíåíèÿ ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ âïëîòü äî íàðóøåíèé ïñèõèêè.

Ïîëíîå îòñóòñòâèå çóáîâ (ïîëíàÿ âòîðè÷íàÿ àäåíòèÿ) ÿâëÿåòñÿ òàêæå îäíîé èç ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ îñëîæíåíèé â ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, òàêèõ, êàê äèñôóíêöèè âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà è ñîîòâåòñòâóþùåãî áîëåâîãî ñèíäðîìà.

Ïîíÿòèÿ «ïîòåðÿ çóáîâ âñëåäñòâèå íåñ÷àñòíîãî ñëó÷àÿ, óäàëåíèÿ çóáîâ èëè ëîêàëèçîâàííîãî ïàðîäîíòèòà» (Ê08.1 ïî ÌÊÁ-Ñ — Ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ áîëåçíåé íà îñíîâå ÌÊÁ-10) è òàêèå òåðìèíû, êàê «ïîëíàÿ âòîðè÷íàÿ àäåíòèÿ» è «ïîëíîå îòñóòñòâèå çóáîâ» (â îòëè÷èå îò àäåíòèè — íàðóøåíèÿ ðàçâèòèÿ è ïðîðåçûâàíèÿ çóáîâ — Ê 00,0), ïî ñóòè, ÿâëÿþòñÿ ñèíîíèìàìè è ïðèìåíÿþòñÿ êàê â îòíîøåíèè êàæäîé èç ÷åëþñòåé, òàê è ê îáåèì ÷åëþñòÿì.

ÊËÈÍÈÊÀ

Ïîëíîå îòñóòñòâèå çóáîâ (ïîëíàÿ âòîðè÷íàÿ àäåíòèÿ) ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ðÿäà çàáîëåâàíèé çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû — êàðèåñà è åãî îñëîæíåíèé, áîëåçíåé ïàðîäîíòà, à òàêæå òðàâì

 ñâÿçè ñ ïîòåðåé ôèêñèðîâàííîé âûñîòû ïðèêóñà íèæíÿÿ ÷åëþñòü èìååò âîçìîæíîñòü ïîäíèìàòüñÿ äî ñìûêàíèÿ àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ, òåì áîëåå ïðè èõ àòðîôèè, â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè ôèêñèðîâàííîì ïðèêóñå. Ïëþñ êî âñåìó ó áîëüøèíñòâà áåççóáûõ ïàöèåíòîâ ðåçêî óìåíüøàåòñÿ ñòðóêòóðà ùåê ââèäó àòðîôèè ìûøö, àòðîôèè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ÷òî âëèÿåò çíà÷èòåëüíî íà âíåøíèé âèä ëèöà. Òÿæåñòü êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, èíòåíñèâíîñòè ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé è îïòèìàëüíîñòü óñëîâèé äëÿ îðòîïåäè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ïîëíîé ïîòåðè çóáîâ çàâèñÿò:

-îò ïðè÷èí ïîòåðè çóáîâ, îò âðåìåíè, ïðîøåäøåãî ïîñëå ïîòåðè çóáîâ

-îò êîëè÷åñòâà îäíîâðåìåííîé ïîòåðè çóáîâ è âðåìåíè ìåæäó ïîòåðåé îòäåëüíûõ çóáîâ, îò ïðåäûäóùèõ ìåòîäîâ îðòîïåäè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ

-îò èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé îðãàíèçìà

-îò ñòåïåíè êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ âîçìîæíîñòåé çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû è æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà

-îò õàðàêòåðà è äèàïàçîíà äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè

Äèàãíîñòèêà ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ çóáîâ (ïîëíîé âòîðè÷íîé àäåíòèè) ïðîèçâîäèòñÿ ïóòåì êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà è ñáîðà àíàìíåçà. Äèàãíîñòèêà íàïðàâëåíà íà èñêëþ÷åíèå ôàêòîðîâ, êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò íåìåäëåííîìó íà÷àëó ïðîòåçèðîâàíèÿ. Òàêèìè ôàêòîðàìè ìîãóò áûòü íàëè÷èå:

— íå óäàëåííûõ êîðíåé ïîä ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé;

— ýêçîñòîçîâ; îïóõîëåïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé;

— âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ;

— çàáîëåâàíèé è ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà.

Ïðè îáñëåäîâàíèè áåççóáîãî ïàöèåíòà íåîáõîäèìî îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñòåïåíü àòðîôèè è ôîðìó àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ, ëîêàëèçàöèþ àòðîôèè, à òàêæå íà ñîñòîÿíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ñòåïåíü å¸ ïîäàòëèâîñòè.

ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÏÎËÍÎÃÎ ÎÒÑÓÒÑÒÂÈß ÇÓÁΠ(ÏÎËÍÎÉ ÂÒÎÐÈ×ÍÎÉ ÀÄÅÍÒÈÈ)

àäåíòèÿ îòñóòñòâèå çóá îðòîïåäè÷åñêèé

Âñå ìíîãîîáðàçèå àòðîôèé àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ ïî ñòåïåíè è ëîêàëèçàöèè (òîïîãðàôèè) ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü. Íåêîòîðûå âðà÷è èñïîëüçóþò êëàññèôèêàöèþ Øðåäåðà è Êåëëåðà.

Øðåäåð ðàçäåëÿåò àëüâåîëÿðíûå îòðîñòêè áåççóáîé âåðõíåé ÷åëþñòè ïî ñòåïåíè èõ àòðîôèè íà òðè êëàññà:

ïåðâûé — íåàòðîôèðîâàííûé àëüâåîëÿðíûé îòðîñòîê, âûñîêîå ïîëîæåíèå ïåðåõîäíîé ñêëàäêè ñ âåñòèáóëÿðíîé ñòîðîíû, ãëóáîêèé ñâîä í¸áà;

âòîðîé — ðàâíîìåðíàÿ ñðåäíÿÿ àòðîôèÿ;

òðåòèé — ïîëíàÿ ðàâíîìåðíàÿ àòðîôèÿ, ïëîñêèé ñâîä íåáà, ïåðåõîäíàÿ ñêëàäêà ñ âåñòèáóëÿðíîé ñòîðîíû íà óðîâíå ãðåáíÿ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà.

Êåëëåð ðàçäåëÿåò àëüâåîëÿðíûå îòðîñòêè áåççóáîé íèæíåé ÷åëþñòè ïî ñòåïåíè è òîïîãðàôèè èõ àòðîôèè íà 4 êëàññà:

ïåðâûé — õîðîøî ñîõðàíèâøåéñÿ àëüâåîëÿðíûé îòðîñòîê;

âòîðîé — ïîëíàÿ ðàâíîìåðíàÿ àòðîôèÿ

òðåòèé — õîðîøî ñîõðàíèâøåéñÿ àëüâåîëÿðíûé îòðîñòîê âî ôðîíòàëüíîì ó÷àñòêå ïðè ïîëíîé àòðîôèè â áîêîâûõ ó÷àñòêàõ;

÷åòâåðòûé — õîðîøî ñîõðàíèâøåéñÿ àëüâåîëÿðíûé îòðîñòîê â áîêîâûõ ó÷àñòêàõ ïðè ïîëíîé àòðîôèè âî ôðîíòàëüíîì ó÷àñòêå;

 ýòèõ äâóõ êëàññèôèêàöèÿõ åñòü ñîè íåäîñòàòêè, ïîýòîìó È.Ì.Îêñìàí ñîçäàë ñâîþ êëàññèôèêàöèþ ó÷èòûâàÿ âñå íåäîñòàòêè ïðåäûäóùèõ. Îí ðàçäåëèë àëüâåîëÿðíûå îòðîñòêè ïî ñòåïåíè èõ àòðîôèè íà âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòè áåççóáûõ ÷åëþñòåé íà 4 êëàññà:

ïåðâûé — õîðîøî ñîõðàíèâøåéñÿ àëüâåîëÿðíûé îòðîñòîê;

âòîðîé — ðàâíîìåðíàÿ ñðåäíÿÿ àòðîôèÿ;

òðåòèé — ïîëíàÿ ðàâíîìåðíàÿ àòðîôèÿ;

÷åòâåðòàÿ — íåðàâíîìåðíàÿ àòðîôèÿ.

Äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ñòåïåíè ïîäàòëèâîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå èñïîëüçóåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ Ñóïëå. Ñîãëàñíî ýòîé êëàññèôèêàöèè èìåþòñÿ ÷åòûðå òèïà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïî ñòåïåíè ïîäàòëèâîñòè:

òèï 1 — íîðìàëüíàÿ ïî ïîäàòëèâîñòè è öâåòó ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà;

òèï 2 — àòðîôè÷íàÿ, íåïîäàòëèâàÿ, ñóõàÿ ñëèçèñòàÿ, ñèíþøíîãî öâåòà,

òèï 3 — ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ, õîðîøî ïîäàòëèâàÿ è ïîäâèæíàÿ, ðûõëàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà, ðîçîâîãî öâåòà;

òèï 4 — ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ñî ñëèçèñòûìè ïîäâèæíûìè ñêëàäêàìè âäîëü ãðåáíÿ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà, êîòîðûå ïðè ïîëüçîâàíèè ïðîòåçîì ÷àñòî óùåìëÿþòñÿ ìåæäó ïðîòåçîì è êîñòüþ.

ÎÐÒÎÏÅÄÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ

Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîëíîé âòîðè÷íîé àäåíòèåé ïîäðàçóìåâàþò îäíîâðåìåííîå ðåøåíèå íåñêîëüêèõ çàäà÷:

— âîññòàíîâëåíèå äîñòàòî÷íîé ôóíêöèîíàëüíîé ñïîñîáíîñòè çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû;

— ïðåäóïðåæäåíèå ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è îñëîæíåíèé;

— ïîâûøåíèå êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòîâ;

— óñòðàíåíèå íåãàòèâíûõ ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ ïîñëåäñòâèé, ñâÿçàííûõ ñ ïîëíûì îòñóòñòâèåì çóáîâ.

Èçãîòîâëåíèå ïðîòåçîâ íå ïîêàçàíî, åñëè èìåþùèéñÿ ïðîòåç åùå ôóíêöèîíàëåí èëè åñëè åãî ôóíêöèþ ìîæíî âîññòàíîâèòü (íàïðèìåð, ïî÷èíêà, ïåðåáàçèðîâêà). Èçãîòîâëåíèå ïðîòåçà âêëþ÷àåò: îáñëåäîâàíèå, ïëàíèðîâàíèå, ïîäãîòîâêó ê ïðîòåçèðîâàíèþ è âñå ìåðîïðèÿòèÿ ïî èçãîòîâëåíèþ è ôèêñàöèè ïðîòåçà, â òîì ÷èñëå óñòðàíåíèå íåäîñòàòêîâ è êîíòðîëü. Ñþäà îòíîñÿòñÿ òàêæå èíñòðóêòèðîâàíèå è îáó÷åíèå ïàöèåíòà ïî óõîäó çà ïðîòåçîì è ïîëîñòüþ ðòà.

 ñëó÷àÿõ, êîãäà íåâîçìîæíî íåìåäëåííî çàâåðøèòü ëå÷åíèå, ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå èììåäèàò-ïðîòåçîâ, îñîáåííî äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ïàòîëîãèè âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà. Ìîæíî ïðèìåíÿòü òîëüêî òå ìàòåðèàëû è ñïëàâû, êîòîðûå äîïóùåíû ê ïðèìåíåíèþ, êëèíè÷åñêè àïðîáèðîâàíû, áåçîïàñíîñòü êîòîðûõ äîêàçàíà è ïîäòâåðæäåíà êëèíè÷åñêèì îïûòîì.

Áàçèñ ïîëíîãî ñúåìíîãî ïðîòåçà ñëåäóåò èçãîòàâëèâàòü, êàê ïðàâèëî, èç ïëàñòìàññû. Ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ àðìèðîâàíèå áàçèñà ïðîòåçà ñïåöèàëüíûìè ìåòàëëè÷åñêèìè ñåòî÷êàìè. Äëÿ èçãîòîâëåíèÿ ìåòàëëè÷åñêîãî áàçèñà íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå îáîñíîâàíèå.

Ïðè ïîäòâåðæäåííîé àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè òêàíåé ïîëîñòè ðòà íà ìàòåðèàë ïðîòåçà ñëåäóåò ïðîâåñòè òåñòû è âûáðàòü òîò ìàòåðèàë, êîòîðûé ïîêàçàë ñåáÿ êàê ïåðåíîñèìûé.

Ïðè áåççóáîé ÷åëþñòè ïîêàçàíî ñíÿòèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñëåïêà (îòòèñêà), íåîáõîäèìî ôóíêöèîíàëüíîå ôîðìèðîâàíèå êðàÿ ïðîòåçà, ò.å. äëÿ ñíÿòèÿ ñëåïêà (îòòèñêà) íåîáõîäèìî èçãîòîâëåíèå èíäèâèäóàëüíîé æåñòêîé ñëåïî÷íîé (îòòèñêíîé) ëîæêè.

Èçãîòîâëåíèå ñúåìíîãî ïðîòåçà íà áåççóáóþ ÷åëþñòü ñ èñïîëüçîâàíèåì ïëàñòìàññîâîãî èëè ìåòàëëè÷åñêîãî áàçèñà âêëþ÷àåò ñëåäóþùåå: àíàòîìè÷åñêèå, ôóíêöèîíàëüíûå ñëåïêè (îòòèñêè) îáåèõ ÷åëþñòåé, îïðåäåëåíèå öåíòðàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ ÷åëþñòåé, ïðîâåðêó êîíñòðóêöèè ïðîòåçà, íàëîæåíèå, ïðèìåðêó, ïðèïàñîâêó, óñòàíîâêó, îòäàëåííûé êîíòðîëü è êîððåêòóðû. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíÿþò ìÿãêèå ïîäêëàäêè ïîä ïðîòåç.

Читайте также:  Эндодонтическое лечение зуба с одним каналом

Êëèíè÷åñêèå è òåõíè÷åñêèå ýòàïû èçãîòîâëåíèÿ ïîëíûõ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ

Êëèíè÷åñêèé ýòàï: 1. Âíåøíèé îñìîòð. Îáñëåäîâàíèÿ ïîëîñòè ðòà. Îáñëåäîâàíèÿ ïðåääâåðüÿ ïîëîñòè ðòà. Îñìîòð ïðîòåçíîãî ëîæà (ñëèçèñòàÿ + êîñòíàÿ + ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà). Ñòåïåíü àòðîôèè (Øðåäåð, Êåëëåð, Îêñìàí). Ïðîâåðÿþò ñèíäðîì Êîñòåíà (íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ÂÍ×Ñ). Ñíÿòèå àíàòîìè÷åñêîãî îòòèñêà ñòàíäàðòíîé ìåòàëëè÷åñêîé ëîæêîé, ëþáîé ñëåïî÷íîé ìàññîé, íî ñ ÷àòåëüíûì îôîðìëåíèåì êðà¸â ñëåïêà.

Äëÿ ñíÿòèÿ àíàòîìè÷åñêîãî ñëåïêà ñ âåðõíåé ÷åëþñòè çàäíåíåáíûé êðàé ñòàíäàðòíîé ëîæêè äîëæåí áûòü íà 1.5 — 2 ñì çà ëèíèåé À. Íà âåðõíåì ñëåïêå åùå äîëæíî áûòü è ÷åòêîå îòîáðàæåíèå ñëèçèñòîé ìÿãêîãî í¸áà íà 1,5 — 2 ñì. çà ëèíèåé À. Òîëùèíà êðàÿ ñëåïêà 2-4 ìì.

Òåõíè÷åñêèé ýòàï: 1. îòëèâêà ìîäåëè ïî àíàòîìè÷åñêîìó îòòèñêó; î÷åð÷èâàíèå ãðàíèö íà ìîäåëè; èçãîòîâëåíèå èç âîñêà íà ìîäåëè èíäèâèäóàëüíîé ëîæêè; çàãèïñîâêà â êþâåòó; çàìåíà âîñêà íà ïëàñòìàññó; âûåìêà ïëàñòìàññîâîé ëîæêè èç êþâåòû; îáðàáîòêà, øëèôîâêà, ïîëèðîâêà. Òðåáîâàíèÿ ê èíäèâèäóàëüíîé ëîæêè:

— òîëùèíà íå áîëåå 2-õ ìì (êðîìå ó÷àñòêà ïî ãðåáíþ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè, ãäå åå òîëùèíà äëÿ ïðî÷íîñòè äîëæíà áûòü äî 4 ìì).

-êðàÿ ëîæêè äîëæíû äîõîäèòü äî ñâîäà ïåðåõîäíîé ñêëàäêè, íå îïèðàòüñÿ íà óçäå÷êè, êëûêîâûå è êðûëî÷åëþñòíûå ñêëàäêè.

— âåðøèíà êðàÿ ëîæêè íà ñêàòå àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà, åñëè îíè çàõîäÿò ïîä íàâåñû, íåîáõîäèìî èçíóòðè ñîøëèôîâàòü, ÷òîáû îíè íå ìåøàëè íàëîæåíèþ ëîæêè è íå òðàâìèðîâàëè ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. Íî ïðè ýòîì íå ñëåäóåò èñòîí÷àòü êðàé.

— çàäíåí¸áíûé êðàé ëîæêè íà âåðõíþþ ÷åëþñòü äîëæåí ïåðåõîäèòü çà ëèíèþ «À» íà 1 — 1,5 ñì.

Êëèíè÷åñêèé ýòàï: 2. Ïðèïàñîâêà èíäèâèäóàëüíîé ëîæêè â ïîëîñòè ðòà, ïðîáû Ãåðáñòà (3-5); îêàíòîâêà êðàÿ ëîæêè òåðìîïëàñòè÷åñêîé ìàññîé, ðàçìÿã÷åíèå â òåïëîé âîäå ââåäåíèå â ïîëîñòü ðòà è çàêðûâàíèå êðóãîâîãî êëàïàíà; ïîäãîòîâêà îòòèñêíîé ìàññû (ñèëèêîíîâîé òèïà «Ñèåëàñò»); íàíåñåíèå òîíåíüêèì ñëîåì íà ëîæêó; ââåäåíèå â ïîëîñòü ðòà — ïðîá Ãåðáñòà (ôîðìèðîâàíèÿ ïåðåõîäíîé ñêëàäêè); ïðîáû Ãåðáñòà ïðèìåíÿþò 3 ðàçà à) ïðè ïðèïàñîâêå èíäèâèäóàëüíîé ëîæêè; á) ïðè çàìûêàíèè êðóãîâîãî êëàïàíà; â) ïðè ôóíêöèîíàëüíî — ïðèñàñûâàþùåì ñëåïêå. Ñëåïîê âìåñòå ñ ëîæêîé ïåðåäàþò òåõíèêó.

Òåõíè÷åñêèé ýòàï: 2. à) îòëèâêà ìîäåëè ïî ôóíêöèîíàëüíî — ïðèñàñûâàþùåìó ñëåïêó; á) èçãîòîâëåíèÿ ïðèìóñíîãî âàëèêà äëÿ îïðåäåëåíèÿ öåíòðàëüíîé îêêëþçèè.

Èçãîòîâëåííûå âîñêîâûå áàçèñû ñ îêêëþçèîííûìè âàëèêàìè äîëæíû îòâå÷àòü ñëåäóþùèì òðåáîâàíèÿì:

— êðàÿ âîñêîâîãî áàçèñà äîëæíû ñîîòâåòñòâîâàòü êðàÿì ñëåïêà (îòïå÷àòêó èõ íà ìîäåëÿõ)

— âàëèê äîëæåí ðàñïîëàãàòüñÿ ïî ãðåáíþ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà (òîëüêî â áîêîâûõ ó÷àñòêàõ íèæíåé ÷åëþñòè — íàä ÿçû÷íûì ñêàòîì àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà);

— âûñîòà âàëèêà ïî ñðåäíåé ëèíèè ëèöà âî ôðîíòàëüíîì ó÷àñòêå äîëæíà áûòü íà 10 ìì è ïîñòåïåííî äîëæíà ñíèæàòüñÿ â äèñòàëüíóþ ñòîðîíó íà îáåèõ ñòîðîíàõ äî 5 ìì.

— øèðèíà âàëèêà íà ìîäåëè ïî ñðåäíåé ëèíèè ëèöà âî ôðîíòàëüíîì ó÷àñòêå äîëæíà áûòü 4-5 ìì è äîëæíà ðàñøèðÿòüñÿ â äèñòàëüíûå ñòîðîíû äî 10 ìì;

— ôîðìà âàëèêà íà ìîäåëè âåðõíåé ÷åëþñòè äîëæíà áûòü ïîëóýëëèïòè÷åñêîé, à íà ìîäåëè íèæíåé ÷åëþñòè — ïàðàáîëè÷åñêîé;

— îêêëþçèîííà ïîâåðõíîñòü âàëèêà äîëæíà áûòü ðîâíîé.

Êëèíè÷åñêèé ýòàï: 3.Îïðåäåëåíèå öåíòðàëüíîé îêêëþçèè:

— ïðèïàñîâêà ïðèêóñíîãî âàëèêà â ïîëîñòè ðòà

— îïðåäåëåíèå âûñîòû ïðèêóñà àíàòîìà — ôèçèîëîãè÷åñêèì ìåòîäîì

— îïðåäåëåíèå è, ïðè íåîáõîäèìîñòè, êîððåêöèÿ âûñîòû îêêëþçèîííîãî âàëèêà âîñêîâîãî áàçèñà ñ âàëèêîì íà âåðõíþþ ÷åëþñòü

— êîððåêöèÿ âåñòèáóëÿðíîé ïîâåðõíîñòè âåðõíåãî âîñêîâîãî âàëèêà

— ïîñòðîåíèå ïðîòåòè÷åñêîé ïëîñêîñòè

— êîððåêöèÿ âûñîòû âàëèêà íà âîñêîâîì áàçèñå ñ âàëèêîì äëÿ íèæíåé ÷åëþñòè

— êîððåêöèÿ íèæíåãî âàëèêà ïî âåðòèêàëè

— îêîí÷àòåëüíîå îïðåäåëåíèå öåíòðàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ ÷åëþñòåé ñ îäíîâðåìåííîé ôèêñàöèåé öåíòðàëüíîé îêêëþçèè

— îïðåäåëåíèå öâåòà è ôàñîíà èñêóññòâåííûõ çóáîâ

Òåõíè÷åñêèé ýòàï: 3. çàãèïñîâêà ìîäåëè â îêêëþäàòîð èëè àðòèêóëÿòîð; ïîñòàíîâêà èñêóññòâåííûõ çóáîâ.

Êëèíè÷åñêèé ýòàï: 4. Ïðîâåðêà êîíñòðóêöèè ïîëíîãî ñúåìíîãî ïðîòåçà íà ìîäåëè è â ïîëîñòè ðòà:

— ïëîòíîñòü ñìûêàíèÿ çóáíûõ ðÿäîâ

— îïðåäåëåíèå öåíòðàëüíîé îêêëþçèè

— ïðîâåðêà âûðàæåííîñòè îêêëþçèîííûõ êðèâûõ

— ñòåïåíü ïåðåêðûòèÿ âåðõíèõ çóáîâ íèæíèå

— íàêëîíà ôðîíòàëüíîé ãðóïïû çóáîâ íà âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòÿõ (âåñòèáóëÿðíî, è îðàëüíî)

— íàëè÷èå êîíòàêòà

— óðîâåíü ïîñòàíîâêè èñêóññòâåííûõ çóáîâ ïðè óëûáêå

— öâåò è ôîðìà èñêóññòâåííûõ çóáîâ

— äâèæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè

Òåõíè÷åñêèé ýòàï: 4. Çàìåíà âîñêîâîé êîìïîçèöèè ïîëíûõ ñú¸ìíûõ ïðîòåçîâ ïëàñòìàññîé.

— çàãïñîâêà âîñêîâîé ìîäåëè â êþâåòó

— ïîìåùåíèå êþâåòû â ãîðÿ÷óþ âîäó íà 5-7 ìèíóò

— ðàñêðûòèå êþâåòû è óäàëåíèå êèïÿùåé âîäîé îñòàòêîâ âîñêà

— íàíåñåíèå èçîëèðóþùåãî ñëîÿ íà ìîäåëü

— ïîäáîð è çàìåøèâàíèå áàçèñíîé ïëàñòìàññû

-ïîêîâêà ïëàñòìàññîâîãî òåñòà â êþâåòó âìåñòè âîñêà

-çàêðó÷èâàíèå êþâåòû ïîä äàâëåíèåì,

-ïîìåùåíèå êþâåòû â õîëîäíóþ âîäó

— ðàñêðûòèå êþâåòû è âûåìêà ïðîòåçà, åãî øëèôîâêà, ïîëèðîâêà.

Êëèíè÷åñêèé ýòàï: 5. Ñäà÷à ïðîòåçà.

1. Èäåíòèôèêàöèÿ

2. Àíòèñåïòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïðîòåçà è ðóê âðà÷à

3. Íàëîæåíèå ïðîòåçà

4. Ïðîâåðêà ôèêñàöèè â ïîëîñòè ðòà

5. Ñìûêàíèå çóáîâ è ïðîâåðêà îêêëþçèîííûõ ïîâåðõíîñòåé ïðè ïîìîùè êîïèðêè.

Ïåðâàÿ êîððåêöèÿ íàçíà÷àåòñÿ íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå ñäà÷è ïðîòåçà, äàëåå ïî ïîêàçàíèÿì (íå ÷àùå îäíîãî ðàçà â òðè äíÿ). Ïåðèîä àäàïòàöèè ìîæåò äëèòüñÿ äî 1,5 ìåñÿöåâ.

Ïðè ïîÿâëåíèè áîëåé â îáëàñòè òêàíåé ïðîòåçíîãî ëîæà, ñâÿçàííûõ ñ òðàâìîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, áîëüíîìó ðåêîìåíäóþò íåìåäëåííî ïðåêðàòèòü ïîëüçîâàòüñÿ ïðîòåçîì, ÿâèòüñÿ íà ïðèåì ê âðà÷ó, âîçîáíîâèâ ïîëüçîâàíèå çà 3 ÷àñà äî ïîñåùåíèÿ âðà÷à.

Ïðè ìåõàíè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, îáðàçîâàíèè ÿçâ ó÷àñòêè ïðîòåçà â ýòèõ ìåñòàõ ìèíèìàëüíî ñîøëèôîâûâàþòñÿ. Êîððåêöèþ áàçèñà ïðîòåçà ïðîâîäÿò äî ïîÿâëåíèÿ ïåðâîãî ñóáúåêòèâíîãî îùóùåíèÿ óìåíüøåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà.

Íàçíà÷àåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè è ñðåäñòâàìè, óñêîðÿþùèìè ýïèòåëèçàöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Кафедра общей стоматологии ФИПО

РЕФЕРАТ

На тему:
Протезирование при полном отсутствии зубов

Выполнила врач-интерн

Кочергина Ю.Г.

25 гр. 1 год обучения

Донецк-2010

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) обусловливает нарушение вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма — пережевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. Не менее серьезными являются последствия полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения вкупе с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики.

Читайте также:  Екатеринбург форум лечение зубов

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.

Понятия «потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «полная вторичная адентия» и «полное отсутствие зубов» (в отличие от адентии — нарушения развития и прорезывания зубов — К 00,0), по сути, являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является следствием ряда заболеваний зубочелюстной системы — кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм

В связи с потерей фиксированной высоты прикуса нижняя челюсть имеет возможность подниматься до смыкания альвеолярных отростков, тем более при их атрофии, в большей степени, чем при фиксированном прикусе. Плюс ко всему у большинства беззубых пациентов резко уменьшается структура щек ввиду атрофии мышц, атрофии подкожной клетчатки, что влияет значительно на внешний вид лица. Тяжесть клинической картины, интенсивности морфологических изменений и оптимальность условий для ортопедического лечения у пациентов после полной потери зубов зависят:

-от причин потери зубов, от времени, прошедшего после потери зубов

-от количества одновременной потери зубов и времени между потерей отдельных зубов, от предыдущих методов ортопедического лечения

-от индивидуальных особенностей организма

-от степени компенсаторно-приспособительных возможностей зубочелюстной системы и желудочно-кишечного тракта

-от характера и диапазона движения нижней челюсти

Диагностика полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть наличие:

— не удаленных корней под слизистой оболочкой;

— экзостозов; опухолеподобных заболеваний;

— воспалительных процессов;

— заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта.

При обследовании беззубого пациента необходимо обращать внимание на степень атрофии и форму альвеолярных отростков, локализацию атрофии, а также на состояние слизистой оболочки и степень её податливости.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Все многообразие атрофий альвеолярных отростков по степени и локализации (топографии) можно классифицировать. Некоторые врачи используют классификацию Шредера и Келлера.

Шредер разделяет альвеолярные отростки беззубой верхней челюсти по степени их атрофии на три класса:

первый — неатрофированный альвеолярный отросток, высокое положение переходной складки с вестибулярной стороны, глубокий свод нёба;

второй – равномерная средняя атрофия;

третий – полная равномерная атрофия, плоский свод неба, переходная складка с вестибулярной стороны на уровне гребня альвеолярного отростка.

Келлер разделяет альвеолярные отростки беззубой нижней челюсти по степени и топографии их атрофии на 4 класса:

первый – хорошо сохранившейся альвеолярный отросток;

второй – полная равномерная атрофия

третий – хорошо сохранившейся альвеолярный отросток во фронтальном участке при полной атрофии в боковых участках;

четвертый — хорошо сохранившейся альвеолярный отросток в боковых участках при полной атрофии во фронтальном участке;

В этих двух классификациях есть сои недостатки, поэтому И.М.Оксман создал свою классификацию учитывая все недостатки предыдущих. Он разделил альвеолярные отростки по степени их атрофии на верхней и нижней челюсти беззубых челюстей на 4 класса:

первый – хорошо сохранившейся альвеолярный отросток;

второй – равномерная средняя атрофия;

третий – полная равномерная атрофия;

четвертая – неравномерная атрофия.

Для обозначения степени податливости слизистой оболочки полости рта в клинической практике используется классификация Супле. Согласно этой классификации имеются четыре типа слизистой оболочки по степени податливости:

тип 1 – нормальная по податливости и цвету слизистая оболочка;

тип 2 – атрофичная, неподатливая, сухая слизистая, синюшного цвета,

тип 3 – гипертрофическая, хорошо податливая и подвижная, рыхлая слизистая оболочка, розового цвета;

тип 4 – слизистая оболочка со слизистыми подвижными складками вдоль гребня альвеолярного отростка, которые при пользовании протезом часто ущемляются между протезом и костью.

Принципы лечения больных с полной вторичной адентией подразумевают одновременное решение нескольких задач:

— восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;

— предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

— повышение качества жизни пациентов;

— устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с полным отсутствием зубов.

Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка). Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента по уходу за протезом и полостью рта.

Врач-стоматолог ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического, физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами протезов он должен руководствоваться показателями экономичности.

В случаях, когда невозможно немедленно завершить лечение, показано применение иммедиат-протезов, особенно для предупреждения развития патологии височно-нижнечелюстного сустава. Можно применять только те материалы и сплавы, которые допущены к применению, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом.

Базис полного съемного протеза следует изготавливать, как правило, из пластмассы. Может применяться армирование базиса протеза специальными металлическими сеточками. Для изготовления металлического базиса необходимо тщательное обоснование.

При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.

При беззубой челюсти показано снятие функционального слепка (оттиска), необходимо функциональное формирование края протеза, т.е. для снятия слепка (оттиска) необходимо изготовление индивидуальной жесткой слепочной (оттискной) ложки.

Изготовление съемного протеза на беззубую челюсть с использованием пластмассового или металлического базиса включает следующее: анатомические, функциональные слепки (оттиски) обеих челюстей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, отдаленный контроль и корректуры. При необходимости применяют мягкие подкладки под протез.

Клинические и технические этапы изготовления полных съемных протезов

Клинический этап:
1. Внешний осмотр. Обследования полости рта. Обследования преддверья полости рта. Осмотр протезного ложа (слизистая + костная + мышечная система). Степень атрофии (Шредер, Келлер, Оксман). Проверяют синдром Костена (нарушения функции ВНЧС). Снятие анатомического оттиска стандартной металлической ложкой, любой слепочной массой, но с чательным оформлением краёв слепка.

Для снятия анатомического слепка с верхней челюсти задненебный край стандартной ложки должен быть на 1.5 – 2 см за линией А. На верхнем слепке еще должно быть и четкое отображение слизистой мягкого нёба на 1,5 – 2 см. за линией А. Толщина края слепка 2-4 мм.

Технический этап
: 1. отливка модели по анатомическому оттиску; очерчивание границ на модели; изготовление из воска на модели индивидуальной ложки; загипсовка в кювету; замена воска на пластмассу; выемка пластмассовой ложки из кюветы; обработка, шлифовка, полировка. Требования к индивидуальной ложки:

Читайте также:  После лечения кариеса зуб больно жевать

— толщина не более 2-х мм (кроме участка по гребню альвеолярного отростка нижней челюсти, где ее толщина для прочности должна быть до 4 мм).

-края ложки должны доходить до свода переходной складки, не опираться на уздечки, клыковые и крылочелюстные складки.

— вершина края ложки на скате альвеолярного отростка, если они заходят под навесы, необходимо изнутри сошлифовать, чтобы они не мешали наложению ложки и не травмировали слизистую оболочку. Но при этом не следует истончать край.

— задненёбный край ложки на верхнюю челюсть должен переходить за линию «А» на 1 – 1,5 см.

Клинический этап:
2. Припасовка индивидуальной ложки в полости рта, пробы Гербста (3-5); окантовка края ложки термопластической массой, размягчение в теплой воде введение в полость рта и закрывание кругового клапана; подготовка оттискной массы (силиконовой типа «Сиеласт»); нанесение тоненьким слоем на ложку; введение в полость рта – проб Гербста (формирования переходной складки); пробы Гербста применяют 3 раза а) при припасовке индивидуальной ложки; б) при замыкании кругового клапана; в) при функционально – присасывающем слепке. Слепок вместе с ложкой передают технику.

Технический этап:
2. а) отливка модели по функционально – присасывающему слепку; б) изготовления примусного валика для определения центральной окклюзии.

Изготовленные восковые базисы с окклюзионными валиками должны отвечать следующим требованиям:

— края воскового базиса должны соответствовать краям слепка (отпечатку их на моделях)

— валик должен располагаться по гребню альвеолярного отростка (только в боковых участках нижней челюсти – над язычным скатом альвеолярного отростка);

— высота валика по средней линии лица во фронтальном участке должна быть на 10 мм и постепенно должна снижаться в дистальную сторону на обеих сторонах до 5 мм.

— ширина валика на модели по средней линии лица во фронтальном участке должна быть 4-5 мм и должна расширяться в дистальные стороны до 10 мм;

— форма валика на модели верхней челюсти должна быть полуэллиптической, а на модели нижней челюсти – параболической;

— окклюзионна поверхность валика должна быть ровной.

Клинический этап:
3.Определение центральной окклюзии:

— припасовка прикусного валика в полости рта

— определение высоты прикуса анатома – физиологическим методом

— определение и, при необходимости, коррекция высоты окклюзионного валика воскового базиса с валиком на верхнюю челюсть

— коррекция вестибулярной поверхности верхнего воскового валика

— построение протетической плоскости

— коррекция высоты валика на восковом базисе с валиком для нижней челюсти

— коррекция нижнего валика по вертикали

— окончательное определение центрального соотношения челюстей с одновременной фиксацией центральной окклюзии

— определение цвета и фасона искусственных зубов

Технический этап:
3. загипсовка модели в окклюдатор или артикулятор; постановка искусственных зубов.

Клинический этап:
4. Проверка конструкции полного съемного протеза на модели и в полости рта:

— плотность смыкания зубных рядов

— определение центральной окклюзии

— проверка выраженности окклюзионных кривых

— степень перекрытия верхних зубов нижние

— наклона фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюстях (вестибулярно, и орально)

— наличие контакта

— уровень постановки искусственных зубов при улыбке

— цвет и форма искусственных зубов

— движение нижней челюсти

Технический этап:
4. Замена восковой композиции полных съёмных протезов пластмассой.

— загпсовка восковой модели в кювету

— помещение кюветы в горячую воду на 5-7 минут

— раскрытие кюветы и удаление кипящей водой остатков воска

— нанесение изолирующего слоя на модель

— подбор и замешивание базисной пластмассы

-поковка пластмассового теста в кювету вмести воска

-закручивание кюветы под давлением,

-помещение кюветы в холодную воду

— раскрытие кюветы и выемка протеза, его шлифовка, полировка.

Клинический этап:
5. Сдача протеза.

1. Идентификация

2. Антисептическая обработка протеза и рук врача

3. Наложение протеза

4. Проверка фиксации в полости рта

5. Смыкание зубов и проверка окклюзионных поверхностей при помощи копирки.

Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.

При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование за 3 часа до посещения врача.

При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.

Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными препаратами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.

Наставления пациенту ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ (Дополнительная информация для пациента)

1. Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным мылом два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности.

2. Во избежание поломки протеза, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от целого яблока).

3. В ночное время, если пациент снимает про тезы, их необходимо держать во влажной среде (после чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в сосуде с водой. В протезах можно спать.

4. Во избежание поломки протезов не допускайте их падения на кафельный пол, в раковину и на другие твердые поверхности.

5. По мере образования жесткого зубного нале та на протезах их необходимо очищать специальными средствами, которые продаются в аптеках.

6. При нарушении фиксации съемного протеза, что может быть связано с ослаблением кламмерной фиксации, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии для активации кламмеров.

7. Ни в коем случае, ни при каких обстоятельствах не пытаться самому провести исправления, починку или другие воздействия на протез.

8. В случае поломки или возникновении трещины в базисе съемного протеза пациенту необходимо срочно обратиться в клинику ортопедической стоматологии для починки протеза.

Список использованной литературы

1. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. — М., 1993.

2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. — М.: Медицина, 1990. — 224 с.

3. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник — Изд. 2-е доп. — М.: Медицина, 2001

4. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998

Источник