Разрыв манжеты плечевого сустава лечение

Самые полные ответы на вопросы по теме: «разрыв манжеты плечевого сустава лечение».

Сустав, где совершается наибольшее количество движений – плечевой.  Благодаря ему верхняя конечность имеет такое количество функций и возможность двигаться в трех плоскостях. Однако сустав плеча наиболее подвержен различным травмам, одной из которых является травма ротаторной манжеты плечевого сустава.

Структура плечевого сустава

Анатомия плечевого сустава

Сустав плеча составляют плечевая кость (ее головка), суставная впадина лопаточной кости и ключица. Он заключен в соединительнотканную капсулу, которая способствует правильному положению головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки. Капсула сращена со связками: клювовидно-плечевой и суставно-плечевой.

Вокруг суставной полости располагаются мышечные волокна, обеспечивающие движения в нем: надостная, подостная, малая круглая, подлопаточная. Вращательная манжета состоит из них.

При движении руки в сторону, плечевой сустав сдавливается и стабилизируется вращательной манжетой, что позволяет дельтовидной мышце подключиться к движению руки.

При поднимании рук вверх манжета удерживает плечевую кость от отклонения в сторону и вверх, удерживая её в суставе. Кроме функций стабилизации плечевой кости, вращательная манжета участвует в процессах отведения, кости при поворотах плечевого сустава внутрь и наружу.

Причины повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Все сухожилия  организма имеют дефицит кровоснабжения. Поэтому манжета плеча подвержена дегенерациям – тенопатиям. Дефицит кровоснабжения – не единственная причина тенопатий. Им способствует наследственность: соединительнотканная патология. Структуру сухожилий составляет коллаген. Высокое содержание третьего и четвертого типа коллагена вызывает тенопатии. Они могут затронуть любое сухожилие вращательной манжеты, что характеризуется болевым синдромом при совершении соответствующего движения в плече. Так, при страдании сухожилия надостной мышцы появляется болезненность при отведении конечности вбок, а при патологии подлопаточной мышцы болевой синдром усиливается во время расчесывания или при движении руки за спину.

Постоянное повреждение сухожилий – типичная причина тенопатий.  Такие ситуации возникают при:

• Постоянные однотипные движения с напряжением мышц. К примеру, учителя, которые длительное время пишут мелом, у строителей во время использования дрели, у маляров во время покраски стен;
• Длительная физическая нагрузка и травма – еще одна причина, способная привести к травме манжеты плечевого сустава. Однако разрыв может появиться и в отсутствии какой-либо травмы. При этом симптомы могут отсутствовать, или наоборот, появляется боль во время движения конечностью;
• Индивидуальные особенности организма. Постоянная травматизация в этом случае наступает вследствие узкого расстояния между акромионом и головкой плечевой кости. К индивидуальным особенностям относится и наличие добавочной кости на акромионе (крючковидной формы). Постоянной травматизацией манжеты грозит неправильно сросшийся перелом бугорка плечевой кости.

С возрастом риск разрыва манжеты плечевого сустава повышается, так как дегенерация прогрессирует. Повышен риск данного повреждения в возрасте от тридцати пяти до пятидесяти пяти лет. Но в случае присутствия ранее какой-либо травмы, вывиха плеча разрыв может наступить в молодом возрасте.

Симптомы повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Разрыв плечевой вращательной манжеты

Главный симптом — боль в суставной области плеча. Она может возникать как в покое, так и во время выполнения каких-либо движений конечностью, например, ее поднятие или поворот наружу. Движения могут сопровождаться хрустом.

Боль усиливается в ночное время суток и может быть настолько сильной, что не позволит уснуть. Болезненность усиливается во время сна на больном суставе.

О травме вращательной манжеты свидетельствует слабость в суставе плеча, которая характеризуется невозможностью поднятия конечности. Со временем это приводит к ограничению подвижности.

Диагностика травмы ротаторной манжеты

Данный диагноз ставится врачом на основании истории травмы (при ее наличии), или заболевания. Помимо этого, информацию для установления диагноза дает осмотр сустава: можно определить, в каком состоянии находятся мышцы плеча, насколько ограничены движения, насколько выражен болевой синдром. В постановке диагноза поможет информация об уровне физической активности в дневное время, о занятии спортом, о виде профессиональной деятельности.

Диагноз помогут поставить клинические тесты. Полный разрыв виден сразу: о нем свидетельствует невозможность активных движений, в то время как пассивные сохранены. Рентген не информативен для диагностики разрыва, однако по результатам рентгеновского исследования можно косвенно заподозрить повреждение: узкая суставная щель, кальцевидные наросты, костные шпоры.

Наиболее информативным методом диагностики в данном случае является МРТ. Магнитные волны, которые используются в томографе для диагностики, позволяют без введения контрастных веществ визуализировать мышцы, связки, сухожилия. Поэтому данный метод исследования считается «золотым стандартом диагностики» данной патологии.

МРТ и рентгеноскопия плечевого сустава

Лечение травмы манжеты плечевого сустава

Лечение данной патологии может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение

Фиксация плечевого сустава орезом

Заключается в необходимости уменьшения болевого синдрома. Для этого использую НПВП (например, аспирин, диклофенак, вольтарен) и покой конечности.

Последнее можно обеспечить путем обездвиживания косыночной повязкой или отводящей шиной. Отводящая шина позволяет фиксировать конечность в положении отведения, что способствует сопоставлению сухожилия с местом его прикрепления. Такое приспособление используется после оперативных вмешательств по данному заболеванию. Чтобы уменьшить отек, следует приложить пакет со льдом к суставу плеча.

Помимо НПВП,  для консервативного лечения может быть использован кортизон. Им обкалывают сустав плеча. Данный метод лечения помогает эффективно справиться с болевым синдромом и устранить отечность. Эффект от такого лечения непродолжителен и варьирует в интервале от нескольких недель до нескольких месяцев.
Также для консервативного лечения применяют ЛФК и физиотерапевтические методы.

После проведенного консервативного лечения, когда боли в суставной области уменьшились, необходимо начать выполнять упражнения с легкой физической нагрузкой. По прошествии некоторого времени следует начать выполнять силовые упражнения, которые позволят укрепить мышцы. При этом прежний объем движений будет постепенно возвращаться. Консервативное лечение продолжается от шести до восьми недель. В некоторых случаях перечисленных методов будет достаточно для избавления от боли и возвращения движений в полном объеме.

В случае отсутствия эффекта от консервативного и физиотерапевтического лечения, наличия сильного болевого синдрома, применяется оперативное лечение.

Хирургическое лечение ротаторной манжеты плечевого сустава

При разрыве манжеты плечевого сустава лечение должно быть хирургическим. Исключению составляют возрастные больные, у которых наличие хронических заболеваний сопряжено с риском послеоперационных осложнений. Наибольший эффект оперативное лечение обеспечивает, если оно произведено в первые три месяца после повреждения. Это дает возможность вернуть движения в суставе в полном объеме. Неполные разрывы могут не требовать оперативного вмешательства. Решить вопрос о необходимости лечения таким способом поможет МРТ.

Артроскопия

Этот метод лечения позволяет выполнить вмешательство без открытого доступа. На сегодняшний день артроскопия – самый распространенный метод лечения рассматриваемой патологии.

Артроскопия

Артроскоп представляет собой трубку, внутри которой располагаются оптические линзы, позволяющие осмотреть суставную полость внутри. К трубке прикрепляется видеокамера, которая отражает все происходящее внутри сустава на мониторе. Хирург смотрит на монитор и оценивает суставную полость.

Помимо этого, с помощью данного прибора можно проводить операцию через небольшой разрез. Это позволит уменьшит травматизм окружающих тканей и ускорит восстановление после операции.
Для выполнения артроскопии необходимо два-пять разрезов маленького размера вокруг суставной полости, что помогает провести ее осмотр. Оперативное вмешательство выполняется при постоянном токе жидкости, это позволит промывать внутрисуставную полость.

Для данной операции разработано множество различных инструментов, одни из которых применяются для удаления разорванных и дегенеративных тканей, другие – для шлифовки шпор и разрастаний костной ткани.

После удаления поврежденных или дегенеративных тканей вращательную манжету фиксируют к кости при помощи анкера или якоря. Анкер – металлический имплант, позволяющий плотно фиксировать манжету к костной ткани. Он имеет маленький размер и помещается в нужное место через маленький разрез. Имплант может быть изготовлен и из рассасывающегося материала.

Благодаря такому способу оперативного лечения пациент может уйти домой в этот же день.

Якорь, с прикрепленной к нему нитью, крепят к костной ткани в том месте, где следует фиксировать манжету. Нить пропускают через манжету и притягивают к кости, затем делают узловые швы, которые будут удерживать ее до момента сращения с костью.

В случае массивного разрыва ротаторной манжеты плечевого сустава лечение следует производить через открытый доступ. В случае наличия дефекта манжеты необходима трансплантация мягких тканей.

Послеоперационная реабилитация

Реабилитация – длительный процесс, который может варьировать от трех месяцев до полугода. Крайне необходима ранняя активизация конечности для восстановления в ней движения. Однако не стоит слишком нагружать руку, чтобы не нарушить сращение. Нагрузка на конечность должна быть сбалансирована.
Восстановительный период складывается из трех этапов:

1. Защита сухожилий. Конечность находится в состоянии покоя для сращения.
2. Восстановление пассивных движений.
3. Восстановление активных движений.

В послеоперационном периоде необходимо использовать ортез, который защитит и поддержит сустав плеча. Носить его придется в течение нескольких недель. Точную продолжительность иммобилизации определяет лечащий врач, исходя из того, в каком состоянии находятся сухожилия и насколько прочны швы.

Уменьшить болевой синдром, отечность помогут электростимуляция, иные физиотерапевтические методы лечения  и лед.

Восстановление движений в плече следует с пассивных движений. Это те движения, выполнение которых не требует напряжения мышц, но в области сустава движения при этом происходят. Активные движения начинают выполнять через шесть недель. Они заключаются в восстановлении мышечной силы.

Повреждения (разрыв) вращательной манжеты плеча

Читайте также: Вращательная манжета плеча

Основные признаки

• Боль при подъеме руки над головой.
• Боль по ночам.
• Постепенное снижение силы мышц вращательной манжеты.
• Нарастающая атрофия мышц вращательной манжеты.

Профилактика

Поддержание хорошей физической формы, в особенности гибкости и силы вращательной манжеты плеча и мышц, стабилизирующих лопатку, помогает предотвратить разрывы сухожилий мышц вращательной манжеты плеча.

Клиническая картина

Подъем руки над головой сопровождается болью. Боль может сохраняться, даже когда рука опущена, и часто беспокоит по ночам, мешая спать. Амплитуда активных движений в суставе уменьшена. Со временем мышцы плечевого пояса слабеют, а если разрыв большой, то атрофируются. Симптом Нира положительный; введение лидокаина в субакромиальное пространство снимает боль. Рентгенологическая картина такая же, как при субакромиальном бурсите и тендините мышц вращательной манжеты плеча.

Иногда разрывом сухожилий мышц вращательной манжеты плеча завершается прогрессирующий патологический процесс, который начинается как субакромиальный бурсит, затем перерастает в тендинит мышц вращательной манжеты и наконец приводит к разрыву сухожилий. В таком случае симптоматика, вначале очень легкая, постепенно нарастает, и отличить тяжелый тендинит от частичного или даже полного, но небольшого разрыва сухожилия бывает очень трудно.

Лечение

Лечение в целом такое же, как при субакромиальном бурсите. При выборе тактики лечения нужно опираться на два основных фактора: на жалобы больного и на риск увеличения разрыва. Расположение и размер разрыва представляют безусловную диагностическую ценность, но не всегда соответствуют предъявляемым жалобам: какие-то больные, несмотря на разрыв, даже не чувствуют боли, какие-то легко ее переносят. На жалобы влияет множество дополнительных факторов, в том числе болевой порог, давность повреждения, возраст, активность больного, смещение головки плечевой кости вверх, сила мышц плечевого пояса, возникновение их атрофии и жирового перерождения и даже выплата или невыплата компенсации за травму, оговоренной в трудовом контракте.

Покой, лечебная физкультура и прием НПВС, иногда до 4—9 мес, могут привести к полному выздоровлению. Рекомендуются упражнения на разработку плечевого сустава и укрепление мышц плечевого пояса, если только эти упражнения не причиняют сильной боли. Следует избегать движений, провоцирующих боль, в частности не поднимать руку над головой. Если после курса консервативной терапии боль, слабость и сниженная подвижность в суставе сохраняются, показана операция.

Поскольку разрывы сухожилий вращательной манжеты плеча могут со временем увеличиваться, больным из группы высокого риска показана срочная операция. Крупномасштабные исследования показывают, что у молодых людей преобладают частичные разрывы сухожилий вращательной манжеты, тогда как с возрастом начинают преобладать полные разрывы. Так, среди людей старше 60 лет около четверти страдают полным разрывом сухожилий вращательной манжеты плеча, а среди людей старше 80 лет полный разрыв находят почти у половины. Увеличение распространенности полных разрывов с возрастом — это, пожалуй, самое веское доказательство того, что разрывы постепенно прогрессируют. Точный риск такого прогрессирования для конкретного больного установить пока невозможно, однако считается, что у молодых, подвижных людей он особенно высок — вероятно потому, что у них высокая продолжительность предстоящей жизни и времени для перехода частичного разрыва в полный будет достаточно.

Восстановить застарелый разрыв сухожилия вращательной манжеты плеча, когда ушиваемые ткани истончены и ослаблены от длительного бездействия, сложнее, чем восстанавливать свежий разрыв. Операцию можно проводить из артроскопического или открытого доступа. При необходимости расширить субакромиальное пространство операцию дополняют резекцией акромиальных шпор. Некоторые особенно тяжелые разрывы (слишком большие или захватывающие несколько сухожилий сразу) восстановить не удается; в таком случае только удаление акромиальных шпор и резекция нижней части акромиона могут принести больному какое-то облегчение.

Реабилитационный период после ушивания сухожилия длится от 3 мес до года: именно столько времени требуется на то, чтобы при постепенно нарастающих физических нагрузках восстановилась первоначальная подвижность сустава и сила мышц. На продолжительность реабилитационного периода влияют тяжесть разрыва и тип выполненной операции. Обычно сразу после операции начинают лечебные упражнения, к которым относятся пассивное движение руки в плечевом суставе, изометрические упражнения на укрепление плечевого сустава и упражнения для локтевого и лучезапястного суставов и укрепления кисти. Через 6 нед можно начинать упражнения для мышц плечевого пояса с легкими отягощениями. Задача реабилитационного периода — вернуть спортсмену нормальную силу и полноценную, безболезненную подвижность в плечевом суставе.

Прогноз

Прогноз зависит от разных факторов, многие из которых мы уже называли, но вряд ли можно выделить из них те, которые бы надежно предопределяли возможность возвращения к спорту. Для каждого спортсмена этот вопрос приходится решать индивидуально, принимая во внимание как тяжесть и успешность лечения разрыва, так и избранный вид спорта. Во всяком случае, для предотвращения повторных травм необходимо, чтобы до возвращения в спорт была полностью устранена боль в суставе и восстановлена его подвижность и сила мышц плечевого пояса.

Частичный отрыв сухожилий мышц вращательной манжеты плеча

Частичные отрывы сухожилий тех или иных мышц вращательной манжеты плеча разделяют на внутрисуставные и субакромиальные в зависимости от того, где они обнаруживаются при артроскопии: в полости плечевого сустава или в субакромиальной сумке. Внутрисуставные частичные отрывы встречаются намного чаще субакромиальных. Как и другие болезни вращательной манжеты, они в ряде случаев поддаются консервативной терапии. Если консервативная терапия не дает ощутимых результатов, нужно уточнить характер отрыва с помощью УЗИ, МРТ или артроскопии. Некоторые отрывы подлежат ушиванию (один из предлагаемых критериев — это распространение отрыва более чем на половину толщины сухожилия); при других только производят декомпрессию сухожилия, иссекая окружающие его ткани. После подшивания сухожилия требуется такая же реабилитационная программа, как после восстановления разрыва сухожилия; после декомпрессии же можно сразу приступать к разработке сустава и укреплению мышц. Для возвращения к спорту, требующему метательных движений, уходит от 6 до 12 мес после декомпрессии.

Литературные источники

• Klepps S et al: Prospective evaluation of the effect of rotator cuff integrity on the outcome of open rotator cuff repairs. Am J Sports Med 2004;32(7):1716.
• Lam F, Mok D: Open repair of massive rotator cuff tears in patients aged sixty-five years or oven is it worthwhile? J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(5):517.
• Millstein ES, Snyder SJ: Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Gin North Am 2003;34(4):507.
• O’HolleranJDet al: Determinants of patient satisfaction with outcome after rotator cuff surgery. J Bone Joint Surg Am 2005;87-A(1):121.
• Rebuzzi E et al: Arthroscopic rotator cuff repair in patients older than 60 years. Arthroscopy 2005;21 (1 ):48.