Рак поджелудочной железы консервативное лечение
Рак поджелудочной железы — агрессивная патология, входящая в десятку наиболее часто встречающихся онкологических болезней в мире. Согласно данным статистики, данное злокачественное новообразование в большинстве случаев поражает пожилых мужчин и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Лечение рака поджелудочной проводится разными способами, выбор зависит от стадии болезни, наличия метастазов, возраста пациента, локализации и гистологического типа опухоли.
Показания к хирургическому лечению
Оперативное вмешательство, выполненное на ранних стадиях рака поджелудочной железы, является одним из наиболее действенных методов лечения и способно продлить жизнь пациента. Врач-онколог, после проведения тщательного обследования, назначает специализированное лечение с учетом результатов всех анализов, данных дополнительных исследований и общего состояния больного.
Решение о хирургическом лечении должно основываться на оценке операбельности больного и резектабельности новообразования поджелудочной. Под резектабельностью понимают возможность полного удаления органа и его пораженной части. Понятие операбельность включает в себя саму возможность проведения хирургического вмешательства данному больному.
При раке данной локализации операции по удалению новообразования проводятся преимущественно на начальных стадиях, когда отсутствуют отдаленные метастазы. Оценка резектабельности новообразования выполняется согласно данным компьютерной томографии.
При этом опухоль может быть:
- Резектабельной — отсутствует поражение брыжеечной и воротной вен, жировая клетчатка вокруг крупных магистральных артерий не вовлечена в опухолевый процесс.
- Сомнительно резектабельной — при вовлечении в онкологический процесс воротной или брыжеечной вены, поражение желудочно-двенадцатиперстной артерии может быть до 2 см (с возможностью ее восстановления).
- Нерезектабельной — тромбоз вен, поражение печеночной артерии, чревного ствола, невозможность полного удаления опухоли и выполнения сосудистой пластики.
При изначально резектабельной опухоли, операция проводится без предварительной подготовки. При сомнительных показаниях пациентам может быть назначен курс неоадъювантной лучевой или химиотерапии, с целью уменьшения массы опухолевых клеток. При изначально нерезектабельной опухоли, проводится курс консервативного лечения с дальнейшей диагностикой динамики процесса и повторным определением резектабельности.
В ходе операции, помимо пораженной части поджелудочной, резекции подлежат соседние органы, сосуды и лимфоузлы, вовлеченные в опухолевый процесс.
Оперативное лечение рака головки поджелудочной железы
Хирургическое лечение показано всем пациентам с резектабельной опухолью на 1–2 стадии развития заболевания. В некоторых случаях перед началом вмешательства может быть проведена диагностическая лапароскопия, с целью уточнения локализации и распространенности неопластического процесса. При этом через надрез небольшого размера (на передней брюшной стенке), вводится лапароскоп, с его помощью на экране компьютера врач получает изображение исследуемых органов. Если обнаружены метастазы, ранее не выявленные во время проведения КТ, операцию не проводят.
В случае если отсутствуют противопоказания, пациентам проводится операция. Чаще всего новообразования поджелудочной, локализуются в ее головке. При данном варианте расположения новообразования выполняется операция Уиппла, при ее проведении подлежат удалению:
- часть железы, которая поражена раком;
- дуоденум;
- часть желудка;
- верхняя часть тонкого кишечника;
- желчный пузырь и проток;
- ближайшие к новообразованию лимфоузлы.
Опухоли поджелудочной склонны к быстрому агрессивному прорастанию в ближайшие органы и сосуды. Именно поэтому, с учетом распространенности процесса, существует множество вариаций операции Уиппла. При поражении крупных сосудов производится их резекция с последующей ангиопластикой.
Наиболее важным этапом операции при раке поджелудочной железы является реконструкция. Она направлена на восстановление пищеварительной функции органов ЖКТ. В таком случае кишечник сшивают с сохранившейся частью поджелудочной и желудком.
Длительность вмешательства составляет в среднем 4–8 часов, после чего больной переводится в отделение реанимации или интенсивной терапии. В течение нескольких дней после проведенного лечения, пациент получает внутривенное питание, затем его переводят на специальное диетическое питание. В рамках послеоперационного периода, больному назначаются обезболивающие препараты и антибактериальные средства.
Важно! На начальных стадиях новообразований головки поджелудочной железы, врачи стараются сохранить пилорический отдел желудка в ходе операции Уиппла. Это позволяет ускорить процесс выздоровления и быстрее восстановить функции пищеварительного тракта.
Хирургическое лечение поражений других частей железы
В случае если диагностирован рак хвостовой части железы, выполняется дистальная панкреатоэктомия. При данной операции удалению подлежит хвост поджелудочной, селезенка, окружающая жировая клетчатка и лимфоузлы.
При обнаружении нескольких опухолей в разных частях поджелудочной, выполняется тотальная панкреатэктомия — полностью удаляется пораженная поджелудочная, части желудка и кишечника, селезенка, желчный, сосуды и лимфатические узлы, расположенные рядом с этими органами. Полное иссечение пораженного раком органа, в несколько раз снижает вероятность возникновения отдаленных метастазов.
При выполнении тотальной панкреатэктомии, важно помнишь о последствиях данной операции. Наиболее значимым недостатком является развитие сахарного диабета, трудно поддающегося коррекции, с приступами дневной и ночной гипогликемии.
Важно! Наиболее точным исследованием, помогающим определить распространенность онкологического процесса, является позитронно-эмиссионная томография. Данная процедура проводится как при первичной диагностике, так и после проведенного лечения с целью оценки его эффективности.
Консервативное лечение
Химиотерапия входит в состав комплексного лечения рака поджелудочной железы на любой его стадии. Введение цитостатических препаратов показано больным в следующих ситуациях:
- До хирургического вмешательство (неоадъювантная химиотерапия) — с ее помощью можно уменьшить объемы новообразования, достичь хорошей резектабельности.
- После операции с целью уничтожения оставшихся раковых клеток и профилактики рецидива.
- При распространенном раке в комбинации с облучением, иммунотерапией и гормональным лечением.
- В качестве паллиативного лечения на 4 стадии, при наличии множественных отдаленных метастазов.
Курсы химиотерапии проводятся циклами, препараты вводятся внутривенно или принимаются внутрь в таблетированной форме. Лечение может выполняться как в условиях дневного стационара, так и требовать госпитализации. Наиболее распространенными средствами, применяемыми для лечения рака поджелудочной, являются Гемзар, Таксотер, Пактитаксел, Цисплатин и Фторурацил. Применяться препараты могут как по отдельности, так и в составе полихимиотерапии.
Важно! Наиболее эффективной комбинацией, используемой для лечения новообразований поджелудочной, признано сочетание Гемзара и Фторурацила. Данная схема вызвала значительное уменьшение объема новообразований поджелудочной у 20% пациентов.
Таргетная и иммунотерапия
Одним из современных эффективных методов лечения онкологических болезней является тагретная терапия. В отличие от химии, которая помимо опухоли оказывает действие на другие быстроделящиеся клетки человеческого организма и вызывает массу побочных эффектов, таргетные препараты действуют избирательно, поражая только злокачественно перерожденные ткани. С целью лечения рака поджелудочной железы используется средство Эрлотиниб (Тарцева).
Еще одним методом лечения, используемым в современной онкологии, является применение иммунопрепаратов. Данные средства имеют биологическое происхождение, не токсичные, избирательно поражают только раковые клетки, также как собственные иммунные клетки организма поражают чужеродные, защищая его от вирусов и бактерий.
По механизму воздействия на опухоль различают:
- противораковые вакцины, с антигеном определенной опухоли;
- неспецифические иммуномодуляторы, повышающие иммунитет в целом;
- моноклональные антитела.
Иммунные препараты практически не обладают побочными эффектами. При их применении изредка могут возникнуть такие неспецифические явления как повышение температуры тела или признаки аллергической реакции при индивидуальной непереносимости компонентов лекарства.
Важно! Иммунотерапия является одним из самых молодых методов лечения онкопатологий. Для лучшего достижения результата и продления жизни пациентов она используется в комбинации с облучением и химиотерапией.
Радиологическое лечение
Самым распространенным способом, применяемым специалистами при новообразованиях панкреатодуоденальной зоны, является наружное облучение. В течение нескольких недель или месяцев, пациенту проводятся сеансы небольших доз облучения на пораженную область.
Радиологическая терапия проводится при:
- местно-распространенном раке до и после проведения оперативного вмешательства;
- с целью уменьшения болей при наличии метастазов;
- в составе комплексного лечения для профилактики рецидива новообразований.
Современные методики диагностики и компьютерного моделирования трехмерных изображений исследуемой области, позволяют воздействовать на новообразования с высокой точностью, не затрагивая при этом здоровые ткани. Это резко снижает вероятность появления нежелательных эффектов при данном виде лечения.
Важно! Лечение при раке поджелудочной железы должно быть своевременным и комплексным. Только сочетание нескольких методов (операции, таргетной и химиотерапии, облучения) позволяет достичь хороших результатов, продлить и улучшить качество жизни пациентов.
Подробнее о данном заболевании смотрите в видео ниже.
Источник
Вам поставили диагноз: рак поджелудочной железы?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак поджелудочной железы прогрессирует среди онкологических заболеван6ий. В 2017 году было выявлено 18774 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой. В 2017 году от этой локализации умерло 8985 женщин, 9035 мужчин.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака поджелудочной железы.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Эпидемиология, классификация
В мире ежегодно диагностируется около 170-190 тысяч случаев первичного рака поджелудочной железы. В 2012г. заболевание было выявлено у 44тыс. жителей США и 37тыс. пациентов от него погибли. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 13 тыс. больных раком поджелудочной железы. Средний возраст больных в 2012г. составил 67,5 лет. В структуре онкологической заболеваемости рак поджелудочной железы составляет 2,7% у женщин и 3,2% у мужчин, однако находится на 4 месте среди причин летальности от злокачественных новообразований. В стандартизированных показателях заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует заболеваемости в других Европейских странах, она составляет 8,6 на 100 000 населения (у мужчин -9,7, у женщин 7,7). Сложности лечебного подхода во многом обусловлены тем, что на долю ранних форм приходится всего лишь 3,8% случаев, что определяет тот факт, что резектабельность, составляющая в 1960-80гг. 15-16%, практически не изменилась по сей день, несмотря на возросшую агрессивность хирургической тактики и успехи в анестезиологи и реаниматологии.
TNM классификация злокачественных опухолей поджелудочной железы
| TX | Первичная опухоль не может быть определена |
| T0 | Отсутствие данных о первичной опухоли |
| Tis | Карцинома in situ (Tis также включает панкреатическую интра- эпителиальную неоплазию III) |
| Т1 | Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т2 | Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т3 | Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| Т4 | Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| N | Регионарные лимфатические узлы |
| Nx | Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0— Нет метастазов в региональных лимфатических узлах |
| N1 | Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах |
| M | Отдаленные метастазы |
| М0 | нет отдаленных метастазов |
| М1 | есть отдаленные метастазы |
| pN0 | При регионарной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов |
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0
Стадии
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IB | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T1,T2,T3 | N1 | M0 |
| Стадия III | T4 | Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая T | Любая N | M1 |
Гистологические формы опухоли:
1. аденокарцинома поджелудочной железы;
2. плоскоклеточная опухоль;
3. цистаденокарциноматозный рак;
4. ацинарно-клеточная опухоль;
5. недифференцированный рак.
Клиника
К факторам риска развития рака поджелудочной железы в первую очередь относится курение, образ питания, хронический панкреатит и наследственно-генетические факторы. В 1994г. были опубликованы результаты исследования Doll R., в котором приняли участие 34 тыс. английских врачей, выкуривающих 25 сигарет в день. 40-летнее исследование показало 3-х кратное повышение заболеваемости раком поджелудочной железы по сравнению с некурящими коллегами. Японское исследование(Y.Manabe,T.Tobe) показало значительный рост заболеваемости раком поджелудочной железы в послевоенный период( после 1945г.). авторы связывают данный феномен с переходом с «японского(сельского)» типа питания на «западный(городской)», т.е. избыточное потребление животного жира, яиц, сахара, долгохранящихся консервированных продуктов.
Достоверных исследований о влиянии алкоголя, как фактора риска развития рака поджелудочной железы нет, но отрицать его роль в патогенезе острого и хронического панкреатита невозможно, а то, что последний приводит к атипичной протоковой гиперплазии, тяжелой дисплазии в настоящее время считается доказанным. Изучение наследственно- генетических факторов – снижение содержания генов супрессии опухоли р16 и р53, выявляемые у 70-80% больных раком поджелудочной железы, а также наследственная мутация р16, которая в 20-40 раз повышает риск заболевания подтверждает практическую значимость этих исследований, позволяющих по-новому взглянуть на патогенез этой агрессивной опухоли.
Достаточно условно анатомически поджелудочная железа состоит из трех отделов: головка с крючковидным отростком, тело и хвост. Функционально – это две отдельные железы: одна выполняет экзокринную функцию, участвуя в процессе пищеварения, в основном проксимальные отделы; и эндокринная, отвечающая за синтез инсулина, преимущественно дистальные обьединенные общей кровеносной и протоковой системой. Чаще всего опухоль локализуется в головке поджелудочной железы от 63 до 87%, реже в дистальной части 13-31%. Тотальное поражение органа встречается достаточно редко- не более 6%. Протоковая аденокарцинома составляет до 85% всех первичных опухолей поджелудочной железы.
Симптомы рака поджелудочной железы можно разделить на характерные для любого злокачественного процесса, а также связанные с локализацией опухоли. К первым, так называемым «малым признакам», относятся общая слабость, недомогание, трудно объяснимая потеря массы тела, анемия, снижение трудоспособности. Специфическими для рака поджелудочной железы являются боли в верхней половине живота-эпигастрии, левом подреберье. При локализации в хвосте ведущим симптомом и единственным может быть боль в пояснице, имитирующая остеохондроз. По мере роста опухоли присоединяется нарушение эвакуации пищи- тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Характерными для снижения функционального состояния органа являются диспепсические расстройства – понос, стеаторея, вследствие непереваривания жиров, нарушение толерантности к глюкозе. Ведущим симптомом при локализации процесса в головке поджелудочной железы является механическая желтуха, имеющая место у 60-75% больных с резектабельными опухолями и манифестирующая в 100% наблюдений. При раке головки поджелудочной железы билирубинемия не является ранним проявлением болезни, в отличие от опухоли большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха. Она проявляется уже при прорастании интрамурального отдела общего желчного протока. В этом случае на первый план выходит уже не начало противоопухолевого лечения, а устранение билиарной гипертензии.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Метастазирование рака поджелудочной железы происходит характерным для большинства опухолей желудочно-кишечного тракта путем: лимфогенным и гематогенным, в подавляющем большинстве в печень. При дистальных опухолях чаще происходит распространение опухолевых клеток по брюшине – перитонеальная диссеминация, которая в 70-80% случаев является причиной неоперабельности процесса. Но специфическим фактором, определяющим агрессивное течение рака поджелудочной железы, и во многом ограничивающее возможность выполнения радикальной (R0) резекции является периневральная инвазия опухоли. Причем не только экcтрапанкреатическая, но и непосредственно через нервные волокна по ходу верхней брыжеечной артерии в мезентериальное и чревное нервные сплетения.
Основными задачами неинвазивных методов диагностики в хирургической панкреатологии являются:
1. Оценка первичного очага: локализация, размеры, инвазия в окружающие структуры и магистральные сосуды.
2. Оценка статуса регионарных лимфоузлов
3. Выявление отдаленных метастазов
4. Морфологическая верификация
5. Выявление послеоперационных осложнений и их устранение.
Основным методом определения резектабельности и операбельности у больных раком поджелудочной железы является спиральная компьютерная томография с обязательным болюсным контрастированием. Общая точность в отношении выявления метастазов составляет около 88%, сосудистой инвазии 83%, местной распространенности 74% и поражения лимфоузлов 65%.
Эндосонография обладает наибольшими возможностями в отношении поражения регионарных лимфоузлов 65% и, конечно же, верификации процесса.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование незаменимо как скрининг, как метод интраоперационной диагностики.
Лечение и прогноз
Единственным методом, позволяющим надеяться на исцеление больного является радикальное хирургическое вмешательство. При опухолях хвоста и тела поджелудочной железы это варианты дистальной резекции, в зависимости от объёма удаляемой паренхимы-от 30% при удалении хвоста до дистальной субтотальной резекции по левому краю передней верхней панкреатодуоденальной артерии – 70-95% паренхимы. Однако следует подчеркнуть, что резектабельность дистальных опухолей крайне низка и не превышает 10%. Основным методом хирургического лечения проксимальных опухолей является панкреато-дуоденальная резекция в стандартном варианте (операция Whipple) или с сохранением привратника (операция Traverso). По объёму резекции железы, окружающих тканей и групп лимфоузлов выделяют стандартные, радикальные и расширенные панкреато-дуоденальные резекции. Ключевыми моментами хирургии на современном этапе являются онкологическая обоснованность расширенной лимфаденэктомии, сосудистой пластики, нейродиссекции.
Радикальность операции оценивается по статусу R.
Панкреатодуоденальная резекция
Это одна из самых сложных операций в абдоминальной онкологии. Однако значительное количество послеоперационных осложнений, которые являются ее «визитной карточкой» удается устранить консервативными и малоинвазивными методами, не прибегая к повторным оперативным вмещательствам, о чем свидетельствуют приемлемые показатели госпитальной летальности. По нашим данным (данные Московского научно-исследовательского онкологгического института им. П.А.Герцена) общее количество осложнений составило 66,5% при летальности 2,5%. Достоверными факторами, влияющими на выживаемость больных после панкреатодуоденальной резекции являются радикальность операции, стадия заболевания – поражение лимфоузлов, наличие или отсутствие периневральной инвазии. При сравнении медианы выживаемости при R0 резекции и R1, отмечается достоверное увеличение ее на 6-8 месяцев в случае радикальной операции.
Химиотерапия и лучевое воздействие
Применяются, в основном, в качестве адьювантного (послеоперационного) лечения. Интраоперационная лучевая терапия обуславливает улучшение локального контроля и общей выживаемости у пациентов с низкой тенденцией к системному распространению болезни.
Симптоматические вмешательства представлены, в основном, вариантами стентирования при механической желтухе, или опухолевом стенозе 12-ти перстной кишки и выполняются эндоскопически. Прогноз при раке поджелудочной железы, в целом, неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость в крупных специализированных центрах не превышает 5-10%. Тем не менее продолжается совершенствование хирургических методов, таких как бесконтактная мобилизация, мезопанкреатэктомия, разработка вариантов неоадювантной (предоперационной) химиотерапии при резектабельном раке поджелудочной железы.
HIFU-терапия
В последнее десятилетие появился неинвазивный высокотехнологичный метод лечение рака поджелудочной железы – HIFU-терапия. Метод основан на воздействии высокоинтенсивным, фокусированным ультразвуком на клетки опухоли, которые под воздействием термической и механической энергии, создаваемой в точке фокуса свариваются в течение нескольких секунд. Это метод локального воздействия. Метод полностью не инвазивен, т.е. не требует разрезов, проколов, не имеет рисков кровотечений, нагноения раны, перфорации полого органа. HIFU –обычно проводится в комбинации с химиотерапией, но может проводится изолированно. Первичные результаты по выживаемости даже неоперабельных больных III-IV стадией рака поджелудочной железы вдохновляют. Удается продлить жизнь человеку в два – три раза. Лечение хорошо переносится и может проводится у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не в состоянии перенести наркоз. Навигация в аппарате HIFU – терапии ультразвуковая, поэтому прежде, чем проходить консультацию по поводу HIFU-терапии, необходимо убедиться, что опухоль визуализируется при УЗИ.
Диспансерное наблюдение
Проводится в стандартном для злокачественных новообразований режиме один раз в квартал в течение первых 2-х лет и направлено на раннее выявление прогрессирования, особенно у больных, не получающих адъювантное лечение. Эффективность панкреатодуоденальной резекции необходимо оценивать не только частотой послеоперационных осложнений и показателями выживаемости, но и возможностью восстановления утраченных функций поджелудочной железы и качеством жизни оперированных людей, поэтому оно должно проводиться в тесном контакте с гастроэнтерологом.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак поджелудочной железы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
Рак поджелудочной железы можно лечить:
В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.
Контакты: (495) 150 11 22
В Центре HIFU-терапии
Заведующая Центром HIFU-терапии в МНИОИ имени П.А. Герцена — д.м.н. Хитрова Алла Николаевна.
Контакты: (495) 150 11 22
В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров
Контакты: (484) 399-30-08
Источник
