Рак поджелудочной железы экспериментальное лечение
Все чаще у пациентов диагностируется рак поджелудочной, его распространенность стремительно растет и скоро займет первые позиции в рейтинге.
С приходом в Россию зарубежных технологий, а также их усовершенствование позволило нам существенно модернизировать лечение рака поджелудочной железы. В данной статье мы рассмотрим самые передовые методы терапии.
Симптомы поражения
Признаки метастатического поражения:
• опоясывающая боль в покое, отмечается снижение в позе эмбриона;
• достаточно быстрое снижение массы тела (кахексия);
• понижение показателя гемоглобина;
• расстройство кишечника (понос);
• асцит – наличие значительного количества жидкости в брюшной полости;
• желтуха и повышение показателей билирубина.
Механическая желтуха связана с тем, что происходит сдавливание желчного протока, что затрудняет лечение рака поджелудочной железы, со временем желчный проток может быть полностью перекрыт, при данном состоянии возможен летальный исход.
Диагностические мероприятия
Компьютерная томография с контрастным веществом одно из самых достоверных способов диагностики. КТ определяет:
• точное месторасположение и форму онкообразования,
• размеры, степень поражения близлежащих органов,
• поражение лимфоузлов.
Введение препаратов контрастного вещества в вену дает возможность более отчетливо увидеть патологию, на основании чего доктор принимает решение о хирургическом вмешательстве.
ПЭТ
Позитронно-эмиссионная томография отличается более точным показателем метастазирования за счет применения радиоактивного вещества, меченой глюкозы. Раковые клетки поглощают радиацию и накапливают радиоактивный препарат. ПЭТ позволяет выявить образования размерами менее одного мм. ПЭТ часто применяется при поиске метастаз в поджелудочной и печени.
Биопсия
Пункционная биопсия — это забор тканей из первичного или вторичных очагов. Анализ поможет установить строение злокачественной клетки. Биопсия необходима для точного подбора лекарственных препаратов. Опухолевую ткань берут посредством специальной иглы, на конце которой находятся специальные щипчики. Процедура проводится под контролем УЗИ сканера, при нахождении онкоочага в труднодоступных местах проводят мини операцию (лапароскопию).
Классическое лечение рака поджелудочной железы
• Операция в модификации Уиппла: удаление панкреатогастродуоденального комплекса опухолевой ткани совместно с лимфоузлами. Возможна только при удовлетворительном состоянии пациента.
• Паллиативное дренирование желчного протока наружу либо в кишечник. Установка стенда направлена на нормализацию пассажа желчи.
• Химиотерапия, проводимая для уменьшения размеров центрального онкоочага и уменьшения скорости распространения мтс.
Экспериментальные виды
Терапия часто заканчивается неудовлетворительными результами, что еще раз подтверждает, что необходимо искать альтернативу и разрабатывать новые методы. Лечение рака поджелудочной железы наиболее перспективно с применением молекулярно-биологических технологий, в частности генной терапии, а также иммунотерапии и ингибиторов внутриклеточных сигналов.
Генная терапия
Данное лечение рака поджелудочной железы основано на воздействии на внутриклеточный генетический материал, благодаря чему восстанавливаются функции ингибированных генов-супрессоров опухолевого роста.
Теория геннотерапии основана на предположении, что восстановление функционирования простых генных продуктов будет вызывать реверс онкофенотипа, что игнорирует доказательство того факта, что онкологический процесс развивается в результате мутации нескольких генов.
Эффективность предложенной методики напрямую зависит от способности агентов геннотерапии воздействовать на гены раковых клеток. Методика включает использование генов-супрессоров злокачественных тканей, подавление активности онкогенов, рестрикционное репликационно-компетентное вирусное воздействие.
Вирусная онколитическая терапия
С недавнего времени используется лечение рака поджелудочной железы репликационно-селективными вирусами, которые способны располагаться в онкоклетках очень избирательно, лизируя их.
При этом здоровые ткани остаются не пораженными. Известно, что аденовирус ONYX-O15 чаще всего локализуется в клетках, которые неполноценны или плохо выполняют свои функции – р53 (50-75% случаев РПЖ), вызывая гибель злокачественных клеток.
В первой фазе клинических испытаний, где использовали инъекции внутрь опухоли ONYX-O15 под контролем эндоскопического УЗИ в сочетании с введением в вену гемцитабина, у 21 больного с распространенным РПЖ отмечалась частичная регрессия злокачественных тканей, незначительная – у 2, стабилизация патологического процесса – у 6 больных.
Качество и продолжительность жизни пациентов
У пациента, в случае обращения в онкоцентр на этапе, когда злокачественный процесс не выходит за пределы поджелудочной, неплохие шансы на пятилетнюю выживаемость. Неоперабельность сокращает жизнь до 3 лет, при 4 стадии – еще меньше. В связи с особенностями расположения и строения органа последние 2 варианта встречаются в 90% случаев.
Классификация стадий
В онкологии существует международная классификация по TNM (T – характеристика непосредственно новообразования, N – периферических лимфоузлов, M – метастазов). Стадия складывается из сочетания всех трех компонентов.
Выделяют четыре степени. На нулевой (начальной) происходит деление клеток лишь в одном гистологическом слое (железистой ткани) без прорастании в соседние, на ней не наблюдается никаких реакций организма и протекает она бессимптомно.
На первой, второй и третьей — появляются клинические проявления, рак прорастает в соседние ткани. На этих стадиях удалить тканевую патологию можно полностью. На четвертой стадии полное удаление уже невозможно в связи с наличием метастатических поражений и инвазий в близлежащие ткани, паллиативная помощь в данном случае направлена на продление жизни и улучшение ее качества.
Стадийность заболевания
От стадии зависит и предполагаемое лечение рака поджелудочной железы, и прогноз исхода заболевания (для этого и была составлена классификация).
1 – размер опухоли небольшой, не выходит за пределы железы, нет метастазов (мтс).
2 – имеет два варианта:
2 А – прорастает в общий желчный проток либо оказывает на него компрессионное действие, лимфоузлы не затронуты;
2 В – образование любого размера с мтс в периферические лимфоузлы.
3 – инвазия в близлежащие органы (желудок, нервы, сосуды).
4 – имеются отдаленные мтс в кости, средостение, сердце, легкие.
Принципы питания
Питание пациента предполагает исключить некоторые виды продуктов, а именно жареное, копченое, кислое, соленое и острое. Необходимо готовить, преобразуя пищу в жидкое, измельченное или протертое состояние.
1. жирную пищу в рационе необходимо значительно сократить или вовсе исключить. При 4 стадии жиры, поступающие с питанием, почти не перевариваются и находятся в кишечнике в первоначальном виде, вызывая расстройство кишечника.
2. питания не должно приниматься в холодном или горячем состоянии, лучшая температура – 34 — 36°.
3. отравление организма продуктами распада злокачественного образования может быть причиной тошноты и рвоты, необходимо вовремя проводить процедуры по снятию интоксикации.
4. продукты предпочтительно поделить на мелкие порции и принимать 5 — 6 раз в день, обязательно необходим прием ферментов, например препарата Крион.
5. если прием пищи невозможен, назначают парентеральное питание, которое вводят в кровь с помощью капельницы.
Профилактика
Сократить потребление жирных и жареных продуктов, перейти на овощи и фрукты.
• Раз в год проходить профилактические исследования;
• исключить вредные привычки – курение, алкоголь;
• работы с химическими веществами – бензин, масла и т.д.
Профилактика предполагает проведение терапии хронических заболеваний — сахарный диабет, цирроз печени, острый панкреатит, контролировать доброкачественные образования.
Приглашаем пациентов принять участие в новых методах терапии опухолей поджелудочной железы, а также в клинических испытаниях новейших препаратов.
На консультации обсуждаются: — методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Источник
Вам поставили диагноз: рак поджелудочной железы?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак поджелудочной железы прогрессирует среди онкологических заболеван6ий. В 2017 году было выявлено 18774 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой. В 2017 году от этой локализации умерло 8985 женщин, 9035 мужчин.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака поджелудочной железы.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Эпидемиология, классификация
В мире ежегодно диагностируется около 170-190 тысяч случаев первичного рака поджелудочной железы. В 2012г. заболевание было выявлено у 44тыс. жителей США и 37тыс. пациентов от него погибли. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 13 тыс. больных раком поджелудочной железы. Средний возраст больных в 2012г. составил 67,5 лет. В структуре онкологической заболеваемости рак поджелудочной железы составляет 2,7% у женщин и 3,2% у мужчин, однако находится на 4 месте среди причин летальности от злокачественных новообразований. В стандартизированных показателях заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует заболеваемости в других Европейских странах, она составляет 8,6 на 100 000 населения (у мужчин -9,7, у женщин 7,7). Сложности лечебного подхода во многом обусловлены тем, что на долю ранних форм приходится всего лишь 3,8% случаев, что определяет тот факт, что резектабельность, составляющая в 1960-80гг. 15-16%, практически не изменилась по сей день, несмотря на возросшую агрессивность хирургической тактики и успехи в анестезиологи и реаниматологии.
TNM классификация злокачественных опухолей поджелудочной железы
| TX | Первичная опухоль не может быть определена |
| T0 | Отсутствие данных о первичной опухоли |
| Tis | Карцинома in situ (Tis также включает панкреатическую интра- эпителиальную неоплазию III) |
| Т1 | Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т2 | Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т3 | Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| Т4 | Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| N | Регионарные лимфатические узлы |
| Nx | Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0— Нет метастазов в региональных лимфатических узлах |
| N1 | Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах |
| M | Отдаленные метастазы |
| М0 | нет отдаленных метастазов |
| М1 | есть отдаленные метастазы |
| pN0 | При регионарной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов |
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0
Стадии
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IB | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T1,T2,T3 | N1 | M0 |
| Стадия III | T4 | Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая T | Любая N | M1 |
Гистологические формы опухоли:
1. аденокарцинома поджелудочной железы;
2. плоскоклеточная опухоль;
3. цистаденокарциноматозный рак;
4. ацинарно-клеточная опухоль;
5. недифференцированный рак.
Клиника
К факторам риска развития рака поджелудочной железы в первую очередь относится курение, образ питания, хронический панкреатит и наследственно-генетические факторы. В 1994г. были опубликованы результаты исследования Doll R., в котором приняли участие 34 тыс. английских врачей, выкуривающих 25 сигарет в день. 40-летнее исследование показало 3-х кратное повышение заболеваемости раком поджелудочной железы по сравнению с некурящими коллегами. Японское исследование(Y.Manabe,T.Tobe) показало значительный рост заболеваемости раком поджелудочной железы в послевоенный период( после 1945г.). авторы связывают данный феномен с переходом с «японского(сельского)» типа питания на «западный(городской)», т.е. избыточное потребление животного жира, яиц, сахара, долгохранящихся консервированных продуктов.
Достоверных исследований о влиянии алкоголя, как фактора риска развития рака поджелудочной железы нет, но отрицать его роль в патогенезе острого и хронического панкреатита невозможно, а то, что последний приводит к атипичной протоковой гиперплазии, тяжелой дисплазии в настоящее время считается доказанным. Изучение наследственно- генетических факторов – снижение содержания генов супрессии опухоли р16 и р53, выявляемые у 70-80% больных раком поджелудочной железы, а также наследственная мутация р16, которая в 20-40 раз повышает риск заболевания подтверждает практическую значимость этих исследований, позволяющих по-новому взглянуть на патогенез этой агрессивной опухоли.
Достаточно условно анатомически поджелудочная железа состоит из трех отделов: головка с крючковидным отростком, тело и хвост. Функционально – это две отдельные железы: одна выполняет экзокринную функцию, участвуя в процессе пищеварения, в основном проксимальные отделы; и эндокринная, отвечающая за синтез инсулина, преимущественно дистальные обьединенные общей кровеносной и протоковой системой. Чаще всего опухоль локализуется в головке поджелудочной железы от 63 до 87%, реже в дистальной части 13-31%. Тотальное поражение органа встречается достаточно редко- не более 6%. Протоковая аденокарцинома составляет до 85% всех первичных опухолей поджелудочной железы.
Симптомы рака поджелудочной железы можно разделить на характерные для любого злокачественного процесса, а также связанные с локализацией опухоли. К первым, так называемым «малым признакам», относятся общая слабость, недомогание, трудно объяснимая потеря массы тела, анемия, снижение трудоспособности. Специфическими для рака поджелудочной железы являются боли в верхней половине живота-эпигастрии, левом подреберье. При локализации в хвосте ведущим симптомом и единственным может быть боль в пояснице, имитирующая остеохондроз. По мере роста опухоли присоединяется нарушение эвакуации пищи- тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Характерными для снижения функционального состояния органа являются диспепсические расстройства – понос, стеаторея, вследствие непереваривания жиров, нарушение толерантности к глюкозе. Ведущим симптомом при локализации процесса в головке поджелудочной железы является механическая желтуха, имеющая место у 60-75% больных с резектабельными опухолями и манифестирующая в 100% наблюдений. При раке головки поджелудочной железы билирубинемия не является ранним проявлением болезни, в отличие от опухоли большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха. Она проявляется уже при прорастании интрамурального отдела общего желчного протока. В этом случае на первый план выходит уже не начало противоопухолевого лечения, а устранение билиарной гипертензии.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Метастазирование рака поджелудочной железы происходит характерным для большинства опухолей желудочно-кишечного тракта путем: лимфогенным и гематогенным, в подавляющем большинстве в печень. При дистальных опухолях чаще происходит распространение опухолевых клеток по брюшине – перитонеальная диссеминация, которая в 70-80% случаев является причиной неоперабельности процесса. Но специфическим фактором, определяющим агрессивное течение рака поджелудочной железы, и во многом ограничивающее возможность выполнения радикальной (R0) резекции является периневральная инвазия опухоли. Причем не только экcтрапанкреатическая, но и непосредственно через нервные волокна по ходу верхней брыжеечной артерии в мезентериальное и чревное нервные сплетения.
Основными задачами неинвазивных методов диагностики в хирургической панкреатологии являются:
1. Оценка первичного очага: локализация, размеры, инвазия в окружающие структуры и магистральные сосуды.
2. Оценка статуса регионарных лимфоузлов
3. Выявление отдаленных метастазов
4. Морфологическая верификация
5. Выявление послеоперационных осложнений и их устранение.
Основным методом определения резектабельности и операбельности у больных раком поджелудочной железы является спиральная компьютерная томография с обязательным болюсным контрастированием. Общая точность в отношении выявления метастазов составляет около 88%, сосудистой инвазии 83%, местной распространенности 74% и поражения лимфоузлов 65%.
Эндосонография обладает наибольшими возможностями в отношении поражения регионарных лимфоузлов 65% и, конечно же, верификации процесса.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование незаменимо как скрининг, как метод интраоперационной диагностики.
Лечение и прогноз
Единственным методом, позволяющим надеяться на исцеление больного является радикальное хирургическое вмешательство. При опухолях хвоста и тела поджелудочной железы это варианты дистальной резекции, в зависимости от объёма удаляемой паренхимы-от 30% при удалении хвоста до дистальной субтотальной резекции по левому краю передней верхней панкреатодуоденальной артерии – 70-95% паренхимы. Однако следует подчеркнуть, что резектабельность дистальных опухолей крайне низка и не превышает 10%. Основным методом хирургического лечения проксимальных опухолей является панкреато-дуоденальная резекция в стандартном варианте (операция Whipple) или с сохранением привратника (операция Traverso). По объёму резекции железы, окружающих тканей и групп лимфоузлов выделяют стандартные, радикальные и расширенные панкреато-дуоденальные резекции. Ключевыми моментами хирургии на современном этапе являются онкологическая обоснованность расширенной лимфаденэктомии, сосудистой пластики, нейродиссекции.
Радикальность операции оценивается по статусу R.
Панкреатодуоденальная резекция
Это одна из самых сложных операций в абдоминальной онкологии. Однако значительное количество послеоперационных осложнений, которые являются ее «визитной карточкой» удается устранить консервативными и малоинвазивными методами, не прибегая к повторным оперативным вмещательствам, о чем свидетельствуют приемлемые показатели госпитальной летальности. По нашим данным (данные Московского научно-исследовательского онкологгического института им. П.А.Герцена) общее количество осложнений составило 66,5% при летальности 2,5%. Достоверными факторами, влияющими на выживаемость больных после панкреатодуоденальной резекции являются радикальность операции, стадия заболевания – поражение лимфоузлов, наличие или отсутствие периневральной инвазии. При сравнении медианы выживаемости при R0 резекции и R1, отмечается достоверное увеличение ее на 6-8 месяцев в случае радикальной операции.
Химиотерапия и лучевое воздействие
Применяются, в основном, в качестве адьювантного (послеоперационного) лечения. Интраоперационная лучевая терапия обуславливает улучшение локального контроля и общей выживаемости у пациентов с низкой тенденцией к системному распространению болезни.
Симптоматические вмешательства представлены, в основном, вариантами стентирования при механической желтухе, или опухолевом стенозе 12-ти перстной кишки и выполняются эндоскопически. Прогноз при раке поджелудочной железы, в целом, неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость в крупных специализированных центрах не превышает 5-10%. Тем не менее продолжается совершенствование хирургических методов, таких как бесконтактная мобилизация, мезопанкреатэктомия, разработка вариантов неоадювантной (предоперационной) химиотерапии при резектабельном раке поджелудочной железы.
HIFU-терапия
В последнее десятилетие появился неинвазивный высокотехнологичный метод лечение рака поджелудочной железы – HIFU-терапия. Метод основан на воздействии высокоинтенсивным, фокусированным ультразвуком на клетки опухоли, которые под воздействием термической и механической энергии, создаваемой в точке фокуса свариваются в течение нескольких секунд. Это метод локального воздействия. Метод полностью не инвазивен, т.е. не требует разрезов, проколов, не имеет рисков кровотечений, нагноения раны, перфорации полого органа. HIFU –обычно проводится в комбинации с химиотерапией, но может проводится изолированно. Первичные результаты по выживаемости даже неоперабельных больных III-IV стадией рака поджелудочной железы вдохновляют. Удается продлить жизнь человеку в два – три раза. Лечение хорошо переносится и может проводится у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не в состоянии перенести наркоз. Навигация в аппарате HIFU – терапии ультразвуковая, поэтому прежде, чем проходить консультацию по поводу HIFU-терапии, необходимо убедиться, что опухоль визуализируется при УЗИ.
Диспансерное наблюдение
Проводится в стандартном для злокачественных новообразований режиме один раз в квартал в течение первых 2-х лет и направлено на раннее выявление прогрессирования, особенно у больных, не получающих адъювантное лечение. Эффективность панкреатодуоденальной резекции необходимо оценивать не только частотой послеоперационных осложнений и показателями выживаемости, но и возможностью восстановления утраченных функций поджелудочной железы и качеством жизни оперированных людей, поэтому оно должно проводиться в тесном контакте с гастроэнтерологом.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак поджелудочной железы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
Рак поджелудочной железы можно лечить:
В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.
Контакты: (495) 150 11 22
В Центре HIFU-терапии
Заведующая Центром HIFU-терапии в МНИОИ имени П.А. Герцена — д.м.н. Хитрова Алла Николаевна.
Контакты: (495) 150 11 22
В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров
Контакты: (484) 399-30-08
Источник
