Рак молочной железы только хирургическое лечение

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки.

Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормонотерапией).

Хирургический метод лечения доминирует. В зависимости от объёма удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами (рис. 1). Показанием к выполнению мастэктомии по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к ней прибегают только при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

Радикальная мастэктомия по Холстеду: а - проекция кожного разреза; б - объем удаляемых тканей - клетчатка вместе с лимфатическими узлами [подключичными (1), подмышечными (2) и подлопаточными (3)] и грудными мышцами: малой (4) и большой (5).

Рис. 1. Радикальная мастэктомия по Холстеду:

а — проекция кожного разреза;

б — объем удаляемых тканей — клетчатка вместе с лимфатическими узлами [подключичными (1), подмышечными (2) и подлопаточными (3)] и грудными мышцами: малой (4) и большой (5).

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмышечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIА, IIВ стадиях. Выявление во время мастэктомии множественных подмышечных метастазов делает иссечение парастернальных лимфатических узлов нецелесообразным, так как это не влияет на прогноз заболевания. В настоящее время разработана значительно менее травматичная методика видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия предусматривает удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения. Данная операция не повышает выживаемость больных и оставлена всеми хирургами.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти-Дайсону (рис. 2) отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы или обеих грудных мышц. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прорастания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия протекает менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и не отражается на функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функциональнощадящих. Показаниям для них являются не только начальные, но и местнораспространённые стадии заболевания при условии отсутствия инфильтрации опухолью грудных мышц.

Мастэктомия по Пэйти-Дайсону. Молочную железу удаляют вместе с малой грудной мышцей и регионарными лимфатическими узлами

Рис. 2. Мастэктомия по Пэйти-Дайсону. Молочную железу удаляют вместе с малой грудной мышцей и регионарными лимфатическими узлами

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией может быть как радикальным, так и паллиативным оперативным вмешательством. Показанием к такой операции являются начальные (I—IIA) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может быть отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больной, тяжёлые сопутствующие заболевания.

7. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке молочной железы не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного (in situ) рака.

До последнего времени онкологи, занимающиеся проблемой лечения рака молочной железы, обращали внимание только на показатели 5- и 10-летней выживаемости. Мало кто обращал внимание на то, что для большинства больных излечение от рака достигается путём выполнения калечащих операций, какими являются мастэктомии Холстеда и (в меньшей степени) Пэйти—Дайсона.

Подобные операции имеют существенный недостаток — потерю молочной железы, которая у многих, особенно молодых женщин, приводит к тяжёлой психологической травме, нередко пагубно влияя на всю её дальнейшую жизнь. Этот фактор явился одним из основных мотивов к разработке новых подходов к лечению рака молочной железы, связанных с уменьшением объёма оперативного вмешательства на молочной железе, разработке органосохраняющей операции — радикальной резекции молочной железы — в плане комбинированного или комплексного лечения.

Операция заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью, отступя от её краёв не менее чем на 3 см, в едином блоке с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами. При этих операциях, исходя из эстетической целесообразности, необходимо сохранение не менее двух третей объёма железы. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основными критериями являются: I и IIА стадии заболевания, размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении, медленный темп и моноцентричный характер роста опухоли, а также желание больной сохранить молочную железу. Соблюдение этих критериев ограничивает широкое применение таких операций.

Стремление одномоментно с выполнением радикального онкологического вмешательства при раке молочной железы добиться восстановления формы и объёма органа является перспективным направлением модификации онкологических операций. Поэтому достижения пластической хирургии в реконструкции молочный желёз стали необычайно актуальными. Реконструкция молочной железы может быть проведена как одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте. Одномоментная реконструкция хотя и увеличивает тяжесть и длительность оперативного вмешательства, в то же время не подвергает больную «психологическому коллапсу», связанному с утратой молочной железы.

Современные методики реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплекса. Поэтому разработаны радикальные оперативные вмешательства на молочной железе, альтернативные мастэктомиям, которые выполняются с одномоментной реконструкцией железы.

1. Субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляют от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих грудных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы.

2. Подкожная радикальная мастэктомия с удалением сосково-ареолярного комплекса или без него — производят удаление всей железистой ткани молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей.

Возникающий дефект молочной железы восстанавливают кожно- мышечным или мышечным лоскутами широчайшей мышцы спины, кожно-жировыми лоскутами на прямой мышце живота, эндопротезами или сочетанием их с аутотрансплантатами (рис. 3). Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами не только способствует популяризации их среди хирургов и пациенток, но и стимулирует совершенствование методик реконструктивно-пластической хирургии.

Фото больной после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы

Рис. 3. Фото больной после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

В настоящее время операция по удалению рака молочной железы является одним из основных методов лечения этого злокачественного новообразования. Во всем мире это самое распространенное онкологическое заболевание среди женщин. В общей популяции уступает только раку легких.

Операции при раке молочной железы позволяют удалить из организма колонию атипических (неправильных) клеток. Это спасает организм от развития метастазов опухоли, увеличивает продолжительность и качество жизни.

В зависимости от количества удаляемой вместе с опухолью здоровой ткани операции подразделяются:

Органосохраняющие. Осуществляется полное удаление опухоли в пределах здоровой ткани. По возможности достигается наилучший косметический эффект.
Радикальные. Производится полное или частичное удаление молочной железы.

Операции, сохраняющие целостность органа

Лампэктомия выполняется относительно быстро по сравнению с другими методами. Делается небольшой дугообразный разрез длиной в несколько сантиметров. Часто для этого используется электрический скальпель. Это позволяет уменьшить кровопотерю во время лечения и добиться лучшего косметического эффекта в дальнейшем.

Затем удаляется собственно опухоль с небольшим участком окружающей ее здоровой ткани. В результате удается сохранить молочную железу. Это очень важно, особенно для женщин молодого возраста. К недостаткам относится возможная послеоперационная деформация и изменение объема железы. Возможен рецидив злокачественного новообразования.

Секторальная резекция молочной железы является одной из распространенных органосохраняющих операций. Иногда ее называют операцией по Блохину. Выполняется чаще под общим наркозом. Применяют местное обезболивание Новокаином или Лидокаином. Операция выполняется при опухолях небольших размеров, затрагивающих небольшую часть железы. Удаляется приблизительно от 1/8 до 1/6 ее объема.

Субтотальная резекция с лимфаденэктомией. В процессе этой операции удаляют 1/3 или даже половину молочной железы. Одновременно с иссечением опухолевой и железистой тканей часто удаляют малую грудную мышцу и лимфатические узлы (подключичные, подлопаточные).

Криомаммотомия является одним из новейших методов лечения пациенток с диагнозом рак молочной железы.

Сначала делается небольшой разрез. Затем непосредственно к опухолевым клеткам подводится специальный зонд. Температура наконечника зонда составляет около -100-120°C. Опухоль быстро замерзает и превращается в ледяной шарик, примерзший к криозонду. Эта конструкция легко удаляется через небольшой разрез через грудь.

Данная процедура выполняется в редких случаях при маленьком размере опухоли и отсутствии метастазов.

Радикальные операции

Мастэктомия по Холстеду выполняется под общим наркозом. После обеспечения хирургического доступа путем разреза кожи и подкожной жировой клетчатки удаляют железистую ткань. Затем удаляют большую и малую грудную мышцы на той же стороне. Обязательно производят удаление подлопаточной клетчатки, в которой часто обнаруживают мелкие метастатические очаги.

Удаляется подмышечная клетчатка позади грудных мышц на всех 3 уровнях.

Мастэктомия по Урбану сходна с вышеописанной методикой. Это удаление молочной железы в полном объеме. В дополнение к этому удаляются лимфатические узлы, расположенные по бокам от грудины. Грудина — это плоская кость, расположенная в центре грудной клетки спереди.

Мастэктомия по Пэйти является модифицированным вариантом классической мастэктомии. Выполняется полное удаление железистой ткани молочной железы, малой грудной мышцы. Отличительной особенностью операции является то, что сохраняются большая грудная мышца и жировая клетчатка.

Модифицированная мастэктомия по Маддену отличается от предыдущих вариантов тем, что после удаления собственно молочной железы сохраняются подлежащие грудные мышцы. Удаляется грудная фасция, подмышечная, межмышечная и подлопаточная клетчатки. Одновременно нивелируется опасность дальнейшего развития метастазов в лимфатических узлах, расположенных в клетчатке.

Ампутация молочной железы представляет собой операцию по удалению самой железы с полным сохранением нижележащих тканей.

Основные показания к удалению молочной железы

Опухоль должна хорошо визуализироваться на снимках, выполненных с помощью компьютерного томографа или рентгеновского аппарата. Особое внимание уделяется пациенткам, у которых опухоль обнаружена в нескольких местах одновременно, например, в разных долях 1 железы. В этом случае 1 из радикальных операций считается приоритетной.

Если после проведенной лампэктомии повторно возникает опухоль, то рекомендуется радикальная мастэктомия. Радикальное вмешательство рекомендуется женщинам, у которых имеются противопоказания к проведению сопутствующего лампэктомии курса химиотерапии.

У пациенток с очень маленькой грудью нецелесообразны органосохраняющие операции.

Это связано с тем, что после удаления опухолевого очага часто происходит значительная деформация молочной железы с изменением ее объема. Для многих женщин это является неприемлемым с косметической точки зрения.

В некоторых случаях мастэктомия, независимо от варианта, сочетается с лучевой терапией. Это необходимо при поражении метастазами большого количества лимфатических узлов, при большом размере опухоли (более 5 см в диаметре). При наличии множественных раковых очагов в железистой ткани в послеоперационном периоде проводится курс лучевой терапии.

Специальным исследованием в лаборатории удаленного материала по краям иссеченной ткани иногда обнаруживают раковые клетки. Это является показанием к послеоперационной лучевой терапии.

Как проходит операция

Оперативное вмешательство по удалению рака молочной железы в среднем длится 1,5-2 часа. Операция, за исключением малоинвазивных, выполняется под общим наркозом. Больную предварительно укладывают на операционный стол. Руку на стороне поражения отводят от туловища перпендикулярно и укладывают на подставку.

Первоначально разрез делается по всей окружности железы в форме полуовала. Затем врач отделяет кожу от подкожной жировой клетчатки. Часто производят рассечение и последующее удаление грудных мышц. Затем при необходимости отводят определенные мышцы в сторону. Это позволяет удалить пораженные раком лимфатические узлы, которые располагаются, например, в подмышечной впадине или под ключицей.

Каждый удаляемый лимфоузел в обязательном порядке отправляют на исследование. После извлечения запланированного объема тканей обязательно подводится дренаж, который позволит в раннем послеоперационном периоде вытекать образующейся жидкости.

Дренаж чаще всего представляет собой небольшую резиновую трубочку. На заключительном этапе операции необходимо остановить кровотечение в операционной ране, если таковое имеется. Затем хирург зашивает операционную рану.

Иногда во время операции приходится удалять значительные участки кожи вместе с железистой тканью. Это в ряде случаев затрудняет процесс сшивания краев раны на заключительном этапе операции. Хирург для обеспечения нормального заживления раны применяет специальные послабляющие разрезы. Они делаются неглубоко в коже по бокам от операционной раны.

В настоящее время разработаны техники выполнения операций с максимальным сохранением кожного покрова.

В независимости от того, какой из типов операций применялся, пациентки часто жалуются на потерю чувствительности в области раны и вокруг нее. Это обусловлено пересечением чувствительных нервов, расположенных в коже, скальпелем хирурга. Данный симптом связан как с малоинвазивной, так и радикальной мастэктомией.

Со временем чувствительность почти всегда восстанавливается. Другим неприятным последствием операции может стать чрезмерная чувствительность или покалывание в области вмешательства. Это также связано с раздражением нервных окончаний во время операции. Неприятные ощущения через некоторое время проходят.

Выбор конкретного вида операции осуществляет хирург-маммолог после тщательного обследования. Необходимо установить точное расположение опухоли, ее размеры и с помощью лабораторных методов окончательно подтвердить диагноз. Каким образом определить наличие опухоли и определить ее тип описано здесь.

При радикальных методах обязательной является госпитализация в стационар онкологического профиля или в специализированное отделение. Пациентка с учетом предоперационной подготовки, непосредственно операции и послеоперационного периода находится в больнице около 2-3 недель.

Если в дополнение к основной операции по удалению РМЖ проводится пластическая реконструктивная операция, то срок пребывания в больнице увеличивается. При выполнении малоинвазивных вмешательств (например, лампэктомии) срок пребывания в стационаре может быть сокращен по усмотрению лечащего врача. В дальнейшем необходимо амбулаторное наблюдение.

Манипуляции на молочной железе, особенно ее полное удаление, является сильным стрессом для женщины. Необходимо проведение тщательного обследования, установление точного диагноза и по возможности выполнение максимально щадящего варианта. Сегодня доступны многочисленные способы протезирования молочных желез после мастэктомии.

ЖДЕМ ВАШИХ КОММЕНТАРИЕВ!

Дополнительно статья обсуждается на нашем сайте pro-rak.ru

Источник

Рак
молочной железы одна из наиболее
распространенных опухолей у женщин.

Рост
злокачественной опухоли молочной железы
сопровождается диффузным прорастанием
соседних тканей раковой опухолью с
изъязвлением кожи или вовлечением в
процесс глубжележащих слоев, собственной
фасции, мышц, ребер. Инфильтративный
рост опухоли приводит к проникновению
раковых клеток в лимфатическое русло
и попаданию их в лимфатические узлы,
вначале – в регионарные, затем – в
отдаленные. Поэтому важно знать топографию
лимфатических сосудов молочной железы
и направления лимфооттока.

Самым
главным и определяющим путем оттока
лимфы и распространения опухолевых
клеток является подмышечный путь. Отток
лимфы от молочной железы и распространение
опухолевых клеток в лимфатические узлы
подмышечной впадины происходит по трем
направлениям:

1)
через передние грудные лимфатические
узлы (так называемые узлы Зоргиуса и
Бартельса), расположенные по наружному
краю большой грудной мышцы на уровне
второго – третьего ребра, или соответственно
на третьем и четвертом зубцах передней
зубчатой мышцы.

2)
интрапекторально – через лимфатические
узлы Роттера, расположенные между
большой и малой грудными мышцами,

3)
транспекторально – по лимфатическим
сосудам, пронизывающим толщу большой
и малой грудных мышц через узлы,
расположенные внутри мышц, между их
волокнами

В
подмышечные лимфатические узлы,
количество которых колеблется от 10 до
75, отводится лимфа преимущественно от
латерального отдела молочной железы.

От
медиального отдела молочной железы
лимфа оттекает по сосудам, которые через
первое-пятое межреберья проникают в
глубину и впадают в окологрудинные
(парастернальные) лимфатические узлы,
расположенные по ходу внутренней грудной
артерии и вены.

От
верхнего отдела молочной железы отток
лимфы происходит в подключичные и
надключичные лимфатические узлы Наконец,
от нижнего отдела железы лимфа оттекает
в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной
клетчатки, а также в поддиафрагмальные
узлы.

Увеличение
регионарных лимфатических узлов
сравнительно рано появляется у большинства
больных раком молочной железы. Оценка
состояния лимфатических узлов, наряду
с определением величины и локализации
опухоли, является обязательным
диагностическим приемом, позволяющим
получить представление об операбельности
опухоли.

В
настоящее время лечение рака молочной
железы является комплексным, включающим
оперативные, лучевые и химиотерапевтические
методы. Однако хирургическое вмешательство
– главный, а иногда и решающий этап
лечения первичного очага и метастазов
в региональные лимфатические узлы.
Техника современных операций при раке
молочной железы основывается на трех
основных принципах:

Соблюдение
правил абластики: удаление всего органа
одним блоком без обнажения очага и
пересечение лимфатических и кровеносных
сосудов далеко за пределами органа.
Соблюдение
антибластических мероприятий: уничтожение
в ране опухолевых клеток (предоперационная
лучевая терапия, использование при
операции электроножа, лазерного
скальпеля, однократное использование
кровоостанавливающих зажимов и т.д.).
Соблюдение
принципа радикализма, связанного с
абластикой и антибластикой, что в первую
очередь обусловлено удалением
лимфатических коллекторов в пределах
анатомической зоны и фасциальных
футляров.

Различают
следующие виды оперативных вмешательств
при раке молочной железы:

1)
радикальная мастэктомия: удаление
единым блоком молочной железы большой
и малой грудных мышц, подмышечной,
подлопаточной и подключичной клетчатки
вместе с лимфатическими узлами;

2)
расширенная радикальная мастэктомия:
дополнительно удаляются парастернальные
лимфатические узлы, расположенные по
ходу внутренней грудной артерии;

3)
мастэктомия с сохранением большой
грудной мышцы: предложена с целью
профилактики развития постмастэктомического
синдрома, в основе которого лежит
нарушение оттока лимфы и венозной крови
от верхней конечности по причине
вовлечения в рубцовый процесс подмышечной
вены;

4)
резекция молочной железы (расширенная
секторальная резекция, квадрантэктомия).
Эта операция заключается в удалении
сектора молочной железы в одном блоке
с лимфатическими узлами подключично-подмыщечпой
зоны. Она возможна при ограниченных
узловых формах опухолей, локализующихся
в верхне-наружном квадранте молочной
железы. Операция заключается в иссечении
из ткани молочной железы сектора,
включающего опухолевый узел и неизмененную
ткань железы на расстоянии 3-5 см от края
опухоли в каждую сторону. При этом
иссечение сектора (квадранта) выполняют
с учетом расположения междольковых
фасциальных перегородок, соблюдая
принципы футлярности. Вместе с
резецированным сектором выделяют
подлопаточно-подключично-подмышечный
блок клетчатки и лимфатических узлов,
сохраняя большую и малую грудные мышцы.
Выделенную клетчатку с подключичными
и подмышечными лимфоузлами удаляют
единым блоком с сектором молочной
железы. При локализации опухоли в
медиальных и центральных отделах железы
выполнение таких операций не оправдано
как вследствие технических сложностей,
так и в связи с преимущественным
метастазированием таких опухолей в
парастернальные лимфатические узлы.

Пластические
операции на молочной железе.
Показаниями для выполнения пластических
операций на молочной железе является
микромастия, аллазия молочных желез,
состояние после мастэктомии. Различают
следующие способы пластики молочной
железы:

аутопластику
с использованием кожно-фасциально-мышечного
лоскута на сосудистой ножке, сформированного
в основном из широчайшей мышцы спины
или свободная пластика (с наложением
микрохирургических сосудистых
анастомозов) кожно-фасциально-мышечными
лоскутами взятыми в паховой или ягодичной
областях.
протезирование
с применением полимерных протезов,
заполненных силиконовым гелем. Протезы
помещают в ретромаммарное клетчаточное
пространство.

Ранения
груди. В
мирное время повреждения грудной клетки
являются причиной смертных случаев в
25 % транспортных катастроф.

Ранения
органов груди возникают не только при
прямом воздействии огнестрельного или
холодного оружия: нередко органы
повреждаются отломками ребер или
грудины.

Все
ранения груди делятся на две группы:

1)
непроникающие – без повреждения
внутригрудной фасции;

2)
проникающие – с повреждением внутригрудной
фасции и париетальной плевры в тех
местах, где она прилежит к этой фасции.

Проникающие
ранения груди, как правило, относятся
к числу тяжелых, летальность при этом
виде повреждений груди достигает 40 %.

Основные
причины гибели раненых – это травматический
(плевропульмональный) шок, кровотечение
(кровопотеря) и инфекции. При этом смерть
от шока и кровотечения наступает, как
правило, в первые часы (иногда дни) после
ранения. Инфекция проявляет себя в более
поздние сроки, осложняя течение раневого
процесса.

Пневмоторакс.
При проникающих ранениях груди (как
правило) и при закрытых травмах груди
(в случае повреждения ткани легкого или
бронхиального дерева) развивается
пневмоторакс.

Под
пневмотораксом понимают скопление
воздуха в плевральной полости. Попадание
воздуха в плевральную полость может
происходить двумя путями:

1)
через отверстие в грудной стенке при
проникающем ранении, сопровождающемся
повреждением париетальной плевры
(наружный пневмоторакс);

2)
через поврежденный бронх или легочную
ткань (внутренний пневмоторакс).

Поступление
воздуха в плевральную полость при ее
«разгерметизации» обусловлено
отрицательным давлением в ней. Пневмоторакс
обычно сопровождается развитием
плевропульмонального шока, гемотораксом
и ателектазом легкого.

Различают
три вида пневмоторакса: закрытый,
открытый, клапанный.

Закрытый
пневмоторакс характеризуется однократным
попаданием воздуха в плевральную полость
в момент ранения. Это приводит к ателектазу
легкого на поврежденной стороне. В
результате спадения стенок раневого
канала, имеющего небольшие размеры,
отверстие в париетальной плевре
закрывается, что приводит к разобщению
полости плевры с атмосферой. Закрытый
пневмоторакс может также возникнуть
при закрытых незначительных повреждениях
легочной ткани.

При
отсутствии кровотечения (гемоторакса)
раненые с закрытым пневмотораксом, как
правило, не требуют хирургического
вмешательства: воздух через 7-12 дней
рассасывается, легкое расправляется.

При
наличии большого объема воздуха в
полости плевры, особенно при
пневмогемотораксе, показано удаление
крови и воздуха путем плевральной
пункции.

Более
опасными являются пневмоторакс открытый
и клапанный.

При
открытом пневмотораксе наблюдается
циркуляция воздуха в пневральной
полости.

Открытый
пневмоторакс возникает чаще при зияющей
ране грудной стенки. При этом образуется
свободное сообщение между плевральной
полостью и атмосферным воздухом.
Значительно реже открытый внутренний
пневмоторакс развивается при повреждении
главного бронха или трахеи. При открытом
пневмотораксе, как правило, развивается
плевропульмональный шок.

Первая
помощь при открытом пневмотораксе,
обусловленном повреждением грудной
стенки, заключается в наложении на рану
асептической, окклюзионной повязки из
индивидуального пакета, липкого пластыря,
марлевой повязки, смоченной водой или
пропитанной маслом. Наконец, можно
просто закрыть рукой рану.

Хирургическое
лечение открытого пневмоторакса
заключается в срочном оперативном
закрытии раны грудной стенки и дренировании
плевральной полости, целью которых
является полное расправление легкого.
Операция начинается с первичной
хирургической обработки раны грудной
стенки, которую выполняют экономно,
иссекая лишь явно нежизнеспособные
ткани. При отсутствии признаков
продолжающегося внутреннего кровотечения
торакотомию не производят и приступают
к хирургическому закрытию дефекта
грудной стенки.

Способы
хирургического закрытия дефекта грудной
стенки и герметизации плевральной
полости можно разделить на две группы:

ушивание
раны плевро-мышечными швами;
пластическое
закрытие раны с использованием мышечных
лоскутов (из большой грудной мышцы,
диафрагмы) или синтетических материалов.

Клапанный
пневмоторакс может быть наружным (при
повреждении грудной стенки) и внутренним
(при разрыве легкого или бронха). При
этом виде пневмоторакса формируется
свободный клапан, который пропускает
воздух только в плевральную полость, в
результате чего быстро наступает
ателектаз легкого и происходит смещение
органов средостения.

Врачебная
помощь при клапанном пневмотораксе
состоит в пункции плевральной полости
толстой иглой во II-IV
межреберном промежутке по среднеключичной
линии. Таким образом клапанный пневмоторакс
переводят в открытый, тем самым резко
снижается внутриплевральное давление.
Хирургическая помощь при этом виде
пневмоторакса зависит от конкретной
ситуации и может заключатся:

в
дренировании плевральной полости и
активной аспирации при помощи
водоструйного насоса;
в
выполнении торакотомии (вскрытии
грудной полости) и ушивании раны легкого
или бронха.

Наиболее
распространенной хирургической
манипуляцией, которая применяется для
лечения эксудативных плевритов гемо-
и пневмоторакса является пункция полости
плевры. При выполнении этой процедуры
необходимо соблюдать следующие правила:

пункцию
проводят в VI-VII
межреберье по задней подмышечной и
лопаточной линии, по верхнему краю
ребра (при пневмотораксе пункцию
проводят во II-IV
межреберье по среднеключичной линии);
выпот
удаляют медленно, порционно (по 10-15-20
мл) и не более 1 л за один прием.

При
неосторожных движениях иглой и
неправильном выборе точки вкола иглы
могут быть такие осложнения:

ранение
межреберных сосудов и нервов;
повреждение
легкого, диафрагмы, печени, селезенки
и др. органов.

При
быстрой эвакуации содержимого полости
плевры может развиться коллаптоидное
состояние.

Для
лечения хронических эмлием плевры,
кавернозного туберкулеза иногда
применяют операцию – торакопластику.

Принцип
операции заключается в иссечении части
ребер и создании податливого участка
грудной стенки для приведения в
соприкосновение пристеночной и
висцеральной плевры с целью ликвидации
остаточных полостей и сдавлении легкого.

Различают
следующие виды торакопластики:
интраплевральную (со вскрытием полости
плевры) и экстраплевральную; полную
(резекция всех ребер) и частичную.

При
травмах, ранениях, туберкулезных
кавернах, кистах и злокачественных
опухолях легких выполняют различные
по объему оперативные вмешательства,
направленные на удаление патологического
очага:

пульмонэктомия
– удаление всего легкого;
лобэктомия
– удаление доли легкого;
сегментэктомия
– удаление сегмента легкого;
клиновидная
резекция легкого – выполняется при
огнестрельных, ножевых ранениях легкого

Повреждения
перикарда и сердца при проникающих
ранениях груди – явление довольно
частое (14 %). Клиническая картина и
особенности хирургической тактики
связаны с локализацией, размером и
глубиной раны сердца. Повреждения сердца
подразделяют на две группы:

1) непроникающие
– без повреждения эндокарда,

2) проникающие
– с повреждением эпикарда.

В
свою очередь, среди непроникающих
ранений выделяют.

а) изолированные
ранения миокарда,

б) ранения
коронарных сосудов,

в) сочетанные
ранения миокарда и коронарных сосудов.

Проникающие
ранения сердца также подразделяются
на две подгруппы

а)
изолированные повреждения стенок
желудочков и предсердий,

б)
повреждения, сочетанные с ранением
глубоких структур (клапанов сердца,
перегородок)

При
осмотре раненого следует иметь в виду,
что возможность ранения сердца тем
больше, чем ближе входное отверстие к
его проекции па переднюю стенку груди.
Кровотечение при ранениях сердца часто
бывает внутриплевральным. Из наружной
раны кровь обычно вытекает непрерывной
или пульсирующей тонкой струйкой, при
гемопневмотораксе рана грудной стенки
покрывается кровавой пеной. Нередко
наблюдается также кровотечение в полость
перикарда, что может привести к тампонаде
сердца. При скоплении крови в полости
перикарда сдавливаются правое предсердие
и тонкостенные полые вены. Затем
происходит нарушение функции желудочков
сердца вследствие механического их
сдавления. Острая тампонада сердца
проявляется триадой Бека (падение
артериального давления, резкое повышение
центрального венозного давления и
ослабление сердечных тонов).

Одним
из способов диагностики кровоизлияния
в полость перикарда и оказания экстренной
помощи при угрожающей тампонаде является
пункция.

Пункция
выполняется толстой иглой.

При
способе Марфана прокол делают под
мечевидным отростком строго по средней
линии, продвигая иглу снизу вверх на
глубину 4 см, а затем отклоняют ее конец
кзади.

По
Ларрею иглу вкалывают в угол между
прикреплением левого седьмого реберного
хряща и основанием мечевидного отростка
на глубину 1,5-2 см, а затем отклоняют ее
кверху параллельно грудной стенке.

Успех
лечения при ранении сердца определяют
три фактора: срок доставки пострадавшего
в лечебное учреждение, быстрота
оперативного вмешательства и эффективность
интенсивной терапии. Справедливо
утверждение, что если пострадавший с
ранением сердца доживает до поступления
в операционную, то его жизнь должна быть
спасена.

Хирургический
доступ при ранении сердца должен быть
простым, малотравматичным и обеспечивать
возможность ревизии всех органов грудной
полости. Для обнажения сердца вполне
допустимо расширение раны грудной
стенки, что обеспечивает быстрейший
подход к месту повреждения сердца
(принцип «прогрессивного расширения
раневого канала»).

Широко
используется боковая торакотомия по
четвертому или пятому межреберью: от
левого края грудины до задней подмышечной
линии без пересечения реберных хрящей.
После вскрытия грудной полости широко
рассекается перикард продольным разрезом
впереди от диафрагмального нерва.

При
ревизии сердца необходимо наряду с
передней осмотреть и его заднюю
поверхность, поскольку ранения могут
быть сквозными. Осмотр надо производить,
подводя ладонь левой руки под верхушку
сердца и слегка «вывихивая» его в рану.
Первый палец хирурга при этом прикрывает
рану передней стенки для временного
прекращения кровотечения. Осматривая
сердце, необходимо помнить, что оно
плохо переносит изменения положения,
особенно повороты по оси, которые могут
вызвать остановку сердца вследстви?