Рак молочной железы этиология патогенез клиника диагностика лечение

Рак молочной железы занимает 2 место в мире среди заболеваемости всеми видами рака. Женщины бо­леют в 100 раз чаще (напомню, что у мужчин тоже есть молочная железа и они тоже могут болеть раком молочной железы). Ежегодно заболевает около 1 млн человек.

Этиология рака молочной железы

Основные пункты этиопатогенеза:

• Канцерогены
• Ионизирующее излучение
• Наследственная предрасположенность
• Предраковые заболевания:

Факультативные

• диффузная мастопатия
• фиброаденома

Облигатные

• внутрипротоковая папиллома
• узловая мастопатия

Биологические канцерогены не имеют отношения к возникновению рака молочной железы.

Предрасполагающие факторы развития рака молочной железы

• социально-бытовые – в городах риск заболеть повышен.
• Репродуктивные – повышен риск при раннем начале месячных и позднем климаксе (эстрогеновое окно). До 35 лет каждая беременность защищает от рака молочной железы, после 35 лет – как фактор риска.
• Перенесенные заболевания – мастопатия, послеродовый мастит, лактационный мастит, леченый консервативно  и др.
• Сексуального характера – отсутствие половой жизни, неудовлетворенность, позднее начало (30 лет), снижение либидо, контрацепция (прием оральных контрацептивов до 1-й беременности повышает риск).
• Эндокринные – ожирение 70 кг и более, гипофункция щитовидной железы, рождение 2-х крупных детей, рост 170 и более.
• Генетическая предрасположенность – ген BRCA-1,2
• Предраковые заболевания.
• Гинекологические заболевания.

Патогенез рака молочной железы

В молочной железе имеются рецепторы эстрогенов и прогестерона. После окончания месячных сни­жается прогестерон и пролактин, повышается ЛГ, ФСГ, что приводит к созреванию фолликулов. Эстрогены стимулируют пролиферацию эпителия слизистой матки, эпителия протоков молочной железы. ЛГ повышает продукцию прогестерона, стимулирует пролиферацию долек, стимулирует от­торжение слизистой матки. Если эстрогены и прогестерон в норме, то клетки в молочной железе гиб­нут апоптотически.

Если их содержание повышено, то избыток замещается сосудистой тканью, что приводит к фиброз­ной мастопатии, кистозной мастопатии. Консервативно вылечить мастопатию нельзя, но можно предотвратить ее развитие и прогрессирование.

Из-за пролиферации клеток увеличивается вероятность мутаций.

Классификация рака молочной железы

Гистологическая

Аденокарцинома

• по инвазивности:

• неинвазивная
• инвазивная (прорастает базальную мембрану)
  • по локализации:
• протоковая
• дольковая
  • по гистологическому типу:
• медуллярная
• тубулярная
• перстневидноклеточная и др.

рак Педжета

Клиническая

• узловой рак
  • отграниченный
  • местно-инфильтративный
• диффузный (без определенной локализации)
• отечный
  • отечно-инфильтративный
  • лимфангитический
  • псевдовоспалительный – развивается остро, проявляется гиперемией кожи молочной железы, отеком и нагрубанием всей пораженной молочной железы, быстрыми метастазами в регионарные лимфаузлы и во внутренние органы
• рожистопободный
• маститоподобный
  • панцирный – очень быстрое, иногда молниеносное течение, высокая резистентность к лечеб­ным воздействиям
• рак Педжета – поражает сосок и ареолу
  • по отношению к соску
• экземоподобный – узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы
• язвенный – кратероподобная язва с плотными краями
• солидный (опухолевый) – наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска
• псориазоподобный – наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы

Клинико-патологические факторы рака молочной железы:

• гипотиреоидная
• яичниковая
• гипертензионно-надпочечниковя
• старческая

Атипичные формы рака молочной железы

• оккультный рак – имеется поражение подмышечных лимфаузлов, но первичный очаг в молочной железе найти не удается.
• рак молочной железы у мужчин – на тех же принципах, что и у женщин. Причины:
  • опухоли гипофиза
  • опухоли яичка

Размеры небольшие, частое изъязвление более неблагоприятное, чем у женщин.

По TNM

По стадиям

Степень злокачественности является важным прогностическим фактором для развития местного ре­цидива РМЖ. У женщин со степенью злокачественности опухоли I или II местный рецидив возни­кает только у 5% пациенток в течение первых пяти лет после радикального лечения. При III степени злокачественности опухолей молочной железы частота местного рецидива в эти сроки достигает 10%.

Диагностика рака молочной железы

Диагностика рака молочной железы состоит из 2 этапов : устанавливающего и уточняющего. Основывается на жалобах, данных пальпации и осмотра молочной железы, анамнезе жизни, инструментальных методах исследования, визуализации и данных биопсии. Итак начнем с устанавливающего этапа.

Жалобы при раке молочной железы

Первичные:

• наличие опухоли
• асимметрия
• втяжение соска
• гиперемия, отечность железы
• лимонная корка
• выделения из соска
• ограничение подвижности железы (спаивается с грудными мышцами)

Вторичные:

• увеличенные подмышечные лимфаузлы
• изъязвление
• отек руки и др.
• общие симптомы – у первичных больных не выражены (только при генерализация)

Анамнез заболевания

• начало заболевания?
• длительность?
• динамика заболевания?
• чем лечили?
• помогло ли лечение?
• какие обследования проводились?

Анамнез жизни

• Наследственная предрасположенность
• Канцерогенная нагрузка
• Предраковые заболевания
• Сопутствующая соматическая патология

Физикальное обследование

Осмотр молочных желез

• деформация
• гиперемия
• морщинистость
• лимонная корка
• асимметрия
• втяжение соска
• выделения

Пальпация молочных желез

• симптом Краузе – утолщение кожи ареолы и соска
• симптом Прибрама – при потягивании за сосок опухоль смещается в ту сторону
• симптом Кенига (симптом ладони) – пальпируемая ладонью опухоль (доброкачественная исче­зает, злокачественная – нет)
• симптом Пайра – перпендикулярные складки.

Лимфоузлы при раке молочной железы

• плотные
• безболезненные
• округлые
• увеличенные
• не спаяны с окружающими тканями, но могут быть спаяны между собой и образовывать конгло­мераты. 

Визуализация

Пальпация железы

• опухоль с размытыми нечеткими краями
• уплотненая
• ограниченная
• смещаемая
• безболезненная

Маммография

Прямые признаки:

• тень неправильной звездчатой формы с нечеткими контурами
• может быть дорожка к корню
• микрокальцинаты

Косвенные признаки:

• вторичное утолщение кожи, имитирующее втянутость соска
• васкуляризация

УЗИ – информативна до 35 лет, после – только маммография.

Дуктография – при наличии выделений из соска

Верификация

• цитологическая
• гистологическая

Методы забора материала

Опухоль:

• исследование патологических выделений из соска
• мазок-отпечаток язв
• чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия опухоли под контролем пальца или узи
• Трепан-биопсия под контролем узи
• Инцизионная или эксцизионная (по типу секторальной резекции) биопсия опухоли

Плевра

• плевральная пункция
• 1-я порция жидкости – посев на стерильность
• Остальная жидкость – для центрифугирования и изучения осадка на наличие атипичных клеток

Лимфоузлы

• Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
• Трепан-биопсия под контролем узи
• Инцизионная или эксцизионная биопсия

Брюшная полость:

• Лапароцентез
• Кульдоцентез
• Лапароскопия
• Лапаротомия (алгоритм такой же, как и при плеврите)

Печень:

• Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
• Трепан-биопсия под контролем узи
• Лапароскопия
• лапаротомии

Уточняющий этап

Местное распространение опухоли

• КТ
• МРТ

Регионарные метастазы

• пальпаторно
• УЗИ

Отдаленные метастазы

Легкие

• рентгенография
• КТ

Печень:

• УЗИ

Кости:

• рентгенография
• КТ
• МРТ

Лечение рака молочной железы

Лечение рака молочной железы включает в себя хирургические методы, метод лучевой терапии, химиотерапию, гормонотерапию. Итак, начнем разбирать подробнее с хирургического метода.

Хирургический метод

Радикальные операции

Стандартной хирургической операцией применяемой как лечение рака молочной железы является простая мастэктомия – при генерализации опухолевого процесса, инфекции, кровоточивости опухоли

Расширенные операции включают в себя:

• Операция Холстеда-Майера – единым блоком удаляют молочную железу с кожей, большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными и подключичными узлами.
• Операция Пейти – оставляют большую грудную мышцу
• Операция Маддена – оставляют обе грудные мышцы.

По особым показаниям выполняется секторальная радикальная резекция с лимфаденэкто­мией при:

• расположени опухоли кнаружи от соска или кнутри не более 3 см
• опухоли не более 3 см2
• единичных регионарных метастазах
• пожилом возрасте

Лучевая терапия

Лучевая терапия как самостоятельный метод при лечении рака молочной железы выполняется:

• при отказе от операци
• при тяжелом состоянии больной

Комбинированный(с операцией):

Предоперационное

• прорастание опухоли
• многочисленные метастазы в подмышечные лимфаузлы,
• опухоль 5 и более см в диаметре.

Постоперационное

Химиотерапия

Основная цель лечения рака молочной железы при использовании химиотерапии – достижение ремиссии опухоли.

Самостоятельная химиотерапия как лечение рака молочной железы применяется:

• после радикального вмешательства
• при наличии множественных метастазов

Профилактическая химиотерапия показана:

• увеличенные лимфоузлы 3 и более см
• поражение более 25% лимфаузлов
• низко- и недифференцированные раки
• диффузные формы

По отношению к операции химиотерапия бывает:

1. дооперационная (неоадъювантная)
2. послеоперационная (адъювантная)

Гормонотерапия

Молочная железа – гормонозависимый орган. Пролактин – гормон беременной и кормящей. Количество его минимальное в начале менструального цикла (сразу после месячных), к середине цикла повышается, а потом снижается. Гормональное лечение – способ затормозить опухо­левый процесс.

Лечение рака молочной железы заключается в снижении выработки эстрогенов. Чтобы этого добиться, необходимо удалить яичники, или вводить препараты, которые снижают выработку эстрогенов.

Воздействие на надпочечники

• адреналэктомия
• химическая аблация
• облучение

Воздействие на гипофиз

• лучевая аблация
• химическая аблация (золадекс – аналог гонадолиберин-рилизинг-гормона, при длительном применении блокирует выброс собственного ГнРГ, вследствие этого снижается секреция ЛГ и ФСГ гипофизом)

Аддитивное воздействие – применение андрогенов, которые снижают количество эстрогенов. При­меняются в очень больших дозах. Антагонистическое лечение тамоксифеном (тамоксифен – антиэстроген).

Преднизолон назначается при метастазах в печень, головной мозг, легкие.

Тактика лечения в зависимости от стадии

• I, IIa стадия – хирургическое лечение
• IIб, III стадия – предоперационная лучевая терапия + операция
• III стадия – предоперационная химиотерапия или лучевая терапия + операция

При рецидивах и метастазах – химиотерапия.

Пятилетняя выживаемость

• 90% – при I стадии
• 80% – при II стадии.

Прогноз при раке молочной железы

• размеры (чем больше размеры, тем хуже прогноз)
• степень дифференцировки
• регионарные лимфоузлы
• половой хроматин (в опухолевых клетках тельца Барра) могут определяться (Барро-положитель­ный) или не определяться (Барро-отрицательный)
• наличие в опухоли рецепторов к гормонам.
• биологическое состояние