Протравка зуба при лечении

В стоматологии существует несколько типов адгезии:

— макромеханическая,

— микромеханическая,

— химическая (в результате образования химических связей между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба).

Композиционные материалы не имеют адгезии к твердым тканям зуба, микромеханическое соединение между стенками полости и пломбировочным материалом происходит благодаря адгезивным системам. Механизм сцепления основан на микромеханической ретенции.

Для травления применяют кислоты:

Ортофосфорная кислота – 35-37%. При протравливании эмали с ее поверхности удаляется слой толщиной около 10 мкм, образуются микропоры глубиной 5-50 мкм. Существует три типа изменений в эмали при кислотном протравливании.

I тип – преобладает растворение центральных частей эмалевых призм;

II тип – растворение их периферических частей;

III тип – полное растворение призм.

Эффект кислотного протравливания зависит от:

Ø Вида кислот

Ø Концентрации кислоты

Ø Температуры протравливания

Ø Формы применения кислоты (гель, полугель)

Ø Времени смывания

Ø Инструментальной обработки поверхности эмали перед протравливанием

Ø Химического состава и состояния эмали

Ø Эмали молочных или постоянных зубов

Ø Имеет ли поверхность эмали выраженную призменную структуру или же она беспризменна

Ø Состояние эмали (интенсивность минерализации).

15-20 сек. – для нормальных зубов, 60-90 сек. – при высокоминерализированных зубах, молочных зубах, из-за более высокого содержания органики. Лучше использовать гель – легче контролировать его нанесение.

Правила подготовки поверхности эмали к травлению:

1. механическое удаление налета и пеликуллы;

2. препарирование скоса на поверхности эмали на молярах и премолярах под острым углом 450 (410), на вестибулярной поверхности фронтальных групп зубов ширина скоса не менее 2 мм;

3. не рекомендуется проводить скос у пациента с повышенной стираемостью зубов и бруксизмом, только сглаживают края эмали;

4. обработка скоса мелкозернистыми борами (с желтым кольцом с обязательным водным охлаждением).

После протравливания и высушивания «миеловидный рисунок).

Оптимальной концентрацией для протравливающей кислоты считается 35-37%. Для правильного протравливания крайне важное значение имеет время воздействия кислоты на эмаль. В течение многих лет традиционным было – 60 секундное протравливание эмали кислотой. Однако исследования на сканирующем электронном микроскопе показали, что травление эмали в течение 15 секунд приводит к образованию такой же пористой поверхности, как и травление в течение 60 секунд.

При препарировании на поверхности дентина образуется так называемый слой. Смазанный слой (smear layer) – это структура, образующаяся на поверхности дентина в результате препарирования. В состав смазанного слоя входят обломки дентинных трубочек, клетки микрофлоры полости рта, слущенные эпителиоциты.

Топографически смазанный слой подразделяется на:

► Собственный слой;

► Пробки смазанного слоя, которые закупоривают дентинные трубочки.

Смазанный слой, располагаясь на поверхности дентина. Снижает его проницаемость и препятствует образованию гибридной зоны. Нельзя не признать и тот факт, что в смазанном слое находятся разнообразные микроорганизмы, способные размножаться под пломбой. Поэтому, по мнению многих исследователей и клиницистов смазанный слой следует удалять.

Наиболее распространенным является химический метод удаления смазанного слоя, когда поверхность дентина обрабатывают слабым раствором кислоты.

Что же происходит в дентине при протравливании? Кислота вызывает растворение смазанного слоя и его пробок, раскрываются дентинные трубочки, проницаемость дентина для адгезивных систем возрастает. В результате растворения кристаллов гидроксиаппатита кислотой дентин превращается в структуру, состоящую из переплетающихся коллагеновых волокон. Эти волокна лишены своей неорганической опоры и поэтому протравленный дентин требует особенно осторожного обращения. При воздействии сильной или воздушной струей из пистолета развивается коллапс, т.е. дезоринтация волокон коллагена, лишенных неорганической опоры. Чем длительнее и сильнее воздействие струи, тем более выражен коллапс коллагеновых волокон. Для избежания коллапса следует по возможности направлять струи на эмаль. В этом случае на дентин попадают отраженные струи, не вызывающие коллапса коллагеновых волокон. Очень важно, чтобы дентин после протравливания сохранил по возможности свою «кружевную структуру». Эта структура позволяет праймеру адгезивной системы в течение 30 секунд проникнуть вглубь дентина и образовать там гибридную зону. Гибридная зона имеет очень важное значение для достижения хорошей адгезии. В случае развития сильного коллапса коллагеновых волокон образование гибридной зоны затруднено.

Важно, чтобы после протравливания и смывания кислоты дентин не был пересушен, ибо это приводит к чисто механическому повреждению волокон коллагена, оставшихся без опоры. Но нельзя работать и со слишком влажным дентином, излишки воды растворяют праймер и снижают эффективность его действия. Работать со слегка увлажненным дентином, так называемым «искрящимся» (т.е. содержащим беспорядочно разбросанные молекулы воды), с которым хорошо соединяются адгезивные системы, имеющие в своем составе ацетон, который отлично проникает через увлажненные коллагеновые волокна и способствует проникновению вглубь праймера.

Существуют следующие варианты подготовки зуба к реставрации (тотальное притравливание):

Ø 37% фосфорную кислоту в виде геля наносят на 15 секунд, причем в первую очередь нанесение кислоты начинают с эмали. Отсчет времени начинают, когда закончено наложение кислоты на эмаль.

Ø Удаление кислоты струей воды проводят в течение 20-30 секунд, а высушивают полость пылесосом. За это время эмаль полностью высушена, дентин не пересушен.

ПОМНИ!

Þ Время травления эмали – 15 секунд.

Þ Время травления дентина – 10 секунд.

Þ Время смыва – 20-30 секунд.

Þ Время высушивания – 15-20 секунд.

   Как и обещал, сегодня я расскажу вам о лечении зубов, причем очень подробно и наглядно. К сожалению, мне за неделю не удалось найти пациента, у которого можно было отснять эндодонтическое лечение (от начала и до конца — хотя бы потому, что большинство хороших стоматологов предпочитают лечить пульпитные зубы в два посещения), поэтому я решил ограничиться  лечением кариеса. О чем сейчас вам и поведаю.
   
  Предвидя придиристое отношение некоторых моих коллег к работам своих конкурентов, сразу обозначу то, что у каждого врача свой взгляд на решение нижеозначенной проблемы. По этой же причине я не называю вам фамилию и координаты врача, проводившего это лечение, добавлю лишь то, что это работа известного московского терапевта-стоматолога, кандидата медицинских наук (кому все же очень интересно — пишите в личку), врача одной из частных клиник.  Также не буду называть марки материалов использовавшихся в лечении — каждый работает с тем, что ему нравится. Но, в целом, лечение кариеса проходит именно по такой схеме.
  
  Итак, исходная ситуация (рис 1 и 2):
 

   Мы имеем кариес дентина на центральном и боковом резце справа. Ранее уже была попытка лечения этих зубов. как видите, не совсем удачная. В стоматологии эти зубы обозначаются цифрами 11 и 12, поэтому далее по тексту я могу их так называть.
   Нашей пациентке 53 года. Она не предъявляет каких-то завышенных эстетических требований, для нее важно, чтобы «все было незаметно, небольно и надежно, а также недорого». Исходя из этих требований мы выбираем способ лечения — постановку пломбы.
  Следует отметить, что во многом способ лечения в эстетической стоматологии зависит от требований и пожеланий пациента. К примеру, если бы наша пациентка была актрисой и для нее важно было бы иметь просто ослепительные сногсшибательные зубки, то, наверняка был бы выбран другой способ лечения — керамические виниры, полукоронки или коронки. 
  Одним из самых важных этапов лечения зубов является качественная анестезия. Анестетик подбирается индивидуально для каждого пациента (поэтому я, к примеру, держу в запасе 5-6 видов разных препаратов). Применять анестезию нужно всегда, даже при лечении самого простого кариеса.
На первом этапе мы производим препарирование зубов с помощью высокооборотистого (200-500 тыс. оборотов в минуту) вращающегося электроинструмента (т. н. «турбинки») (рис. 3 и 4):
  

В этом отношении очень удобны турбинные наконечники с фиброоптикой — за счет подсветки они делают обработку полостей более контролируемой. Кроме того, процесс препаровки контролируется на каждом этапе (рис. 5 и 6):
   

Полости придается также необходимая форма — важно не вскрыть пульпарную камеру, создать ретенционные «удерживающие» пункты, а также иссечь все поврежденные кариесом ткани. Одновременно с 12 зубом (боковым резцом) препарируется 11 зуб (центральный резец) (рис 7). На этом этапе сформированные полости выглядят следующим образом (рис 8):
 

Особая сложность — это обработка пришеечной части зуба (ближе к десне) и контактных пунктов (межзубные промежутки). Для этого  применяются специальные тонкодисперсные боры и штрипсы (полоски, что-то вроде наждачной бумаги) (рис 9 и 10):
 

Окончательно обработанная полость выглядит примерно так (рис 11):

Пока врач обрабатывает зубки, ассистент готовит кофердамм (рис 12). Это специальная защитная резиновая пленка, позволяющая изолировать зуб от полости рта. Необходимо это для того, чтобы в обработанную полость не попадала слюна и десневая жидкость (в противном случае, пломба вылетит через две недели), а используемые при пломбировании зубов реактивы не попали в полость рта и не повредили слизистую оболочку. Одевается кофердамм примерно вот так (рис 13 и 14):
 

Теперь зубы подготавливаются к пломбированию.
Сначала наносят специальную протравку, которая придает полости шероховатую поверхность и очищает ее от мелких опилок (рис 15 и 16):
 

Протравка наносится на 10-40 секунд, в зависимости от ее состава, марки и производителя. В данном случае мы использует 15-секундную протравку. По истечение 15 секунд ее необходимо тщательно смыть водой (рис 17):

Следующим этапом наносится специальный препарат для снижения чувствительности зубов и укрепления оставшегося дентина. Он блокирует дентинные канальцы — после этого зубки будут менее чувствительны к внешним раздражителям, а содержащийся в препарате фтор снижает риск развития кариеса под пломбой (рис. 18 и 19):
   

После этого зуб просушивается воздухом (рис 20):

Теперь наносится бондинг. Это связующее звено между пломбой и зубом. За счет своей текучести бондинг проникает в дентинные канальцы и надежно их герметизирует (рис 21 и 22):
 

Поскольку бондинг уже светоотверждаемый, мы засвечиваем его гелиолампой (рис 23) и контролируем получившийся результат (рис 24):
 

  Теперь можно приступить непосредственно к постановке пломбы.
  Как вы знаете, зуб в цвете неоднороден и неодинаково прозрачен — поэтому стоматолог в своей работе использует несколько пломбировочных материалов разных цветов и различной степени прозрачности. Работа эта в чем-то похожа на живопись))).
Первым слоем укладывается непрозрачный опаковый слой, но имитирует непрозрачный дентин. Вы видите, что при постановке пломбы используется прозрачная матрица, позволяющая изолировать зуб с контактной стороны (рис 25). После постановки опак засвечивается (рис 26):
 

Для восстановления резцового края используется практически прозрачный материал. Он имитирует прозрачную эмаль края зуба (рис 27 и 28):
 

Материал засвечивается (рис 29):

Опять же, равномерных переходов цвета на наших зубах нет, да и сами зубы немного неровные. Поэтому с помощью материалов и инструментов формируются  мамелоны (продольная ребристость зуба). Это придает нашей реставрации более естественный вид) (рис 30 и 31):
 

Вот так заканчивается формирование пломбы, после чего она засвечивается (рис 32 и 33):
 

Аналогично восстанавливается и небная поверхность зуба и формируется контактный пункт (рис 34 и 35):
 

После этого производится первоначальная шлифовка пломбы штрипсами и специальными борами. К тому же, нельзя забывать, что нам еще и соседний зуб лечить — надо оставить место и для него (рис 36 и 37):
 

Вот теперь мы смело можем приступить к пломбированию соседнего зуба.
Все действия, в принципе, аналогичны предыдущей работе, поэтому пройдусь по ним вкратце.
Наносим протравку на 15 секунд, затем смываем водой (рис 38 и 39):
 

после чего наносим и засвечиваем бондинг (рис 40 и 41):
 

и приступаем к формированию пломбы по точно такому же принципу, что и раньше.
Наносится и засвечивается  непрозрачный опаковый слой — имитация дентина (рис 42 и 43):
 

Затем формируется резцовый край с помощью почти прозрачного материала. Засвечивается (рис 44 и 45):
 

Моделируется вестибулярная (внешняя) поверхность зуба. Засвечивается. На всех этапах работа контролируется визуально (рис 46, 47 и 48):
   

Теперь снимаем кофердамм и приступаем к окончательной шлифовке и полировке наших пломб. Для этого также применяются штрипсы, турбинные финишные боры и специальные головки. Полировка преследует не только эстетические цели — на гладкой поверхности меньше удерживается зубной налет и бактерии. Поэтому наша работа будет долговечнее (рис 49, 50 и 51):
   

Теперь нам осталось только проверить пломбу по прикусу. Это очень ответственный этап. Важно понимать, что если пломба мешает человеку жевать и завышает прикус — мы очень скоро можем потерять не только пломбу, но и зуб.
Для проверки пломбы по прикусу используют специальную бумагу, похожую на копировку. Ее прикладывают к пломбированным зубам и просят пациента поделать жевательные движения (рис 52). Места супраконтактов и завышений видно по отпечаткам (рис 53):
 

С учетом этих данных производится окончательная доводка пломб, а это может занять довольно значительное время.
В итоге, мы получаем вот такой результат (рис 54):

Обратите внимание, что цвет зуба приближен к естественному, он неравномерен, а сами зубы не выглядят так, что их только что полечили. Еще раз для сравнения приведу фотографию «до» и «после»:
  

Поскольку я все же врач немного другой специальности, мне, к сожалению, не передать Вам всех нюансов этой работы. Будь у меня немного больше времени, я рассказал бы вам как подбирается цвет зубов, как, с помощью специального прибора можно определить прозрачность зуба, какое значение имеет правильная обработка и формирование полости под будущую пломбу. В любом случае, я надеюсь, что хоть частично удовлетворил ваше любопытство — теперь вы знаете о стоматологии немного больше.

Если вдруг вы захотите узнать больше или у вас просто появились вопросы по этой работе (а может быть, по каким-то другим стоматологическим темам) — вы можете смело писать об этом в комментах или же мне в личку. Я с удовольствием вам обо всем расскажу.