Протокол лечения рака поджелудочной железы
Вам поставили диагноз: рак поджелудочной железы?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак поджелудочной железы прогрессирует среди онкологических заболеван6ий. В 2017 году было выявлено 18774 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой. В 2017 году от этой локализации умерло 8985 женщин, 9035 мужчин.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака поджелудочной железы.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Эпидемиология, классификация
В мире ежегодно диагностируется около 170-190 тысяч случаев первичного рака поджелудочной железы. В 2012г. заболевание было выявлено у 44тыс. жителей США и 37тыс. пациентов от него погибли. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 13 тыс. больных раком поджелудочной железы. Средний возраст больных в 2012г. составил 67,5 лет. В структуре онкологической заболеваемости рак поджелудочной железы составляет 2,7% у женщин и 3,2% у мужчин, однако находится на 4 месте среди причин летальности от злокачественных новообразований. В стандартизированных показателях заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует заболеваемости в других Европейских странах, она составляет 8,6 на 100 000 населения (у мужчин -9,7, у женщин 7,7). Сложности лечебного подхода во многом обусловлены тем, что на долю ранних форм приходится всего лишь 3,8% случаев, что определяет тот факт, что резектабельность, составляющая в 1960-80гг. 15-16%, практически не изменилась по сей день, несмотря на возросшую агрессивность хирургической тактики и успехи в анестезиологи и реаниматологии.
TNM классификация злокачественных опухолей поджелудочной железы
| TX | Первичная опухоль не может быть определена |
| T0 | Отсутствие данных о первичной опухоли |
| Tis | Карцинома in situ (Tis также включает панкреатическую интра- эпителиальную неоплазию III) |
| Т1 | Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т2 | Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т3 | Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| Т4 | Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| N | Регионарные лимфатические узлы |
| Nx | Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0— Нет метастазов в региональных лимфатических узлах |
| N1 | Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах |
| M | Отдаленные метастазы |
| М0 | нет отдаленных метастазов |
| М1 | есть отдаленные метастазы |
| pN0 | При регионарной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов |
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0
Стадии
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IB | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T1,T2,T3 | N1 | M0 |
| Стадия III | T4 | Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая T | Любая N | M1 |
Гистологические формы опухоли:
1. аденокарцинома поджелудочной железы;
2. плоскоклеточная опухоль;
3. цистаденокарциноматозный рак;
4. ацинарно-клеточная опухоль;
5. недифференцированный рак.
Клиника
К факторам риска развития рака поджелудочной железы в первую очередь относится курение, образ питания, хронический панкреатит и наследственно-генетические факторы. В 1994г. были опубликованы результаты исследования Doll R., в котором приняли участие 34 тыс. английских врачей, выкуривающих 25 сигарет в день. 40-летнее исследование показало 3-х кратное повышение заболеваемости раком поджелудочной железы по сравнению с некурящими коллегами. Японское исследование(Y.Manabe,T.Tobe) показало значительный рост заболеваемости раком поджелудочной железы в послевоенный период( после 1945г.). авторы связывают данный феномен с переходом с «японского(сельского)» типа питания на «западный(городской)», т.е. избыточное потребление животного жира, яиц, сахара, долгохранящихся консервированных продуктов.
Достоверных исследований о влиянии алкоголя, как фактора риска развития рака поджелудочной железы нет, но отрицать его роль в патогенезе острого и хронического панкреатита невозможно, а то, что последний приводит к атипичной протоковой гиперплазии, тяжелой дисплазии в настоящее время считается доказанным. Изучение наследственно- генетических факторов – снижение содержания генов супрессии опухоли р16 и р53, выявляемые у 70-80% больных раком поджелудочной железы, а также наследственная мутация р16, которая в 20-40 раз повышает риск заболевания подтверждает практическую значимость этих исследований, позволяющих по-новому взглянуть на патогенез этой агрессивной опухоли.
Достаточно условно анатомически поджелудочная железа состоит из трех отделов: головка с крючковидным отростком, тело и хвост. Функционально – это две отдельные железы: одна выполняет экзокринную функцию, участвуя в процессе пищеварения, в основном проксимальные отделы; и эндокринная, отвечающая за синтез инсулина, преимущественно дистальные обьединенные общей кровеносной и протоковой системой. Чаще всего опухоль локализуется в головке поджелудочной железы от 63 до 87%, реже в дистальной части 13-31%. Тотальное поражение органа встречается достаточно редко- не более 6%. Протоковая аденокарцинома составляет до 85% всех первичных опухолей поджелудочной железы.
Симптомы рака поджелудочной железы можно разделить на характерные для любого злокачественного процесса, а также связанные с локализацией опухоли. К первым, так называемым «малым признакам», относятся общая слабость, недомогание, трудно объяснимая потеря массы тела, анемия, снижение трудоспособности. Специфическими для рака поджелудочной железы являются боли в верхней половине живота-эпигастрии, левом подреберье. При локализации в хвосте ведущим симптомом и единственным может быть боль в пояснице, имитирующая остеохондроз. По мере роста опухоли присоединяется нарушение эвакуации пищи- тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Характерными для снижения функционального состояния органа являются диспепсические расстройства – понос, стеаторея, вследствие непереваривания жиров, нарушение толерантности к глюкозе. Ведущим симптомом при локализации процесса в головке поджелудочной железы является механическая желтуха, имеющая место у 60-75% больных с резектабельными опухолями и манифестирующая в 100% наблюдений. При раке головки поджелудочной железы билирубинемия не является ранним проявлением болезни, в отличие от опухоли большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха. Она проявляется уже при прорастании интрамурального отдела общего желчного протока. В этом случае на первый план выходит уже не начало противоопухолевого лечения, а устранение билиарной гипертензии.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Метастазирование рака поджелудочной железы происходит характерным для большинства опухолей желудочно-кишечного тракта путем: лимфогенным и гематогенным, в подавляющем большинстве в печень. При дистальных опухолях чаще происходит распространение опухолевых клеток по брюшине – перитонеальная диссеминация, которая в 70-80% случаев является причиной неоперабельности процесса. Но специфическим фактором, определяющим агрессивное течение рака поджелудочной железы, и во многом ограничивающее возможность выполнения радикальной (R0) резекции является периневральная инвазия опухоли. Причем не только экcтрапанкреатическая, но и непосредственно через нервные волокна по ходу верхней брыжеечной артерии в мезентериальное и чревное нервные сплетения.
Основными задачами неинвазивных методов диагностики в хирургической панкреатологии являются:
1. Оценка первичного очага: локализация, размеры, инвазия в окружающие структуры и магистральные сосуды.
2. Оценка статуса регионарных лимфоузлов
3. Выявление отдаленных метастазов
4. Морфологическая верификация
5. Выявление послеоперационных осложнений и их устранение.
Основным методом определения резектабельности и операбельности у больных раком поджелудочной железы является спиральная компьютерная томография с обязательным болюсным контрастированием. Общая точность в отношении выявления метастазов составляет около 88%, сосудистой инвазии 83%, местной распространенности 74% и поражения лимфоузлов 65%.
Эндосонография обладает наибольшими возможностями в отношении поражения регионарных лимфоузлов 65% и, конечно же, верификации процесса.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование незаменимо как скрининг, как метод интраоперационной диагностики.
Лечение и прогноз
Единственным методом, позволяющим надеяться на исцеление больного является радикальное хирургическое вмешательство. При опухолях хвоста и тела поджелудочной железы это варианты дистальной резекции, в зависимости от объёма удаляемой паренхимы-от 30% при удалении хвоста до дистальной субтотальной резекции по левому краю передней верхней панкреатодуоденальной артерии – 70-95% паренхимы. Однако следует подчеркнуть, что резектабельность дистальных опухолей крайне низка и не превышает 10%. Основным методом хирургического лечения проксимальных опухолей является панкреато-дуоденальная резекция в стандартном варианте (операция Whipple) или с сохранением привратника (операция Traverso). По объёму резекции железы, окружающих тканей и групп лимфоузлов выделяют стандартные, радикальные и расширенные панкреато-дуоденальные резекции. Ключевыми моментами хирургии на современном этапе являются онкологическая обоснованность расширенной лимфаденэктомии, сосудистой пластики, нейродиссекции.
Радикальность операции оценивается по статусу R.
Панкреатодуоденальная резекция
Это одна из самых сложных операций в абдоминальной онкологии. Однако значительное количество послеоперационных осложнений, которые являются ее «визитной карточкой» удается устранить консервативными и малоинвазивными методами, не прибегая к повторным оперативным вмещательствам, о чем свидетельствуют приемлемые показатели госпитальной летальности. По нашим данным (данные Московского научно-исследовательского онкологгического института им. П.А.Герцена) общее количество осложнений составило 66,5% при летальности 2,5%. Достоверными факторами, влияющими на выживаемость больных после панкреатодуоденальной резекции являются радикальность операции, стадия заболевания – поражение лимфоузлов, наличие или отсутствие периневральной инвазии. При сравнении медианы выживаемости при R0 резекции и R1, отмечается достоверное увеличение ее на 6-8 месяцев в случае радикальной операции.
Химиотерапия и лучевое воздействие
Применяются, в основном, в качестве адьювантного (послеоперационного) лечения. Интраоперационная лучевая терапия обуславливает улучшение локального контроля и общей выживаемости у пациентов с низкой тенденцией к системному распространению болезни.
Симптоматические вмешательства представлены, в основном, вариантами стентирования при механической желтухе, или опухолевом стенозе 12-ти перстной кишки и выполняются эндоскопически. Прогноз при раке поджелудочной железы, в целом, неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость в крупных специализированных центрах не превышает 5-10%. Тем не менее продолжается совершенствование хирургических методов, таких как бесконтактная мобилизация, мезопанкреатэктомия, разработка вариантов неоадювантной (предоперационной) химиотерапии при резектабельном раке поджелудочной железы.
HIFU-терапия
В последнее десятилетие появился неинвазивный высокотехнологичный метод лечение рака поджелудочной железы – HIFU-терапия. Метод основан на воздействии высокоинтенсивным, фокусированным ультразвуком на клетки опухоли, которые под воздействием термической и механической энергии, создаваемой в точке фокуса свариваются в течение нескольких секунд. Это метод локального воздействия. Метод полностью не инвазивен, т.е. не требует разрезов, проколов, не имеет рисков кровотечений, нагноения раны, перфорации полого органа. HIFU –обычно проводится в комбинации с химиотерапией, но может проводится изолированно. Первичные результаты по выживаемости даже неоперабельных больных III-IV стадией рака поджелудочной железы вдохновляют. Удается продлить жизнь человеку в два – три раза. Лечение хорошо переносится и может проводится у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не в состоянии перенести наркоз. Навигация в аппарате HIFU – терапии ультразвуковая, поэтому прежде, чем проходить консультацию по поводу HIFU-терапии, необходимо убедиться, что опухоль визуализируется при УЗИ.
Диспансерное наблюдение
Проводится в стандартном для злокачественных новообразований режиме один раз в квартал в течение первых 2-х лет и направлено на раннее выявление прогрессирования, особенно у больных, не получающих адъювантное лечение. Эффективность панкреатодуоденальной резекции необходимо оценивать не только частотой послеоперационных осложнений и показателями выживаемости, но и возможностью восстановления утраченных функций поджелудочной железы и качеством жизни оперированных людей, поэтому оно должно проводиться в тесном контакте с гастроэнтерологом.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак поджелудочной железы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
Рак поджелудочной железы можно лечить:
В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.
Контакты: (495) 150 11 22
В Центре HIFU-терапии
Заведующая Центром HIFU-терапии в МНИОИ имени П.А. Герцена — д.м.н. Хитрова Алла Николаевна.
Контакты: (495) 150 11 22
В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров
Контакты: (484) 399-30-08
Источник
Год утверждения 2018
Профессиональные ассоциации
- Ассоциация онкологов России
- Российское общество клинической онкологии
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация
Клинические случаи из практики пользователей сайта
Краткая информация
1.1 Определение
Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.
1.2 Этиология и патогенез
У 10 % больных наследственное заболевание:
- синдром Пейтца-Егерса;
- синдром Линча;
- синдром наследования рака молочной железы и яичников с мутациями генов BRCA.
Факторы риска:
- недостаток витамина Д3
- злоупотребление алкоголем
- хронический панкреатит
- сахарный диабет
- курение
- ожирение
- низкая физическая активность
Стадии патогенеза рака поджелудочной железы:
- инициация — возникновении первой драйверной мутации, чаще в гене KRAS, далее в CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2;
- клональное распространение;
- метастазирование, возможное на ранних стадиях рака и после удаления опухоли.
Предраковые заболевания:
- поджелудочные внутриэпителиальные неоплазии (PanIN)
- внутрипротоковые сосочковые муцинозные неоплазии (IPMN)
- муцинозные кистозные опухоли.
1.3 Эпидемиология
Протоковая аденокарцинома составляет 95 % всех экзокринных новообразований.
В 2015 году в РФ рак поджелудочной железы составил:
- в структуре ЗНО населения 3.3%
- абсолютное число новых случаев у мужчин 8791 и 8924 – у женщин
- средний возраст заболевших мужчин – 64.6 года, женщин – 70.3 года
- нестандартизированная заболеваемости мужчин – 12.96, женщин – 11.36 на 100 тысяч
- стандартизированная по возрасту у мужчин – 9.14, женщин – 5.16 на 100 тысяч
- прирост за 10 лет заболеваемости мужчин – 9.39%, женщин – 14.95 %
- в структуре смертности от ЗНО – 5.9% и 5 место
- средний возраст умерших мужчин – 64.8 года, женщин – 71.3 года
- нестандартизированная смертность мужчин – 12,96, женщин – 11,04 на 100 тысяч
- стандартизированная по возрасту смертность мужчин – 9.15, женщин – 4.83 на 100 тысяч
- прирост за 10 лет показателей смертности мужчин – 5.6%, женщин – 7.61%.
Отмечен рост женской заболеваемости и смертности от рака.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):
С25.0 Головки поджелудочной железы
C25.1 Тела поджелудочной железы
C25.2 Хвоста поджелудочной железы
C25.3 Протока поджелудочной железы
C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы
C25.7 Других частей поджелудочной железы
C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C25.9 Поджелудочной железы неуточненное
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей экзокринной части поджелудочной железы (ВОЗ, 4 издание, 2010 г)
Доброкачественные
8551/0 Ацинарноклеточная цистаденома
8441/0 Серозная цистаденома
Предзлокачественные изменения поджелудочной железы
8148/2 Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)
8453/0 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
8453/2 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией
8503/2 Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль
8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Злокачественные
8500/3 Протоковая аденокарцинома
8560/3 Аденоплоскоклеточный рак
8480/3 Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)
8576/3 Гепатоидный рак
8510/3 Медуллярный рак
8490/3 Перстневидноклеточный рак
8020/3 Недифференцированный рак
8035/3 Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
8550/3 Ацинарноклеточная карцинома
8551/3 Ацинарноклеточная цистаденокарцинома
8453/3 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком
8552/3 Смешанный ацинарно-протоковый рак
8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак
8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак
8154/3 Смешанный протоково-нейроэндокринный рак
8470/3 Муцинозная кистозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком
8971/3 Панкреатобластома
8441/3 Серозная цистаденокарцинома
8452/3 Солидно-псевдопапиллярная опухоль
1.6 Стадирование
Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (7 издание, 2010 г.)
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения
Сбор семейного анамнеза и его анализ на наличие наследственного заболевания, при положительном результате — генетическое тестирование пациента и родственников.
2.2 Физикальное обследование
Оценка:
- общего состояния по шкале ECOG
- а алиментарного статуса
- болевого синдрома
- температуры тела
- гемодинамики
- цвета кожных покровов и склер
- увеличения периферических лимфоузлов
- наличие асцита.
2.3 Лабораторная диагностика
Анализы крови:
- развернутый клинический;
- развернутый биохимический;
- РЭА, СА 19-9;
- свёртывающая система.
Общий анализ мочи.
2.4 Инструментальная диагностика
Биопсия новообразования:
- не всегда требуется при планировании хирургического вмешательства;
- обязательна при консервативном лечении;
- тонкоигольная пункция чрескожная или эндоскопическая;
- получение материал для цитологического анализа.
ЭГДС — обязательный метод исследования:
- визуализация инвазии двенадцатиперстной кишки;
- оценка степени опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки;
- локализация и местная инвазия органов билиопанкреатодуоденальной зоны.
КТ органов брюшной полости и грудной клетки с в/в контрастированием.
При невозможности КТ — рентгенография грудной клетки.
При невозможности КТ — УЗИ брюшной полости и малого таза.
Ангиография при планировании хирургического лечения для выяснения резектабельности при сомнительных и недостаточных данных КТ.
Эндосонография:
- для навигации при биопсии;
- при необходимости дополнительной оценки распространенности;
- для нейролизиса чревного сплетения.
ЭРХПГ:
- при механической желтухе, требующей стентирования общего желчного протока;
- при необходимости дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита;
- для забора материала на морфологию.
МРТ с в/в контрастированием при подозрении на метастазы в печени и сомнительных данных других методов или МРХПГ.
ПЭТ/КТ:
- при невозможности исключить метастатический процесс другими методами;
- в отдельных случаях при подозрении на отдаленные метастазы и возможном изменении тактики.
Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Лапароскопия:
- при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине;
- при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами.
МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение.
ЭКГ.
2.5 Иная диагностика
Генетическое консультирование при семейном анамнезе ЗНО.
Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата:
1. расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
2. размеры опухоли;
3. гистологическое строение;
4. степень дифференцировки;
5. общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
6. поражение краев резекции;
7. лимфоваскулярная, периневральная инвазии;
8. степень регрессии опухоли после предоперационной терапии.
3. Лечение
3.1 Хирургическое лечение
При резектабельном раке I–III стадий (Т1-3N0-1M0) на первом этапе — хирургическое лечение:
- при отсутствии абсолютных противопоказаний;
- объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.
При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке (Т3-4N0-1M0) направлять в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.
При нерезектабельном раке — формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов ЖКТ.
При функционально неоперабельном раке:
- паллиативное лекарственное лечение,
- мини-инвазивные процедуры (ЧЧХС, стентирование общего желчного протока, стентирование двенадцатиперстной кишки).
Решение о невозможности хирургического лечения принимает консилиум с участием хирурга, терапевта, анестезиолога/реаниматолога.
При карциноме головки поджелудочной железы — гастропанкреатодуоденальная резекция:
- при технической возможности лапароскопическим доступом,
- стандартная лимфодиссекция надпилорических и подпилорических, по ходу печеночной артерии и чревного ствола с ветвями, вдоль общего желчного протока, вокруг пузырного протока, ретропанкреатические, по нижнему и верхнему краям головки железы, по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии.
При карциноме тела или хвоста — дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, включающая удаление тела, хвоста железы, селезенки:
- при технической возможности лапароскопическим доступом,
- стандартное удаление лимфоузлов ворот селезенки, вдоль селезеночной артерии, по нижнему краю поджелудочной железы.
При карциноме всех отделов поджелудочной железы — тотальная панкреатэктомия.
3.2 Консервативное лечение
При погранично резектабельном раке (Т3-4N0-1M0):
- предоперационная ХТ по режимам лечения метастатического рака;
- при отсутствии отрицательной динамики после ХТ выполняется операция.
При нерезектабельном раке (Т3-4N0-1M0):
- индукционная ХТ с последующей оценкой резектабельности;
- роль ЛТ в индукционной терапии не определена, проводится по усмотрению врача;
- после нескольких месяцев ХТ возможно добавление ЛТ;
- при достижении резектабельности выполнение операции;
- при отсутствии эффекта ЛТ возможно продление поддерживающей ХТ больше 6 мес.
Лучевая терапия:
- на первичную опухоль;
- сомнительная целесообразность облучения регионарной клетчатки;
- оптимальная стереотаксическая ЛТ;
- трех или пятидневный режим фракционирования дозы;
- 5-дневный режим: РОД 7.5 Гр, СОД 37.5 Гр;
- 3-дневный режим: РОД 8-12 Гр, СОД 24-36 Гр;
- при невозможности стереотаксической ЛТ — 1600 мг/м2/сут капецитабина весь периода облучения РОД 2.4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1.8-2.0 Гр до СОД 45-54 Гр;
- альтернатива капецитабину при ЛТ – гемцитабин, но большая токсичность при меньшем эффекте;
- при отсутствии эффекта от ЛТ в виде резектабельности — курс поддерживающей ХТ до общей длительности лекарственного лечения 6 месяцев или дольше.
При резецированном раке I–III стадий (Т1-3N0-1M0):
- при отсутствии противопоказаний проводится адъювантная ХТ;
- схемы GEMCAP, монорежимы гемцитабина, капецитабина или ФУ;
- начало ХТ не позже 3 мес. после операции, оптимально через 6 недель;
- длительность АХТ 6 месяцев;
- при невозможности начала АХТ в первые 3 мес. после операции — динамическое наблюдение;
- при предоперационной ХТ длительностью 6 месяцев – АХТ не проводится;
- при предоперационной ХТ менее 6 мес. АХТ проводится до суммарных 6 мес.
ХТ неметастатического рака длительностью 6 месяцев.
При метастатическом раке — системная ХТ I линии до прогрессирования или до неприемлемой токсичности:
- режим ХТ определяется состоянием пациента;
- при ECOG 0-1, нормальной функции печени и почек, без серьезных осложнений опухоли и сопутствующих заболеваний — FOLFIRINOX или гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
- некоторым при ECOG 2 из-за распространенности опухоли и перспективе улучшения состояния — гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
- при мутации в гене BRCA1 или BRCA2, семейном раке — FOLFIRINOX или гемцитабин с цисплатином/ карбоплатином/оксалиплатином;
- остальным пациентам — монохимиотерапия гемцитабином или симптоматика при тяжелом состоянии;
- не рекомендуется комбинация гемцитабина и эрлотиниба из-за высокой токсичности при минимальном преимуществе в продолжительности жизни.
Модификация FOLFIRINOX для снижения токсичности:
- первичная профилактика нейтропении Г-КСФ;
- редукция до 320 мг/м2болюсного ФУ или отмена и инфузионного до 2000 мг/м2 ФУ;
- редукция иринотекана до 165 мг/м2;
- редукция оксалиплатина до 65 мг/м2.
Пациентам с прогрессированием через 6 мес. после 1 линии ХТ проводится лечение по той же схеме, менее 6 мес. – ХТ другими препаратами.
При хорошем общем состоянии отдельные пациенты могут получить пользу от 2 линии ХТ.
3.3. Симптоматическая терапия
Желчеразгрузочная операция пациентам с механической желтухой:
- при активном холангите;
- уровне общего билирубина более 250 мкмоль/л;
- при невозможности хирургического лечения в ближайшие 2 недели.
При высокой тонкокишечной непроходимости, вызванной сдавлением и/или инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или тонкой кишки, показаны:
- неотложное стентирование;
- формирование обходных анастомозов при планировании консервативного лечения.
При выраженном болевом синдроме и невозможности радикальной операции:
- блокады чревного сплетения чрескожно или эндоскопически;
- на фоне анальгетиков паллиативная лучевая терапия 5 раз в неделю стереотаксическая с РОД 5 — 6 Гр до СОД 25 – 30 Гр или конформная РОД 3 — 4 Гр до СОД 30 – 28 Гр.
При асците рекомендуется лапароцентез и диуретики.
4. Реабилитация
Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.
5. Профилактика
Динамическое наблюдения после окончания лечения с визитами каждые 12-16 недель в первые 2 года, далее каждые 6 месяцев.
Не доказано, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива увеличивает продолжительность жизни.
Быстрое ухудшение состояния при прогрессировании лимитирует использование ХТ.
Контрольное обследование:
- УЗИ брюшной полости или КТ/МРТ брюшной полости с контрастированием,
- УЗИ малого таза у женщин,
- Рентгенография органов грудной клетки,
- Анализ крови на онкомаркеры (СА19-9, РЭА) при исходном повышении,
- БАК и общий анализ крови.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Клинические случаи с этим заболеванием
Источник
