Протокол лечения периодонтита канала зуба
Постепенное разрушение зуба из-за кариеса (см.Пломбы. Пломбирование зубов) может длиться годы. Зачастую, это происходит незаметно, бессимптомно, как говорят в этих случаях. Некоторое беспокойство вызывает только повышенная чувствительность зуба, но обычно она появляется только тогда, когда кариес “успешно преодолел” слой эмали и затронул следующую структуру зуба – дентин (см. О зубах и полости рта): с этого момента процесс разрушения зуба идет гораздо быстрее. Если к ощущению “полости в зубе” и неудобству от застревания пищи добавляется боль, то можно говорить о воспалении тканей пульпы. Только такое состояние заставляет немедленно обращаться к врачу. Еще некоторое время назад Пульпит и периодонтит всерьез воспринимался как повод для Удаления зубов – столь несовершенным и болезненным было лечение по сохранению зуба. Неудачное лечение пульпита в прошлом заставляет многих избегать и откладывать посещение врача-стоматолога. Однако, современная многоэтапная анестезия и премедикация делают лечение каналов почти безболезненным, а новые методики создают предпосылки для приостановления развития поражения пульпы и необходимости ее удаления.
От качества пломбирования каналов зависит срок службы зуба. Если, например, некачественная металлокерамическая коронка (см. Коронки и мостовидные протезы) может, хотя и принести множество неприятностей владельцу, но, в конце концов, будет переделана, то некачественное лечение канала часто приводит к потере зуба.
Причиной вмешательства в каналы зуба может стать не только воспаление пульпы зуба — пульпит, его осложнение — воспаление тканей, окружающих зуб-периодонтит, а также ревизия каналов, необходимая при неудовлетворительном состоянии пролеченных в прошлом каналов или необходимость депульпирования зуба при подготовке к протезированию. Особенность отечественной медицины состоит в том, что отсутствуют четкие стандарты на лечение, поэтому используются методы, которые не применяются больше нигде в мире. Единственное преимущество таких методов – низкая себестоимость, что, к сожалению, обеспечивает высокую вероятность дальнейших осложнений. Зуб, вылеченный по “облегченным” методикам, конечно, перестанет болеть сегодня, но упрощенное лечение с большой вероятностью скажется в будущем. Какими бы методиками не лечились каналы, к сожалению, обеспечить 100% отсутствие осложнений практически невозможно. Поэтому такое лечение считается законченным только через год после пломбирования каналов и отсутствия возможных отрицательных изменений. Внешние симптомы осложнений могут отсутствовать, поэтому необходимы визиты к врачу и рентгенографические исследования (см. Рентген в стоматологии). Таким образом, применение устаревших методик и игнорирование периодических осмотров являются основными причинами появления распространённого осложнения – периодонтита. В таких случаях, инфекция, оставшаяся после лечения канала вызывает разрушение тканей, окружающих зуб. Если при этом для пломбирования используются материалы, которые тяжело, либо вовсе невозможно удалить из канала, успех повторного лечения и сохранение зуба вызывают большие сомнения. Для понимания сложностей работы в каналах отметим следующие обстоятельства:
- большую часть работы врач выполняет во многом «наощупь», используя в качестве «путеводителя» 2-х-мерные рентгеновские снимки, которые не в состоянии дать точную и полную информацию о реальном 3-х мерном мире.
- дополнительные ответвления от основных каналов недоступны для непосредственной обработки и пломбировки традиционными методами.
Суть любой пломбировки каналов сводится к тому, что врач:
- механически и медикаментозно удаляет остатки пульпы, пораженные и инфицированные ткани канала;
- придает каналу особую форму;
- заполняет канал специальным наполнителем — пломбировочным веществом (не путать с пломбировкой коронковой – видимой части зуба);
Глубокий кариес, обработка и пломбировка каналов.
Механическая обработка и придание каналу особой формы.
Толща дентина пронизана дентинными трубочками диаметром в микроны – такие каналы идут через весь зуб от пульпы до эмали. Благодаря дентинным трубочкам пульпа зуба способна реагировать на внешние раздражения, вызывая своевременную реакцию человека, например, на температуру и т.д.. Вместе с тем, инфекция и продукты ее жизнедеятельности при частичном разрушении кариесом коронки зуба способна перемещаться по дентинным трубочкам к пульпе зуба и вызывать ее воспаление. Попав в канал, инфекция использует дентинные трубочки в качестве своеобразного ‘убежища’. Поэтому, как и в случае лечения кариеса, механическое удаление инфицированных тканей зуба — обязательная составляющая лечения, в данном случае канала. Поскольку канал нуждается в обработке по всей длине, то качество подготовки канала во многом определяется свойствами применяемого в этом случае режущего инструмента.
Толща дентина пронизана дентинными трубочками диаметром в микроны по которым инфекция поступает к пульпе зуба.
В простейшем случае такая обработка производится последовательно примерно десятком ручных стальных эндодонтических микро-боров.Использование никель-титана(Ni-Ti) в качестве материала для изготовления такого инструмента заметно повышает возможности по обработке каналов сложной формы, благодаря повышенной гибкости такого сплава, и сокращает число применяемых инструментов, уменьшает время обработки канала. Инструмент легко адаптируется к форме канала, равномерно срезая поврежденные ткани. Никель-титановый инструмент обычно используется со специальными эндодонтическими моторами, имеющими встроенный микропроцессор. Микромотор измеряет усилие сопротивления канала такой обработке, при необходимости выполняет остановку и обратное вращение – это предотвращает поломку инструмента в канале. Такая технология позволяет не только сократить время подготовки канала, но и достичь особой “идеальной формы” при обработке канала. Такая форма необходима для наиболее плотного, а значит и качественного, заполнения канала пломбировочным веществом. Применение ручных инструментов не позволяет достичь аналогичных результатов.
Для обработки каналов применяют специальные эндонтические боры.
Пломбировка корневых каналов.
Полное удаление микроорганизмов в каналах зуба невозможно в принципе. Цель любого лечения — снизить количество микроорганизмов до минимально возможного. Поскольку иммунная система не способна бороться с микроорганизмами в полости канала после удаления пульпы, то важно, чтобы внутри канала после пломбировки не осталось пустот, где бы оставшаяся микрофлора могла бы развиваться и вызывать новые воспалительные процессы. Традиционно для качественной пломбировки каналов применяется латексоподобное вещество природного происхождения — гуттаперча. Методик внесения гуттаперчи в канал несколько, в том числе:
- латеральная (боковая) конденсация;
- термафил;
- термогуттаперча.
Внесение пломбировочного материала в канал: латеральная конденсация, термофилл, термогуттаперча.
Первые две методики предполагают возможность пломбировки только доступной для работы части системы корневых каналов зуба. В большинстве случаев это приводит к требуемому положительному результату.
«Горячая» (термо) гуттаперча предполагает нагревание материала для пломбировки непосредственно в канале. После чего пластичная, подвижная масса в состоянии заполнить как основной канал и ответвления, так и микроканалы, заполнение которых другими методами невозможно. Особенно важно, что описанный подход «работает» даже если отдельные элементы топологии канала врачу попросту для обработки недоступны. Считается, что такая объемная — трехмерная 3D-пломбировка канала не имеет альтернатив во многих случаях.
«Горячая» гуттаперча позволяет запломбировать боковое ответвление от канала.
«Горячая» гуттаперча позволяет запломбировать боковое ответвление от канала.комплексное обезболивание;
- изоляцию полости рта путем применения коффердама, робердама;
- обеспечение доступа к каналу;
- диагностический рентгеновский снимок;
- применение апекс-локатора;
- применение операционного микроскопа;
- обработку каналов последовательностью ручных и машинных никель-титановых инструментов с применением эндомотора;
- обработку каналов ультразвуком;
- временную лечебную пломбировку канала (в случае необходимости);
- “горячую гуттаперчу” в качестве материала для заполнения полости канала;
- контрольный рентгеновский снимок;
- динамическое наблюдение, по крайней мере, в течение года;
Такую процедуру в комплексе мы предлагаем по лучшим ценам в Москве:(см. Наши цены)
Не имеют отношение к современной медицине применение:
- резорцин — формалинового метода;
- пломбировки канала одной пастой и цементом.
Принимая решение например о комплексном ортопедическом лечении, помните, что с высокой степенью вероятности вам предстоит работа с каналами, поэтому для определения общей стоимости лечения, крайне важна, стоимость лечения каналов, которые могут вносить вклад, сопоставимый со стоимостью ортопедической конструкции.
Источник
Обратная связь
ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение
Как определить диапазон голоса — ваш вокал
Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими
Целительная привычка
Как самому избавиться от обидчивости
Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам
Тренинг уверенности в себе
Вкуснейший «Салат из свеклы с чесноком»
Натюрморт и его изобразительные возможности
Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.
Как научиться брать на себя ответственность
Зачем нужны границы в отношениях с детьми?
Световозвращающие элементы на детской одежде
Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия
Как слышать голос Бога
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)
Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека — Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
Отёска стен и прирубка косяков — Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.
Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) — В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.
(Европейское общество эндодонтистов, 1994г.)
§ Рентгенологическое исследование перед началом лечения (вне зависимости от диагноза);
§ Полоскание раствором антисептика до начала лечения;
§ Изоляция операционного поля с помощью коффердама;
§ Сошлифовывание ослабленных бугров перед началом лечения;
§ Достаточно широкое раскрытие полости зуба;
§ Минимальное эндодонтическое расширение корневых каналов до файлов 35 размера;
§ Антисептическая обработка гипохлоридом натрия;
§ Измерение рабочей длины (снимок с инструментарием и⁄или апекслокатор);
§ Снимок, отражающий качество пломбирования корневых каналов;
§ При апикальном периодонтите пломбирование кальцийсодержащими препаратами минимум на 1 неделю, при наличии очагов деструкции – 3-6 месяцев
Современные подходы к эндодонтическому лечению:
Оптимальная клиническая диагностика;
Полноценное обезболивание;
Оптимальная изоляция операционного поля (коффердам);
Обеспечение максимальной антисептики;
Обеспечение короткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов;
Определение точной рабочей длины (до физиологического апикального отверстия);
Правильный выбор техники препарирования корневого канала в соответствии с методом последующей обтурации;
Контроль качества обтурации корневых каналов.
Основными задачами лечении корневых каналов является удаление пульпарной ткани или ее воспаленных некротических остатков из всей системы корневого канала, дезинфекция и трехмерная обтурация подготовленной системы с герметизацией ее, предотвращающей коронковое или корневое подтекание. Решение этих задач возможно только при последовательном (системном) выполнении этапов эндодонтического лечения.
Этапы эндодонтического лечения
После обезболивания и установления коффердама переходят к 1 этапу эндодонтического лечения
Этап
Иссечение и удаление инфицированных твердых тканей зуба и формирование доступа к пульпарной камере (рис. 1). Врач должен руководствоваться анатомическими особенностями каждого зуба, морфометрическими размерами, локализацией кариозной полости, возрастными структурными изменениями твердых тканей зуба.
Рис. 1. Препарирование и формирование доступа к пульпарной камере
Этап
Вскрытие и раскрытие пульпарной камеры.
Рис.2 Создание доступа к устьям корневых каналов
Этап
Расширение устья корневого канала и верхней его трети с созданием воронкообразной формы (рис. 6)
Для расширения устьев корневых каналов: Largo, Gates Glidden, orifice opener, а также шейперсы и другие вращающиеся инструменты. Этот этап зачастую игнорируется врачами-стоматологами, что сказывается на количестве осложнений при обработке корневых каналов (отлом инструментария, перфорация, создание уступов).
Навесы над устьями каналов присутствуют в 75-80% случаев при эндодонтическом лечении (Боровский, 2003).
Рис.6. расширение устьев корневых каналов Gates Glidden
Этап
Экстирпация корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора (рис. 7). Проводится в широких, хорошо проходимых каналах. В узких искривленных каналах использование пульпоэкстрактора не рекомендуется. Кроме пульпоэкстрактора могут использоваться рашпили, инструменты К- и Н- типа.
Рис.7. Удаление пульпы с помощью пульпоэкстрактора
Этап
Определение рабочей длины зуба. Возможно при использовании ряда методик:
§ Расчетная длина зуба и корня (соотношение коронковой и корневой части);
§ Средние значения по таблицам;
§ Рентгенологический метод;
§ Электрометрический метод.
Электрометрический метод
Основан на разнице сопротивления слизистой оболочки полости рта и тканей зуба;
§ Позволяет снизить рентгеннагрузку для пациента;
§ Помогает контролировать изменения рабочей длины в процессе инструментальной обработки корневых каналов;
§ Используется в случае возникновения сложностей при определении положения апекса рентгенологическим методом: если верхушечное отверстие расположено на боковой поверхности корня; при наложении проекций корней друг на друга или наложения проекции корня сверхкомплектного зуба; при повышенном рвотном рефлексе.
Для получения точных результатов при использовании апекслокатора:
§ Тщательно изолировать от слюны (лучше коффердам);
§ Удалить распад и размягченные ткани из корневых каналов;
§ Использовать инструментарий соответствующего размера;
§ Исключить соприкосновение инструмента с мокрыми руками;
§ Систематически проводить замену элементов питания.
Этап
Механическая и медикаментозная обработка корневого канала.
Основными целями механической обработки корневого канала являются:
§ Устранение инфекции внутри системы корневого канала;
§ Удаление пульпы или ее распада;
§ Придание корневому каналу необходимой формы;
§ Повышение эффективности действия используемых лекарственных средств.
Производится тщательная обработка всех 3-х уровней корневого канала (цервикальной, срединной, апикальной) с целью формирования оптимальной ретенции для фиксации пломбировочного материала. Корневой канал должен быть достаточно расширен на всем протяжении. При обработке корневого канала апикальное отверстие расширять нельзя. Чрезмерная обработка апикальной зоны дает резкий воспалительный процесс со стороны тканей периодонта с последующим образованием лакун и корневой резорбции, которые в дальнейшем приводят к персистирующему хроническому воспалению этих тканей. Появление крови при обработке апикальной части свидетельствует о расширении апикального отверстия и считается осложнением, которое произошло без учета рабочей длины (Боровский, 2003).
Для механической обработки корневого канала может использоваться ручной или машинный (ротационный) инструментарий (табл. 1), а также возможно их сочетанное применение.
Классификация ручного инструментария: для расширения устья канала, для прохождения канала, для расширения канала, для пломбирования канала.
Для прохождения корневых каналов:
K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden medium, K-Nitiflex (рис. 8).
Фирмой Керра разработана система инструментов (К-инструментов). В зависимости от назначения К-инструменты делятся на три группы:
§ К-ример – для прохождения каналов;
§ К-файл – для расширения каналов;
§ К-хендстрем (Н-файл) – для сглаживания неровностей стенок каналов.
Инструменты для прохождения канала более гибкие, так как их заготовка имеет на сечении форму треугольника (). Файлы – менее гибкие, так как на сечении имеют форму четырехугольника (). Кроме того, у файла шаг винта меньше, чем у римера, что в первом случае обеспечивает лучшее снятие дентина со стенок, а во втором (у римера) – лучшую проходимость канала.
Рис. 8. обработка корневых каналов К-файлом
Для расширения корневого канала: Н-файл, S-файл
Н-файл имеет круглую заготовку (), а фрезой создается круговая нарезка, которая сошлифовывает стенку канала при движении его вверх-вниз при обязательном вымывании дентинных опилок.
С помощью этого инструментария производится выравнивание стенок и удаление инфицированного дентина (рис. 9).
Рис. 9 Н-файл
Ротационный инструментарий изготовлен из никель-титанового сплава, имеет большую конусность, гибкость и предназначен для механической обработки каналов при полном вращательно движении. Ротационный инструментарий предполагает наличие специального оборудования. Все ротационные инструменты, существующие сегодня, можно разделить на инструменты, имеющие активные, пассивные и полуактивные режущие грани (классификация в табл. 1).
Табл. 1
Классификация ротационного инструментария (Б.Джонсон, 2003):
| № | Активный | Пассивный | Полуактивный инструмент |
| HERO | Profile | Quantec | |
| FlexMaster | K3 | ||
| OMNTTI | GT system | ||
| Pro Taper | Endomagic | ||
| PowR | Light Speed | ||
| RaCe File |
Активные инструменты: активные режущие грани при введении в канал и вращении без усилия активно срезают дентин и быстро проходят канал.
RaCe File
Активный режущий инструмент RaCe File с отрицательным углом в 30 градусов, срезает дентин эффективно и быстро. Глубина желобков составляет 60% внешнего диаметра инструмента (рис. 10).
Рис. 10. RaCe File
HERO
Активный инструмент HERO имеет отрицательный режущий угол 20 градусов. Его отличает большая прочность на кручение, но он более подвержен циклической усталости (рис. 11).
Рис. 11. HERO
Pro Taper
Активный инструмент Pro Taper
Выпуклый треугольник с отрицательным режущим углом 35-40 градусов. Единственный инструмент, имеющий разную конусность в пределах одного инструмента (рис. 12). Предназначен для обработки труднопроходимых и сильноизогнутых каналов. Базовый набор состоит из 6 инструментов. Группа расширяюших (Sx, S1, S2) и группа формирующих инструментов (F1, F2, F3). Имеются так же и ручные протейперы.
Рис. 12.Pro Taper
Quantec
Quantec – единственный полуактивный инструмент;
Меньшие радиальные фаски, глубокие желобки, позволяющие вмещать в себя больше опилок; однако инструмент имеет ассиметричный дизайн, касается дентина только 2-мя поверхностями (возможно смещение оси канала), грубо отшлифован, подвержен циклической усталости (рис. 13).
Рис. 13.Quantec
Пассивные инструменты:
§ симметричны,
§ имеют 3 точки контакта с тканями зуба,
§ радиальные фаски не позволяют активно срезать дентин,
§ кончик инструмента в форме пули (у инструментов фирмы Maillefer – форма летучей мыши).
Profile
Меньшая площадь контакта инструмента Profile с тканями зуба, позволяет производить обработку канала с изгибом до 90 градусов за счет модифицированной (тупой) верхушки. Profile хорошо противостоит циклической усталости. Инструмент имеет конусность 4%, 6% и 8% вместо 2% у К-файлов. U-образный желоб обеспечивает хорошую эвакуацию содержимого корневого канала во время препарирования.
GT system имеет более скругленный кончик, большее количество желобков в апикальной части (рис. 14).
Рис. 14. Profile
K3
Чрезвычайно высокая прочность на кручение;
Грубая обработка поверхности, на поперечном сечении завернутые сбоку грани (рис. 15).
Рис. 15. K3
Несмотря на различные заявления производителей, при соответствующем обучении, врач может превосходно произвести обработку канала при помощи любого из этих инструментов. Не существует идеального инструмента, обладающего одними достоинствами и лишенного недостатков.
Источник
