Профилактика эндокардита при лечении зубов

Тема: протокол обследования и лечения стоматологических пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Назначение медикаментозных средств пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Антисептические полоскания перед проведением стоматологических процедур могут уменьшить риск развития бактериемии. Пациенту предлагается полоскать рот 15 мл раствора антисептика в течение 30 с до начала стоматологического лечения. Хорошо зарекомендовал себя 0,05%-й раствор хлоргексидина.

Стоматологи должны проявлять особую осторожность при проведении инвазивных стоматологических процедур пациентам с высоким риском инфекционных эндокардитов:

после протезирования клапанов сердца;
с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
ранее перенесшим инфекционный эндокардит;
с врожденными пороками сердца (до и после операции);
с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
находящимся на хроническом гемодиализе;
с имплантированным электрокардиостимулятором.

К инвазивным процедурам относят: удаление зубов, хирургические операции на периодонте, имплантацию зубов, эндодонтическое лечение, периодонтальные процедуры (профессиональную гигиену полости рта, зондирование периодонтальных карманов, поддесневое внесение препаратов), интралигаментарную и внутрикостную анестезию и другие процедуры, при которых может наблюдаться кровотечение.

Для этих групп риска необходима рациональная антибиотикотерапия, направленная на профилактику осложнений и рецидивов сердечно-сосудистой патологии.

Профилактические мероприятия при проведении стоматологических процедур, направленные на предупреждение инфекционных эндокардитов.

Клиническая ситуация	Антибиотик	Назначение
Инвазивные стоматологические процедуры	Амоксициллин	2 г за 1 ч до процедуры парентерально (per os)
Невозможность принятия per os	Ампициллин	1-2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры
Аллергия на пенициллин	Клиндамицин или цефалексин	600 мг за 1 ч до процедуры per os; 2 г за 1 ч до процедуры per os
Аллергия на пенициллин и невозможность употребления per os	Клиндамицин или цефазолин	600 мг в/в за 1 ч до процедуры; 1 г в/м или в/в за 1 ч до процедуры

Рекомендуется прием внутрь 2 г амоксициллина за 1 ч или 2 г ампициллина внутримышечно либо внутривенно за 30 мин до процедуры. Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендуются клиндамицин или цефалоспорины.

Применение антибиотиков должно проводиться под строгим контролем врача общей практики, терапевта или кардиолога. Рекомендуется делать перерывы между курсами стоматологического лечения (интервалы от 9 до 14 дней) для предупреждения развития резистентных форм микроорганизмов. Удаление зубов и перидонтальная терапия (открытый, закрытый кюретаж, лоскутные операции) осуществляется при поддержке антибиотиков за 2 недели до операций на сердце. Плановые стоматологические вмешательства (в т. ч. и профессиональная гигиена) после операции на сердце или после инфаркта миокарда возможно не ранее, чем через 6 месяцев.

Подходы к оказанию помощи пациентам, страдающим патологией сердечно-сосудистой системы:

организация регулярных посещений стоматолога (не реже 1 раза в 6 мес.) для профилактического осмотра, выявления и устранения очагов хронической инфекции в полости рта.
тщательное заполнение амбулаторной карты стоматологического здоровья с обязательным указанием общих заболеваний, их длительности.
обязательное составление плана профилактики и лечения.
интеграция с другими специалистами (терапевтом, кардиологом и др.) при планировании лечения.
использование по показаниям антисептических полосканий и антибиотикотерапии в группах риска развития инфекционных эндокардитов.
ежегодный мониторинг результатов лечебно-профилактической помощи.

Читайте еще: профилактика стоматологических заболеваний у пожилых пациентов.

Источник

4 октября 2018

Инфекционный эндокардит (ИЭ) инфекционное поражение ткани клапанов и эндотелия различными возбудителями. Хотя чаще всего в патологический процесс вовлекаются клапаны сердца, он может также проявляться эндартериитом (например, при коарктации аорты) или развиваться на поверхности инородных тел (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимуляторов, сосудистые протезы и др.)

При некоторых заболеваниях сердца, требуется профилактика инфекционного эндокардита предварительный прием антибиотиков перед ожидаемыми медицинскими вмешательствами.

Высокий риск развития инфекционного (бактериального) эндокардита у следующих категорий пациентов:

Пациенты с механическими протезами клапанов сердца
Другие виды протезирования с использованием протезных материалов, в том числе биопротезирование
Перенесенный инфекционный эндокардит
Врожденные пороки сердца, такие как: единственный желудочек сердца, транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, в том числе после оперативной коррекции (т.н. сложные пороки синего типа)

Умеренный риск развития инфекционного эндокардита

Операции на клапанах сердца без использования протезных материалов
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)
Пролапс митрального клапана с клинически значимой регургитацией и/или с миксоматозной дегенерацией
Большинство врожденных пороков сердца не входящих в группу высокого риска
Не оперированный дефект межжелудочковой перегородки, не оперированный открытый артериальный проток
Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток после успешного оперативного вмешательства в течение шести месяцев после операции

Низкий риск развития инфекционного эндокардита

Физиологические или функциональные шумы сердца
Пролапс митрального клапана без клинически значимой регургитации и без миксоматозной дегенерации
Умеренная регургитация на трехстворчатом клапане
Ишемическая болезнь сердца, в том числе после оперативного вмешательства
Дефект межпредсердной перегородки
Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток после успешного оперативного вмешательства более шести месяцев назад.
Ревматическая атака без поражения клапанов
Имплантированные кардиостимуляторы или дефибриляторы

Профилактика эндокардита рекомендована только у пациентов высокого риска. Следует отметить, что под высокой степенью риска понимают не только высокий риск развития эндокардита, а скорее риск возникновения крайне тяжелого исхода в случае, если эндокардит разовьется в действительности.

Пациенты, входящие в группы риска по развитию инфекционного эндокардита, должны тщательно следить за состоянием полости рта. Уход за полостью рта состоит в следующем:

Чистка зубов два раза в день
Использование зубной нити один раз в день
Посещение стоматолога каждые 6 месяцев включающее профессиональную чистку ротовой полости

Различные медицинские вмешательства и риск развития инфекционного эндокардита Следующие манипуляции в полости рта требующие профилактического приема антибиотиков:

Манипуляции, связанные с нарушением целостности слизистой полости рта
удаление зуба
лечение корневых каналов
инъекция интралигаментарная (это инъекция в круговую связку зуба, когда вкол производится через зубодесневую борозду)
операция на пародонте
другие манипуляции, при которых травмируется зубодесневое соединение

Рекомендации по назначению антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита

Амоксициллин или ампициллин

Единственная доза за 30-60 минут до процедуры

Взрослые

2 г внутрь или в/в

Дети

50 мг/кг внутрь или в/в

Если ранее была выявлена аллергия на антибиотики пенициллинового ряда

Клиндамицин

За 30-60 минут до процедуры

Взрослые

600 мг внутрь или в/в

Дети

20 мг/кг внутрь или в/в

Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом до принятия решения

Источник

Инфекционный эндокардит – это микробное поражение эндокарда, которое приводит к его структурным изменениям, а также изменениям крупных сосудов и инородных внутрисердечных образований. Результатом этих изменений является нарушение внутрисердечной гемодинамики с появлением соответствующей клинической картины.

Заболевание распространено по всему миру и регистрируется в различных климатогеографических зонах. Частота встречаемости инфекционного эндокардита составляет от 1,7 до 11,6 случаев на 100000 населения в год. Заболеваемость среди мужчин выше в 1,5-3 раза, чем среди женщин. Средний возраст заболевших составляет 43-50 лет [1, 2].

Как и при любом другом инфекционном заболевании, этиологическим фактором эндокардита являются микроорганизмы. До начала массового применения антибиотиков чаще всего инфекционной эндокардит вызывался зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), на долю которого приходилось до 90 % случаев заболевания. Но во второй половине XX века в этиологии эндокардита произошли изменения, повлиявшие на спектр микроорганизмов, которые могли быть его причиной.

Основанием послужило широкое внедрением в клиническую практику антибиотиков, возрастание числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.

В настоящее время к микроорганизмам, способным вызывать инфекционный эндокардит, помимо стрептококков (30-40 % от всех случаев), относятся энтерококки, золотистый стафилококк (10-27 %, особенно у инъекционных наркоманов), грамотрицательная микрофлора. На фоне иммунодефицитных состояний развивается инфекционный эндокардит смешанной этиологии, включая патогенные грибы, риккетсии, хламидии, вирусы [2, 3].

Зеленящие стрептококки (негемолитические) входят в состав микробных составляющих полости рта (30-60 % от всей микрофлоры).

Таблица 1.

Распространенность зеленящих стрептококков в макроорганизме.

Вид	Область естественного обитания	Вызываемые поражения
*S. anginosus*	Ротовая полость, кишечник, влагалище	Абсцессы (печень, головной мозг и др.), артриты, сепсис новорожденных
*S. mitits*	Ротовая полость	Эндокардиты
*S. sanguis*	Ротовая полость	Эндокардиты
*S. mutans*	Ротовая полость	Эндокардиты, кариес
*S. salivaris*	Ротовая полость	Эндокардиты, кариес (очень редко)
*S. vestibularis*	Ротовая полость	Эндокардиты, кариес (очень редко)

Из вышеотмеченного видно, что в большинстве случаев микроорганизмы, служащие причиной развития инфекционного эндокардита, относятся к условнопатогенным, поэтому одного лишь инфицирования и бактериемии недостаточно для поражения клапанов сердца. Необходимо наличие условий, которые способствуют формированию инфекционного эндокардита. Во-первых, это различные состояния, сопровождающиеся нарушением внутрисердечной гемодинамики. Во-вторых, это факторы, предрасполагающие к бактериемии, не связанные с поражением сердца и сосудов.

По характеру гемодинамических нарушений выделяют 3 группы риска развития инфекционного эндокардита.

Высокий риск развития заболевания:

протезированные сердечные клапаны, в том числе биопротезы и гомо- и аллогенные трансплантаты (самый высокий риск!);
инфекционный эндокардит в анамнезе;
созданные хирургическим путем аортолегочные шунты (кондуиты);
синие комбинированные пороки сердца;
остаточные явления после операции на сердце.

Умеренный риск развития заболевания:

другая врожденная патология сердца (наличие артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, дефекты предсердной перегородки, коарктация аорты и т.д.);
приобретенная дисфункция клапанов (ревматическое поражение сердца);
гипертрофическая кардиомиопатия;
пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок;
первые полгода после операции на сердце без остаточных явлений.

Незначительный риск развития инфекционного эндокардита:

пролапс митрального клапана без митральной регургитации и утолщения створок;
изолированный вторичный дефект предсердной перегородки типа ostium secundum;
хирургическое лечение дефекта предсердной, межжелудочковой перегородки или артериального протока (без рецидивов в следующие 6 месяцев);
состояние после аортокоронарного шунтирования;
физиологические, функциональные сердечные шумы;
атеросклероз аорты, коронарных сосудов;
перенесенная болезнь Кавасаки или ревматизм без поражения клапанов;
наличие имплантированных кардиостимуляторов идефибрилляторов;

Стоматологические вмешательства, сопровождающиеся повреждением слизистой оболочки полости рта, десны, сопровождающиеся кровотечением, могут стать пусковым моментом обострения ряда хронических заболеваний или возникновения новых у пациентов группы риска. При планировании стоматологических вмешательств задачей первостепенной важности является профилактика сердечно-сосудистой патологии, в частности, инфекционного эндокардита [2].

Ротовая полость человека заселена многочисленными микроорганизмами (Streptococcus mutans, St. salivarius, St.sanguis и др.), поэтому любое повреждение сопровождается бактериемией. При выполнении манипуляций в полости рта микроорганизмы проникают в кровь и, выступая в роли адгезинов, способствуют фиксации на измененном эндокарде. В целях предупреждения развития бактериемии врачу-стоматологу необходимо помнить о профилактике инфекционного эндокардита главным у пациентов, относящихся к группам риска [3].

Стоматологические процедуры, при которых профилактика инфекционного эндокардита обязательна:

экстракция зуба;
пародонтологические процедуры, включая хирургические операции, кюретаж, обработку корня, зондирование;
установка стоматологического имплантанта;
реимплантация зубов;
эндодонтическое лечение;
субгингивальная установка антибактериальных нитей и полосок;
установка ортодонтических лент;
интралигаментарное введение местного анестетика;
профилактические манипуляции, вызывающие кровотечение.

В качестве профилактики инфекционного эндокардита применяются антибиотики. При стоматологических вмешательствах показано назначение амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 час до операции. Препаратами второго ряда, применяющимися при непереносимости амоксициллина или при иных условиях, могут быть клиндамицин (600 мг внутрь), цефалексин (2 г внутрь), азитромицин (500 мг внутрь) [1].

По данным амбулаторных карт, в практике наиболее часто применяются препараты пенициллинового ряда (амоксициллин) – 63 % и представители группы макролидов (азитромицин) – 37 %. Выбор антибиотика зависит от показаний и противопоказаний. Было отмечено, что азитромицин более безопасен, чем амоксициллин, поэтому его с осторожностью применяют у детей до 16 лет и беременных женщин. Кроме того, для пациентов с аллергической реакцией на бензилпенициллин (отек Квинке) назначают препараты группы макролидов (азитромицин). Проанализировав данные, мы зафиксировали то, что пациентам с сопутствующими заболеваниямибыл рекомендован амоксициллин. Это связано с взаимодействием антибиотиков с другими препаратами. Совместимость азитромицина со средствами иных групп невысокая, поэтому всасываемость и эффект антибиотика может измениться. Амоксициллин, в свою очередь, более независим от применения других препаратов.

Таким образом, личная гигиена и регулярный профессиональный уход являются одной из составляющих профилактики полости рта. Для того, чтобы снизить риск развития бактериемии, пациенту необходимо перед планируемой хирургической операцией по поводу заболеваний сердца и сосудов пройти осмотр у врача-стоматолога. Исключение очагов острой или хронической инфекции с помощью эндодонтического или пародонтологического лечения может снизить риск развития бактериемии. Установлено, что применение антибиотиков с профилактической целью позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений и ускорить выздоровление больных, подвергшихся стоматологическому вмешательству.

Список литературы:

Барер Г.М., Зорян Е.В., Агапов В.С. и др. Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей; Под Общей ред. Г.М. Барера, Е.В. Зорян. — М.: Литтера,2006. — 568 с.
Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Лечение и профилактика//Инфекция и антимикробная терапия. 2000. — Том 2, № 5.С.149-154.
Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464.

Источник