Принципы препарирования зубов при лечении кариеса

Максим

Категория: Кариес зубов

Просмотров: 37149

Препарирование — воздействие на твердые ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей удобное и технологичное пломбирование, сохранение прочностных характеристик зуба, а также прочность, надежную фиксацию, эстетичность и медицинскую эффективность пломбы.

Оперативная техника препарирования кариозных полостей достаточно подробно описана в соответствующих учебниках, пособиях и руководствах, хотя, изучая детально этот вопрос, мы столкнулись с различными трактовками отдельных положений, а, зачастую, с неточностями и ошибками. Поэтому мы сочли необходимым более детально осветить некоторые моменты, так как убеждены в том, что препарирование кариозной полости — важнейший этап оперативного лечения кариеса, влияющий в конечном итоге на эффективность всего лечения. В настоящее время существуют различные способы препарирования твердых тканей зуба:

• механический — с применением боров и ручных инструментов. Этот способ в настоящее время является наиболее распространенным и популярным, поэтому в дальнейшем мы будем рассматривать препарирование полостей с применением боров и ручных инструментов;
• химико-механический — использование систем, разрушающих пораженные кариозным процессом ткани, которые затем удаляют ручными инструментами. Примером системы для химико-механического препарирования полости может служить «Carisolv». Гель «Carisolv» изготовлен на основе 0,95% гипохлорита натрия и смеси аминокислот (лейцин, лизин, глютаминовая кислота). Гель вносится в кариозную полость, затем полость очищается специальными ручными инструментами и пломбируется (рис. 76);

• кинетический, или воздушно-абразивный способ реализует в стоматологии метод пескоструйной обработки твердых поверхностей. Этот способ заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники (рис. 77, 78) реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Активным компонентом аэрозоля, применяемого для препарирования твердых тканей зуба, является абразивный порошок, состоящий из частиц окиси алюминия повышенной абразивности. Воздушно-абразивный способ препарирования применяется для обработки фиссур перед герметизацией, для устранения глубоких пигментаций эмали, при препарировании небольших кариозных полостей и для подготовки адгезионных поверхностей к нанесению адгезивной системы композита. Воздушно-абразивная обработка дает возможность добиться минимального иссечения тканей, что невозможно сделать даже самым маленьким бором. Кроме того, абразивное воздействие аэрозоля создает свободную от загрязнений шероховатую поверхность с максимальной площадью контакта, не требующую, в силу этого, дополнительного химического протравливания (Барер Г.М. и соавт., 2004);

Рис. 77. Аппарат для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба

Рис. 78. Наконечник  для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба.

• ультразвуковой — использование ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопические вибрирующие движения по овальной траектории, обрабатывая стенки полости (рис. 79);
• лазерный — использование специальных лазеров, предназначенных для обработки кариозных полостей и твердых тканей зуба (рис. 80).

При препарировании кариозных полостей рекомендуется руководствоваться рядом принципов.

• Принцип медицинской обоснованности и целесообразности. Этот принцип предусматривает отказ от шаблонного подхода к выбору метода препарирования и пломбирования полости. Иссечение тканей зуба должно проводиться с учетом степени распространенности кариозного процесса, состояния индивидуальной кариесрезистентности пациента, прогноза течения «кариозной болезни». В соответствии с этим принципом все пораженные кариозным процессом, нежизнеспособные ткани зуба должны быть иссечены. Тактику в отношении фиссур, контактных поверхностей и т.д. выбирают с учетом индивидуальных особенностей пациента на основе концепции профилактического пломбирования. При этом учитывается риск развития рецидивного кариеса и кариеса на соседних, не пораженных на момент лечения участках зуба.
• Принцип щадящего отношения к тканям зуба. Этот принцип подразумевает выбор тактики лечения, позволяющей максимально сохранить ткани, не пораженные кариозным процессом. В первую очередь это означает отказ от формирования обширных ящикообразных полостей при небольших по объему кариозных поражениях. Следует особо подчеркнуть, что оставление в полости нежизнеспособного, инфицированного, деминерализованного дентина недопустимо, даже если оно мотивируется «щадящим отношением к тканям зуба». Этот принцип предусматривает также причинение минимального вреда тканям зуба в процессе препарирования: правильный выбор боров и режимов препарирования, аккуратная работа с адекватным воздушно-водяным охлаждением, работа острыми инструментами, исправными наконечниками и т.д. Говоря о щадящем отношении к тканям зуба, считаем необходимым еще раз остановиться на вопросе о том, пользоваться водяным охлаждением при препарировании кариозной полости или нет. Иногда практические врачи-стоматологи относятся к водяному охлаждению полости негативно, предпочитая «сверлить всухую». Они мотивируют это тем, что струя воды мешает как следует «видеть зуб», особенно в зеркале, что вода заливает полость рта пациента, вызывая необходимость ее сплевывания (особенно если работа осуществляется без слюноотсоса), что брызги летят в глаза и т.д. Необходимо подчеркнуть, что препарирование без воздушно-водяного охлаждения, особенно турбиной, недопустимо, так как при этом неизбежно повышается температура твердых тканей, эмаль по краям полости повреждается, белковый матрикс ее денатурируется. Это приводит в дальнейшем к нарушению краевого прилегания и рецидиву кариеса по краю пломбы, что на самом деле следует рассматривать, как некроз эмали, необратимо поврежденной в процессе препарирования. При таком способе препарирования также велик риск раздражения одонтобластов (развитие постоперативной чувствительности) и повреждения пульпы зуба. Недостаточно использования одного лишь воздушного охлаждения, потому что адекватного охлаждения тканей при этом не происходит, а высушивание дентина сильной струей воздуха может привести к повреждению и гибели одонтобластов на соответствующем участке.
• Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических и профилактических манипуляций. Необходимо помнить, что необоснованное причинение пациенту болевых ощущений недопустимо. Поэтому все потенциально болезненные стоматологические вмешательства (в том числе препарирование кариозных полостей) должны проводиться с адекватным обезболиванием. Наиболее распространенным методом обезболивания в практической терапевтической стоматологии на сегодняшний день является инъекционная анестезия. Если же препарирование по каким-либо причинам проводится без анестезии, следует соблюдать условия безболезненной обработки кариозных полостей: — работа острыми борами и исправными, без «биения», наконечниками; — прерывистые, «гладящие» движения бора; — достаточное воздушно-водяное охлаждение; — использование высокоскоростных наконечников; — особая осторожность при работе и области наиболее чувствительных зон зуба — эмалево-дентинной границы и околопульпарного дентина; — психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациента.
• Принцип соблюдения правил асептики и антисептики. В процессе препарирования (как и при всех остальных манипуляциях) необходимо обеспечить не только медицинскую и технологическую эффективность проводимых процедур, но и их эпидемиологическую безопасность. Следует помнить, что препарирование полости — инвазивная процедура, связанная с обработкой сильно инфицированных тканей. Кроме того, применение ряда технологий препарирования (турбина, ультразвуковой аппарат, воздушно-абразивный метод) приводит к образованию аэрозолей в воздухе кабинета. При работе турбины, например, вокруг рабочею поля образуется инфицированное аэрозольное облако, превышающее в диаметре несколько метров. Поэтому в процессе препарирования следует строю соблюдать правила асептики и антисептики. Согласно санитарным нормам, стерильными должны быть все инструменты, соприкасающиеся с твердыми тканями зубов и слизистой оболочкой рта, контактирующие со слюной и кровью, а также применяемые для инъекционного введения лекарственных препаратов. Следует работать стерильными борами и наконечниками. По мере загрязнения и инфицирования рабочей части бора его заменяют на новый. Это, с одной стороны, снижает риск инфицирования глубоколежащих тканей зуба, с другой — повышает общую эпидемиологическую безопасность проводимых процедур. Для снижения бактериальной обсемененности полости рта пациента, перед началом приема рекомендуются полоскания растворами антисептиков: водным раствором калия перман-ганата 1:1000 (готовится ex tempore), раствором фурацилина 1:5000, 0,5% раствором перекиси водорода или растворами официнальных препаратов для антисептической обработки полости рта: «Октенисепта», «Листерина», «ДентаСОЛа» и т.д. Кроме защиты пациента от возможного инфицирования, в процессе препарирования должны предприниматься меры для защиты и сохранения здоровья врача и другого медицинского персонала. Мы рекомендуем всем врачам-стоматологам-терапевтам во время работы пользоваться защитными очками, масками и перчатками. Маски рекомендуется менять через каждые 4 часа. Перчатки меняют на новые после приема каждого пациента. В случае разрыва перчатки, ее следует немедленно снять, тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку. Следует иметь в виду, что перчатки поставляются в коробках нестершишыми. Поэтому, надев новые перчатки, следуеттщательно вымыть руки с мылом и обработать поверхность перчаток дезинфицирующим составом. При применении технологий, связанных с образованием аэрозолей в воздухе кабинета (турбина, ультразвуковой аппарат), следует предусмотреть дополнительные меры защиты органов дыхания и глаз. Рекомендуется работать в защитных очках и маске-респираторе. Пациенту также следует надеть защитные очки, закрыть волосы одноразовой косынкой или шапочкой. Целесообразно использовать коффердам, «пылесос», турбинные наконечники с замкнутым циклом циркуляции воздуха и т.д.
• Принцип визуального контроля и удобства работы. Этот принцип основан на том, что врач должен хорошо видеть, что и как он делает. Необходим визуальный контроль качества выполнения каждой манипуляции, правильности проведения каждого этапа. Улучшению условий визуального контроля и обеспечению удобства работы способствует применение различных эргономических приемов, инструментов и приспособлений: — эргономичное положение врача и пациента; — работа «в четыре руки»; — применение эффективной аспирационной системы (слюноотсос, «пылесос», мультисептор (рис. 81)); — достаточное освещение рабочего поля: правильное расположение и направление света светильника установки, работа наконечниками с подсветкой, дополнительная подсветка рабочего поля специальными приспособлениями; — достаточное раскрытие кариозной полости, обеспечивающее визуальный контроль состояния всех стенок полости, применение стоматологического зеркала для подсветки и осмотра труднодоступных участков полости; — использование увеличительных линз или стоматологического микроскопа для контроля качества препарирования; — применение специальных красителей (кариес-маркеров) для объективною контроля состояния тканей зуба; — использование ретракторов десне во го края (см. рис. 82), роторасширителей, коффердама, держателей губ, щек и языка (рис. 83) для отведения мягких тканей на необходимую дистанцию от препарируемой полости; — при необходимости — иссечение или коагуляция вросшего в контактную полость десневого сосочка или гипертрофированной десны при наличии полости V класса.

• Принцип сохранения целостности соседних зубов, пародонта и тканей полости рта. При препарировании полостей, особенно расположенных в непосредственной близости от десневого края, необходимо осторожное и аккуратное выполнение всех манипуляций, что позволяет избежать механического или химического травмирования слизистой оболочки и маргинального периодонта. Кроме того, при препарировании, особенно контактных кариозных полостей, следует избегать повреждения эмали соседних зубов, применяя для этого соответствующие приспособления (рис. 84) и технические приемы.

• Принцип рациональности и технологичности манипуляций. Этот принцип предусматривает выбор наиболее эффективных и рациональных методик, инструментов и приемов препарирования кариозной полости. Кроме того, следует осознава ть, что препарирование кариозной полости является технологическим процессом, успех которого в большой мере определяется тем, насколько точно врач выполняет рекомендации по использованию боров, выбору наконечника, соблюдению режимов препарирования, выполнению каждого этапа лечения и т.д.
• Принцип ретенции и резистентности. Важнейшими условиями эффективного и качественного препарирования является создание ретенционной и резистентной формы полости. Под резистентностью понимают устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам и кариссогенным воздействиям. Механическая резистентность зуба обеспечивается минимальным иссечением здоровых тканей, а кариес-резистентность — проведением препарирования и пломбирования до «иммунных» зон (см. раздел «Метод профилактического пломбирования»). Ретенция — обеспечение прочной и надежной фиксации пломбы в полости. Она обеспечивается тремя факторами. Макромеханическая ретенция — фиксация пломбы за счет ретенционной, «удерживающей» формы полости. Для обеспечения макромеханической ретенции пломбы полости придается «неправильная» форма, формируются дополнительные площадки, ретенционные подрезки и т.д. Микромеханическая ретенция обеспечивается за счет создания микрошероховатой поверхности стенок полости, что увеличивает площадь соприкосновения с ними пломбировочного материала, улучшая фиксацию пломбы. Для создания микрошероховатостей на поверхности эмали и дентина применяют протравливание их 37% фосфорной кислотой, воз-душно-абразивную обработку и т.д. Химическую связь с тканями зуба обеспечивают стеклоиономерные и поликарбоксилатные цементы.
• Принцип биомеханического соответствия. Этот принцип предусматривает соответствие дизайна полости физико-механическим свойствам применяемых материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную полость. Например, при пломбировании амальгамой или вкладками сформированная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные или слегка сходящиеся к дну стенки, прямые углы (рис. 85, а). Ослабленные, истонченные жевательные бугры при применении этих материалов должны иссекаться (рис. 85, б). При пломбировании стеклоиономерными цементами, композитами и компомерами создание внутренних контуров полости осуществляется с учетом их физико-механических свойств и особенностей пространственной организации. При этом не рекомендуется формировать прямые и острые углы. Контуры полости делаются сглаженными, между дном и стенками формируются плавные переходы (рис. 86, а). Полости придается слегка грушевидная форма, при необходимости дно может делаться ступенчатым. При этом следует помнить, ч то в участках, подверженных повышенным нагрузкам, слой композита должен быть не менее 2 мм (рис. 86, б). Допускается оставление ослабленных, истонченных жевательных бугров с последующим укреплением их композитом (рис. 86, в). Следует также помнить, что наиболее слабой зоной в пломбе является граница пломбировочного материала с эмалью зуба. Поэтому препарирование должно быть проведено таким образом, чтобы эта граница не проходила через точки окклюзионных контактов с зубами-антагонистами.

• Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба. Этот принцип основывается на том, что современные материалы позволяют восстанавливать и даже улучшать эстетические свойства зуба. Соединяясь с тканями зуба за счет адгезии, они образуют с ними единую оптическую систему. Основными характеристиками ее являются цветовая гамма, степень прозрачности, отражение и преломление света. Поэтому, при препарировании полостей, особенно во фронтальных зубах, необходимо дополнительно руководствоваться требованиями эстетики: полностью иссекать пигментированный дентин; обрабатывать эмаль таким образом, чтобы обеспечить адекватное отражение и преломление света на границе реставрационного материала с тканями зуба (см. рис. 87); иссекать участки, ухудшающие эстетический результат реставрации (например, пигментированные трещины эмали). Для улучшения эстетического результата пломбирования допускается оставление на вестибулярной поверхности фронтальных зубов непораженной эмали, не имеющей под собой дентинной основы.

• Принцип эргономики. Эргономика — наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда. Задача эргономики, с одной стороны, — сделать труд высокопроизводительным и эффективным, с другой, — обеспечить человеку удобство работы, сохранение его сил,здоровья и работоспособности.