Принципы оперативного лечения рака молочной железы

Рак
молочной железы одна из наиболее
распространенных опухолей у женщин.

Рост
злокачественной опухоли молочной железы
сопровождается диффузным прорастанием
соседних тканей раковой опухолью с
изъязвлением кожи или вовлечением в
процесс глубжележащих слоев, собственной
фасции, мышц, ребер. Инфильтративный
рост опухоли приводит к проникновению
раковых клеток в лимфатическое русло
и попаданию их в лимфатические узлы,
вначале – в регионарные, затем – в
отдаленные. Поэтому важно знать топографию
лимфатических сосудов молочной железы
и направления лимфооттока.

Самым
главным и определяющим путем оттока
лимфы и распространения опухолевых
клеток является подмышечный путь. Отток
лимфы от молочной железы и распространение
опухолевых клеток в лимфатические узлы
подмышечной впадины происходит по трем
направлениям:

1)
через передние грудные лимфатические
узлы (так называемые узлы Зоргиуса и
Бартельса), расположенные по наружному
краю большой грудной мышцы на уровне
второго – третьего ребра, или соответственно
на третьем и четвертом зубцах передней
зубчатой мышцы.

2)
интрапекторально – через лимфатические
узлы Роттера, расположенные между
большой и малой грудными мышцами,

3)
транспекторально – по лимфатическим
сосудам, пронизывающим толщу большой
и малой грудных мышц через узлы,
расположенные внутри мышц, между их
волокнами

В
подмышечные лимфатические узлы,
количество которых колеблется от 10 до
75, отводится лимфа преимущественно от
латерального отдела молочной железы.

От
медиального отдела молочной железы
лимфа оттекает по сосудам, которые через
первое-пятое межреберья проникают в
глубину и впадают в окологрудинные
(парастернальные) лимфатические узлы,
расположенные по ходу внутренней грудной
артерии и вены.

От
верхнего отдела молочной железы отток
лимфы происходит в подключичные и
надключичные лимфатические узлы Наконец,
от нижнего отдела железы лимфа оттекает
в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной
клетчатки, а также в поддиафрагмальные
узлы.

Увеличение
регионарных лимфатических узлов
сравнительно рано появляется у большинства
больных раком молочной железы. Оценка
состояния лимфатических узлов, наряду
с определением величины и локализации
опухоли, является обязательным
диагностическим приемом, позволяющим
получить представление об операбельности
опухоли.

В
настоящее время лечение рака молочной
железы является комплексным, включающим
оперативные, лучевые и химиотерапевтические
методы. Однако хирургическое вмешательство
– главный, а иногда и решающий этап
лечения первичного очага и метастазов
в региональные лимфатические узлы.
Техника современных операций при раке
молочной железы основывается на трех
основных принципах:

1. Соблюдение
   правил абластики: удаление всего органа
   одним блоком без обнажения очага и
   пересечение лимфатических и кровеносных
   сосудов далеко за пределами органа.

2. Соблюдение
   антибластических мероприятий: уничтожение
   в ране опухолевых клеток (предоперационная
   лучевая терапия, использование при
   операции электроножа, лазерного
   скальпеля, однократное использование
   кровоостанавливающих зажимов и т.д.).

3. Соблюдение
   принципа радикализма, связанного с
   абластикой и антибластикой, что в первую
   очередь обусловлено удалением
   лимфатических коллекторов в пределах
   анатомической зоны и фасциальных
   футляров.

Различают
следующие виды оперативных вмешательств
при раке молочной железы:

1)
радикальная мастэктомия: удаление
единым блоком молочной железы большой
и малой грудных мышц, подмышечной,
подлопаточной и подключичной клетчатки
вместе с лимфатическими узлами;

2)
расширенная радикальная мастэктомия:
дополнительно удаляются парастернальные
лимфатические узлы, расположенные по
ходу внутренней грудной артерии;

3)
мастэктомия с сохранением большой
грудной мышцы: предложена с целью
профилактики развития постмастэктомического
синдрома, в основе которого лежит
нарушение оттока лимфы и венозной крови
от верхней конечности по причине
вовлечения в рубцовый процесс подмышечной
вены;

4)
резекция молочной железы (расширенная
секторальная резекция, квадрантэктомия).
Эта операция заключается в удалении
сектора молочной железы в одном блоке
с лимфатическими узлами подключично-подмыщечпой
зоны. Она возможна при ограниченных
узловых формах опухолей, локализующихся
в верхне-наружном квадранте молочной
железы. Операция заключается в иссечении
из ткани молочной железы сектора,
включающего опухолевый узел и неизмененную
ткань железы на расстоянии 3-5 см от края
опухоли в каждую сторону. При этом
иссечение сектора (квадранта) выполняют
с учетом расположения междольковых
фасциальных перегородок, соблюдая
принципы футлярности. Вместе с
резецированным сектором выделяют
подлопаточно-подключично-подмышечный
блок клетчатки и лимфатических узлов,
сохраняя большую и малую грудные мышцы.
Выделенную клетчатку с подключичными
и подмышечными лимфоузлами удаляют
единым блоком с сектором молочной
железы. При локализации опухоли в
медиальных и центральных отделах железы
выполнение таких операций не оправдано
как вследствие технических сложностей,
так и в связи с преимущественным
метастазированием таких опухолей в
парастернальные лимфатические узлы.

Пластические
операции на молочной железе.
Показаниями для выполнения пластических
операций на молочной железе является
микромастия, аллазия молочных желез,
состояние после мастэктомии. Различают
следующие способы пластики молочной
железы:

1. аутопластику
   с использованием кожно-фасциально-мышечного
   лоскута на сосудистой ножке, сформированного
   в основном из широчайшей мышцы спины
   или свободная пластика (с наложением
   микрохирургических сосудистых
   анастомозов) кожно-фасциально-мышечными
   лоскутами взятыми в паховой или ягодичной
   областях.

2. протезирование
   с применением полимерных протезов,
   заполненных силиконовым гелем. Протезы
   помещают в ретромаммарное клетчаточное
   пространство.

Ранения
груди. В
мирное время повреждения грудной клетки
являются причиной смертных случаев в
25 % транспортных катастроф.

Ранения
органов груди возникают не только при
прямом воздействии огнестрельного или
холодного оружия: нередко органы
повреждаются отломками ребер или
грудины.

Все
ранения груди делятся на две группы:

1)
непроникающие – без повреждения
внутригрудной фасции;

2)
проникающие – с повреждением внутригрудной
фасции и париетальной плевры в тех
местах, где она прилежит к этой фасции.

Проникающие
ранения груди, как правило, относятся
к числу тяжелых, летальность при этом
виде повреждений груди достигает 40 %.

Основные
причины гибели раненых – это травматический
(плевропульмональный) шок, кровотечение
(кровопотеря) и инфекции. При этом смерть
от шока и кровотечения наступает, как
правило, в первые часы (иногда дни) после
ранения. Инфекция проявляет себя в более
поздние сроки, осложняя течение раневого
процесса.

Пневмоторакс.
При проникающих ранениях груди (как
правило) и при закрытых травмах груди
(в случае повреждения ткани легкого или
бронхиального дерева) развивается
пневмоторакс.

Под
пневмотораксом понимают скопление
воздуха в плевральной полости. Попадание
воздуха в плевральную полость может
происходить двумя путями:

1)
через отверстие в грудной стенке при
проникающем ранении, сопровождающемся
повреждением париетальной плевры
(наружный пневмоторакс);

2)
через поврежденный бронх или легочную
ткань (внутренний пневмоторакс).

Поступление
воздуха в плевральную полость при ее
«разгерметизации» обусловлено
отрицательным давлением в ней. Пневмоторакс
обычно сопровождается развитием
плевропульмонального шока, гемотораксом
и ателектазом легкого.

Различают
три вида пневмоторакса: закрытый,
открытый, клапанный.

Закрытый
пневмоторакс характеризуется однократным
попаданием воздуха в плевральную полость
в момент ранения. Это приводит к ателектазу
легкого на поврежденной стороне. В
результате спадения стенок раневого
канала, имеющего небольшие размеры,
отверстие в париетальной плевре
закрывается, что приводит к разобщению
полости плевры с атмосферой. Закрытый
пневмоторакс может также возникнуть
при закрытых незначительных повреждениях
легочной ткани.

При
отсутствии кровотечения (гемоторакса)
раненые с закрытым пневмотораксом, как
правило, не требуют хирургического
вмешательства: воздух через 7-12 дней
рассасывается, легкое расправляется.

При
наличии большого объема воздуха в
полости плевры, особенно при
пневмогемотораксе, показано удаление
крови и воздуха путем плевральной
пункции.

Более
опасными являются пневмоторакс открытый
и клапанный.

При
открытом пневмотораксе наблюдается
циркуляция воздуха в пневральной
полости.

Открытый
пневмоторакс возникает чаще при зияющей
ране грудной стенки. При этом образуется
свободное сообщение между плевральной
полостью и атмосферным воздухом.
Значительно реже открытый внутренний
пневмоторакс развивается при повреждении
главного бронха или трахеи. При открытом
пневмотораксе, как правило, развивается
плевропульмональный шок.

Первая
помощь при открытом пневмотораксе,
обусловленном повреждением грудной
стенки, заключается в наложении на рану
асептической, окклюзионной повязки из
индивидуального пакета, липкого пластыря,
марлевой повязки, смоченной водой или
пропитанной маслом. Наконец, можно
просто закрыть рукой рану.

Хирургическое
лечение открытого пневмоторакса
заключается в срочном оперативном
закрытии раны грудной стенки и дренировании
плевральной полости, целью которых
является полное расправление легкого.
Операция начинается с первичной
хирургической обработки раны грудной
стенки, которую выполняют экономно,
иссекая лишь явно нежизнеспособные
ткани. При отсутствии признаков
продолжающегося внутреннего кровотечения
торакотомию не производят и приступают
к хирургическому закрытию дефекта
грудной стенки.

Способы
хирургического закрытия дефекта грудной
стенки и герметизации плевральной
полости можно разделить на две группы:

1. ушивание
   раны плевро-мышечными швами;

2. пластическое
   закрытие раны с использованием мышечных
   лоскутов (из большой грудной мышцы,
   диафрагмы) или синтетических материалов.

Клапанный
пневмоторакс может быть наружным (при
повреждении грудной стенки) и внутренним
(при разрыве легкого или бронха). При
этом виде пневмоторакса формируется
свободный клапан, который пропускает
воздух только в плевральную полость, в
результате чего быстро наступает
ателектаз легкого и происходит смещение
органов средостения.

Врачебная
помощь при клапанном пневмотораксе
состоит в пункции плевральной полости
толстой иглой во II-IV
межреберном промежутке по среднеключичной
линии. Таким образом клапанный пневмоторакс
переводят в открытый, тем самым резко
снижается внутриплевральное давление.
Хирургическая помощь при этом виде
пневмоторакса зависит от конкретной
ситуации и может заключатся:

1. в
   дренировании плевральной полости и
   активной аспирации при помощи
   водоструйного насоса;

2. в
   выполнении торакотомии (вскрытии
   грудной полости) и ушивании раны легкого
   или бронха.

Наиболее
распространенной хирургической
манипуляцией, которая применяется для
лечения эксудативных плевритов гемо-
и пневмоторакса является пункция полости
плевры. При выполнении этой процедуры
необходимо соблюдать следующие правила:

• пункцию
  проводят в VI-VII
  межреберье по задней подмышечной и
  лопаточной линии, по верхнему краю
  ребра (при пневмотораксе пункцию
  проводят во II-IV
  межреберье по среднеключичной линии);

• выпот
  удаляют медленно, порционно (по 10-15-20
  мл) и не более 1 л за один прием.

При
неосторожных движениях иглой и
неправильном выборе точки вкола иглы
могут быть такие осложнения:

• ранение
  межреберных сосудов и нервов;

• повреждение
  легкого, диафрагмы, печени, селезенки
  и др. органов.

При
быстрой эвакуации содержимого полости
плевры может развиться коллаптоидное
состояние.

Для
лечения хронических эмлием плевры,
кавернозного туберкулеза иногда
применяют операцию – торакопластику.

Принцип
операции заключается в иссечении части
ребер и создании податливого участка
грудной стенки для приведения в
соприкосновение пристеночной и
висцеральной плевры с целью ликвидации
остаточных полостей и сдавлении легкого.

Различают
следующие виды торакопластики:
интраплевральную (со вскрытием полости
плевры) и экстраплевральную; полную
(резекция всех ребер) и частичную.

При
травмах, ранениях, туберкулезных
кавернах, кистах и злокачественных
опухолях легких выполняют различные
по объему оперативные вмешательства,
направленные на удаление патологического
очага:

1. пульмонэктомия
   – удаление всего легкого;

2. лобэктомия
   – удаление доли легкого;

3. сегментэктомия
   – удаление сегмента легкого;

4. клиновидная
   резекция легкого – выполняется при
   огнестрельных, ножевых ранениях легкого

Повреждения
перикарда и сердца при проникающих
ранениях груди – явление довольно
частое (14 %). Клиническая картина и
особенности хирургической тактики
связаны с локализацией, размером и
глубиной раны сердца. Повреждения сердца
подразделяют на две группы:

1) непроникающие
– без повреждения эндокарда,

2) проникающие
– с повреждением эпикарда.

В
свою очередь, среди непроникающих
ранений выделяют.

а) изолированные
ранения миокарда,

б) ранения
коронарных сосудов,

в) сочетанные
ранения миокарда и коронарных сосудов.

Проникающие
ранения сердца также подразделяются
на две подгруппы

а)
изолированные повреждения стенок
желудочков и предсердий,

б)
повреждения, сочетанные с ранением
глубоких структур (клапанов сердца,
перегородок)

При
осмотре раненого следует иметь в виду,
что возможность ранения сердца тем
больше, чем ближе входное отверстие к
его проекции па переднюю стенку груди.
Кровотечение при ранениях сердца часто
бывает внутриплевральным. Из наружной
раны кровь обычно вытекает непрерывной
или пульсирующей тонкой струйкой, при
гемопневмотораксе рана грудной стенки
покрывается кровавой пеной. Нередко
наблюдается также кровотечение в полость
перикарда, что может привести к тампонаде
сердца. При скоплении крови в полости
перикарда сдавливаются правое предсердие
и тонкостенные полые вены. Затем
происходит нарушение функции желудочков
сердца вследствие механического их
сдавления. Острая тампонада сердца
проявляется триадой Бека (падение
артериального давления, резкое повышение
центрального венозного давления и
ослабление сердечных тонов).

Одним
из способов диагностики кровоизлияния
в полость перикарда и оказания экстренной
помощи при угрожающей тампонаде является
пункция.

Пункция
выполняется толстой иглой.

При
способе Марфана прокол делают под
мечевидным отростком строго по средней
линии, продвигая иглу снизу вверх на
глубину 4 см, а затем отклоняют ее конец
кзади.

По
Ларрею иглу вкалывают в угол между
прикреплением левого седьмого реберного
хряща и основанием мечевидного отростка
на глубину 1,5-2 см, а затем отклоняют ее
кверху параллельно грудной стенке.

Успех
лечения при ранении сердца определяют
три фактора: срок доставки пострадавшего
в лечебное учреждение, быстрота
оперативного вмешательства и эффективность
интенсивной терапии. Справедливо
утверждение, что если пострадавший с
ранением сердца доживает до поступления
в операционную, то его жизнь должна быть
спасена.

Хирургический
доступ при ранении сердца должен быть
простым, малотравматичным и обеспечивать
возможность ревизии всех органов грудной
полости. Для обнажения сердца вполне
допустимо расширение раны грудной
стенки, что обеспечивает быстрейший
подход к месту повреждения сердца
(принцип «прогрессивного расширения
раневого канала»).

Широко
используется боковая торакотомия по
четвертому или пятому межреберью: от
левого края грудины до задней подмышечной
линии без пересечения реберных хрящей.
После вскрытия грудной полости широко
рассекается перикард продольным разрезом
впереди от диафрагмального нерва.

При
ревизии сердца необходимо наряду с
передней осмотреть и его заднюю
поверхность, поскольку ранения могут
быть сквозными. Осмотр надо производить,
подводя ладонь левой руки под верхушку
сердца и слегка «вывихивая» его в рану.
Первый палец хирурга при этом прикрывает
рану передней стенки для временного
прекращения кровотечения. Осматривая
сердце, необходимо помнить, что оно
плохо переносит изменения положения,
особенно повороты по оси, которые могут
вызвать остановку сердца вследствие
перегиба сосудов.

Для
ушивания раны сердца пользуются круглыми
(лучше атравматическими) иглами. В
качестве шовного материала используют
синтетические нити. Шов стенок желудочков
сердца должен захватывать всю толщу
миокарда, но нити не должны проникать
в полость сердца, во избежание образования
тромбов. При небольших ранах сердца
накладывают узловые швы, при ранах
значительных размеров пользуются
матрацными швами. Ушивая рану желудочка,
вкол иглы делают так, чтобы вторым
движением иглы захватить сразу же другой
край раны. Швы затягивают осторожно,
чтобы не вызвать прорезывания тканей.

Фаза
работы сердца при наложении швов
практического значения не имеет.

При
ушивании раны сердца необходимо соблюдать
исключительную осторожность в отношении
собственных сосудов сердца. Перевязка
венечных артерий недопустима. При
повреждении венечных артерий для
восстановления кровотока следует
попытаться наложить сосудистый шов.

Перикард
ушивают редкими одиночными швами.

Одной
из распространенных операций, которая
в настоящее время применяется для
лечения ишемической болезни сердца
является аорто-коронарное шунтирование.
Принцип операции заключается в создании
обходного кровотока посредством
соединения аорты и коронарных сосудов
с помощью аутовенозного трансплантата
или сосудистого протеза. Ряд хирургов
для улучшения коронарного кровотока
используют маммарно-венечный анастомоз
(анастомоз между сосудами миокарда и
внутренней грудной артерией) или
имплантацию внутренней грудной артерии
в миокард. В последнее время для ликвидации
стенозов коронарных артерий применяется
баллонная ангиопластика и имплантация
сосудистых стентов.

При
рубцовых (ожоговых) и опухолевых стенозах
пищевода (после его резекции) выполняют
пластику этого органа.

Различают
следующие виды пластики пищевода:

1. тонкокишечная
   – за счет формирования трансплантата
   на сосудистой ножке из тощей кишки;

2. толстокишечная
   – в качестве трансплантата может
   использоваться поперечная, восходящая
   и нисходящая ободочная кишка.

3. желудочная
   – пластику дистальных отделов пищевода
   можно проводить с использованием
   трансплантата, сформированного из
   большой кривизны желудка.

В
зависимости от расположения трансплантата
выделяют:

1. подкожную
   (предгрудинную) пластику пищевода;

2. загрудинную
   – трансплантат располагается в переднем
   средостении.

Расположение
трансплантата в ортотопическую позицию,
т.е. в заднем средостении используют
крайне редко из-за больших технических
трудностей. В последнее время, в связи
с развитием микрохирургической техники,
разработана свободная пластика пищевода,
когда кровоснабжение тонко- или
толстокишечного трансплантата пищевода
происходит за счет формирования
микрососудистых анастомозов между
сосудами кишки и межреберными артериями
или ветвями внутренней грудной артерии.