При лечении зуба сломался инструмент в зубе
Данная статья представляет авторский взгляд на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения.
Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:
1. Зуб витальный или инфицированный.
2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.
3. Инструмент сломан до или после изгиба.
На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.
Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.
Сломанный инструмент в медиальном канале
Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев. С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их неломаемости вследствие их гибкости…
Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0,5% до 5% случаев. Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла. Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.
Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале
На поверхности никель-титановый инструмент после отлома нет признаков какой либо деформации
Единственное решение по предотвращению перелома инструмента, это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются…
В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале в процессе предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.
На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.
Разберем данную проблему с различных точек зрения:
1. Сломанный инструмент и провал эндолечения.
Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов.
Сломанный инструмент сам по себе естественно воспалительный процесс не вызывает.
Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0.96% случаев (OUTCOME OF ENDODONTIC TREATMENT AND RE-TREATMENT J. Ingle, J. Simon, P. Machtou and P. Bogaerts Endodontics — 5th Ed. (2002) Chapter 13).
Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикалъного
воспаления. Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:
— Зуб витальный или инфицированный.
— На какой стадии инструментальной обработки и чистки канала инструмент сломался.
2. Процедура по удалению сломанного инструмента.
Процедура связана с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного Гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок, некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов, как то IRS, Masserannkit, STN и др.
Данная процедура связана с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям, как перфорация и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня, вследствие потери дентина. Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения.
2 сломанных инструмента в средней части канала
После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень перфорирован
3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом.
В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна.
4. Существование процедуры ByPass.
Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее и тем самым решить проблему инфицирования…
Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации.
Снимок наблюдения через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М и Д корнях.
1. Витальные зубы.
Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.
Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.
Данное решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдом,
ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.
Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом, в следствии глубокого кариеса.
Снимок определения рабочей длины.
Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок НТ инструмента.
Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.
Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне.
Инструмент удален системой IRS.
Снимок по завершению пломбировки каналов.
Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.
Пытаться сделать ByРass (удаление инструмента не обязательно).
Диагностический снимок 47 зуба. Сломанный инструмент в одном из М каналов.
Снимок определения рабочей длины. ByРass сломанного инструмента.
В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения.
2. Инфицированный зуб.
Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов.
Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.
Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе(tracing). Периапикальные поражения на М и Д корнях.
Снимок рабочей длины.
Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном
канале.
Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановлен.
Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.
1. Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (ByPass)
Диагностический снимок. Сломанные и в медиальных каналах периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации.
Снимок рабочей длины. СИ обойден.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
2. Eсли ByРass не удался и инструмент отломался до изгиба.
Диагностический снимок 37 зуба. СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область. У пациентки непроходящая чувствительность при жевании.
Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки.
Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.
3. Если попытка ByРass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент, либо
инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций.
Внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель. Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев.
Если периапикальный процесс увеличивается – решение о апикальной хирургии или удаление зуба.
При перелечивании 36 зуба со СИ в М канале за изгибом не удалось сделать ByРass.
Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.
Я считаю, что механистический подход для решения проблемы сломанного инструмента – попытка удаления в любом случае, не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня. В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.
Безусловно, в практике могут бытъ случаи не попадающие 100% под данную схему и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.
Автор: Доктор Соломонов Михаил
Источник
Меликов Азер
Стоматолог терапевт, эндодонтист, Врач высшей категории,
Сломанный инструмент в зубе и один недолеченный канал — такая предыстория этого клинического случая, который встретился в практике Немецкого Имплантологического Центра.
Об этом интересном случае, когда пришлось извлекать ранее забытый кем-то из докторов инструмент в корне зуба, рассказывает непосредственный участник событий — врач, спасший зуб пациенту, эндодонтист Немецкого имплантологического центра Меликов Азер Фуадович:
Пациент направлен ко мне коллегой из другой клиники после обтурации 2-х корневых каналов зуба, для извлечения сломанного инструмента в процессе работы. Сломанный и забытый в канале инструмент — это не хорошо. При проведении первичной диагностики КЛКТ мы выявили факт расположения сломанного инструмента в корневом канале.
То, что в зубе оставили инструмент и в таком виде его запломбировали — это крайне негативный момент. Но ситуацию осложнила недолеченность зуба в целом, так как в процессе осмотра был обнаружен пропущенный 4-й корневой канал:
Пациент был направлен ко мне с временной пломбой, которую я сразу удалил. Перед вами — вид полости зуба после удаления временной пломбы и контроля расположения фрагмента сломанного инструмента в корневом канале:
Необходимо оценить ситуацию с пропущенным при лечении в первый раз открытым незапломбированным каналом. Все работы такого уровня ведутся исключительно с применением микроскопа, о котором в конце статьи будет небольшое видео. На следующем снимке вы можете наблюдать вид полости зуба после удаления временной пломбы и контроля пропущенного канала до начала работы:
Лечение начинается с извлечения металлического обломка
Инструмент, который сломался и остался в канале зуба, фактически выполнял роль штифта, который надо было обязательно извлечь, так как в канале зуба в любой момент могло развиться воспаление. Последствия такой забывчивости могли бы быть самые плачевные.
На следующем снимке — восстановление мезиальной стенки зуба, извлечение сломанного инструмента:
После удаление инструмента из канала зуба, размещаем фрагмент на эндодонтической линейке для документации размера. Длина металлического фрагмента составила целых 7 миллиметров!
Немного о рентгенологическом контроле в процессе лечения
Такой контроль обязателен. Особенно при обработке корневых каналов.
Первый этап контроля. В данном клиническом случае мы осуществляем контроль прохождения корневых каналов (со сломанным инструментом и пропущенного ранее 4-ого канала):
Контроль проходимости корневых каналов после распломбирования и определения длины проводится апекслокатором — специальным электронным устройством, которое определяет положение апикального сужения и позволяет определить длину корневого канала зуба.
Как выглядит работа под микроскопом с применением апекслокатора вы можете посмотреть в этом коротком видео:
Источник
Если пациент осведомлен о том, что в канале его зуба остался фрагмент сломанного инструмента, значит, лечащий врач был добросовестным. Эта информация очень важна для других стоматологов, которые столкнутся с лечением этого зуба. Стоматолог обязан поставить в известность пациента и снабдить его своими контактами и рекомендациями. Желательно также иметь на руках историю лечения с указанием всех его нюансов и этапа, на котором часть инструмента оказалась сломанной.
Пребывание инородного тела в канале зуба далеко не всегда сопряжено с болью, инфицированием и потерей зуба.
Благоприятно развивается ситуация, если инструмент сломался после очистки зуба от кариеса, в процессе заключительной обработки канала.
Неблагоприятный исход наиболее вероятен при поломке инструмента, когда в полости зуба еще остаются инфицированные ткани.
Тактика лечения больных с такими особенными зубами зависит от двух обстоятельств:
- Жизнеспособности зуба;
- Этапа предыдущего лечения, на котором был сломан инструмент.
Международные рекомендации предписывают оставить металлический отломок в канале, если зуб живой (витальный), а инструмент сломан на последнем этапе лечения. В этом случае извлекать его нет необходимости, так как он не будет вызывать воспаления, аллергии или болей. Получится просто металлизированная пломба.
В ситуации, когда инструмент сломался на ранней стадии обработки больного зуба, врач должен постараться извлечь отломок из канала. Сделать это нелегко, часто требуется применение специальных инструментов и приспособлений, использование микроскопа. Пытаясь добраться до оставленной части инструмента, врач расширяет канал, делая стенки корня тоньше. Это может привести к ослаблению зуба, образованию в корне продольной трещины, что затрудняет или делает невозможным его использование при протезировании.
Оставшийся в инфицированном зубе отломок вызывает воспаление периодонтальных тканей, что проявляется болями в зубе при надкусывании твердой пищи. Также иногда происходит блокирование канала инструментом, что мешает качественно запломбировать его. Пломба, поставленная в такой ситуации, подлежит перелечиванию. В случае неудачи эндодонтического лечения зуб удаляют.
Инструмент в зубе ломается не только у неопытных врачей. Даже у признанных профессионалов по статистике до 5% таких случаев, даже при наличии идеального инструментария. Иногда канал зуба могут быть очень сложной формы, а порой и у идеального с виду инструмента вдруг обнаруживается скрытый дефект.
Рекомендации пациентам
Если пациент обращается за эндодонтическим лечением к врачу, он должен быть уверен в его профессионализме, потому что эндодонтическое лечение – это довольно сложная процедура, которая связана с применением различных систем инструментов, специальных технологий. И все эти процедуры, все эти технологии должны быть качественно выполнены, для того чтобы вы были уверены в том, что то лечение, которое вам оказано, является качественным. Не идите сразу на поводу у врача, который предлагает вам удалить зуб из полости рта. Сейчас довольно много информации, которая есть в Интернете, в печатной продукции. Поищите эту информацию, поищите профессионалов, которые могут вам помочь в решении вашей проблемы.
Из этого следует вывод, что доверять лечение корней зубов стоит опытному врачу-эндодонтисту с хорошими рекомендациями, в клинике, оснащенной хорошей аппаратурой, инструментами. Все это можно найти на станции метро «Озерки» в клинике «Хорошая Стоматология».
Цены на лечение в клинике
| Услуга | Цена |
|---|---|
| Лечение кариеса | |
| Лечение поверхностного кариеса | 3 200 руб. |
| Лечение среднего кариеса | 4 300 руб. |
| Лечение глубокого кариеса до 12 разрушения зуба | 5 500 руб. |
| Лечение кариеса Icon | 7 000 руб. |
| Лечение пульпита | |
| Лечение пульпита — одного канала зуба | 7 000 руб. |
| Лечение пульпита — двух каналов зуба | 8 500 руб. |
| Лечение пульпита — трех каналов зуба | 10 900 руб. |
| Лечение периодонтита | |
| Лечение периодонтита — временное пломбирование 1-го канала | 3 500 руб. |
| Лечение периодонтита — временное пломбирование 2-х кан. зуба | 4 500 руб. |
| Лечение периодонтита — временное пломбирование 3-х кан.зуба | 6 050 руб. |
| Лечение периодонтита — постоянное пломбирование 1-ного канала | 4 100 руб. |
| Лечение периодонтита — постоянное пломбирование 2-х кан. зуба | 5 750 руб. |
| Лечение периодонтита — постоянное пломбирование 3-х кан. зуба | 7 550 руб. |
| Пломбы и пломбирование | |
| Временная пломба из светоотверждаемого материала | 400 руб. |
| Пломба композитом химического отверждения | 1 900 руб. |
| Пломба стеклоиномерным цементом | 2 200 руб. |
| Пломба светоотверждаемым композитом (Estelite ) | 3 100 руб. |
| Распломбировка простая | 1 500 руб. |
| Распломбировка сложная | 1 800 руб. |
| Другое | |
| Наложение девитализирующей пасты | 1 800 руб. |
| Удаление инородного тела из канала зуба | 3 800 руб. |
| Наложение лекарственных повязок | 600 руб. |
| Востановление коронковой части зуба стекловолоконным штифтом | 5 800 руб. |
| Восстановление угла или режущего края зуба | 5 000 руб. |
| Восстановление зуба на СВШ | 7 500 руб. |
| Лечение стоматита | 750 руб. |
Источник
