При лечении туберкулеза болят суставы

Лекарственный невротический ревматизм, под этим названием группируют своеобразные болезненные синдромы, связанные преимущественно с трофическими функциями нервной системы, которые сопровождаются сильными болями в пораженных частях тела и трофическими изменениями в соединительно-тканых структурах и

мышцах (периартриты, поражения сухожилий, утолщение и контрактуры фасций, атрофия мышц и пр.). Первые наблюдения этого своеобразного процесса были связаны с длительным применением барбитуратов. Однако лучше всего изучен невротрофический ревматизм, обусловливаемый применением противотуберкулезных химиотерапевтических

средств. Это заболевание известно не только как лекарственный невротрофический ревматизм, под названием «лекарственный псевдоревматизм».

Этиология. Во всех описанных до сих пор случаях этого заболевания больных лечили только изониазидом или комбинацией противотуберкулезных химиотерапевтических средств, в которую непременно включен и изониазид. Это доказывает, что изониазид в данном случае является основным этиологическим фактором, тогда как другие химиотерапевтические средства играют второстепенную роль — они только увеличивают его токсичность. Частота и скорость развития синдрома, как и тяжесть клинических проявлений, зависят прежде всего от применяемой дозы изониазида. Так например, при дозе 5 мг на кг веса исключительно редко наблюдается развитие синдрома, тогда, как при дозе 10 мг на кг веса, особенно в сочетании с этионамидом, число случаев возрастает несколько раз, достигая 2,75% всех леченных. Чем больше применяемая доза, тем короче латентный период до появления клинических проявлений; при высокой дозе длительность его около 5-6 недель, а при средней дозе — 15-20 недель. Самые тяжелые формы заболевания развиваются при применении очень высоких доз изониазида в комбинации с этионамидом или с этионамидом и циклосерином.

В появлении невротротических признаков, по мнению многих авторов, играет роль целый ряд предрасполагающих моментов, как: неполноценное питание, дыхательная недостаточность, нередко развивающаяся у больных легочным туберкулезом, неподвижное положение при лежании, внутривенное применении лекарств и пр. Не следует пренебрегать также значением коронарных заболеваний, оперативных вмешательств на легких, охватывающих в частности париетальную плевру и перикард, применением пневмоторакса. Большее значение имеют острые, а не хронические поражения плевры и перикарда. Локализация туберкулезного процесса в верхушке легкого имеет гораздо большее значение, чем другие локализации. Не установлена связь между локализацией туберкулезного заболевания и пораженной рукой. Наличие заболеваний в области малого таза и позвоночника способствует развитию болезни.

Патогенез заболевания — спорный вопрос. Так как подобные проявления наступают и в связи с другими лекарственными воздействиями (люминал, дифенилгидантоин, антитиреоидные средства и пр.), а также и при некоторых других заболеваниях, как: стенокардия, инфаркт миокарда, легочные болезни и пр., то в данном случае нельзя согласиться с наличием специфического возбудителя. Налицо синдром, который может появиться под влиянием различных причин. Еще нет удовлетворительного объяснения механизма появления этого синдрома. Steinbrocker считает, что синдром «плечо-рука» является рефлекторной холодовой дистрофией, вызванной рефлекторными воздействиями, идущими из различных зон тела. Эти воздействия вызывают невровегетативные нарушения диэнцефального происхождения, которыми обусловливаются также и трофические изменения. По мнению Kahlmeter, периартрит плеча с цервико-брахиальной невралгией является в сущности невритом симпатического нерва. Более правдоподобное объяснение дают Brouet и Martche. Они считают, что под влиянием лечения противотуберкулезными химиотерапевтическими средствами наступает общее заболевание метаболитного характера вследствие недостатка витаминов В-комплекса, которое очень напоминает пеллагру. В пользу этого мнения говорит и характерная симптоматика синдрома, которая состоит из желудочно-кишечных расстройств, полиневрита, обусловливающего миалгии и сухожильные ретракции, из энцефалопатии, которая иногда может развиваться очень тяжело, и кожных проявлений. Такая концепция подтверждается наблюдением того, что под влиянием витамина В6 уменьшаются токсические проявления изониазида, а под влиянием витамина РР — они вообще исчезают. Недостаток витамина В6 в организме способствует развитию этих проявлений. Лишь в последнее время механизм этой зависимости стал известным. Новые исследования показали, что противотуберкулезные химиотерапевтические средства, в частности изониазид, являются антивитаминами, главным образом витаминов В6 и PP. Именно поэтому нарушения, наступающие под их влиянием, весьма сходны с нарушениями при пеллагре. Противотуберкулезные средства оказывают влияние и на энзимы, принимающие участие в метаболизме аминокислот: декарбоксилазы, аминооксидазы и пр. Они активно вмешиваются и в процесс освобождения и деградации серотонина и катехоламинов, а также и в обмен глютаминовой кислоты. Эти факты дают возможность понять причину неврологических осложнений при авитаминозах В6 и РР, при которых метаболитные нарушения расстраивают обмен как аминокислот, так и медиаторов. Некоторые авторы считают причиной нарушение обмена серотонина — повышение его уровня вследствие нарушения расщепления, что вызывает периферические нарушения и фиброз. Эта гипотеза оказалась, однако, неправдоподобной, так как метисергид, одно из самых мощных серотониновых средств, одновременно является и склерогенным агентом. Это говорит о том, что механизм действия противотуберкулезных средств весьма сложен и поражает не только обмен серотонина, но и катехоламинов и ряда энзимов группы В-комплекса. Под влиянием этих нарушений выборочно поражаются некоторые центральные и периферические нервные функции, такие, как: вазомоторная реакция, болевая чувствительность, связанные с обменом воды, аминокислот и других веществ нервные функции. Патогенетический механизм очень сходен с механизмом акродинии, которая также является энцефалопатией с невровегетативными проявлениями.

Клиническая картина весьма разнообразна. Она характеризуется проявлениями невротрофического ревматизма, поражающего гораздо чаще верхние конечности, желудочно-кишечными нарушениями, похуданием, кожными явлениями и энцефалопатией.

Поражение руки может наступить в виде периартрита плечевого сустава, изменений в кисти и синдрома «плечо-рука».

В одних случаях периартрит плечевого сустава может выражаться только болью как единственным признаком заболевания (I тип клинической формы). Речь идет о постоянной, острой, стреляющей боли со спонтанными пароксизмами, в основном появляющимися ночью. Они наступают и под влиянием усиленного движения, а также и утром при вставании с постели. В других случаях боль протекает подостро и постепенно усиливается. Однако чаще всего наблюдается и ограничение движения руки. Ротация, абдукция, поднятие и отведение руки вперед и назад при неподвижном положении лопатки невозможны. Функциональная недостаточность вызвана не болью, так как она не исчезает даже под влиянием самых сильных аналгетиков, а поражением сухожилия m. supraspinatus и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (II клиническая форма). При исследовании устанавливают, что все плечо сильно болезненно, особенно в переднебоковой области. Каждая попытка активных или пассивных движений усиливает боль. Введение опиатов ослабляет боль, но не устраняет ограничения движений. В некоторых случаях заболевание получает форму блокированного плеча (III клиническая форма). Для него характерно ограничение движения при отсутствии или при наличии слабой боли. Эта форма обусловлена ретрактильным капсулитом.

Одностороннее или двустороннее поражение кистей рук устанавливают примерно в 50% случаев, самостоятельно или одновременно с поражением плечевого сустава. У 2/3 больных оно бывает поздним проявлением, а у 1/3 — начальным проявлением заболевания. В одних случаях такое поражение наступает постепенно, охватывая прежде всего пальцы под формой парестезии, с характерным усилением ночью и онемением утром (I клиническая форма). Парестезии — характерное проявление невротрофического ревматизма, вызванного изониазидом. Эта клиническая форма не отличается существенно от обычных парестезий. После отмены лечения признаки ее быстро исчезают.

В других случаях, кроме парестезии, могут быть налицо и боли. Боли бывают постоянными, интенсивными, стреляющими, поражают кисти и лучезапястный сустав. Появляются более или менее выраженный отек, легкая эритема и характерное сильное потение. Такая «акродиническая рука» очень чувствительна при прикосновении к ней. Ее трудно заставить двигаться вследствие сильной боли и контрактур мышц (II клиническая форма). Эта клиническая форма наступает одновременно с поражением плечевого сустава. После прекращения лечения боли и вазомоторные явления быстро проходят, но парастезии иногда сохраняются долго.

У 1/5 больных поражение кисти руки наступает под формой фибротендинита (III клиническая форма). Фибротендинит развивается сравнительно быстро, часто под формой ладонного апоневрозита (болезнь Дюпюитрена) и реже под формой двустороннего ретрактильного фибротендинита сгибателей пальцев.

Синдром «плечо-рука» наблюдается почти у половины больных как начальное, быстро наступающее проявление или же развивается постепенно и прогрессирующе в разгаре заболевания. Чаще он бывает двусторонним.

Нижние конечности поражаются редко и не столь типично. Поражение их характеризуется появлением болей в стопах, икроножных мышцах, коленных и тазобедренных суставах. Описываются случаи с развитием болезни Lederhose и Lepcyronie обычно вместе с болезнью Дюпюитрена. Это говорит о том, что поражения могут быть генерализованными.

Независимо от клинической формы заболевания при неврологическом осмотре обнаруживаются парадоксальная гипестезия при уколе, скрытое изменение глубокой чувствительности и понижение силы рефлексов. Эти изменения вызваны периферической невропатией, выраженной под формой дистального мультиневрита. Он обусловливает боли и парестезии, предшествующие болевому синдрому. Когда к этим проявлениям присоединяются и вазомоторные реакции, развивается акродиническая форма заболевания. Этому мультиневриту обязаны перемежающиеся или постоянные миалгии, как и наступающие в поздних стадиях болезни ретракции сухожилий.

Энцефалопатия может сопровождаться, кроме обычных психотических проявлений, прежде всего меланхолией и адинамией, и более тяжелыми проявлениями, как например, маниакально-депрессивным психозом. Своим характером она напоминает в значительной степени энцефалопатию при метаболитных заболеваниях, особенно при пеллагре. За ее счет отдают не только психические проявления, боли, но и нарушения пищеварения.

Для нарушений пищеварения характерны анорексия, боли в подложечной области, рвота, расстройство пассажа в кишечнике и др. К ним обычно присоединяется и потеря веса. Более чем у половины больных эти расстройства бывают самым ранним признаком заболевания, вследствие чего являются сигналом для тревоги. Они вызывают большой интерес, так как в данном случае не идет речи об обычном феномене непереносимости со стороны слизистой желудка (они наступают независимо от способа применения медикамента), а считаются самым ранним признаком наступающей энцефалопатии, так как по своему характеру очень напоминают нарушения при авитаминозе В-комплекса.

Изменения в коже и слизистых чаще всего развиваются под формой себореи, классических симптомов авитаминоза В12. Также наблюдаются ангулярный стоматит, глоссит, паротит и другие признаки, классические симптомы при недоедании. Реже они имеют вид эритемы, которая появляется только под действием солнечных лучей. Нередко устанавливают и гинекомастию, впервые описанную Guinet у больных, леченных изониазидом.

Заболевание само по себе не вызывает изменений биологических показателей крови — количество лейкоцитов и соотношение между отдельными видами их, протеинограмма и др. нормальны. РОЭ нормальна или слегка ускорена.

При рентгенографии костей нередко обнаруживают слабый остеопороз в области пораженной конечности.

Диагноз ставят на основании предшествующего лечения противотуберкулезными химиотерапевтическими средствами, на основании характерной клинической картины и эволюции, а также и быстрого улучшения изменений после отмены лечения.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду цервико-брахиальный плексит, ревматоидный артрит и ревматическую полимиалгию. Последние два заболевания легко исключить на основании сильно положительных биологических показателей, особенно сильно ускоренной РОЭ, положительных латексовой пробы и пробы Ваалера-Роза. Кроме того, при ревматической полимиалгии процесс локализуется только в области мышц плечевого и тазового пояса. Для этого заболевания нехарактерно поражение дистальной части конечностей, как и появление мышечных атрофии.

Лечение — состоит прежде всего в немедленной отмене противотуберкулезных средств и только в крайнем случае в значительном уменьшении их дозы. После прекращения лечения наступает быстрое улучшение всех проявлений заболевания, в том числе психических и со стороны пищеварительной системы. Парестезии и миалгии скорее всего исчезают в области верхних конечностей. Особое внимание следует обратить на улучшение режима питания, причем пищу следует обогатить витаминами и белками. В свежих случаях заболевания применение высоких доз никотиновой кислоты и витамина Вб может вызвать выраженный, но не постоянный эффект. В застарелых случаях с наличием ретрактильного капсулита или ладонного фибротендинита показано применение кортикостероидов, сосудорасширяющих средств и кинезитерапии.

Прогноз благоприятен при своевременном прекращении лечения противотуберкулезными средствами. В таком случае проявления невротрофического ревматизма в течение нескольких недель полностью исчезают. Если же лечение не прекращают своевременно, то восстановление длится гораздо дольше и нередко бывает неполным. Ввиду того, что появление нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта по времени предшествует наступлению других симптомов заболевания, то прекращение лечения именно в этом периоде оказывается наиболее благоприятным для полного излечения больных. Отсюда и необходимость знать последовательность появления симптомов заболевания и предупреждающее значение нарушений желудочно-кишечного тракта, чтобы своевременно отменить лечение противотуберкулезными средствами. При окончательно развитых фибротендинитах и апоневрозите процесс необратим, несмотря на отмену лечения.